Главная

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости

Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Сгибательный тип переломов встречается исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда латерально, а иногда она может быть отломана. Между отломками локтевой кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом кольцевидной связки лучевой кости.
Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев происходит смещение отломков по длине и ширине. Иногда при смещении головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что происходит преимущественно в результате прямой травмы.
Симптомы и распознавание.
Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в переднебоковом отделе сустава появляется боль. Нередко, особенно в случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное смещение отломков.
Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава имеют чрезвычайно важное значение. Перелом может сопровождаться повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить.
Лечение.
При переломах Монтеджа лечение представляет известные трудности и нередко осложняется нарушением функции. Часто у взрослых наблюдается задержанное сращение и несращение локтевой кости, угловое искривление ее, головка лучевой кости нередко остается смещенной; наблюдаются также вывихи и подвывихи головки локтевой кости в лучезапястном суставе, синостозы между локтевой и лучевой костями.
Вправление разгибательного перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с последующим наложением гипсовой повязки.
Предплечье находится в согнутом под прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит давление также назад на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 50-60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения. Предплечье фиксируют в положении супинации. В момент застывания гипса надавливают спереди на область головки лучевой кости. Гипсовая повязка должна быть моделирована. После вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого мы осуществляем закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы. Сзади через наружный мыщелок плечевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье во вправленную головку лучевой кости вводят спицу. Конец ее оставляют сзади над поверхностью кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Больного переносят на кровать и чтобы уменьшить отек, руке придают приподнятое положение - кладущее на подушку или подвешивают к подставке на 1-2 дня. На следующий день больной должен начать активные движения пальцами, через 2-3 дня в плечевом суставе, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья. Спицу удаляют через 2-3 нед, не снимая повязки. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и вновь накладывают такую же повязку, которая фиксирует предплечье под углом 90-100° в локтевом суставе и в среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8-12 нед после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12-18 нед.
После вправления перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости проводимость при парезе лучевого нерва в большинстве случаев восстанавливается. Чем раньше произведено вправление, тем быстрее исчезает парез.
У детей также наблюдаются разгибательные переломы Монтеджа. При свежих переломах вправление, как правило, достигается закрытым путем. Оно производится так же, как у взрослых. Можно также осуществлять вправление при растяжении выпрямленной в локтевом суставе руки и полностью супинированном предплечье. После того как достигнуто вправление вывиха головки лучевой кости давлением на нее и сопоставление отломков локтевой кости, сгибают предплечье до угла 60- 70°. В этом положении накладывают одну лонгету только на разгибательную поверхность, а иногда добавляют вторую - на сгибательную поверхность руки. Затем делают контрольные рентгенограммы. Нужно следить за состоянием кровоснабжения конечности. При подозрении на нарушение его повязку следует немедленно рассечь и раздвинуть края лонгеты. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед и заменяют другой, при которой предплечье фиксируют под углом 90-100°. Одновременно предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Во время смены повязки делают контрольные снимки. Полностью лонгету снимают через б-8 нед, т. е. после сращения локтевой кости.
Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на столе больного вытяжение за кисть. Одновременно хирург вправляет вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на локтевом сгибе, создает противодавление. Как правило, вправить головку лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону вправляют отломки локтевой кости.
Придав предплечью положение супинации, на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Лонгету прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами. В этом положении вправленные отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости удерживаются хорошо. Через 3-4 нед повязку снимают, предплечье в 2-3 приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фиксируя каждый раз лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по разгибательной поверхности руки.
Опасаться того, что при такой фиксации в течение 4 нед наступит разгибательная контрактура, не следует. Во избежание контрактуры больной с первых дней должен начать движения в плечевом суставе и пальцах, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья внутри гипсовой повязки. Через 8-12 нед гипсовую повязку снимают. Больному назначают движения в локтевом суставе: сгибание и разгибание, пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 нед.
Оперативное лечение.
При разгибательных переломах Монтеджа у взрослых оно имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты. При сгибательных переломах успешно применяется закрытый способ. Больных с такими переломами оперируют редко.

Рис. Оперативное вправление перелома Монтеджа: образование круглой связки из фасции предплечья и внутрикостный ос-теосинтез локтевой кости.
У детей возникает необходимость в оперативном лечении, как правило, лишь при застарелых переломах Монтеджа.
Операция производится под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Разрез кожи длиной около 15 см начинается на 3 см выше верхушки локтевого отростка и далее идет по разгибательной поверхности предплечья параллельно и несколько кнаружи от заднего края локтевой кости. Поднадкостично проникают и отделяют мышцы (m. extensor carpi ulnaris и верхнюю часть m. supinator) от наружной поверхности локтевой кости. Таким образом обнажаются головка и шейка лучевой кости и верхняя часть межкостной перепонки предплечья (рис.).
При возможности сшивают разорвавшуюся кольцевидную связку. Если же связку сшить нельзя, что бывает чаще, параллельно наружному краю локтевой кости из наружной фасции предплечья выкраивают лоскут шириной 1 см и длиной 10-12 см с основанием кверху соответственно уровню шейки лучевой кости. Образованную фасциальную полость обводят вокруг шейки лучевой кости, но на этом этапе не сшивают. Далее поднадкостнично обнажают места перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят внутрикостный остеосинтез стержнем Богданова. После вправления головки лучевой кости туго натягивают обведенную вокруг ее шейки фасциальную полоску и сшивают ее концы.
Для предупреждения подвывиха проводят спицу сзади через наружный мыщелок плечевой кости во вправленную головку лучевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье. Конец спицы остается над поверхностью кожи; спицу удаляют через 2-3 нед. Ввиду часто наблюдаемого замедленного сращения локтевой кости с боков, на уровне перелома, укладывают пластинки губчатой кости, взятой из крыла подвздошной ауто или гомокости. После зашивания раны и местного введения антибиотиков накладывают гипсовую повязку от середины плеча на предплечье и кисть до головок пястных костей. Предплечье фиксируют под прямым углом в положении супинации. Повязку снимают после сращения локтевой кости приблизительно через 3 мес, а иногда и позже.
В случаях перелома локтевого отростка с передним вывихом головки лучевой кости производят внутрикостный остеосинтез локтевой кости, вправление головки лучевой кости, и образуется кольцевидная связка по тому же типу, как это было описано выше. Если при переломе Монтеджа произошел перелом головки лучевой кости, ее резецируют, а кольцевидную связку из фасциального лоскута не образуют.
У детей при застарелых переломах Монтеджа всегда нужно избегать резекции головки и производить вправление ее.

LPG. Акция- 890 руб: lpg массаж. Избавься от целлюлита.
Используются технологии uCoz