Аддукционные (невколоченные) субкапитальные, трансцервикальные и базальные переломы шейки бедра относятся к внутрисуставным. Переломы эти наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте (средний возраст больных составляет 62,3 года). Диагностика аддукционных переломов шейки бедра не представляет трудности. Переломы эти невколоченные, но при них всегда имеется смещение. Шеечно- диафизарный угол приближается к прямому, поэтому такие переломы называются еще варусными. Условия для сращения аддукционных переломов шейки бедра неблагоприятные в связи с местными анатомическими условиями и механическими силами (режущая и ротационная силы, отрицательно влияющие на процесс сращения). Как известно, сращение медиальных переломов возможно лишь первичным или прямым заживлением. Для этого необходимо точно репонировать отломки и фиксировать их в правильном положении. Чем ближе плоскость перелома шейки к головке, тем хуже он срастается. Так, субкапитальные переломы срастаются хуже, чем интермедиарные и переломы в области основания шейки. Главная причина заключается в том, что при субкапитальном переломе центральный отломок меньше и вследствие этого металлический фиксатор, введенный из подвертельной области в головку, проникает в центральный отломок только небольшой своей частью. Фиксация отломков в таких случаях недостаточная. Кроме того, кровоснабжение небольшого центрального отломка при субкапитальном переломе хуже, чем при других видах переломов шейки бедра.
Лечение. Основным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра является оперативный. Консервативные способы - постоянное вытяжение, ранние движения и вправление перелома с последующим наложением гипсовой повязки по Уитмену-Турнеру – применяются лишь в порядке подготовки к оперативному лечению или в тех случаях, когда оперативный метод по тем или иным причинам не может быть применен.
При поступлении больного следует произвести обезболивание.
Техника обезболивания перелома. Под пупартовой связкой прощупывают пульс на бедренной артерии. Отступя на 1- 1,5 см кнаружи от этой точки, вводят иглу на глубину 4- 5 см до тех пор, пока она не упрется в кость. Через иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Боли через несколько минут исчезают и дальнейшие манипуляции протекают безболезненно. У некоторых больных можно ограничиваться введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина или пантопона.
Лечение постоянным вытяжением. Независимо от того, как будет проводиться дальнейшее лечение, всем больным с переломом шейки бедра мы накладываем вытяжение. У стариков клеевое вытяжение может вызвать нарушение кровообращения конечности и дерматиты, поэтому мы всегда пользуемся скелетным вытяжением (при помощи спицы Киршнера) за бугристость большеберцовой кости с грузом в 4-7 кг. Вытяжение производится на стандартной шине с небольшим отведением конечности. В течение ближайших 1-2 дней отломки вправляются. Убедившись в этом по контрольной рентгенограмме, груз уменьшают до 3-4 кг. После того как наложено вытяжение, боли прекращаются. В первое время особое внимание следует уделять улучшению сердечной деятельности, предупреждению пневмонии, пролежней.
Вытяжением легко достигается вправление отломков, но удержать их в этом положении в течение длительного периода до костного сращения перелома (6-8 мес) трудно. Отломки часто оказываются перерастянутыми или недостаточно низведенными. Постоянное нарушение неподвижности на месте перелома отрицательно сказывается на репаративных процессах. Такое длительное вытяжение пожилые люди переносят плохо, поэтому раньше или позже его приходится прекращать. Сращение перелома при этом способе наступает редко. Постоянное вытяжение не является самостоятельным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра, и его надо применять только для вправления отломков.
Лечение ранними движениями. Оно имеет целью не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. Вначале накладывают вытяжение или же ногу для создания покоя обкладывают мешками с песком. В течение ближайших дней назначают движения ногой и массаж. Через 2-3 нед больной должен начать ходить при помощи костылей, с которыми он уже почти никогда не расстается. Сращение перелома при этом способе лечения никогда не наступает. Лечение аддукционных переломов шейки бедра ранними движениями показано лишь в тех случаях, когда операция противопоказана, например у истощенных и ослабленных больных, а также у больных в состоянии старческого маразма.
Лечение гипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру. Отломки вправляют с помощью постоянного вытяжения или одномоментно репетируют под спинномозговым или общим обезболиванием. На 5-10-й день накладывают гипсовую повязку: при этом производят вытяжение по длине, ногу отводят кнаружи и ротируют внутрь. В этом положении ногу фиксируют бесподстилочной лонгетно-круговой тазобедренной гипсовой повязкой и делают контрольную рентгенограмму.
Через несколько дней накладывают стремя для ходьбы. Спустя месяц больной должен ходить в гипсовой повязке. Ее снимают не раньше чем через 6-8 мес. После этого назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Опыт показывает, что, в ряде случаев, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязкой, отломки смещаются. По нашим данным, сращение наступает лишь у 43% больных, преимущественно молодого и среднего возраста, при условии длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Противопоказаниями к применению метода Уитмена- Турнера являются общее плохое состояние больного, заболевания сердца, легких, преклонный возраст, старческая дряхлость. В связи с успешными результатами современного оперативного лечения переломов шейки бедра гипсовая повязка в настоящее время применяется лишь при исключительных обстоятельствах.
Остеосинтез переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. Опыт показывает, что медиальные переломы лучше всего срастаются при остеосинтезе трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали или виталлия. Гвоздь состоит из трех тонких пластинок, соединенных под углом 120°. На конце гвоздя имеется шляпка. Ширина лопасти около 6 мм, толщина 0,5- 0,75 мм. Длина гвоздя 7-12 см. Лопасти гвоздя настолько тонки, что введение его минимально травмирует костную ткань; шейки бедра. Гвоздь благодаря своей форме крепко сидит в кости и удерживает отломки. При ходьбе нагрузка приходится на ребро лопасти гвоздя, вследствие чего он может выдержать большую тяжесть.
Техника открытого внутрисуставного остеосинтеза перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем. Кроме инструментов, необходимых для костных операций, нужен специальный инструментарий. Оперировать рекомендуется на обычном операционном столе при вытяжении конечности. При операциях на обычном операционном столе нужен специальный помощник, который во время операции должен производить движения, необходимые для вправления отломков. Оперировать следует под общим- обезболиванием.
Разрез кожи (рис. 117, а) начинают от передней верхней ости подвздошной кости и далее ведут его вниз по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. На 1 см ниже места перехода мышцы в фасцию разрез закругляют и затем продолжают назад на 4 см. Выше места перехода в фасцию мышцу, напрягающую ее, косо разрезают и отслаивают кнаружи, что позволяет обнажить подвертельную область и большой вертел. Портняжную и прямую мышцы оттягивают с помощью крючка кнутри. Ниже пупартовой связки, кнаружи от сосудистого пучка, в глубине раны видна передняя стенка суставной сумки: через нее прощупывают переднюю поверхность шейки бедра. Капсулу вскрывают по направлению оси шейки. Крючками растягивают края разреза суставной сумки (рис. 117, б). Таким образом обнажается место перелома шейки бедра. Кровь и сгустки, лежащие между отломками, а также свободные костные осколки удаляют.
По указанию оперирующего помощник, вытягивая и поворачивая ногу больного, помогает установить отломки; в то же время хирург вправляет их в ране (рис. 117, в). Когда отломки репонируются и хорошо прилегают друг к другу, помощник поворачивает ногу внутрь. Избрав правильное направление, постепенно вбивают трехлопастный гвоздь через подвертельную область бедра. Когда гвоздь пройдет через область перелома и упрется концом в плоскость проксимального отломка, оба отломка расходятся и между ними образуется щель (рис. 117, г). Несколькими короткими ударами молотка гвоздь вводят в головку бедра. Для того чтобы ликвидировать образовавшуюся между отломками щель, в наборе инструментов имеется специальный сколачиватель. На одном конце его находятся расширение, которое соответствует кривизне подвертельной области бедра, и гнездо для шляпки гвоздя. Надев сколачиватель на шляпку гвоздя, 2-3 короткими ударами сближают отломки (рис. 117, д), причем гвоздь выталкивается немного назад. Дополнительным ударом по шляпке его вколачивают глубже в головку. Если гвоздь пошел не по намеченному пути, необходимо его извлечь с помощью специального, инструмента - экстрактора. Гвоздь должен хорошо фиксировать отломки. При выборе гвоздя нужно учесть длину шейки и головки бедра, чтобы гвоздь не проник в вертлужную впадину или в полость таза. На операционном столе производят движения конечностью в различных направлениях и убеждаются в правильности проведения гвоздя. Проходя через головку бедра, конец гвоздя при движении конечности царапает хрящевую поверхность вертлужной впадины. Если гвоздь прошел через вертлужную впадину в тазовую кость, движения в суставе невозможны. В том и другом случае (за исключением субкапитальных переломов) необходимо экстрактором несколько вытянуть гвоздь обратно. После этого послойно зашивают операционную рану.
Для пожилых больных операция эта травматична и опасна ввиду возможности инфицирования сустава и дает большую летальность, чем закрытый внесуставной остеосинтез. Кроме того, отмечается более частое развитие асептического некроза головки бедра. Операция внутрисуставным способом показана у больных молодого и среднего возраста, если вправить отломки обычными способами не удается.
Рис. 117. Техника остеосинтеза трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена со скрытием сустава. а - разрез; б - вскрытие суставной сумки; в - вправление отломков; г - при вколачивании гвоздя отломки расходятся; д - сближение отломков при помощи сколачивания.
Предоперационный период. После поступления больного в стационар делают рентгенограмму в прямой и боковой проекциях и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Ногу укладывают на шину с грузом 6-8 кг. На 2-3-й день делают контрольные снимки. К этому времени отломки обычно уже вправлены. Груз уменьшают до 3-5 кг. В таком положении больной остается до-операции, которую не следует откладывать, так как у пожилых людей возможны осложнения. Операцию лучше всего производить в первые-2-5 дней. Особое внимание в этот период обращают на профилактику пневмонии и улучшение общего состояния больного.
Закрытый внесуставной остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем по нашему способу. Опасность внутрисуставного остеосинтеза, с одной стороны, и положительные результаты лечения переломов шейки бедра этим методом- с другой, побудили ряд хирургов разработать внесуставной способ остеосинтеза (А. В. Каплан, 1938, 1948; С. Г. Рукосуев, 1948; В. Г. Вайнштейн, L948; Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов, 1950; В. М. Демьянов, 1961; Б. Бойчев, 1961; S. Johanson, 1936, и др.).
Некоторые хирурги пытаются проводить гвоздь без всякого специального направителя с помощью нескольких направляющих спиц или не делают во время операции рентгенограмм в боковой проекции. Это часто приводит к неправильному проведению гвоздя. В таких случаях число осложнений - выскальзывание гвоздя, несращение перелома, асептические некрозы – несравненно больше, чем у тех хирургов, которые стремятся к точному введению гвоздя и пользуются для этого направляющими аппаратами.
В 1935 г. мы описали первый, а в 1948 г. - второй способ закрытого внесуставного остеосинтеза перелома шейки бедра. Мы упростили как технику операции, так и направляющий аппарат.
Созданный нами направляющий аппарат, или «направляющий столик» (рис. 118),. представляет собой пластинку (А, Б, IA и IБ) из нержавеющей стали толщиной 3 мм; параллельно наружному краю пластинки имеется прорезь (1). Параллельно прорези, отступя от нее на 3-4 мм, просверлено 15 ориентиров, чтобы во время операции на рентгенограммах легче было их отсчитывать. По бокам «столика» находятся два канала (3), которые служат для фиксирования его к бедренной кости двумя гвоздями (IIА и IIВ). В прорезь «столика» вставляют один из двух имеющихся подвижных штифтов (IIIA, IIIB и IV), который передвигается по ней и фиксируется с помощью винта (4). На подвижном штифте имеется ряд отверстий большого (3 мм) диаметра (IIIA – вид спереди, IIIБ – вид сбоку) для толстой направляющей спицы.
Операция заключается в следующем. После вправления перелома под рентгенологическим контролем из подвертельной области через шейку и головку бедра с помощью нашего аппарата вводят направитель (толстая спица). Затем по направителю вводят трехлопастный гвоздь из нержавеющей стали с центральным каналом диаметром 3 мм или сконструированный нами трехлопастный гвоздь со скользящей направляющей муфтой из пластинки нержавеющей стали. В одном из; сегментов шляпки трехлопастного гвоздя (без; канала), у самой верхушки, имеется отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы. На другой конец гвоздя надевают передвигающуюся направляющую муфточку толщиной 2-3 мм и диаметром несколько большим, чем шляпка. В муфточке соответственно ширине и толщине трех лопастей гвоздя имеются три прорези; в одном из сегментов муфточки у верхушки находится такое же отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы, как и в шляпке. Для введения гвоздя на его конец надевают скользящую направляющую муфту. Затем гвоздь с муфтой надевают на введенную в шейку бедра толстую направляющую спицу. По мере проникновения гвоздя в глубь кости шляпка приближается к муфточке.
Техника операции. Больного укладывают на ортопедический стол. Применяют постоянную тягу; конечность отводят кнаружи и ротируют внутрь, вследствие чего отломки удерживаются в правильном положении. Операцию производят под местным, общим или спинномозговым обезболиванием. По наружной поверхности подвертельной области делают продольный разрез до кости длиной 10-12 см (рис. 119). В подвертельной области, «а месте, где предполагается провести направляющую спицу, просверливают корковый слой кости. «Направляющий столик» укрепляют на наружной поверхности бедренной кости двумя гвоздями, вбитыми в кость через боковые каналы аппарата. Подвижный штифт направляющего аппарата устанавливают и фиксируют в прорези «столика» на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Допустим, это будет против 12-го ориентирующего отверстия «столика». Через одно из отверстий подвижного штифта, например 5-е сверху, проводят направитель - толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверленное в подвертельной области бедренной кости. В этом направлении через шейку в головку бедра с помощью дрели проводят спицу. Положение проведенной спицы контролируют рентгенограммами в прямой и боковой проекции. По рентгенограмме определяют, насколько проведенная спица отклонилась от нужного направления. Эта линия должна проходить через верхний полюс головки бедра и ранее просверленное отверстие в подвертельной области. На рентгенограмме оно соответствует месту вхождения в кость ориентирующей спицы. Предположим, что продолжение этой линии проходит через 9-е отверстие «столика». Следовательно, чтобы правильно провести направляющую спицу, необходимо подвижный штифт передвинуть вверх до 9-го отверстия и здесь укрепить его фиксирующим винтом.
Рис. 118. Направляющий аппарат Каплана для остеосинтеза перелома шейки бедра внесуставным способом. А – общий вид; Б – вид сбоку; а - детали направляющего аппарата.
На рентгенограмме в боковой проекции направление спицы избирают таким же образом, как и в прямой. Допустим, что эта линия на боковой рентгенограмме проходит на одно отверстие ниже, чем была проведена первая спица. Точно определив, в каком направлении должна проходить направляющая спица, удаляют спицу, проведенную в кость. Подвижный штифт устанавливают соответственно намеченному 9-му отверстию «столика», а другую спицу проводят через 6-е отверстие подвижного штифта и отверстие в подвертельной области. После этого направляющую спицу вводят с помощью дрели в шейку и головку бедра в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют контрольными рентгенограммами. Затем «столик» удаляют. Для того чтобы определить, какой длины гвоздь нужен для остеосинтеза, мы сантиметровой металлической линейкой измеряем длину наружной, не введенной в шейку бедра части направляющей спицы. Допустим, что длина ее от места введения в подвертельной области до наружного конца равна 21 см, а вся направляющая спица имеет 30 см. Следовательно, длина введенной в шейку и головку бедра части направляющей спицы составляет 9 см. Если по рентгенограмме видно, что длина гвоздя должна быть на 1 см больше, чем введенная часть направляющей спицы, выбирают трехлопастный гвоздь длиной 10 см (9+1 см). Затем по спице проводят трехлопастный гвоздь с продольным срединным каналом. После заколачивания гвоздя спицу удаляют и делают последнюю контрольную рентгенограмму. Рану послойно зашивают. Техника применения нашего аппарата проста и удобна.
Рис. 119. Техника внесуставного остеосинтеза перелома шейки бедра по способу Каплана. Невколоченный медиальный перелом шейки бедра. а - разрез в подвертельной области: в кости просверливается отверстие; б - б1 - «направляющий столик» укреплен на наружной поверхности кости: пунктиром показана неправильно проведенная спица; в - положение в переднезаднем направлении; в1 - в боковом направлении; в – в1 - спица проведена правильно; в - положение в переднезаднем направлении; в1 - в боковом направлении; г – г1 - трехлопастный гвоздь, введенный по направителю; г - положение в переднезаднем направлении: г1 - в боковом направлении; д – д1 - трехлопастный гвоздь введен; д - положение в переднезаднем направлении; д1 - в боковом направлении.
Послеоперационный период. После операции ногу для создания покоя оставляют на шине с небольшим вытяжением или без него. Подвешивают небольшой груз (2-3 кг). Вытяжение прекращают через 7-10 дней. Бели гвоздь введен в головку недостаточно глубоко или прошел не совсем точно, или проник в вертлужную впадину, то во избежание выскальзывания гвоздя и смещения отломков следует наложить короткую тазобедренную гипсовую повязку на 2-4 мес. Очень важно предупреждать осложнения со стороны сердца, легких и т. д. При повышенной свертываемости крови и увеличенном содержании протромбина необходимо назначать антикоагулянты. Большое значение в этот период имеет общая и лечебная физкультура. Швы снимают на 8-10-й день.
Больные начинают ходить через 4 нед после операции с помощью костылей, без нагрузки на больную ногу. Во избежание асептического некроза головки бедра до восстановления ее спорности и выносливости не следует нагружать поврежденную ногу ранее 5-6-го месяца после операции; обычно еще через 1-1,5 мес разрешают ходить с палкой. Необходимо каждые 1-2 мес рентгенологически проверять положение гвоздя и сращение перелома. Гвоздь удаляют через небольшой разрез спустя 10-12 мес после операции, если рентгенограмма показала, что костное сращение наступило (рис. 120).
Отсутствие консолидации почти всегда объясняется техническими погрешностями. Трехлопастный гвоздь служит исключительно механическим целям создания неподвижности на месте перелома; он способствует первичному, или прямому, сращению перелома. Трудоспособность больных, оперированных внесуставным способом, восстанавливается через 7-18 мес.
После остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра несращение наблюдается чаще, чем при трансцервикальных и базальных переломах. Причина заключается в том, что небольшой проксимальный конец гвоздя, введенный в головку бедра, не может обеспечить необходимое для сращения обездвижение отломков. Для лучшей фиксации отломков при субкапитальных переломах целесообразно вводить гвоздь трансартикулярно через головку и дно вертлужной впадины на глубину 1-1,5 см (рис. 121). До сращения и последующего извлечения гвоздя движения в тазобедренном суставе должны быть исключены. Если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, после операции лучше наложить укороченную тазобедренную гипсовую повязку на 4 мес. Во многих случаях больные даже после неудавшегося остеосинтеза (несращение, асептический некроз) в течение некоторого периода удовлетворительно передвигаются.
В последние годы в ряде случаев для создания лучших условий сращения медиальных переломов шейки бедра и профилактики асептических некрозов головки мы дополняем остеосинтез аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). Для этого производится остеотомия большого вертела в горизонтальном направлении. Большой вертел на питающей сухожильно-мышечной ножке передвигается через линию перелома, внедряется в головку бедра и фиксируется в этом положении винтом (рис. 122). Операция эта применяется также для лечения несросшихся переломов с небольшим рассасыванием шейки и в начальной стадии асептического некроза головки бедра.
У некоторых пожилых больных при переломах шейки бедра целесообразно применять косую подвертельную остеотомию (рис. 123) или эндопротезирование. Это дает возможность оперированным через короткий период (3-4 нед) после операции начать ходить, нагружая конечность.
При трансцервикальных и базальных переломах, когда имеется угроза развития ложного сустава, например при оскольчатых переломах шейки бедра, мы производим не остеосинтез, а косую подвертельную остеотомию по Мак-Маррею (McMurray, 1936) с фиксацией специальной металлической пластинкой или эндопротезирование.
Рис. 120. Варусный (аддукционный) перелом шейки бедра до и после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.
В последние годы многие авторы (М. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, и др.) вместо трехлопастного гвоздя предложили болты-винты, винт с гайкой, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающий постоянное давление между отломками. И. Е. Шумада (1970) производит остеосинтез медиальных переломов шейки бедра костными гомо-гетеротрансплантатами. Однако данные литературы, а также наши длительные наблюдения показывают, что частота асептических некрозов головки бедра при использовании этих фиксаторов увеличилась, а количество несращений не уменьшилось. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит- Петерсена все еще является основным методом лечения переломов шейки бедра. Что касается эпифизеолиза головки бедра, то для остеосинтеза более целесообразно применять гвоздики Мура или штифты Ноулса (рис. 124).
Рис.121. Трансартикулярный остеосинтез субкапитального перелома шейки бедра.
Рис. 122. Варусный (оскольчатый) медиальный перелом шейки бедра, репозиция при помощи скелетного вытяжения (а); остеосинтез трехлопастным гвоздем с перемещением большого вертела через линию перелома по Колесникову (б). Снимок через 3 мес.
Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия при свежем медиальном переломе шейки бедра. а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.
Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса.
Большинство местных осложнений после переломов шейки бедра является следствием неправильного лечения и оперативно-технических ошибок. Однако даже при правильном лечении могут развиться осложнения в результате нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра, первичного (во время травмы) повреждения головки или повреждения в процессе вмешательства. К основным осложнениям относятся несращение, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки и остеоартроз тазобедренного сустава.