Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения этих повреждений.
Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра предложен ряд эндопротезов: эндопротез-полусустав (головки и шейки бедра) Жюде (J. Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура - Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели, полный эндопротез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова, Мовшовича и др.
Эндопротез конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом. Применение такого эндопротеза при выраженном остеопорозе приводит к протрузии чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых, ослабленных больных не показано из-за большой травматичности и расширенного объема операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела, обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины), сопровождающейся значительной кровопотерей. Поэтому полную замену тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.
В начале 60-х годов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.
Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность ранней нагрузки (через 3-4 нед со дня операции), что имеет существенное значение у ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых людей при длительном постельном режиме.
Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является операцией выбора при всех субкапитальных переломах шейки со смещением отломков у больных старше 70-75 лет.
Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие: 1) субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра; 2) невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции; 3) вывихи бедра с переломами шайки и головки; 4) переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;. 5) переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Паркинсона, гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на конечность; 6) некоторые патологические переломы шейки бедра; 7) несращенные переломы и ложные суставы у старых людей; 8) асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом.
Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).
Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.
Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести (если состояние больного позволяет) остеосинтез шейки бедра. Даже при неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое существование в ближайшее время.
Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под комбинированным внутривенным наркозам с применением виадрила, нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).
Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО. а - общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через фигурные отверстия.
При переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста мы пользуемся протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова). Этот эндопротез в отличие от конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется эндопротез Мура-ЦИТО из титанового сплава и отличается большой прочностью благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50 мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости, имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень эндопротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых движений.
Для выполнения эндопротезирования в ЦИТО разработаны специальные инструменты: пробойник для образования отверстия в межвертельной области, через которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий штифту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в диафизе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал (надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для вправления искусственной головки в вертлужную впадину.
При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).
Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану. Объяснение в тексте.
Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.
По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и малую ягодичные мышцы.
Нами (1965) объединены эти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца, а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.
Доступ Мура-Гибсона-Каплана у лиц пожилого и старческого возраста целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия для ревизии тазобедренного сустава, удаления головки бедра и введения эндопротеза. Благодаря щадящему доступу можно рано начать движения в тазобедренном суставе и ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как опасность вывиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание комбинированного доступа Мура-Гибсона-Каплана и основных этапов эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.
1. Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка дугообразную форму выпуклостью кпереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружно-задней поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца, переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).
2. Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные, квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).
3. Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у места прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя часть капсулы тазобедренного сустава.
4. Капсулу сустава крестообразно рассекают, а при выраженных Рубцовых изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128, д, е).
5. Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впадины.
6. Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.
7. Прямым долотом удаляют остатки шейки бедра. Точно у основания бывшей шейки пробойником удаляют участок губчатой кости. Рашпилем в вертельной области и костномозговом канале бедренной кости образуют ложе для ножки эндопротеза. Необходимый диаметр головки эндопротеза определяют до операции по рентгенограмме. После удаления головки штангенциркулем уточняют диаметр головки бедра и подбирают эндопротез с соответствующей по размеру головкой. Ее «примеряют» к вертлужной впадине, куда хорошо подобранная головка протеза плотно входит.
8. Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки эндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее поверхности хрящевой покров, и костный гомо- или аутотрансплантат.
9. С помощью лопаточки головку эндопротеза вправляют в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. После вправления головки начинают пробные движения в тазобедренном суставе.
10. Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).
Обращаем внимание на некоторые детали операции.
После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дистальной части шейки. Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди, осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки удалить.
Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции эндопротезирования.
Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот, сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу через 3-4 нед.
Обработка рашпилем костномозгового канала необходима. Без этого нельзя забивать протез, так как, если он не «сядет» до конца, а мы начнем настойчиво подбивать его, могут возникнуть трещины и переломы диафиза бедра. Чтобы избежать этих осложнений, надо продолжать обработку костномозгового канала рашпилем до тех пор, пока он не войдет в канал до отметки. Если из-за узости канала или плотной костной перемычки это не удается, необходимо просверлить канал толстым сверлом, опять-таки до тех пор, пока рашпиль, повторяющий форму ножки протеза, не войдет в канал до отметки. После этого осторожными ударами в костномозговой канал вбивают протез.
Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра составляет 10-15°. При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную антеверсию протеза.
Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают малый вертел, что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела и (по нему) ориентируются при введении штифта эндопротеза.
Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а – до операции; б – после операции эндопротезирования.
Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра). Неполное введение штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.
После введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную головку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить. Если же и после этого не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные мышцы, что весьма нежелательно.
В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая тракцию по длине.
При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопротеза в костномозговой канал, грубом и насильственном направлении головки в вертлужную впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь частом у пожилых и старых людей.
После эндопротезирования по поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях, когда вертлужная впадина была глубокой, головка эндопротеза точно соответствовала ей по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении наружной ротации.
Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова-Лирцмана- Пожариского.
Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского. а - до операции; б - после операции.
Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или ложных суставов со значительным смещением дистального отломка кверху, а также при уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.
Гипсовую повязку и деротационный башмак снимали через 3 нед после операции. К. этому сроку больным разрешали сидеть в постели со спущенными ногами. Ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность позволяли через месяц со дня операции. Если больные вначале не могли пользоваться костылями, для обучения ходьбе применяли специальную «ходилку».
Обычно через 2-3 мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой, которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность передвижения с нагрузкой на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает самообслуживание.
В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, B. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский) предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндопротезирования нет необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и углублении вертлужной впадины. При фиксации тазовой части протеза у людей пожилого возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ удаляется лишь при значительных изменениях.
Для введения эндопротеза указанной конструкции используется задний доступ к тазобедренному суставу, модифицированный нами.
Эндопротез для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям и дну вертлужной впадины. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, гладкая. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к стиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов, поэтому можно стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция позволяет вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию.
Эндопротез для полной замены тазобедренного сустава у людей пожилого и старческого возраста мы с успехом применяли при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости на фоне тяжелого деформирующего коксартроза, а также при переломах вертлужной впадины шейки и головки бедра (рис. 132).
Хотя у пожилых и старых людей риск при эндопротезировании выше, чем при остеосинтезе трехлопастным гвоздем все же при соответствующей предоперационной подготовке, обезболивании, отработанной операции и тщательном ведении послеоперационного периода летальность при эндопротезировании сравнительно невысокая.
Эндопротезирование у ряда пожилых людей является единственной (пусть даже только на несколько лет) операцией, позволяющей выйти из тяжелого, беспомощного состояния и вскоре начать обслуживать себя.