Переломы диафиза происходят в результате прямой (ушиб, сдавление) или непрямой (перегиб, скручивание) травмы. Различают подвертельные переломы, в верхней, средней и нижней третях бедра и надмыщелковые переломы. Плоскость перелома может быть поперечной, косой и винтообразной. В ряде случаев образуется один или несколько разнокалиберных осколков. Наблюдаются также двойные переломы, когда на протяжении диафиза бедра вследствие травмы по всей толщине кости отделяется отломок. Смещение отломков на различных уровнях диафиза бедра вследствие сокращения соответствующих групп мышц носит постоянный характер.
К подвертельным относятся переломы, расположенные на участке верхнего конца диафиза, где верхней границей является уровень малого вертела, а нижняя простирается по диафизу на 5-6 см ниже. Подвертельные переломы, расположенные ближе к верхней границе, называют высокими, а ближе к нижней границе – низкими. Часто подвертельные переломы бывают оскольчатыми и винтообразными. Нередко они сочетаются с чрезвертельными переломами, отрывом малого вертела. Подвертельные переломы нередко встречаются у пожилых людей.
Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней третях бедра устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный отломок при этих переломах приведен и в силу смещения кверху располагается кзади от центрального отломка.
Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание проксимального отломка. Переломы в средней трети диафиза сопровождаются меньшим отведением и отклонением кпереди центрального отломка.
При переломах в нижней трети бедра периферический отломок вследствие тяги мышц смещается кзади и кверху. Нижний конец центрального отломка вследствие тяги приводящих мышц смещается кнутри и располагается кпереди от периферического отломка. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра может настолько повернуться кзади, что плоскость перелома будет обращена в подколенную ямку. В связи с таким смещением нижнего отломка в подколенной ямке может быть сдавлен или поврежден сосудисто-нервный пучок, что угрожает омертвлением дистального конца конечности, образованием аневризмы, а также нарушением функции конечности. Такие случаи мы наблюдали несколько раз. Приведем один из них.
В 1944 г. к нам во фронтовой госпиталь была направлена больная с диагнозом саркомы левого бедра. В 1942 г., находясь в одном из войсковых соединений в качестве врача, случайно попала под колесо артиллерийского орудия и получила закрытый надмыщелковый перелом обоих бедер. Была эвакуирована в тыл. В результате лечения наступило сращение переломов и полное восстановление функции нижних конечностей. Больная вернулась на фронт. За 2 мес до обращения к нам у нее появились постепенно увеличивающаяся припухлость в нижней части левого бедра, боли в левой ноге, возникающие при ходьбе, быстрая утомляемость. В надколенной области обнаружена большая ограниченная плотная припухлость. Подкожные вены расширены, кожа натянута и блестяща. При выслушивании припухлости определялся шум, пульс на тыле стопы прощупывался слабо. Рентгенограмма показала старый сращенный надмыщелковый перелом левого бедра. На операции обнаружена аневризма подколенной артерии. Аневризматический мешок иссечен, на подколенную артерию наложен шов. Послеоперационное течение гладкое. В дальнейшем самочувствие хорошее. В настоящее время работает хирургом в областной больнице.
В данном случае не было своевременно распознано повреждение подколенной артерии. Это объясняется тем, что повреждения крупных сосудов при закрытых переломах встречаются сравнительно редко и врачи иногда забывают о возможности такого осложнения.
Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра нередко внедряются в мягкие ткани; создается интерпозиция мышц, что иногда служит причиной несращения перелома.
Переломы бедра, особенно двусторонние, нередко сопровождаются шоком. Для его предупреждения необходимо принимать неотложные меры: хорошо иммобилизовать конечность, в область перелома ввести 20 мл 2% раствора новокаина, подкожно - камфорное масло, раствор морфина, перелить кровь, внутривенно ввести противошоковую жидкость.
В редких случаях возникает жировая эмболия с тяжелым течением и исходом.
Переломы бедра иногда сопровождаются развитием тромбофлебита с последующей эмболией, особенно у пожилых людей и у лиц, страдающих расширением вен нижних конечностей.
В нижнем конце бедра у детей старшего возраста наблюдаются эпифизеолизы, сочетающиеся с переломами метафиза; иногда они сочетаются с Т- и V-образными межмыщелковыми переломами. При тяжелых родах или неправильных акушерских мероприятиях, особенно при ягодичном предлежании, возникают родовые переломы диафиза бедренной кости у новорожденных.
Симптомы и распознавание. Распознать перелом диафиза бедра в большинстве случаев нетрудно. У пострадавших при малейшем движении или сотрясении конечности появляется резкая боль на уровне перелома. В связи с гематомой и деформацией в области перелома определяется припухлость. Движения невозможны из-за болей. Нога ниже уровня перелома повернута кнаружи: наружная часть стопы прилегает к постели. При ощупывании на месте перелома определяется болезненность; нередко под кожей удается прощупать конец отломка. Бедро укорочено за счет смещения по длине, боковых смещений и искривлений. В большинстве случаев укорочение бывает в пределах 4-6 см, но иногда достигает 10-12 см. При поворачивании или перемещении конечности на уровне перелома определяется ненормальная подвижность. Для уточнения диагноза добиваться хруста отломков не следует, так как при этом вокруг перелома травмируются мягкие ткани.
Чрезвычайно важно своевременно выявить повреждение сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо определить пульс на периферических сосудах и проверить движения в голеностопном суставе и пальцах. Уровень перелома определяется на основании локализации большинства из перечисленных выше симптомов. Переломы в верхнем отделе характеризуются варусным искривлением оси бедра («галифе»); чем ниже уровень перелома, тем меньше искривление. Рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях уточняют диагноз.
Нередко при переломах диафиза бедра определяется выпот или кровоизлияние в коленном суставе на почве ушиба бедра, растяжения, разрыва связочного аппарата сустава. Иногда трещины диафиза проникают в сустав и дают соответствующие симптомы: кровоизлияние в сустав, сглаженность контуров, боли. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.
Лечение постоянным вытяжением. При поступлении больному вводят морфин, сердечные. Производят клиническое обследование и снимают рентгенограмму в двух проекциях.
После введения 20 мл 2% раствора новокаина в место перелома ногу кладут на стандартную шину с блоками. При переломах бедра мы почти всегда проводим спицу через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать со щитом. Груз нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу сопротивления мышц и устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого достаточно 9- 12 кг. Величина груза должна составлять 15% массы тела больного. Однако эта величина требует поправки, так как надо учитывать степень развития мышц, возраст, характер смещения отломков и вид перелома. В ряде случаев, особенно при поперечных переломах, целесообразно попытаться репонировать отломки форсированно ручным способом. Если вправление удалось, груз тут же уменьшают до 6-8 кг.
Подвертельные переломы и переломы верхней трети диафиза бедра характеризуются тем, что при них наряду со смещением отломков по длине центральный отломок устанавливается в положении отведения, сгибания и небольшого наружного вращения. Чем выше перелом, тем значительнее степень его смещения кнаружи. Периферический отломок при таких переломах смещается несколько назад, внутрь и ротируется кнаружи. Вытяжение производят в положении отведения, так как центральный отломок отклонен кнаружи. Чем выше уровень перелома, тем большее отведение надо придать конечности при вытяжении на шине.
Вправление отломков при подвертельных переломах, в особенности оскольчатых и винтообразных с большим смещением, при помощи скелетного вытяжения нередко не удается. В ряде случаев причина заключается в интерпозиции мышц и внедрении концов отломков в мышечную ткань. Кроме того, проксимальный отломок имеет тенденцию к сползанию внутрь и образованию coxa vara. Нужно подчеркнуть, что оперативное лечение многооскольчатых подвертельных переломов также представляет большие трудности, а между тем при восстановлении оси конечности и соприкосновении отломков в преобладающем большинстве случаев при лечении скелетным вытяжением результаты вполне удовлетворительны.
При косых и винтообразных переломах диафиза бедра в средней трети вправить отломки значительно легче, чем при поперечных, так как плоскости перелома в первых двух случаях проходят на большом протяжении и практически опасности перерастяжения не существует. Труднее вправить поперечные переломы диафиза бедра: этому "препятствуют зубцы, которые в большинстве случаев бывают на обоих отломках. Малые грузы при поперечных переломах не устраняют смещения, а большие могут вызывать перерастяжение, т. е. расхождение отломков по длине. Это может служить причиной замедленного сращения и даже образования ложного сустава. В большинстве случаев мы не пользуемся при лечении переломов бедра боковыми тягами. Боковое смещение устраняется под действием эластичного давления мышечного футляра на отломки, а наружный поворот – перенесением точки приложения тяги кнаружи от середины дуги или подтягиванием наружной половины дуги кверху. Если отломки при поперечных переломах имеют зубцы, препятствующие вправлению, необходимо добиться временного небольшого перерастяжения. Как только боковое смещение устраняется, груз необходимо уменьшить с тем, чтобы плоскости перелома сблизились и пришли в соприкосновение.
Надмыщелковые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра характеризуются смещением отломков по длине, в то время как центральный отломок расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как правило, повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения нижнего отломка кзади.
Выведение дистального отломка вперед иногда представляет большие трудности. Для этой цели мы пользуемся следующим приемом: под нижний отломок подкладываем плотный валик (мешочек с песком) толщиной 5-6 см; ширина его равна поперечнику шины, а длина меньше длины нижнего отломка (рис. 138). Шнур для тяги должен проходить немного ниже оси бедра. Подкладыванием валика достигается давление на нижний отломок снизу, образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди, увеличение сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила, давящая снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять значительный груз. При переломах в нижней половине диафиза бедра не следует устанавливать шину с вытяжением в положение отведения, а, наоборот, надо вести вытяжение в направлении расположения центрального отломка, т. е. к середине, иначе отломки отклоняются от нормальной оси и устанавливаются под углом, открытым кнаружи (вальгусное положение бедра).
Рис. 138. Вытяжение при переломе бедра в нижней трети.
В результате сращения перелома в порочном положении может нарушиться нормальная статика конечности и при резкой степени такой деформации потребуется исправлять ее оперативно. Положение приведения проксимального отломка можно устранить с помощью укрепленного в рамке специального металлического пелота на винте. Пелот присоединяют к шине с внутренней стороны, и он оттесняет проксимальный отломок бедра кнаружи. Чтобы предупредить образование пролежня, между внутренней поверхностью бедра и пелотом подкладывают ватно-марлевую подушечку. При таком способе вытяжение проводится по прямой линии вдоль кровати. Через 1-2 дня после наложения вытяжения необходимо сделать контрольную рентгенограмму; снимать груз и менять положение больного при этом нельзя. Для снимка лучше всего пользоваться передвижным или переносным рентгеновским аппаратом. Положение отломков определяется также ощупыванием и измерением длины конечности.
На основании рентгенологического и клинического исследования решают, нужно ли изменить направление вытяжения, увеличить груз и т. п. Под рентгенологическим контролем при продолжающемся вытяжении можно также производить ручное одномоментное вправление отломков. Если в вытяжение было внесено изменение, то спустя 1- 2 дня производят повторное рентгенологическое исследование. Убедившись, что отломки вправлены, постепенно уменьшают груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он был не больше 7-9 кг. При уменьшении груза следует учитывать вид перелома, мощность мышц, возможность смещения и перерастяжения.
Для выведения нижнего отломка, смещающегося при низких переломах бедра кзади, ряд авторов (В. Д. Чаклин 1936; Л. И. Шулутко, 1947; Ф. Р. Богданов, 1949) применяли вытяжение при голени, согнутой под прямым или даже острым углом к бедру. Этим достигается расслабление икроножных мышц, удерживающих нижний отломок в смещенном положении. При надмыщелковых переломах В. А. Чернавский (1962) прибегает к одномоментной репозиции отломков при выпрямленной в коленном суставе голени с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на 1,5-4 мес.
Репозиция отломков при надмыщелковых переломах бедра описанными приемами и скелетным вытяжением трудна и часто не достигает цели. Показания к оперативному лечению возникают часто. Чем раньше производится операция, тем легче достигается вправление.
В процессе лечения переломов бедра необходимо систематически следить за положением больного в кровати, направлением тяги, проверять нет ли воспалительных явлений вокруг спицы, измерять длину конечности, определять положение отломков. С первых дней назначают общую гимнастику, лечебную физкультуру (движения стопой, напряжение мышц бедра, ритмические движения коленной чашки). Через месяц после травмы делают контрольную рентгенограмму. Если положение отломков не изменилось, в большинстве случаев можно оставить скелетное вытяжение до полного сращения. Однако при осуществлении вытяжения за спицу, проведенную через бугристости большеберцовой кости, движения в коленном суставе затруднены. В ряде случаев, если нет опасности смещения, можно через 6 нед скелетное вытяжение заменить накожным. Это дает возможность шире начать движения в коленном суставе. Клеевое вытяжение накладывают на бедро (4 кг) и голень (3 кг).
Для того чтобы больной мог производить движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине соответственно ложу голени временно снимают. Это позволяет больному касаться постели пяткой и полностью выпрямлять конечность в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под колено подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Упражнения в «коленном суставе больной делает в течение дня несколько раз. После упражнений шину забинтовывают и к голени подвешивают груз. Если стояние отломков хорошее и процесс образования мозоли протекает нормально, больной не испытывает никаких болей. Больные, лежащие на вытяжении, особенно нуждаются в хорошем уходе.
Через 1-2,5 мес после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение перелома, вытяжение снимают. Через 2,5-3 мес после перелома больному разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 мес - с нагрузкой. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж и другие физиотерапевтические процедуры. Если мозоль мягкая, то после снятия вытяжения накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда и на более длительный срок. В зависимости от профессии срок нетрудоспособности при переломах диафиза бедра колеблется от 3,5 до 6 мес.
Оперативное лечение. Показано, если описанным способом установить отломки в правильном положении в ближайшие 2-5 дней после наложения скелетного вытяжения не удается или заподозрена интерпозиция мягких тканей, препятствующая сращению перелома. Операция должна производиться в ранние сроки (2-5-й день). Поэтому важно своевременно распознать интерпозицию мышц, что нередко представляет большие трудности. Основным признаком интерпозиции мышц является отсутствие крепитации при попытке ручным способом вправить отломки. Иногда в области перелома отмечается небольшая втянутость кожи. На рентгенограммах в ряде случаев видно, что между отломками имеется широкая щель и они не соприкасаются даже боковыми поверхностями. Уже тот факт, что смещение отломков не удается устранить обычными приемами, должен заставить врача заподозрить ущемление мягких тканей между отломками.
Тазобедренная гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломав диафиза бедра применяется редко. Такую повязку накладывают после вправления отломков, которое лучше осуществляется под общим обезболиванием. Однако следует учесть, что даже хорошо вправленные отломки часто смещаются внутри повязки, поэтому на 7-10-й день необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование. У некоторых больных возникает необходимость замены скелетного вытяжения тазобедренной гипсовой повязкой, например при воспалительных явлениях в области введения спицы, замедленном сращении и др.
У больных, перенесших туберкулез коленного сустава, вследствие остеопороза при сравнительно небольшой травме возникают надмыщелковые переломы. Смещения отломков в большинстве случаев не наблюдается. Переломы эти после наложения гипсовой повязки срастаются хорошо. Если анкилоз коленного сустава произошел в порочном «сгибательном» положении, можно использовать эту естественную «надмыщелковую остеотомию» и в пределах допустимого несколько исправить положение и наложить гипсовую повязку до костного сращения.
Опыт показывает, что подвертельные переломы, переломы диафиза и надмыщелковые переломы бедра нередко не удается хорошо вправить скелетным вытяжением. Часто наблюдается интерпозиция мышц, которая задерживает сращение или препятствует ему. Кроме того, часто больные плохо переносят связанное с вытяжением длительное лежание на спине, поэтому в настоящее время взрослых с переломами бедра при отсутствии противопоказаний лечат оперативным путем. Операция должна производиться в ранние сроки (2-б-й день), под общим обезболиванием. Положение – на здоровом боку или в некоторых случаях на спине.
Оперативное лечение подвертельных переломов. Разрез делают по наружной поверхности бедра выше и ниже большого вертела. Обнажают большой вертел и концы костных отломков. Отломки репонируют и фиксируют костодержателем. На сопутствующий иногда отрыв малого вертела не обращают специального внимания. Высокие подвертельные переломы фиксируют металлическим фиксатором Каштана- Антонова-Лирцмана (рис. 139, 140), представляющим собой двухлопастный гвоздь с расположенной под углом длинной боковой накладкой. Гвоздь вводят из подвертельной области IB большой вертел и шейку бедра, а боковую накладку привинчивают винтами к наружной поверхности верхнего конца диафиза бедра; рану послойно зашивают. Затем накладывают на 3 мес кокситную гипсовую повязку. У пожилых и ослабленных больных от наложения гипсовой повязки следует воздержаться из-за опасности пневмонии, пролежней и др.
При низких подвертельных переломах бедренной кости показан внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем. Техника операции описана ниже.
Внутрикостная фиксация перелома диафиза бедра металлическим стержнем. Накануне операции следует выбрать стержень, соответствующий по длине и ширине костномозговому каналу.
S. Kuntscher (1950) правильно считает, что основная задача длинного гвоздя, введенного в костномозговой канал, состоит в том, чтобы создать «устойчивый остеосинтез», т. е. гвоздь должен обеспечить полную неподвижность отломков. В. П. Охотский (1965), придерживается такой же методики.
По мнению этого автора, «устойчивость остеосинтеза» достигается при условии, если применен гвоздь достаточного диаметра (не менее 9-11 мм) и наружная поверхность слегка пружинящего полого (со стенками толщиной 2 мм) трехгранного гвоздя плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозговой трубки. Для того чтобы обеспечить возможность прохождения гвоздя через суженные места костной трубки, S. Kuntcher рекомендует просверлить их при помощи специального длинного сверла, соответствующего толщине гвоздя (рис. 141). Мы считаем, что устойчивость остеосинтеза обеспечивается не только этим. Самое главное, состоит в том, чтобы наружная поверхность гвоздя на уровне перелома плотно соприкасалась с внутренней стенкой костной трубки концов центрального и периферического отломков. Для этого в тех случаях, когда костномозговой канал на уровне перелома шире самой узкой части его, мы искусственно сужаем просвет канала на уровне перелома. Между внутренней стенкой канала центрального отломка и выступающим из него металлическим стержнем мы плотно вставляем один или два тонких костных трансплантата. Далее, после сопоставления отломков в процессе заколачивания гвоздя в периферический отломок вставленные в костномозговой канал трансплантаты также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. При разработанном нами способе искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома даже при более тонком металлическом гвозде обеспечивается полная устойчивость остеосинтеза.
Рис. 139. Металлический угловой фиксатор Каплана-Антонова-Лирцмана для остеосинтеза межвертельных, чрезвертельных и подвертельных переломов бедра.
Рис. 140. Чрезвертельно-подвертельный перелом бедра. Остеосинтез угловым фиксатором Каплана-Антонова-Лирцмана. а - до операции.
Внутрикостная фиксация перелома диафиза бедра металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ, рис. 142). Больной лежит на боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Разрез делают на уровне перелома по наружной поверхности бедра.
После освобождения концов отломков в костномозговой канал проксимального отломка через дистальный конец его вводят ретроградно гвоздь Кюнчера, четырехгранный титановый гвоздь или гвоздь Дуброва с навинчивающимся съемным конусообразным наконечником. Гвоздь вколачивают в костномозговой канал проксимального отломка до тех пор, пока конец гвоздя не выступит над верхушкой большого вертела и не будет прощупываться под кожей. Над выпячивающимся концом гвоздя делают разрез длиной 3-4 см. Далее продолжают ретроградно вбивать гвоздь в проксимальный отломок до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. Из костномозгового канала проксимального отломка по мере продвижения стержня вытекает костный мозг, благодаря чему в костномозговом канале бедренной кости не создается повышенного давления. Затем один из помощников производит вытяжение за ногу, а хирург с помощью однозубого крючка или костодержателя «нанизывает» дистальный отломок на конец гвоздя, выступающего из проксимального отломка.
Рис. 140 (продолжение), б - после остеосинтеза; в - после удаления фиксатора.
Придав правильное положение дистальной части конечности, не очень сильными ударами молотка стержень вбивают в костномозговой канал периферического отломка. При этом следует принять меры, чтобы отломки были хорошо сопоставлены и ось периферического отломка точно совпадала с осью центрального. При наличии костных отломков их укладывают и фиксируют при помощи циркулярно обведенных вокруг бедренной кости проволочных швов. На операционном столе необходимо сделать контрольную рентгенограмму, чтобы исключить возможность проникновения конца стержня в коленный сустав. Поверхности излома отломков должны плотно соприкасаться, между ними не должно быть щели и диастаза, ибо это также является причиной замедленного сращения и образования ложного сустава. После зашивания раны наглухо мягкие ткани инфильтрируют антибиотиками. В послеоперационном периоде также проводится антибиотикотерапия.
Внутрикостное введение металлического стержня открытым путем, т. е. обнажением места перелома, более доступно и легче, чем закрытым способом. При этом нет необходимости в специальном оборудовании; операцию можно производить в любом хирургическом отделении. «Закрытый способ» обычно требует многократных рентгенологических исследований. Если при этом не пользоваться телерентгеновским аппаратом, не исключена опасность облучения больного и персонала. Некоторое значение имеет и тот факт, что введение стержня при открытом способе в отличие от «закрытого» не сопровождается повышением внутрикостного давления, так как костный мозг по мере продвижения стержня вытекает в рану; это создает в известной степени меньшие условия для возникновения жировой эмболии.
Рис. 141. Рассверливание костномозгового канала в периферическом (а) и центральном (б) отломках при остеосинтезе с целью внутрикостного введения толстого гвоздя (в).
Внутрикостная фиксация переломов диафиза бедра заслуживает исключительного внимания, так как хорошо удерживает вправленные отломки и дает возможность рано начать ходить. Лучше всего этим методом фиксируются отломки при поперечных переломах. Однако его можно успешно применять и при косых, винтообразных (рис. 143), оскольчатых и двойных переломах. L. Bohler (1951, 1957) рекомендует при таких переломах производить после операции вытяжение в течение 3 нед. Во избежание соскальзывания отломков под влиянием ранней нагрузки и сокращения мышц можно дополнить внутрикостную фиксацию косого и винтообразного переломов наложением одного или двух проволочных или ленточных колец, скрепляющих отломки на месте перелома.
При неустойчивом остеосинтезе вследствие введения слишком тонкого гвоздя для предупреждения осложнений необходимо сразу наложить глухую тазобедренную гипсовую повязку на 6-10 нед.
При правильных показаниях к операции и внутрикостном введении металлического гвоздя соответствующей толщины, длины, формы и качества никакой дополнительной иммобилизации не требуется и возможна ранняя нагрузка на поврежденную конечность.
Оперировать следует, рано. Однако было бы грубой ошибкой подвергать хирургическому вмешательству больных в состоянии шока. Мы считаем подходящим сроком операции 2-5-й день после травмы, так как в более поздние сроки операция более трудна и травматична.
Рис. 142. Открытый способ внутрикостного остеосинтеза перелома диафиза бедра, а - разрез; б - гвоздь введен ретроградно в проксимальный отломок; сделан разрез в области большого вертела, однозубыми крючками сопоставляют отломки; в - стержень введен из центрального отломка в периферический.
Кроме того, мы отметили, что при оперативном вмешательстве после 2-3 нед отмечается замедленное сращение отломков. В таких случаях, чтобы предупредить замедленное сращение, мы в последние годы при внутрикостном остеосинтезе длинным металлическим стержнем дополнительно поднадкостнично на месте перелома укладываем аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости, или замороженный гомотрансплантат.
До операции поврежденная нога должна находиться на вытяжении. К этому времени точнее определяются показания и противопоказания к внутрикостному введению металлического стержня. Необходимо учитывать общее состояние больного, функции сердечно-сосудистой и нервной систем, степень повреждения мягких тканей. Нельзя оперировать больных при наличии высокой температуры, инфекционного заболевания, гнойных воспалительных процессов кожи и т.д.
Рис. 143. Винтообразный перелом бедра на границе верхней и средней третей. Внутрикостный остеосинтез толстым четырехгранным титановым гвоздем и двумя полукольцами Роднянского.
В послеоперационном периоде больные обычно лишь первые 3-10 дней жалуются на боль в ноге; в некоторых случаях снижается содержание гемоглобина, повышается количество лейкоцитов и увеличивается СОЭ. Температура на протяжении нескольких дней повышена. Обычно с 10-12-го дня больные начинают ходить, сначала с помощью двух костылей без нагрузки, а затем постоянно усиливая нагрузку на конечность. К 8-10-й неделе больные ходят с помощью одного костыля и палки или с одной палкой. Швы снимают на 8- 10-й день. Если стержень недостаточно фиксирует отломки, нагружать ногу следует через 4-5 нед после операции. Лечебную гимнастику надо начинать с первых дней после вмешательства. Каждые 4-6 нед необходимо проводить рентгенологический контроль, следить за положением гвоздя и процессом сращения. Стержень извлекают после костного сращения перелома, однако не раньше чем через 6 мес после операции.
Другие виды остеосинтеза свежих переломов диафиза бедра в настоящее время применяются значительно реже, чем внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем. Для остеосинтеза используются пластинки Лена с шестью длинными винтами, пластинки, обеспечивающие полное сближение отломков, например компрессионно- деторсионная пластинка Каплана-Антонова, обеспечивающая сближение отломков и предупреждающая ротационные движения, балка Климова и др. Эти виды фиксаторов особенно целесообразно применять при низких переломах бедра в тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем не дает достаточной фиксации.
Остеосинтез несколькими циркулярными проволоками и тонкими металлическими кольцами. Иногда применяется при косых и винтообразных переломах. Эти способы фиксации недостаточны, и значительно уступают внутрикостному остеосинтезу. При всех этих способах фиксации после операции накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения отломков.
Оперативное (открытое) вправление перелома диафиза бедра без фиксации отломков, а также соединение отломков три помощи кетгутовых и шелковых ниток не должно применяться, ибо отломки, как правило, таким путем не удерживаются и вновь смещаются. Отломки без дополнительной фиксации лучше удерживаются лишь при низких надмыщелковых переломах бедра, однако и в этих случаях смещение отломков возможно.
Оперативное лечение надмыщелковых и низких переломов диафиза бедренной кости. Вследствие трудности выведения повернутого кзади дистального отломка применяется часто. Разрез длиной 12-15 см делают по передненаружной поверхности дистальной трети бедра соответственно проекции промежутка между m. rectus femoris и m. vastus lateralis. На уровне верхнего полюса надколенника разрез отклоняют кнаружи <и продолжают до уровня суставной щели. Рассекают продольно широкую фасцию и апоневроз и вскрывают суставную капсулу, если перелом низкий, обнажая таким образом внутрисуставную часть бедренной кости. Выше, расслаивая и частично рассекая ткани, проникают между m. rectus femoris и m. vastus lateralis и обнажают m. vastus intermedius, который рассекают продольно. После удаления гематомы поднадкостнично выделяют концы отломков.
Помощник производит вытяжение за голень, согнутую в коленном суставе, а хирург |при помощи однозубого крючка выводит дистальный отломок и устанавливает в нормальном положении. Фиксация может быть осуществлена при помощи двух тонких, не очень длинных металлических стержней (типа стержня Богданова), введенных через оба надмыщелка бедра и плоскость перелома в костномозговой канал (рис. 144) центрального отломка бедра кости. Для этого после введения стержня с наружной стороны в области внутреннего надмыщелка делают дополнительный небольшой разрез и через внутренний мыщелок таким же путем вводят второй стержень. Для остеосинтеза надмыщелковых переломов бедра с успехом применяется специальная изогнутая под углом пластинка. Острый конец ее вводят в наружный мыщелок, а боковую пластинку фиксируют к диафизу винтами. Для этой же цели применяют и другие виды пластинок. Рану послойно зашивают. После операции может быть наложена гипсовая повязка на 6-8 нед или ногу укладывают на шину с легким вытяжением.
Остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова. При подвертельных переломах и переломах в верхней трети бедра фиксация осуществляется при помощи двух перекрещивающихся спиц, проведенных через верхнепереднюю ость таза или верхний отломок. Спицы фиксируются в полудуге. На дистальный отломок накладывают две пары спиц с кольцами. В ряде случаев можно наложить гипсовую повязку на область тазобедренного сустава и две пары спиц, фиксированных в кольцах, - на дистальный отломок. Вертикальные стержни аппарата вгипсовываются в наложенную повязку.
При переломах диафиза репозиция и фиксация отломков осуществляются при помощи 3-4 пар спиц, фиксированных в кольцах. В ряде случаев репозиция отломков выполняется при помощи специальных приставок с корригирующими спицами. Лечение переломов бедра с помощью аппарата Илизарова требует большого внимания. При проведении спиц нужно избегать повреждения сосудов и нервов. На бедре чаще, чем на голени, наблюдается нагноение вокруг спиц.
Остеосинтез при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна надмыщелковых и мыщелковых переломов, а также при ложных суставах бедра. При лечении этих переломов, помимо жесткой фиксации суставных концов бедренной кости, верхняя скоба аппарата должна одновременно скреплять костные фрагменты и обеспечивать взаимную компрессию отломков. Для этого после проведения осевой спицы проводят еще две спицы, которые натягивают в скобе. Фиксацию суставного конца большеберцовой кости производят в нижней скобе между натяжными спицами. С помощью дистракции в аппарате одновременно осуществляются статическая и динамическая разгрузка коленного сустава, а также на первом этапе постепенно увеличивающиеся пассивные, а затем активные движения в коленном суставе. Аппарат снимают после сращения перелома и достаточного восстановления активных движений в коленном суставе.
Рис. 144. Остеосинтез низких переломов бедра при помощи двух металлических стержней.
У детей переломы диафиза бедра лечат обычно постоянным вытяжением. В возрасте до 3 лет применяют вытяжение в вертикальном направлении (по Шеде) с поднятой вверх и выпрямленной в колене поврежденной ногой. Полосы лейкопластыря или бинта (бязевый или марлевый) приклеивают клеолом по всей наружной поверхности бедра и голени (от большого вертела до наружной лодыжки) и внутренней поверхности конечности (от внутренней лодыжки до бедренно-промежностной складки) они образуют свободную петлю вокруг пятки. В петлю ниже пятки вставляют фанерную дощечку с отверстием для шнура, который проводят через блок, укрепленный на балканской раме. Конец шнура выводят за пределы кровати, иначе подвешенный к нему груз может случайно сорваться и нанести ребенку травму. До вправления отломков применяют груз 3-4 кг. Ягодица на больной стороне при этом должна быть слегка (на 2-3 см) приподнята над кроватью. В большинстве случаев отломки под влиянием вытяжения сопоставляются в правильном положении. После наложения вытяжения можно произвести ручное вправление отломков. После полного или хотя бы частичного совпадения поверхностей излома тут же уменьшают груз до 2-3 кг.
Дети очень быстро привыкают к этому необычному положению с подвешенной кверху ногой, не плачут, не жалуются и передвигаются в таком положении в постели. У неспокойных детей вертикальное вытяжение устанавливают за обе ноги. Уход за такими больными прост и удобен. Костное сращение отломков в этом возрасте наступает к 3-4-й неделе. У детей и возрасте от 3 до 5-6 лет лейкопластырное вытяжение не обеспечивает репозицию отломков. В таких случаях применяют скелетное вытяжение на шине с грузом 3-4 кг. Сращение наступает через 3 нед. При замедленном сращении на 1-2 нед накладывают гипсовые лонгеты, фиксированные марлевыми бинтами.
У детей старше 5-6 лет при лечении переломов диафиза бедра применяют скелетное вытяжение на стандартной двухплоскостной шине Белера. Спицу проводят через большеберцовую кость несколько дистальнее, чем у взрослых, т. е. на 1-2 см ниже бугристости. Груз 5- 8 кг подвешивают к шнуру, привязанному к надетой на спицу дуге. При поперечных переломах спустя 1-2 ч после наложения вытяжения производят ручное одномоментное вправление отломков. После вправления груз уменьшают до 4-5 кг. Положение отломков проверяют на месте при помощи подвижного рентгеновского аппарата. Через 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и заменяют его лейкопластырным вытяжением за бедро и голень на 2-3 нед. Тяга за бедро 3 кг, а за голень - 2 кг. Если в области спицы нет воспалительных явлений, то скелетное вытяжение может быть оставлено до 5-6 нед. У беспокойных детей иногда приходится заменять вытяжение гипсовой повязкой.
Укорочение в пределах 1-1,5 см при правильной оси конечности с ростом бедра всегда компенсируется. Укорочение больше 2 см отражается на функции конечности, изменяет походку и приводит к компенсаторному искривлению таза и позвоночника. Оперативное лечение переломов диафиза бедра имеет весьма ограниченные показания и применяется редко. Показаниями к операции могут служить значительные смещения отломков после неудавшейся репозиции или неправильно сросшиеся переломы, нарушающие функцию конечности, а также весьма редко наблюдаемые у детей несращения переломов диафиза бедра.
Родовые переломы диафиза бедра у новорожденных лечат следующим образом. Ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между бедром и животом помещают ватную подушечку. Слой ваты также кладут на спину, по бокам живота и груди и на сгибательную поверхность бедра и голени. Ногу фиксируют в выпрямленном положении с легким отведением к животу и груди (Н. И. Кефер, 1933; С. Д. Терновский, 1959, и др.). Если повязка промокает, ее меняют. Сращение наступает через 7-10 дней, после чего повязку снимают. При родовых переломах применяют также иммобилизацию гипсовой лонгетой.