Замедленное сращение может наблюдаться как после лечения скелетным вытяжением, так и оперативного вмешательства, в частности после открытого внутрикостного остеосинтеза длинным металлическим стержнем.
Основные причины замедленного сращения при лечении переломов бедра скелетным вытяжением заключаются в интерпозиции мягких тканей, плохом сопоставлении отломков, слишком раннем снятии вытяжения (до костного сращения) и, наконец, нередко в перерастяжении, образовавшемся в результате применения больших грузов; чаще всего это наблюдается при поперечных и косых переломах бедра.
Замедленное сращение отломков при оперативном лечении переломов бедра, в том числе при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, наблюдается главным образом в тех случаях, когда фиксатор не обеспечивает достаточно устойчивую неподвижность отломков. При внутрикостном остеосинтезе это случается, когда гвоздь, введенный в костномозговой канал, слишком тонок или короток. Сращение замедляется, если операция производилась травматично, не щадилась надкостница и концы отломков деваскуляризовались вследствие отслоения надкостницы и мягких тканей на значительном протяжении. Замедленное сращение отломков часто наблюдается, если операция была осуществлена не в первые дни после травмы, а спустя 2-3 нед и более и если при этом дополнительно не применялась экстрамедуллярная трансплантация кости.
Рис. 145. Несросшийся перелом диафиза бедра. а - до операции; б - через 1,5 мес после операции с тремя встречными скользящими костными трансплантатами по Каплану; в - через 3 мес - костное сращение.
Если после снятия вытяжения в обычные сроки костная мозоль не образовалась, тут же накладывают короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда и на более длительный срок. В гипсовой повязке больной должен ходить с полной нагрузкой на ногу, что будет способствовать костному сращению перелома. Иногда при замедленном сращении до наложения гипсовой повязки просверливают бедренную кость через оба отломка таким образом, чтобы образовалось несколько каналов, проходящих через плоскость перелома в разных направлениях. Более эффективна поднадкостная пересадка губчатого аутотрансплантата или губчатой костной щебенки, взятой из крыла подвздошной кости, или замороженного при низкой температуре костного гомотрансплантата. Эта операция также весьма целесообразна при замедленном сращении после внутрикостного остеосинтеза. Гвоздь при этом мы обычно не удаляем до наступления костного сращения отломков.
После костной трансплантации, произведенной по поводу замедленного сращения, во всех случаях должна быть наложена кокситная гипсовая повязка. Наряду с этим должны применяться общие меры, повышающие регенеративные способности организма: переливание крови малыми дозами, рациональное питание, назначение витамина В и др. При замедленном сращении после как консервативного, так и оперативного лечения также успешно применяется компрессионный остеосинтез, в особенности при наличии диастаза между отломками.
Рис. 146. Ложный сустав диафиза бедра. а - до операции; б - через 5 нес после остеосинтеза компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана - Антонова в сочетании с экстрамедуллярными костными трансплантатами наступило костное сращение.
Все факторы, приводящие к замедленному сращению отломков, если своевременно не приняты необходимые меры, могут быть причиной образования ложного сустава. Ложные суставы бедра наблюдаются после остеосинтеза закрытых переломов диафиза, если операция осложнилась нагноением, остеомиелитом, если были удалены или секвестрировались костные отломки, в результате чего образовался костный дефект.
Рис. 147. Ложный сустав бедра на границе средней и верхней третей (а, б) и разгибательная контрактура коленного сустава; внутрикостный остеосинтез толстым четырехгранным титановым стержнем в сочетании с шарнирным компрессионно- дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна (в, г).
При несращенных переломах диафиза бедра с правильным положением отломков, незначительным диастазом между ними применяют декортикацию на уровне перелома, поднадкостничную аутотрансплантацию костной пластинки, взятой из крыла подвздошной кости или большеберцовой кости. Трансплантат помещают на уровне перелома, концы отломков не мобилизуют и рубцовую ткань между ними не удаляют. Для создания неподвижности отломков можно фиксировать их при помощи пластинки или через большой вертел ввести в костномозговой канал длинный и толстый металлический стержень. После операции накладывают на 3-4 мес тазобедренную гипсовую повязку.
В более тяжелых случаях несращения переломов и ложных суставов бедра, когда отломки смещены, концы их освобождают, иссекают рубцовую ткань, освежают концы отломков и вскрывают костномозговой канал. Хорошо сопоставленные отломки фиксируют балкой Климова, внутрикостно проведенным длинным металлическим стержнем или пластинкой Каплана-Антонова. При этом следует дополнительно производить экстрамедуллярную костную ауто- или аллотрансплантацию. После операции накладывают гипсовую повязку (рис. 145, 146).
При ложных суставах (особенно в нижней трети бедра), сочетающихся с контрактурой коленного сустава, целесообразно внутрикостный остеосинтез производить с наложением шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для того, чтобы обеспечить стабильность остеосинтеза с восстановлением движений в суставе (рис. 147).
При лечении ложных суставов, особенно после инфекционных осложнений, или при наличии свищей наиболее целесообразно применять закрытый компрессионно- дистракционный метод. Наилучшая фиксация отломков осуществляется в аппарате Илизарова (рис. 148). Г. А. Илизаров, В. Д. Макушин и Л. М. Куфтырев (1975) указывают, что компрессионный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтной формой концов отломков и площадью контакта не менее чем 2/3 диаметра кости, позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боковой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяется при лечении тугоподвижных ложных суставов с утолщенными противостоящими концами отломков и анатомическом укорочении сегмента больше чем на 2 см.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с амплитудой движения, не превышающей 5-7°, угловой деформацией отломков и односторонним клиновидным дефектом концов кости не более 2 см.
Авторы подчеркивают, что следует воздержаться от применения бескровного (закрытого) чрескостного остеосинтеза бедра при лечении болтающихся ложных суставов с неконгруэнтными, истонченными концами и обширными краевыми дефектами, диастазом более 2 см. То же относится к случаям, когда в зоне контакта между концами отломков имеются гомотрансплантаты, различные по форме и протяженности.