Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3-1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.
Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра. Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.
Наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и заднебоковые; одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.
Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными «повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.
Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и коленной чашки.
Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования. Нам пришлось у одного больного с полным задним вывихом голени ампутировать бедро в связи с некрозом конечности. Больной поступил через 7 ч после травмы, вывих был тут же вправлен, однако кровоснабжение голени не восстановилось и развился некроз. При исследовании ампутированной конечности было выявлено, что сосуды не разорваны, а ушиблены и затромбированы.
Рис. 167. Двусторонний разрыв собственной связки надколенника, а – до операции: высокое стояние надколенников; б – операция восстановления собственной связки надколенника по Каплану – нормальное положение надколёнников.
Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно при большом кровоизлиянии в отеке в области коленного сустава. Конечность часто бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и стопы.
Для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного - слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.
Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.
Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование (рис. 168).
При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.
Лечение. Вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности.
Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой - на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть голень при передних вывихах назад, при задних - вперед, при наружных – внутрь, а при внутренних – кнаружи.
Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке должен производить активные сокращения мышц, а через 10-12 дней – активно поднимать ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3-4 нед без нагрузки, лишь через 6-8 нед разрешается слегка нагружать конечность.
Гипсовый тутор снимают через 8-10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой шиной, которой больной пользуется в течение еще 2-3 нед. После наложения шины назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных крестообразных связок по нашему способу.
Рис. 168. Полный вывих голени до (а) и после (б) вправления.
Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы. Предрасполагающими моментами являются наличие genu valgum, более сильное выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на большеберцовой кости она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (Н. М. Волкович, 1928).
Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. Р. Р. Вреден (1927) различает следующие их виды: 1) боковые вывихи – надколенник смещается кнаружи, редко кнутри; 2) торсионные вывихи – надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси, обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка повертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.
Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность активных движений в коленном суставе. Пассивные движения, особенно при неполных вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных – в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в 90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ, соответствующий наружному или внутреннему краю надколенника. По бокам выступа прощупываются передняя и задняя поверхности коленной чашки.
Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование. Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба, гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.
Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше производить под местным, а в более трудных случаях – под общим обезболиванием. Для расслабления четырехглавой мышцы разогнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном суставе. Вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении. Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при помощи костылей, а с 10-го дня – без них. Гипсовую повязку снимают на 14- 18-й день, назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.
Вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1-2 дня после травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.
Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц (М. О. Фридланд, 1926; Р. Р. Вреден, 1927; М. И. Ситенко, 1937; М. В. Волков, 1969; A. Krogius, 1928; Б. Бойчев, 1943, и др.).