Тема:

Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации


Содержание

Введение.

.Удельный вес ранений и повреждений груди в структуре современной боевой травмы и при катастрофах мирного времени.

  1. Удельный вес в структуре санитарных потерь. Классификация. Клиника и диагностика на основе синдромного принципа. Синдромы реберного и грудиннореберного "клапанов", "раздавленной груди", ушиба сердца, закрытого напряженного пневмоторакса и закрытого гемоторакса, травматической асфиксии.

  2. Патогенез дыхательных и гемодинамических расстройств, при повреждениях груди.

  3. Первая и доврачебная помощь раненым в грудь на поле и в мпб.

  4. Медицинская сортировка и объём первой врачебной помощи раненым при повреждениях груди. Подготовка раненых к эвакуации.

Заключение.

Литература

  1. Указания по военно-полевой хирургии. М., Воениздат. - 1988.. С. I49-I56.

  1. Военно-полевая хирургия / под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г.Шапошникова \ М..Медицина. - 1982.-С. 264-276.

  2. Инструкция по этапному лечению боевой хирургической травмы. Воениздат. М.,1981. –62-65.

  3. Методические указания по этапному лечению м диагностике раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации. Ташкент. –1982.-26 с

  4. Инв.№ 1596, 1980.

  5. Брюсов П.Г.,Ерюхин И.A., Левшанков А.И. Противошоковая и анестезиологическая помощь при катастрофах. ВМЖ. № 8 1990. С. 57-58

  6. И.А.Ерюхнн., А.В.Алексеев., В.А.Корнилов и др. Использование принципов военно-полевой хирургии при оказании помощи постра­давшим во время катастроф. - ВМЖ -№ 6. – 1991. - С. 22-26.

  7. Л.Н.Бисенков. Огнестрельные ранения груди. Вестник хирургии. № 9-10. 1993. — С. -225.

  8. Г.Е.Соколович, Э.M.Перкин. В.Д.Слепушкин. Алгоритмы медицин сков сортировки и оказания специализированной медицинской помощи при повреждении груди и живота в условиях медицины катастроф. Новокузнецк, l993..

  9. Трубников В.Ф.. Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия (прак­тические занятия). Харьков. 1990. – С. I8I-I88, I90-197.

  10. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрель­ных повреждений груди. Л., Медицина. - 1986. - С. 6-27, 51-56, 90, 92.
  11. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М., Медицина. - 198l. - С. 26—37, 128—136.
  12. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М., Медицина.1984. С.224-246

Введение. Травмы груди встречаются довольно часто как в мирное, так и военное время.
По данным Е.А.Вагнера, они составляют от 1,9 до 4,8% всех травм мирного времени. Среди пострадавших с открытыми повреждениями груди составляет 23,9%. В числе открытых повреждений гру­ди мирного времени - 63,6% -проникающие ранения. Особо следует обратить внимание на частоту травм груди при стихийных бедствиях, катастрофах, авариях. Так, при землетрясении в Армении (1966) травмы груди и живота составили 10%. Этот сравнительно небольшой процент в структуре СП объясняется тем, что часть пострадавших погибает в завалах до извлечения их спасателями. В то же время, при аварии в Башкирии (1989 - авария газопровода) травмы груди и живота достигли 20%, причем в основном это была комбинированная травма.
Проникающие ранения груди относятся к категории тяжелых повреждений. По данным В.Л.Белика (1955), среди умерших на поле боя в годы Великой Отечественной войны, 21.2% погибли от проника­ющих ранений грудной клетки. Согласно этим материалам, ранение груди, как причина смерти на поле боя, стоит на втором месте по­сле ранений черепа (30,9%), а вместе с торакоабдоминальными ра­нениями (10%) занимает первое место - 31,2%.


  1. Удельный вес ранений и повреждений груди в структуре современной боевой травмы и при катастрофах мирного времени.


Удельный вес огнестрельных ранений груди в структуре сани­тарных потерь в различных войнах в %% следующий:

- Великая Отечественная война - 8-12
- война в Корее - 8
- война во Вьетнаме - 9-I8
- война в Афганистане - 11,5
Слайд (Классификация проникающих ранений груди N 1,3,4,5,6)

Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения груди наблюдались в 42,5%, непроникающие - в 57,5%.

Во Вьетнаме число проникающих ранений в грудь достигло 87,9%. 70% их осложнилось тяжелым гемо- и пневмотораксом. По данным ТуркВО, число проникающих ранений составило 20,3%, непро­никающих - 70,7%. По данным последних локальных военных событий ранения в грудь остаются такими же (7-8,4%).

Классификация. Клиника и диагностика на основе синдромного принципа. Синдромы реберного и грудиннореберного "клапанов", "раздавленной груди", ушиба сердца, закрытого напряженного пневмоторакса и закрытого гемоторакса, травматической асфиксии.



2.1Классификация повреждений груди (А.П.Колесов, М.В. Шеляховский, 1977г.)

А. Ранения груди
I. Непроникающие ранения (сквозные, слепые).
1. Без повреждения внутренних органов:
а) без повреждения костей;
б) с повреждением костей.
2. С повреждением внутренних органов:
а) без гемоторакса ( малым, средним, большим и тотальным гемотораксом);
II. Проникающие ранения (сквозные и слепые).
I. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним, большим и тотальным гемотораксом.)
а) без открытого пневмоторакса;
б) с открытым пневмотораксом;
в) с клапанным пневмотораксом.
2. С ранением переднего отдела средостения:
а) без повреждения органов;
6) с повреждением крупных сосудов.
3. С ранением заднего отдела средостения:
а) без повреждения органов;
б) с повреждением трахеи;
в) с повреждением пищевода;
г) с повреждением аорты;
д) повреждение органов средостения в различных сочетаниях.


Б. Закрытые повреждения груди.
I. Без повреждения органов:
1. Без повреждения костей.
2. С повреждением костей.
II. С повреждением внутренних органов:
  1. 1. Без повреждения костей.
2. С повреждением костей.

2.2. Закрытая травма груди. Патогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения.

Закрытые повреждения груди являются следствием воздействия ударное волны, ушибов и сдавлений. По механизму возникновения закрытые травмы груди делят еще на ушибы, сдавления и сотрясе­ния ударной волной. Легкие ушибы характеризуются повреждением лишь мягких тканей грудной стенки. Более тяжелые ушибы сопровож­даются переломами костей грудной клетки (чаще всего - ребер). Переломы ребер могут быть одиночными, множественными.

Особое значение имеют множественные двойные (по двум лини­ям) "окончатые" переломы ребер, при которых часть грудной стен­ки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется, так назы­ваемый, реберный или реберно-грудинный клапан: в момент вдоха клапан, в отличие от остального каркаса грудной клетки, запада­ет, а при выдохе - выпячивается. Это приводит к резкому расстрой­ству дыхания.

При внезапных сдавлениях груди может возникнуть так называ­емая травматическая асфиксия. (Слайд «травматическая асфиксия» N 2).

Это особое патологическое состоя­ние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Рез­кое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены, приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные кровоизлияния распространяют­ся на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортан­ника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконьюктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко, в сетчатку. Характерным симптомом травматической асфиксии яв­ляется дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут бить рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.

Сотрясение органов грубой клетки под воздействием ударной волны представляет собой своеобразный вид травмы, при которой повреждения внутренних органов, и прежде всего легких, могут, возникнуть без видимых разрушений мягких тканей и костей груд­ной клетки. В ткани легких обычно образуются множественные мел­кие кровоизлияния, разрывы альвеол, мелкие очаги эмфиземы и ате­лектазы. Причиной этих повреждений является резкое сотрясение органов ударной волной, передающееся через грудную клетку и че­рез воздухоносные цути. Непосредственно после травмы ударной волной часто наступает потеря сознания, появляются боли в груди, цианоз, учащаются пульс и дыхание, снижается артериальное давле­ние. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легочной ткани.

Закрытие повреждения груди могут сопровождаться ушибом сердца. Среди ушибов сердца выделяют три формы - инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную и три периода течения: острый (протяженностью до 3-х суток), подострый (12-14 суток) и функционально-восстановительный (30-45 суток).


Осложнения закрытой травмы груди

Пневмоторакс: а) закрытый, б) клапанный (напряженный), внутренний» Клинически - при перкуссии грудной клетки - коробоч­ный звук, при аускультации дыхание не прослушивается.


2. Патогенез дыхательных и гемодинамических расстройств, при повреждениях груди.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в свободную плевральную полость в момент ранения. Вследствие смещения мышц сообщение плевральной полости с внешней средой прекращается, однако легкое остается в коллабированном состоянии. Открытый пневмоторакс представляет грозное осложнение проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода. Зияющая рана грудной стенки служит воротами, через которые во время вдоха в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе - вытесняется наружу. К сожалению, этим не ограничиваются патологические явления при открытом пневмотораксе.

Во время входа воздух, поступая через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, "отработанный" воздух из него вытесняется в здоровое легкое. Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, т.е. в здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом.

В момент выдоха значительная часть выдыхаемого воздуха поступает из здорового в поврежденное легкое, которое частично расправляется, вытесняя из плевральной полости излишки воздуха через рану грудной стенки наружу. Средостение смещается в сторону повреждения, а при следующем вдохе - вновь в здоровую сторону - это так называемая флотация средостения. В итоге развивается и нарастает дыхательная недостаточность. Патологические нарушения резко увеличиваются при кашле. Без оказания неотложной помощи такие раненые нередко умирают на поле боя, даже если у них нет не совместимых с жизнью повреждений или смертельной кровопотери.

Напряженный пневмоторакс вызывает еще более тяжелые расстройства дыхания и кровообращения. Он обычно возникает при лоскутных разрывах легкого. Через рану легкого во время вдоха воздух поступает в плевральную полость. При выдохе рана легко прикрывается лоскутом легочной ткани и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом происходит нагнетание в плевральную полость новой порции воздуха, который через дефекты в периетальной плевре под давлением проникает в подкожную клетчатку, распространяется по ней далеко от раны, на шею, лицо. Нарастание внутриплеврального дыхания приводит к резкому смещению средостения в противоположную сторону и сдавлению здорового легкого.

Напряженный пневмоторакс клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и подкожной эмфиземой. Лицо становится одутловатым, утолщаются веки, самостоятельно поднять которые раненый не может.

Практически все проникающие ранения груди сопровождаются большим или меньшим кровотечением в плевральную полость с развитием гемоторак

са , который чаще сочетается с той или иной формой пневмоторакса, т.е. обычно наблюдается гемопневмоторакс. Гемоторакс: скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы. Различают гемоторакс малый - кровь в синусах, средний - кровь на уровне угла лопатки, большой - до уровня Ш ребра и тотальный (П.А.Куприянов). Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до пол­ного его отсутствия, при аускультации - ослабление или отсутст­вие везикулярного дыхания.

Прямое действие ранящего снаряда вызывает разрывы, разруше­ния и размозжение тканей по ходу его движения. Костные образо­вания оказываются раздробленными, и свободные осмолки, поглотив­шие кинетическую энергию пули в виде вторичных снарядов допол­нительно повреждают окружающие ткани.

В результате воздействия бокового удара, наряду с раневым каналом образуется зона контузии (или первично-травматического некроза) и зона молекулярного сотрясения.


Ткань легкого, являясь пористой и эластичной, лучше любой другой переносит травму. Поэтому при ранении пулей, обладающей скоростью до 900 м/сек, образуется зона травматического некро­за шириной 0,2-0,5 см и зона молекулярного сотрясения шириной около 2-3 см.

Органы средостения, сердце и крупные сосуды повреждаются более значительно в результате воздействия большой пульсирующей полости и взрывного аффекта. Различают касательные, слепые, сквозные ранения и ушибы органов грудной клетки.

Наиболее частые признаки огнестрельных ранений груди.

1. Раны расположены в области грудной клетки - наличие входного и выходного отверстия, или входного;

2. Подкожная эмфизема, кровохарканье, тимпанический звук пневмотораксе и тупость при гемотораксе.

Диагностика закрытого, тем более открытого пневмоторакса не вызывает затруднений. Раненые с клапанным (нарастающим) пневмотораксом, гемопневматороксом имеют характерный вид. Лицо бледное с цианотичным оттенком, вены на шее набухает, резко выражена или нарастает подкожная эмфизема. Развивается острая дыхательная недостаточность. Последняя при ранениях и повреждениях груди вызывается обычно комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции и перфузии малого круга кровообращения и диффузии в легких. Основными причинами этих нарушений служат:

  1. нарушение биомеханики дыхания вследствие разгерметиза­ции плевральной полости, ранения легких и сдавления их воздухом или кровью;
  2. закупорка бронхов кровью, фибрином, секретом слизистых желез;
  3. бронхоспазм;
  4. изменение гемодинамики малого круга;
  5. нарушения микроциркуляции, вызывавшие ишемию, увеличение проницаемости капиллярных мембран;

  1. снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;
  2. шунтирование венозной крови;
  3. иммунные к воспалительные изменения в легочной ткани.

Другими причинами, усугубляющими патофизиологические сдви­ги огнестрельного ранения груди, являются:

  1. внутригрудная кровопотеря;

  2. развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности в результе:

Более подробно об этом изложено в работах А.П. Колесова, Л.Н. Бисенкова

Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л.; Медицина. –1986. – С. 6-9, Е.А. Вагнер. Хирургия повреждения груди. М.: Медицина, 1981. –С. 26-32, 247-259, В.Ф.Трубников, А.В. Лихачев. Военно-плевая хирургия. Харьков. – 1990. – С. 190-193.

Непроникающие ранения груди, как правило, множественные, поскольку наносятся мелкими осколками ручных гранат и мин (на излете). Раневой канал не достигает плевральной полости. Тече­ние непроникающих ранений грудной стенки без повреждения ребер и контузия легочной ткани мало отличаются от течения ранений мягких тканей других областей тела. Отсутствие больших мышечных массивов обусловливает большую устойчивость к инфекции мягких тканей груди по сравнению с мягкими тканями конечностей. Угрожающих кровотечений при проникающих ранениях груди, как правило, не бывает. Поэтому большинство раненых с непроникающими ранения­ми груди относится к категории легкораненых.

Проникающие ранения груди.

Не осложненные. Осложненные:
I) вхождением воздуха в полость плевры;
а) пневмоторокс закрытый;
б) пневмоторакс открытый;

в) пневмоторакс клапанный; (слайды «схема патофизиологических сдвигов при открытом пневмотораксе N10, «схема патофизиологических сдвигов при клапанном пневмотораксе» N 11, «открытый пневмоторакс» N 12).


2) вхождением воздуха в клетчатку:
а) эмфизема подкожная;
б) эмфизема медиастинальная;
3) кровотечением в полость плевры - гемоторакс.
Симптомы при проникающих ранениях груда складываются из явлений, зависящих от повреждений стенки груди, ее внутренних органов (легкие, сердце, сосуды) и от тех патологических состоя­нии, которые связаны с развитием пневмоторакса, баллотированием и смещением средостения, нарушением проходимости трахеобронхиального дерева). Клинику осложнений проникающих ранний груди более подробно надо изучить см. К.М. Лисицын, Ю.Г. Шапошников Военно-полевая хирургия. М.: Медицина. – 1982. – С. 264-276.
Особо опасными являются ранения перикарда и сердца. Они мо­гут сочетаться с ранениями легких или быть изолированными. По И.И. Грекову зона возможного ранения сердца имеет следующие гра­ницы: сверху 2 ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, слева - средняя подмышечная линия, справа - парастернальная линия (цит. по Е.А.Вагнеру, 1961).
В зависимости от локализации, глубины и размеров поврежде­ния раны сердца вызывают:


  1. массивные, чаще внутриплевральные (до 2-2,5 л и более) кровотечения;

  2. гемоперикард с последую­щей тампонадой сердца, если рана перикарда небольших размеров. При быстром скоплении в сердечной сумке 200 мл крови может про­изойти остановка сердечной деятельности. В случае медленного кровотечения при наличии в ней даже 400-500 мл крови сердечная деятельность может продолжаться. Кровотечение в полость перикар­да не обязательно связано с проникающим ранением сердца. Источ­ником кровотечения могут бить поврежденные венечные сосуды или их мелкие мышечные ветви.


  1. Первая и доврачебная помощь раненым в грудь на поле и в мпб.

Объем первой медицинской и доврачебной помощи:





  1. Медицинская сортировка и объём первой врачебной помощи раненым при повреждениях груди. Подготовка раненых к эвакуации.

При закрытых повреждениях груди во время сортировки выде­ляют две группы раненых и пострадавших.

I группа - тяжелораненые, нуждающиеся в первой врачеб­ной помощи по неотложным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный, напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс). В перевязочной проводят противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вагосимпатическую по А.В.Вишневскому, мест переломов ребер и грудины, паравертебральную. межреберную), по показаниям - пункции плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо, по показаниям -пункцию перикарда. Анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация в полусидячем положе­нии в первую очередь;

II группа - пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палатке мпп им вводят сердеч­но-сосудистые средства и анальгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). Эвакуация в порядке очередности в полусидячем положении.

В процессе медицинской сортировки выделяются пострадавшие с острыми нарушениями дыха­ния. Помощь им оказывают в первую очередь в условиях перевязоч­ной мпп.

При этом необходимо:

- при ранениях сердца с явлениями тампонады - пунктировать перикард по Ларрею.

Квалифицированная помощь. На этом этапе следует выделить в первую очередь тех раненых в грудь и пострадавших, которым помощь должна оказываться по жизненным показаниям. К ним отно­сятся ранение с острой дыхательной недостаточностью, находящиеся в состоянии шока и с явными признаками массивной кровопотери или продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

К мероприятиям, выполняемым по жизненым показаниям, отно­сятся:

- интубация или трахеостомия при асфиксиях;

Кровь, эвакуируемая из плевральной полости, используется для реинфуэяи раненому. Технику реинфузии подробно осветить на практическом занятии.

При гемопневмотораксе дренирование плевральной полости сле­дует осуществлять двумя дренажами (0.5 ом внутренний диаметр для верхнего дренажа м не немее I см - для нижнего).

Положительная проба Рувилуа-Грегуара, а также выделение из плевральной полости (после» полного первичного отсасывания крови) по дренажам 300 мл крови заI1 час или 500- мл за 2 часа свидетельствует о наличие продолжающегося кровотечения, что является показанием к неотложной торакотомии с целью остановки кровотечения.

Показания к неотложной торакотомии:

Установлено, что в неотложной торактомии нуждается не более 10-15% раненых в грудь.



- В зависимости от характера выявленных повреждений органов грудной полости выпол­нить следующие оперативные вмешательства:
При колото-резаных ранах и небольших де­фектах легочной ткани - ушить рану (дефект) отдельными швами тонкой нитью не кетгутом!) на атравматической мгле или круглой игле.

При значительных разрушениях легочной ткани удалить вое нежизнеспособные ткани путей краевой резекции легкого, лоб-, билобэктомии, удаления всего легкого.

При ранении сердца или крупных сосудов ушивание сердца или сосуда.

При ранениях диафрагмы рану расширить и произвести ревизию прилежащих органов, при обнаружении повреждений внутрибрюшных ор­ганов произвести их обработку в соответст­вии с требованиями указаний ПО ШК при абдо­минальных ранениях. При затруднении ревизии или обработки органов бровной полости - рану расширить путем пересечения реберной дуги.

При повреждении пищевода небольшие рани ушить двухрядным швом тонкой нитью на атрав­матической игле или круглой игле с последую­щей плевризацией шва, ввести назогастральный силиконовый зонд. При обширных разрушениях пищевода - операция Торека, в обоих случаях наладить проточно-аспирационное дренирование заднего средостения.


- по окончании операции санировать дренировать плевральную полость, расправить легкое. ушить торакотомную рану и произвести ПХО раны груди.

Лечение непроникаю­щих ранений груди проводится по тем же принципам, что и лечение ранений мягких тканей других локализаций.

Эвакуировать раненых после торактомии нужно на 3-4 день после операции. Эвакуация возможна с функционирующими дренажами.

Специализированная помощь. В специализированном военном госпитале, он называется торакоабдоминальный (а ранее называл­ся для раненых в грудь, живот и таз) уточняется диагноз. После полноценного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования проводится как консервативная терапия, тая и хирур­гическое вмешательство в полном объеме по поводу ранений и по­вреждений груди, а также их осложнений и ранних послеоперацион­ных осложнений.

Показаниями к операции на этом этапе могут быть:

- продолжающееся или вновь возникшее кровотечение;

- невозможность расправить легкое методом активной аспира­ции в течение двух суток.

- наличие инородных тел (более 1 см в диаметре) в плев­ральной полости или в легком, вызывающих нагноение, сдавление крупных сосудов или бронхов;

-реберный клапан (фиксация его);

- рецидивирующая тампонада сердца;

- ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения после торакотомий возникает довольно часто. По данным И.С.Колесникова и Б.С.Вихриева (1973). Л.Н.Бисенкова (1993), они наблюдаются у 34,4% оперированных. Столь значитель­ная частота послеоперационных осложнений в первую очередь обус­ловлена особенностями строения и функции органов груди, слож­ностью операций* Но данным статистики в группе раненых, перенес­ших пневмэктомию, послеоперационная летальность в 3 paзa выше, чем среди раненых, которым произведены щадящие операции. Практи­ка показывает, что чем шире ставятся показания х оперативному вмешательству при ранениях, чем больше объем операции, тем чаще возникают осложнения, хуже непосредственные и отдаленные исходы.

Ателектаз легкого.

Довольно частым осложнением после торакотомий являются ателектазы - полные или частичные - оставшихся отделов оперированного легкого.

Чаще всего ателектазы связаны с нарушением бронхиальной проходимости (обтурационные ателектазы) вследствие закупорки бронхов мокротой, слизью, сгустками крови, либо перегибов брон­хов с нарушением их проходимости. Последние иногда наблюдаются при перемещении средней доли, нефункционирующих сегментов после удале­ния верхней доли справа или верхних трех сегментов слева. По­добные перегибы случаются и при повороте Ш сегмента справа по­сле резекции I и П сегментов.

Ателектазы обычно возникают на 2-3 день после операции, но могут развиться и позже. При комбинированных резекциях и со­четании частичных резекций легких с торакопластикой ателектазы встречается чаще.

Опасность этого осложнения заключается в том, что в участке безвоздушной легочной ткани при неразрешившемся ателектазе, как правило, развиваются воспалительные явления неспецифической или специфической природы.

В лучшем случае при длительном ателектазе с полной непро­ходимостью бронха, как показали экспериментальные исследования М.С. Маргулиса (1957), развивается индурация ателектазированной части легкого.

Для предупреждения возникновения ателектаза можно рекомен­довать комплекс мероприятий, включающий предоперационную сана­цию бронхов, тренировку больного в глубоком дыхании и откашли­вании, бережное обращение с остающимися частями легкого во вре­мя операции, корригирующие мероприятия по профилактике переги­бов бронхов (фиксация остающихся частей легкого), аспирацию содержимого бронхов и раздувание остающихся частей легкого перед завиванием операционной раны, стимуляцию активное откашливания в послеоперационном периоде» В периоде лежачего положения боль­ного предпочтительно таковое на здоровом боку для создания оптимальных условий расправление легкого и очищения бронхов.


Наиболее характерные диагностические признаки ателектаза выявляются при рентгеноскопии или на рентгеновском снимке грудной клетки раненого. Определяется интенсивное гомогенное затем­нение в области безвоздушной легочной ткани с достаточно четки­ми границами ателектазированного участка - доли или сегмента легкого. При обдирном (тотальном) ателектазе тень средостения смещена в его сторону, купол диафрагмы о той же стороны припод­нят. При покашливании и глубоком вдохе тень средостения смеща­ется в сторону ателектаза. Этот симптом Гольцкнехта-Якобсона-Прозорова наступает вследствие заполнения воздухом только здоро­вого легкого при отсутствии давления воздуха в ателектазированной легочной ткани.

Так как рентгенологический контроль оперированного осущест­вляется уже на следующий день после операции и продолжается еже­дневно в течение 3-7 дней, имеется все возможности ранней диаг­ностики ателектаза.

Лечение осложнения направлено на восстановление бронхиальной проходимости и заключается в удалении закупорившей бронх "пробки", препятствующей прохождению воздуха, В части случаев это удается, если уложить больного на здоровый бок и заставлять его откашли­ваться (прижимая при этом грудную клетку в области раны ладонью), дав ему отхаркивающее и разжижающие бронхиальный секрет средства (ингаляции аэрозоля химопсина - 20 мг, внутримышечно химотрипсин - 10 мг). Можно вызвать резкий кашель с хорошим результатом введением непосредственно в трахею путем ее прокола тонкой иг­лой под перстневидным хрящом 2-3-5 мл изотонического раствора с антибиотиками.

Через 2-3 ч после такого лечения больного подвергает повтор­ному рентгенологическому контролю. В случае восстановления воз­душности легочной ткани интенсивную терапию продолжают еще неко­торое время для предотвращения повторения ателектаза.

При отсутствии эффекта необходима инструментальная аспира­ция содержимого бронхов, которую лучше выполнить через дыхатель­ный бронхоскоп Фриделя. Это дает возможность детально обследо­вать состояние бронхиального дерева, направлять катетер в опре­деленный бронх под контролем зрения и не прерывать управляемо­го дыхания при аспирации мокроты. Как правило, при аспирации содержимого бронхов во время бронхоскопии удаляются сгустки, закрывавшие просвет бронха, восстанавливается его проходимость и воздух заполняет альвеолы спавшейся легочной ткани.

Через 2-3 ч после бронхоскопии делают рентгенограмму лег­ких для выявления динамики процесса. За больным после перене­сенного ателектаза устанавливают специальное наблюдение дня кон­троля за количеством откашливаемой мокроты. Больному регулярно дают отхаркивающие средства, проводят ингаляции аэрозоля химопсина или спазмолитической смеси. Рекомендуется периодическое положение на здоровом боку.

Современная диагностика и неотложная интенсивная терапия приводят к разрешению ателектаза и полной ликвидации этого потенциально тяжелого осложнения. Надеяться на самостоятельное расправление ателектаза весьма рискованно, и лечебные меры должны быть приняты неотложно.

Одним из послеоперационных осложнений является неполное расправление легкого и образование остаточной, так называемой пострезекционной полости. Это осложнение встречается либо пос­ле удаления легочной ткани в больших объемах, когда оставшиеся ее части недостаточно для заполнения всей полости гемиторакса. либо при снижении эластичности оставшейся части легкого в результате предвествовавших изменений

Пневмония. Пневмония после операций на грудной клетке в современных условиях встречается часто. Основную роль в ее развитии играют местные изменения в легких в виде деформирующего бронхита, час­тичных трахеобронхиальных обтураций и ателектазов. Чаще всего пневмония возникает на фоне неразрешившихся ателектазов при не­своевременной их диагностике или неудаче лечебных мероприятий.

Различия пневмоний по патогенезу, результатам бактериоло­гического исследования и рентгеноанатомической протяженности процесса представлены классификацией следующим образом.

По генезу: аспирационные, гиповентиляционные» гипостатические.

11 о протяженности: а) очаговые, долевые;

о) односторонние, двусторонние, единственного легкого после пульмоноэктомии.



Возникновение пневмонии в единственном легком носив опера­ции пульмоноэктомии является грозным осложнением.


Для предотвращения аспирационной пневмонии при операциях по поводу легочного кровотечения проводят бронхоскопию непосред­ственно перед интубацией на операционном столе не только для уточнения источника кровотечения, но и с тем» чтобы аспирировать кровь из бронхиальных ветвей здоровых отделов легких.

Образование сгустков крови зависит от скорости и объема кровотечения в плевральную полость. При медленном паренхиматоз­ном кровотечении свертывания сгустка может не наступить» так как кровь смешивается с экссудатом и удается при аспирации. При массивном и быстром кровотечении сгустки образуются обяза­тельно. Однако» нередко наряду с образованием сгустков часть крови не свертывается и остается в жидком состоянии. Причина этого до настоящего времени остается невыясненной.

Профилактика внутриплевральных кровотечения заключается в тщательном гемостазе перед зашиванием грудной клетки. Дренаж является хорошим контролем за возможным кровотечение. В тех же случаях, когда плевральная полость была зашита без дренажа, ди­агностика внутриплеврального кровотечения основывается на ха­рактере экссудата и клинической симптоматике (анемия)» подтвер­ждаемой лабораторным исследованием периферической крови* Наи­лучшими диагностическими приемами являются рентгенография груд­ной клетки и пункция плевральной полости. Однако пункция при свернувшемся гемотораксе не всегда дает убедительные данные.

Получение в шприц крошковатых сгустков говорит о свернув­шемся гемотораксе.

При формировании сгустка в плевральной полости на рентгено­грамме видно тотальное или частичное негомогенное затемнение в полости оперированного гемиторакса с участками просветления и уровнями жидкости.


Следует помнить, что повреждение поверхности легкого во время операции может вести к нарушению целости бронхиол с после­дующим формированием бронхиолярных свищей и эмпиемы.

В случае образования эмпиемы и бронхиального свища необхо­димо безотлагательное решение о применении дополнительного хирур­гического вмешательства.

При возникновении острой эмпиемы плевры лечение начинают с пункции. Затем через 4-5 дней производится дренирование полости эмпиемы двухпросветным дренажом с постоянным промыванием гнойной полости в течение '3-4 недель.

Заключение. Таким образом, уважаемые слушатели, в заключе­ние обращаю ваше внимание на то обстоятельство, что ранения и повреждения груди и сегодня представляют одну ив наиболее слож­ных проблем военно-полевой хирургии. Их исходы в большой степе­ни зависят от уровня профессиональной подготовки врача при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.


новый ipad 4, email.