Медицинские лекции (главная)

                      Л N 6   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

     - заболевание, в основе которого лежит образование и долгое не-

заживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.

     Статистика: терапевт - 1900 - 0,04 %, 1970 - 2-5 %

                 вскрытие - 1850 - 10 %,   1950 - 19 %

     В СССР на 1000 чел. - 4-5 больных

     В США: 1956 - 2,6 млн, 1963 - 3,5 млн

     Возраст: 30 - 60 лет, М : Ж = 10 : 1

     Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.

     10 %  больных нуждаются в операции, 11 % после операции продол-

жают болеть.

Хирургическое лечение необходимо из-за:

     - развития смертельных осложнений,

     - неэффективности медикаментозного лечения,

     - страданий больного,

     - превращений язвы в рак,

     - нарушений пищеварения и функций других органов.

Требуют хир. лечения:

     - прободение,                - каллезная язва,

     - кровотечение,              - малигнизация язвы,

     - стеноз пилоруса, кардии,   - язва не поддающаяся медикамент.,

     - пенетрация,                - осложнения после операции.

История:

     Пеан 1879 - 1 резекция - смерть.

     Ридигер 1880 операция Пеана - смерть.

     Бильрот 1881 успешная резекция (Б-I, Б-II).

     Китаевский 1881 1 резекция в России - смерть.

     Монастырский 1882 1 успешная резекция.

     Хейнеке \

               1886 - 1887 пилоропластика.

     Микулич /

     Коннор 1884 1 гастрэктомия - смерть.

     Микулич 1898 1 проксимальная резекция желудка.

     Федоров 1902 1 успешная гастрэктомия.

     Спасокукоцкий - пионер развития хирургии; метод резекции желуд-

ка; жом для пережимания желудка.

     Сапожков - предложил анастомоз желудка с тонкой кишкой.

     Юдин С.С.  - виртуоз жел.  хирургии: резекция + ушивания культи

12 перстной кишки методом улитки.

     Успенский - отстаивал позиции гастроэнтероанастомотоза при  яз-

венной болезни.

     Сабиных - разработал абдоминальный доступ ч/з срединную лапаро-

томию.

     Березов - монография,  показания к  хир.  лечению  я/б,  совер-

шенствование хирургической техники.

     Мельников - монография о я/б,  разработал метод поэтапного пог-

ружения культи 12 перстной кишки кисетным швом.

     Петровский - при стенозе кардии - метод  эзофагокардиофреникоп-

ластики.

     Розанов - о кровотечениях.

     Олешкевич - о дуоденальных стенозах.

     Петров, Маслов, Стельмашонок.

                       ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ :

     1. Функция желудка

        Фазы желудочной секреции:

           1) нервно-рефлекторная

           2) гуморальная

           3) кишечная (энтерогастрин).

     Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.

       1. Гипогликемический эффект (инсулин)

       2. Гуморальный (гистамин, пентагастрин)

       3. Тормозной (атропин) - базальная секреция.

       -------------------------------------------------------

       |                  |       |       |                  |

       |                  |       |       |                  |

       -------------------------------------------------------

       | базальная        |  20   |  20   |      30          |

       | H-рефлекторная   |  40   |  30   |  40-50 (инсулин) |

       | гуморальная      | 50-80 |  40   |   60 (гистамин)  |

       | тормозная        |  20   | 10-20 |  20-30 (атропин) |

       -------------------------------------------------------

     Нарушение желудочной секреции:

                                                          ____

          ____           ____              ____        ___|  |

     N    |  |___     1  |  |___    2   ___|  |    3   |  |  |

       ___|  |  |        |  |  |     ___|  |  |     ___|  |  |

       |  |  |  |     ___|  |  |     |  |Г |  |     |  |  |Т |

       |  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |

       ----------   HP----------     ----------     ----------

     2. Радиотелеметрический метод.  Больно проглатывает радиокапсу-

лу: излучаются все показатели (l=3 см  a=1).

     3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)

     4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)

     5. Гастродуоденоскопия  (ФГДС):  изучение  внутреннего рельефа,

биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.

     6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на

атипичные клетки)

     7. Ренгенологическое исследование:

        - ниша;

        - симптом указательного пальца;

        - болезненная точка;

        - стенозирование.

     8. Лапароскопия.

     9. Компьтерная томография.

                 СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ

Причины: экстеро-

         интеро-                                 Изменение моторики,

         рецепторы                               секреции, питания.

 Патологические

 импульсы ->                                     Образование язвы,

 нарушение двига-                                которая сама явля-

 тельной, сосудистой,                            ется источником

 трофической                                     патологических

 иннервации.                                     импульсов.

                           Порочный круг

     Язвенный анамнез:

1. боль зависит - от характера пищи;

                - от времени приема пищи.

2. тошнота, рвота, изжога.

3. сезонность (чаще - весной, осенью).

4. периодичность.

     Осложнения язвы:

- кровотечения - 4-11% всех больных

- из осложненных - 20-40 %

- кровотечения не из язвы - 30 %

- летальность - 8-12 %

     Кровотечения:

- протекают скрыто

- трудно распознать

- трудно лечить

- срочность мероприятий

- нет единой тактики.

     В основе кровотечения:

- прогрессирование язвенного процесса

- разрушение сосудов

- некроз. деструкции в язве

- интенсивность кровотечения

- зависит от размера сосуда

 КЛИНИКА  КРОВОТЕЧЕНИЯ:

     1.язвенный анамнез

     2.обострение язвенной болезни

   вторичные признаки:

                    -слабость

                    -бледность

                    -головокружение,обморок

                    -тахикардия

                    -снижение АД

                    -"рыбье дыхание" (обескровливание)

                    -восковая окраска (тяжелое обескровливание)

   выделение крови

   из ЖКТ           -рвота свежей кровью (обильное кровотечение)

                    -рвота "кофейной  гущей"  (образование   соляно-

                       кислого гематина при небольшом кровотечении)

                    -"дегтеобразный"стул (соединение крови и  кишеч-

                       ного содержимого + остатки НСl)

   При исследовании живота:   -болезненность

                              -усилена перистальтика

   Анализ крови:  Еr -сниж.;Нb  -сниж.;Нt  -сниж.;Тr  -сниж.;L  -по-

   через 12-24ч   выш.;сдвиг лейкоцитарной   формулы  влево;снижение

                  протромбина;сниж.свертывающей способности крови.

   В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N

     С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.

     С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.

     Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.

            ДИАГНОСТИКА:

     1.объем кровопотери

     2.источник кровотечения

     3.продолжительность кровотечения

       ОК=ДОЦК-ОЦК -формула не подходит,т.к. идет разведение крови.

       Источник:R-скопия,ФГДС.

       Продолжительность: зондирование,ФГДС.

  !! При профузном

     кровотечении: повторная   рвота,частый  малый  пульс,выраженная

                   бледность,падение АД -> сразу операция

             Ht1

     ОЦК= --------- * 200 мл    удельный вес,Ht,Нb% определяются по

           Ht1-Ht2              специальной таблице Барашкова-Дья-

                                чени

   Метод разведения крови,красочный,номограмма Староверова.

    

     Дифференциальная диагностика:

       -от кровотечений из легких;

       -  -"-         из пищевода;

       -  -"- из желудка (рак,травма,эрозивный гастрит,с-м Меллори-

              Вейса,аневризма сосуда,ущемление грыжи);

       - от заболеваний ССС ( гипертония, атеросклероз, аневризма

              аорты);

       - от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия);

       - от заболеваний крови (гемофилия);

       - от медикаментозных кровотечений (резерпин,гормоны,анти-

              коагулянты);

       - от кишечных кровотечений.

    

   Тактика в зависимости от вида кровотечения

     1.Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотече-

       ние -> срочная операция

     2.Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> сроч-

       ная операция

     3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> меди-

       каментозное лечение,наблюдение,обследование

     4.Незначительное продолжающееся,остановившееся,повторяющееся

       кровотечение -> медикаментозное лечение,наблюдение,обслед.

     5.Микрокровотечение -> лечение,обследование (бензидиновая

       проба)

                ОПЕРАЦИИ

     1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)

     2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими

       сосудами)

     3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)

     4.Перевязка сосудов,идущих к язве

                ЛЕЧЕНИЕ

     1.В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемоди-

       намикой,за общим состоянием,возможность операции)

     2.Постельный режим!

     3.Диета Мейленгахта (протертая пища)

     4.Переливания крови

     5.Гемостаз (вискоза,вит.С,хлорид Nа,тромбин+ ГАКК внутрь,

       Е-аминокапроновая к-та в/венно)

     6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)

    

     !Эндоскопический гемостаз (врем.)

      Местный гемостаз (повыш.свертываемость)

Используются технологии uCoz