Медицинские лекции (главная)

               

            Тема:  "ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ

                            ЛЕЧЕНИЯ".

                          

                             - 3 -

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

     Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающее-

ся нарушением целостности покровов - кожи и слизистой.

     Под огнестрельным  ранением  подразумевается   совокупность

повреждений  тканей  и органов по всему ходу раневого  канала от

входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно-

важных органов и систем в ответ на  огнестрельную травму.(Слайд)

В ВОВ огнестрельные ранения составляли 93,4%  от всех санитарных

потерь. (слайд). В РА до 86%.

     В отличие от ран,  наносимых холодным оружием  или  другими

предметами,  для  огнестрельной раны существуют  присущие только

ей особенности.  Что к ним относится?  Это прежде всего  тяжелая

общая реакция организма,  склонность к частым гнойным или другим

инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; боль-

шое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это об-

щие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших

тканей,  наличие новых очагов некроза, неравномерность протяжен-

ности поврежденных  и омертвевших тканей  в  различных  участках

стенки  раневого канала,  нередко присутствие в тканях инородных

тел. Особо прошу обратить внимание на большие масштабы нежизнес-

пособных тканей и высокую частоту гнойных осложнений.


 

                             - 5 -

               2II. 0  2КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ РАНЕНИЙ.

     Для формулировки  диагноза пользуются следующей классифика-

цией огнестрельных ран:  по виду ранящего снаряда - пулевое, ос-

колочное (шарик, стрелка, кубик); по характеру раневого канала -

сквозные,  слепые, касательные; по отношению к полостям - прони-

кающие и непроникающие; по характеру повреждения тканей - мягкие

ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреж-

дений - одиночные,  множественные,  сочетанные повреждения одним

ранящим снарядом 2-3 органов одной  анатомической  области,  или

2-х и более анатомических областей (2 слайда); комбинированные -

при применении различных факторов повреждения,  например огнест-

рельным оружием + ОВ,( или + радиационные поражения) и др.  ; по

анатомической  локализации - голова,  грудь,  живот, таз, конеч-

ности.

     Выделю особо (слайд) минно-взрывные ранения (минно-взрывную

травму),  которые  очень часто встречаются в РА и Чечне (расска-

зать об отличиях МВР от МВТ).

     При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее  дейс-

твие обуславливается тремя основными факторами:

     1) баллистическими характеристиками;

     2) характером  передачи и  трансформации кинетической энер-

        гии;

     3) анатомическим строением и топографическими взаимоотноше-

        ниями органов и тканей в области ранения.

     Из баллистических характеристик  ранящих  снарядов  (масса,

калибр,  скорость  полета,  конструкция  и материал) на характер

повреждения тканей в наибольшей степени влияют скорость  полета,

степень устойчивости при движении в воздухе,  и особенно при по-

падании в ткани.  Следует подчеркнуть, что для современных пора-

жающих  элементов  характерна высокая начальная скорость полета:

для пуль порядка 800-900 м/с,  а для осколков  более  1000  м/с.

Второй  важной  отличительной чертой является малая устойчивость

снаряда в полете,  в связи с чем при попадании в  тело  человека

происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отк-

лонение от оси, быстрое торможение, деформация , а зачастую раз-

рушение.

     Определяющим моментом ранящей способности снаряда  является

количество  и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы

снаряда и его скорости и, согласно Ньютону, выражается формулой:


 

                             - 6 -

    Е = mV 52

     При встрече  с целью энергия снаряда переходит в окружающие

ткани вследствие прямого удара (Е.Павлов, Тиле). Удар способству-

ет разрыву, расщеплению и размозжению тканей. Советскими учеными

А.Н.Максименковым, С.С.Гирголавом,  Е.А.Дыскиным с помощью рент-

геноимпульсной съемки млн доли  секунды  кинорегистрации  (15-20

тыс  кадров в сек) и тензометрии (регистрация давления) было ус-

тановлено,  что когда снаряд, летящий с высокой скоростью прони-

кает в  плотную  среду,  элементы этой среды резко отбрасываются

ударной волной (всегда впереди снаряда) и снарядом вперед, ради-

ально и назад. За снарядом образуется временная пульсирующая по-

лость,  величина которой в 30-40 раз превышает величину  снаряда

(превышение  постоянной  плотности  является  лишь 2-3 кратным).

Временная полость достигает постоянной  величины  (максимальной)

через 0,002  сек  и  пульсирует с уменьшающейся амплитудой,  при

этом в ней регистрируется давление до 100 КПа и даже МПа.  Пуль-

сация  сопровождается чередованием волн положительного и отрица-

тельного давления и существует в сотни раз больше  времени,  чем

нахождение снаряда в тканях.  Это чередование волн вызывает пов-

реждение тканей на большом протяжении (в  5-10  больше  диаметра

снаряда),  вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых костей

и разрывов магистральных сосудов, находящихся вне раневого кана-

ла.  В результате абсорбции больших количеств энергий малым объ-

емом тканей происходит размозжение последних. Из-за высокой ско-

рости полета и малой устойчивости пуль и осколков передача энер-

гии по ходу раневого канала происходит неравномерно, преимущест-

венно в глубине раны, а при  сквозных ранениях ближе к выходному

отверстию. При этом тяжесть ранения не надо  связывать  с  одним

каким-либо фактором, например с калибром пули и считать, что все

ранения 5,56 мм пулей тяжелее,  чем пулей калибра 7,62. (2 слай-

да).

     Такова схема  теории  прямого  и  бокового  удара,  впервые

предсказанная отечественными учеными Е.Павловым и В.А.Тиле в на-

чале нашего века, подтвержденная и углубленная современными исс-

ледованиями.  ПРЯМОЙ УДАР - это непосредственное воздействие ра-

нящего снаряда на ткани.  БОКОВОЙ УДАР  -  обусловлен  действием

ударной волны ,  мгновенно возникающего при этом большого давле-

ния   и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит

резкое "схлопывание"  образовавшейся полости (кавитация) за сна-

рядом и огромной разницы положительных и отрицательных  давлений


 

                             - 7 -

вследствие наличия волн с отрицательным давлением.

     Различные ткани по разному реагируют на боковой удар.  Наи-

более тяжело повреждаются ткани,  содержащие много воды (мышцы и

паренхиматозные органы).  Легкое,  напротив,  подвергается менее

обширной деструкции, благодаря незначительной плотности, в связи

с  чем  поглощается меньше энергии и возникает меньшая временная

полость.  Полые органы в равной степени повреждаются как прямым,

так и боковым ударом.  Из-за различной плотности тканей и их ре-

зистентности к "схлопыванию",  а также повреждениях костей обра-

зуются раневые каналы причудливой формы. Все уклонения в направ-

лении  раневого канала, возникающие  в момент ранения,  являются

ПЕРВИЧНЫМИ ДЕВИАЦИЯМИ.  Кроме указанного они зависят от  свойств

самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов.  Нап-

ример,  пуля ударяется в кость и изменяет свое направление - это

уклонение  является  первичным.  Или рикошетные уклонения полета

пули в полости черепа. Контурный, опоясывающий удар при ранениях

груди, когда пуля, ударяясь острым углом , в дальнейшем движется

по кривизне этого или ближайшего ребра.

     ВТОРИЧНЫЕ ДЕВИАЦИИ ПО ХОДУ РАНЕВОГО КАНАЛА возникают  после

ранения в различные сроки.  Большое значения имеют ранние девиа-

ции, обусловленные физиологическим смещением анатомических обра-

зований (мышц,  костей,  легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.)

тотчас после ранения.  Например, ранение бедра и голени в момент

сгибания коленного  сустава  будет сопровождаться при разгибании

конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого ка-

нала, образуя т.н.  "шлюзовые" раневые каналы, являющиеся ни чем

иным как  замкнутыми  полостями  огнестрельной раны.  Т.о. огне-

стрельная рана формируется при участии :

1. ранящего снаряда

2. головной ударной волны

3. временной пульсирующей полости

4. вторичных ранящих снарядов.

        2III. 0  2РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС. МОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ.

     В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд об-

щих  морфологических  признаков.(Слайд) По механизму повреждения

тканей в области раны различают:  зону прямого действия ранящего

снаряда (раневой дефект,  раневой канал);  зону контузии (ушиба)

или первичного травматического некроза,  обусловленную прямым  и

боковым ударом и в ВПП;  зону коммоции (сотрясения) или зону мо-


 

                             - 8 -

лекулярного сотрясения, обусловленную боковым ударом.

     Раневой дефект  может  быть  истинным (вследствие вырывания

тканей -"минус" ткань) или ложным, вследствие ретракции разъеди-

ненных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей мо-

жет проявляться в виде раневой полости (стенки и дно);  раневого

канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

     Стенки раневого дефекта покрыты,  как правило,  погибшими в

момент повреждения тканями,  образующими зону первичного травма-

тического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно запол-

нены  сгустками  крови,  обрывками размозженных тканей,  нередко

костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой

полости  кровь,  повышая интралюминарное давление,  способствует

спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свер-

нувшейся  кровью,  коагулированный  фибрин фиксируется к раневой

поверхности.  Микробы,  попавшие в рану, служат в дальнейшем ис-

точником инфекционных осложнений.

     В зоне контузии выявляются очаги  кровоизлияний,  диффузное

пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов; переломы

костей,  отрывы тканевых комплексов,  очаги денатурации  тканей.

Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические

(кариопикноз,  кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуля-

ция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с

содержимым раневого дефекта составляют материальную основу  про-

цессов,  которые в условиях значительного микробного загрязнения

сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложне-

ний раневого процесса.

     Зона вторичного  травматического  процесса   (молекулярного

сотрясения)  характеризуется расстройством кровообращения в виде

спазма с последующим расширением мелких  кровеносных  сосудов  и

стазов.  Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их пи-

тания с возникновением участков  некробиотического  изменения  и

очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках

раны и в различных ранах неодинакова, но определяется достаточно

четко, спустя много часов и даже суток после ранения.

     В зоне молекулярного сотрясения  и нарушенных физиологичес-

ких  механизмов (местного тканевого ступора) контузии при элект-

ронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения

внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кро-

воизлияния.  В целом же сущность процессов, происходящих в клет-

ках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз.


 

                             - 9 -

     Таким образом,  нам,  военным врачам,  важно знать,  что  в

стенках раневого канала находятся мертвые,  разрушенные ткани, к

которым примыкают ткани с измененной реактивностью,  резко пони-

женной жизнеспособностью,  за счет которых живут и питаются мик-

роорганизмы.

     В ответ на травматическое воздействие в организме возникает

и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь,  характе-

ризующаяся  бесчисленным  множеством  взаимосвязанных  изменений

внутренней среды и фазным течением заживления раны.

     Напомню известные  вам  сведения  о  раневом  процессе.  По

И.Г.Руфанову,  он проходит  фазу  гидратации  (гиперемия,  отек,

стаз,  тромбоз, дегенерация). Эта фаза перехода желеобразных тел

в жидкие,  что ускоряет течение процесса. Вторая фаза дегидрата-

ции и регенерации.

     С.С.Гирголав выделяет следующие фазы:

     1) подготовительную;

     2) регенерации;

     3) формирования рубца.

     Раневое воспаление по В.И.Русакову (1971) может быть: асеп-

тическое, инфекционное, острое, хроническое, поверхностное, глу-

бокое,  альтеративное, экссудативное, пролиферативное, серозное,

фибринозное, гемморагическое, гнойное.

     В этом плане немаловажное значение в течении  огнестрельной

раны имеет микробное загрязнение раны.  Хотя этому вопросу будет

посвящена лекция, сообщу что принято различать:

     - микробное  загрязнение раны (т.е.  присутствие микробов в

ране, попадание их в рану в момент ранения и тотчас после него,

до наложения асептической повязки) - первичное, вторичное;

     - микрофлору раны (микробы,  которые "привились" в ране  из

попавших в нее;

     - раневая инфекция - это уже болезненный процесс. Как писал

И.В.Давыдовский:  "Попадание микробов в рану - закономерность, а

развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса".

     Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с орга-

низмом в целом во многом определяет пути заживления раны.

     Для уяснения  дальнейшего напомню вам фундаментальные поло-

жения общей хирургии.  Имеется два пути заживления раны: первич-

ным натяжением (без нагноения); вторичным натяжением (через наг-

ноение), которое в свою очередь может также развиваться по двум

путям:  от концентрического рубцевания до эпителизации.  Впервые


 

                             - 10 -

описал Н.И.Краузе (Хирургия, 1944,N 4).

     Некоторые авторы  выделят  и  третий  путь - заживления под

струпом, которое также может быть первичным и вторичным.

     При огнестрельном  ранении происходит не только местное из-

менение органов и тканей в области травмы.  Нарушается  деятель-

ность ЦНС,  ССС, желез внутренней секреции, обмена веществ. Воз-

никают токсикорезорбтивная лихорадка,  изменяются иммунобиологи-

ческие реакции. Ранение осложняется шоком, кровопотерей, различ-

ными видами гипоксии.  Развивается раневая  болезнь,  в  которой

отечественными патофизиологами выделяются стадии:

     1) мобилизации, защиты;

     2) резистентности;

     3) истощения.

     Особое значение  эта  градация приобретает при деятельности

медицинской службы в условиях сухого,  жаркого климата и обезво-

живания организма, о чем остановлюсь ниже.

       2IV. 0  2ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН НА ЭМЭ.

     Диагностика раны  начинается  обязательно  с индивилуальной

оценки состояния раненого и производится с помощью доступных  на

данном этапе средств.

     Особое значение  оценка  состояния раненого приобретает при

охлаждении или перегревании организма,  клиника которого  весьма

напоминает  клинику  острой  кровопотери и травматического шока.

Врачи мпп и хирурги  омедб должны  в  этих  условиях  произвести

дифференцированную диагностику и принять необходимые меры.

     Особое внимание должно быть направлено  на  пострадавших  с

множественными  и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

Во время войны  лечение огнестрельных ран будет представлять со-

бой  сложную задачу,  решение которой будет во многом зависеть и

от сроков эвакуации раненых на этап  квалифицированной  хирурги-

ческой помощи.  Приведу вам один пример:  в первую мировую войну

средние сроки доставки раненых составляли  12-18  ч  летальность

была 8,5%  (слайд), во вторую мировую войну 6-12 ч летальность -

4,5% (у нас 18 ч - 5,7%),  в Корее 2-4 ч,  летальность 2,5%,  во

Въетнаме 1,5 ч - 1-1,5%.  В РА - 1 ч и летальность 0,5%. Как ви-

дите, на вопросы своевременной эвакуации необходимо обращать са-

мое пристальное внимание.  Кроме того, в лечении ранений необхо-

димо  использовать ряд последовательных примеров,  которые нужно

проводить с учетом всех особенностей данного ранения, в том чис-


 

                             - 11 -

ле его локализации, вида и характера. При оказании первой помощи

необходимым элементом является остановка кровотечения. Следующим

элементом  оказания  первой помощи является создание максимально

возможного покоя.  Предварительно вводится 2%  раствор промедола

из  шприц-тюбика.  Это  особенно важно при ранении в конечности,

сопровождающиеся повреждением кости.  Необходимо выполнить иммо-

билизацию  из подручных средств и принять меры,  предупреждающее

развитие инфекционных осложнений в  ране.  Наиболее  эффективным

средством  являются  антибиотики.  На поле боя целесообразно ис-

пользовать таблетированные препараты,  которые имеются в аптечке

индивидуальной.

     На мпб проводится контроль жгута,  повязки,  замена  транс-

портной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводят-

ся сердечно-сосудистые средства, дается кислород.

     В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непос-

редственно в мпп, минуя мпб.

     При оказании первой врачебной помощи на мпп внимание прежде

всего обращается на раненых в состоянии травматического шока,  с

продолжающимся  кровотечением,  с нарушениями дыхания и клиникой

перегревания организма. Им прежде всего проводится ряд мероприя-

тий  по предупреждению дыхательной и  сердечно-сосудистой недос-

таточности,  проводится временная остановка кровотечения.  Более

подробно об этом вам будет сообщено в следующих лекциях.

     Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлени-

ем повязок,  выполнением транспортной иммобилизации стандартными

шинами, контролем жгута(при необходимости), введением анальгети-

ков,  0,5 мл столбнячного анатоксина и в/м введением а/б.  В тех

случаях,  когда это возможно по условиям обстановки, следует об-

колоть рану антибиотиками.  При ранениях с узким и длинным ране-

вым каналом а/б можно водить в раневой канал,  прокалывая  иглой

располагающиеся  над  ним ткани.  При широко зияющих ранах можно

инфильтрировать стенки раны,  производя инъекции со  стороны ра-

невой полости. при этом необходимо считаться с тем, что что сле-

дующая инъекция а/б может быть сделана спустя  несколько  часов,

поэтому  с  целью  пролонгированного действия желательно пользо-

ваться труднорастворимыми растворами солей пенициллина -  бицил-

лином.  Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной

медицинской карточки. В ней имеются графы, куда вносится предва-

рительный  диагноз,  а на обороте этого документа,  где делаются

последующие записи,  существует графа,  куда вносится уточненный


 

                             - 12 -

диагноз.

     Квалифицированная хирургическая  помощь  осуществляется   в

Омедб и (или) в впхг гб. При оказании квалифицированной хирурги-

ческой помощи оценивается общее состояние больного и тяжесть ра-

нения,  после чего определяется очередность и объем лечебных ме-

роприятий.  Особое внимание уделяется компенсации и восстановле-

нию  объема циркулирующей крови,  что особенно важно в районах с

жарким климатом и высокогорье.

              2V. 0  2ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ 0  2(ШВЫ)

     Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано,

что:

     1) первичная хирургическая обработка  ран  является  единс-

твенным  надежным средством профилактики инфекционных осложнений

ран;

     2) большинство  раненых нуждается в первичной хирургической

обработке;

     3) особенно эффективна хирургическая обработка ран,  прове-

денная в ранние сроки.

     Это основополагающие тезисы военно-полевой хирургии соохра-

няются и будут сохранять свое значение в будущем.

     Как следует из вышеизложенного, первичная хирургическая об-

работка  огнестрельных переломов в омедб не производится,  а вы-

полняется на последующих этапах.

     Опыт ВОВ показал,  что только 25-30% раненых не нуждается в

первичной  хирургической обработке. У многих возникает в связи с

этим вопрос:  нельзя ли сейчас,  в связи с широким внедрением  в

практику антибиотиков, расширить показания к консервативному ле-

чению огнестрельных ран?  На этот вопрос приходится отвечать от-

рицательно.  Показания к первичной хирургической обработке оста-

ются теми же что и во время минувшей войны.

     Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное

вмешательство, произведенное по первичным показаниям и преследу-

ющее следующие цели:  1) путем иссечения мертвых тканей добиться

того,  чтобы стенками раны стали живые ткани,  способные активно

противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятель-

ность; 2) создание условий для скорейшего заживления  раны.  При

этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда вы-

полняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых

условиях  это  не всегда возможно и в ряде случаев первичную хи-


 

                             - 13 -

рургическую обработку приходится делать в поздние сроки. 2 Первич-

 2ная хирургическая обработка считается ранней,  если она произво-

 2дится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она произ-

 2водится 0  2 до 48 ч после ранения,  и она называется поздней,  если

 2она выполняется позже 48 ч после ранения. 0 Это справедливо на фо-

не применения антибиотиков.  При их отсутствии сроки сокращаются

в 2 раза.

     Такое деление  по срокам вызвано не интересами раненого,  а

условиями деятельности медицинской службы на войне и  существует

в  основном  для  учета  эффективности лечения раненых на этапах

эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуж-

дающимися в первичной хирургической  обработке,  она осуществля-

ется как можно раньше.

     Общие показания к первичной хирургической обработке: значи-

тельный масштаб разрушения тканей,  огнестрельные переломы  кос-

тей,  раны с  продолжающимся кровотечением, раны, сильно загряз-

ненные землей,  раны, зараженные РВ,ОВ. специальные - раны живо-

та, черепа, груди и т.д.

     Противопоказания к первичной хирургической обработке: трав-

матический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также каса-

тельные,  неглубокие ранения,  ранения пулей мягкий  тканей  без

повреждения кости,  сосудов и без большой гематомы;  мелкие, по-

верхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные  осколоч-

ные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

     Первичная хирургическая  обработка классически  состоит  из

трех этапов:  рассечения, иссечение, восстановление.

     Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения

главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообра-

щения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоя-

нии травматического отека.

     Одной из главных задач  первичной  хирургической  обработки

является возможно  более  тщательное  иссечение нежизнеспособных

тканей,  (из зоны первичного травматического некроза) которое не

должно оказаться опаснее ранения. Это достигается с помощью точ-

ной топической дооперационной диагностики повреждения (        )

тканей, рассечением раневого канала, определением топографии ог-

нестрельного канала,  степени и обширности  повреждения  тканей,

локализации инородных тел (ревизия раны),  остановкой кровотече-

ния.В практике для определения жизнеспособности тканей использу-

ются простые тесты (степень кровоточивости, внешний вид, консис-


 

                             - 14 -

тенция,  сократимость мышечных волокон). В экспериментальных ус-

ловиях, в связи с тем, что этих тестов недостаточно, применяются

красители (дифимен-голубой), фотографирование в инфракрасных лу-

чах,  определение  трансмембранных потенциалов,  напряжения рО 42 0,

фотоэффект люминисцентных сывороток (флюорохром) и  др.  Но  эти

методы требуют времени, сложны и не всегда доступны, что требует

дальнейшей разработки достоверных тестов  определения  жизнеспо-

собности тканей,  особенно за пределами зоны контузии.  (а.  св.

Кузнецов Н., Дерюжов В. - способ оценки жизнеспособности ткани в

проходящем ИК - излучении 1992 г).

     Важной проблемой представляется реконструктивные вмешатель-

ства,  выполняемые в процессе хирургической обработки раны;  это

шов и замещение дефектов артерий и вен  различными  материалами,

сшивание  и протезирование нервов,  сухожилий,  кожная пластика,

остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски  оптимальных

методов иммобилизации  и внеочагового остеосинтеза на этапах ме-

дицинской эвакуации,  особенно при огнестрельных переломах длин-

ных трубчатых костей. (слайд).

     Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограни-

чить  хирургическую  обработку раны принципом рассечения-иссече-

ния.  В настоящее время правильнее исходить из следующих положе-

ний:

      - есть  раны, которые не подлежат хирургической обработке.

Это сквозные кожно-мышечные  ранения,  нанесенные  стреловидными

или шариковыми убойными элементами,  а также пулями (при неболь-

шой зоне повреждения тканей); (см. выше)

     - есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в

них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же

стреловидными  и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями

на излете (утратившими кинетическую энергию); (2 слайда)

(при небольшой зоне повреждения тканей);

     - есть  раны,  которые нужно только иссекать,  поскольку их

размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения.  Приме-

ром таких ран являются обширные касательные ранения,  нанесенные

осколками снарядов;

     - есть раны,  которые необходимо рассекать и иссекать.  Это

прежде всего сквозные и слепые ранения,  нанесенные современными

малокалиберными пулями.

     И, наконец,  есть раны, которые нужно не только рассекать и

иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а


 

                             - 15 -

также  применять  элементы реконструктивно-восстановительной хи-

рургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

     После выполнения  первичной  хирургической обработки раны в

большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного

шва.

     На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной  Ар-

мии  в апреле 19943 года была принята единая классификация швов,

предложенная Н.Н.Бурденко: 1) первичный шов, который выполняется

сразу после завершения хирургической операции;

     2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до

развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;

     3) ранний вторичный - на 10-12 сутки,  до развития рубцовой

ткани;

     4) поздний вторичный - через три недели, чтобы наложить та-

кой шов, рубцовую ткань надо иссекать.

     Первичный шов огнестрельной  раны  выполняется  только  при

соблюдении следующих условий (Вишневский А.А.): отсутствие види-

мого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической

обработки,  отсутствие воспалительных изменений в  ране;  ради-

кальное  иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел;  це-

лостность костей,  магистральных кровеносных сосудов  и  нервных

стволов;  возможность сближения краев раны без натяжения;  удов-

летворительное общее состояние раненого, отсутствие значительно-

го обескровливания,  упадка питания,  авитаминоза, сопутствующих

инфекционных заболеваний,  удовлетворительного состояния  кожных

покровов вокруг раны; возможность оставления раненого под наблю-

дением хирурга до снятия швов. Кроме того, первичный шов показан

при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранени-

ях груди (только до кожи),  ранениях мошонки и  полового  члена,

суставов (капсула) и закрытии брюшной полости.

     Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым раневым ос-

ложнениям.  Поскольку швы накладываются на  огнестрельную  рану,

чтобы  сократить  сроки лечения и улучшить функциональные исходы

ранения,  то следует признать,  что эти задачи наилучшим образом

решаются применением первичного отсроченного шва.

     В сущности отсроченный первичный шов  сохраняет  почти  все

преимущества  первичного шва и в то же время лишен его недостат-

ков.  Этот метод практически безопасен. Если его применению пре-

пятствует  состояние  раны или раненого,  оперативно-тактическая

обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.


 

                             - 16 -

     Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми

трубками  или  по  Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3

дней.  Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует

помнить,  что  гнойное  осложнение  чаще проявляется на 3-5 день

после операции.

     Различают еще понятие повторной хирургической  обработки  -

это  вторая по счету операция,  выполненная после вынужденно не-

полной первичной хирургической обработки.

     Вторичная хирургическая  обработка  предпринимается с целью

борьбы с уже развившейся инфекцией,  для создания свободного от-

тока отделяемого из раны.  После такой операции первичные швы не

накладываются,  а прибегают к наложению ранних или поздних  вто-

ричных швов.

      _Противопоказания для наложения вторичных швов:

     - признаки острого воспаления в ране;

     - тяжелое общее состояние раненого;

      _Относительные противопоказания:

     - остающиеся инородные тела;

     - остеомиелит;

     - экзема кожи вокруг раны;

     - невозможность сближения краев кожи без натяжения;

     - невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие

близости крупных сосудов и нервов;

     - расположение раны над костным выступлениями;

     - дистрофия, авитаминоз.

     В этих  случаях необходимо готовит раненого и раневую по-

верхность  для аутодермальной пластики.

     Основной задачей МС России  является  возвращение  в  строй

возможно большего  числа раненых в кратчайшие сроки.(слайд).  Мы

ставим такие задачи: научиться управлять фазами раневого процес-

са, чтобы сохранить биологически заданные сроки заживления раны.

Только это одно возвратит в строй десятки и сотни раненых.

     Как показывает опыт работы военных хирургов РА, Чечне имеют

место следующие дефекты хирургической обработки раны:

     - недостаточно качественная первичная хирургическая обра-

ботка раны;

     - наложение швов на рану раньше оптимального срока;

     - несоблюдение   принципов  отсроченного  первичного  шва

(т.е. ожидание появления грануляций);

     - очень широкое применение интрамедуллярных конструкций.


 

                             - 17 -

     Общее число  нагноений  даже при соблюдении всех требований

ВПХ составляет около 20%.  Вместе с тем,  хорошо зарекомендовали

себя иммобилизированные ферменты,  такие как профезим,  трипцел-

лим, террилидон.

         2ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

         2В УСЛОВИЯХ СУХОГО ЖАРКОГО КЛИМАТА И ВЫСОКОГОРЬЯ.

     Эти особенности обусловлены прежде всего перегреванием  ор-

ганизма и высотной болезнью. При этом развивается синдром взаим-

ного отягощения, который требует строго дифференцированного под-

хода в лечении. Необходимо отметить, что при огнестрельных ране-

ниях клиника перегревания и горной болезни более  выражена  и  в

свою  очередь  климатические  условия влияют на течение раневого

процесса.  Мы пока не располагаем научно обоснованными результа-

тами этого синдрома, но на основании опыта хирургов, оказывающих

помощь в РА, можно отметить следующее:

     - укорачиваются сроки развития вторичного некроза и появле-

ния демаркации;

     - укорачивается  инкубационный  период  развития  банальной

гнойной инфекции;

     - менее выраженный "сухой" травматический отек (обезвожива-

ние раны);

     - уменьшается кровоточивость тканей;

     - удлинение сроков регенерации и гнойного очищения раны.

     Основа в лечении - ликвидация гнойного воспаления, гипоксии

и  восполнение  объема циркулирующей крови на фоне искусственной

гипотермии.

                         2VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

     Необходимо подчеркнуть, что совершенствование различных ви-

дов оружия неизбежно должно повлечь за  собой  совершенствование

организации  и методов лечения огнестрельных ран и их осложнений

на этапах медэвакуации.

     Таким образом,  основные направления в изучении огнестрель-

ных ран состоят:

     - более глубоком познании механизма ранения в связи с появ-

лением ранящих элементов, имеющих скорость свыше 1,5 км/с;

     - в  дальнейшем  изучении  особенностей  раневого процесса,

особенно осложненного инфекцией;

     - поиск  нетрудоемких способов определения жизнеспособности

тканей;

     - совершенствование  техники первичной  обработки и методов

лечения раненого и раны.

     Эти вопросы,  поставленные  жизнью,  предстоит решать вам в

вашей дальнейшей деятельности.

керамогранит китай, статьи.
Используются технологии uCoz