Медицинские лекции (главная)

                          Л Е К Ц И Я

                  Тема:  "ОЖОГИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА

                          ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

                             ВВЕДЕНИЕ

     Актуальность изучения проблемы (Чернобыль,  Арзамас, Башки-

рия). Состояние по лечению обожженных в стране (ожоговые центры,

ассигнования). Изучение термических поражений в ВУЗах.

     В зависимости от вида энергии, которой наносится поражение,

различают термические,  электрические и химические ожоги. Общим

является распространенная по площади и  глубине  гибель  тканей.

Механизм поражений различен и определяется действующим агентом и

обстоятельством травмы. Возможны 3 способа нагревания кожи:

     - конвекция - воздействие горячего пара или газа,

     - проведение - прямой контакт с горячим предметом,

     - радиация  -  воздействие  лучевого излучения,  в основном

инфракрасной части спектра.

     По данным  ВОЗ ожоги по частоте занимают третье место,  а в

некоторых странах (Япония)  второе,  уступая  лишь  транспортной

травме. В США госпитализируется 75-100 тыс.  обоженных ежегодно,

умирают 8-12 тыс. В мире от ожогов погибает 60 тыс. человек.

     Частота ожогов в мирное время составляет 5-12%  В России за


 

                             - 3 -

последние 10 лет число стационарных больных снизилось с 10,2  до

9,8 на 10 тыс.  населения. Однако летальность возросла с 21,1 до

24,1 на 1000 лечившихся, что связано с возрастанием тяжести ожо-

гов. Отмечается  увеличение  длительности  пребывания больных в

стационарах. Обращает на себя внимание высокая стоимость лечения.

                  2ОЖОГИ - ВИД БОЕВОЙ ПАТОЛОГИИ.

     В 1-ю мировую войну количество обоженных было невелико,  но

в английской и французской армиях были открыты  специализирован-

ные  госпитали  для  лечения  обоженных.  В ВОВ ожоги составляли

1-2,5% всех санитарных потерь. В большинстве случаев ожоги вызы-

вались пламенем при пожарах и возгорании техники. Незначительный

процеент обоженных в ВОВ не требовали создания специальной  сис-

темы медпомощи при ожогах.

     По мере развития технического оснащения войск, частота тер-

мических поражений на театре военных действий будет увиличивать-

ся. Многие авторитетные специалисты считают, что потери от ядер-

ного  оружия  будут  определяться  ожогами.  В современной войне

удельный вес ожогов составит 30,6% Такое значительное увиличение

произойдет  за  счет  применения ядерного оружия и зажигательных

смесей. В Хиросиме и Нагасаки ожоги локализовались на незащищен-

ных участках тела.  У пострадавших в радиусе от 2,5 до 3,7 км от

эпицентра были поверхностными. Ожоги, возникающие на стороне те-

ла,  обращенной к взрыву получили название профильных. Их иногда

называют мгновенными.  Такие ожоги возникают при взрывах ядерных

устройств малых и средних калибров.  При мегатонных взрывах све-

товое излучение  воздействует  более  длительно  с  значительным

прогреванием тканей.

     Вторичные ожоги - от загоревшейся одежды,  пожаров  и  т.д.

будут глубокими и обширными.

     При ядерном взрыве вследствие светового излучения  наблюда-

ется поражение глаз:

     - дезадаптация (временное ослепление). Через 30 минут синд-

ром ослепления ослабевает и зрение полностью восстанавливается;

     - ядерная офтальмия (острый кератоконьюнктивит) - гиперемия

и отек коньюнктивы,  глазного яблока, иногда язвы роговицы и по-

мутнения;

     - ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги) - из-за фоку-

сирующих свойств оптической системы глаза.  Ожоги могут  возник-

нуть у людей, находящихся на значительном расстоянии от эпицент-


 

                             - 4 -

ра взрыва.

     Не только ядерное оружие существенно изменяет структуру са-

нитарных потерь. В последние годы армии всех стран применяют ог-

несмеси.  Поэтому удельный вес обоженных в общей структуре сани-

тарных потерь значительно возрастает.

     Напалм -  собирательное название для группы огнесмесей.  Он

представляет смесь бензина,  керосина с различными загустителями

 напалм применили  впервые в США в 1942 году против Японии и Бо-

ливии и Германии.

     Бомба емкостью 625 л создает очаг сплошного огня на площади

2000 м 52 0, в очаге горения высокая температура, много угарного га-

за. Поэтому у пострадавших наблюдаются комбинированные поражения

- ожог, кислородная недостаточность, отравление угарным газом. В

отличие  от световых ожогов,  ожоги напалмом обычно глубокие,  с

поражением тканей вплоть  до  костей.  Характерно  возникновение

синдрома лицо-руки. При напалмовом ожоге возникает перифокальный

отек.  Такие ожоги быстро нагнаиваются, сопровождаются лимфанги-

том,  гнойными затеками и флегмонами,  остеомиелитами и гнойными

артритами.  Омертвевшие ткани отторгаются длительно, раны грану-

лируют медленно, краевая эпитализация отсутствует.

     Рядом особенностей и тяжестью отличается  ожоговая  болезнь

при поражении напалмом. В В 30-50% возникает шок. Он возникает в

10,4% при  площади  поражения меньше 10%  поверхности тела,  при

площади от 11 до 20%  - в 53,1% пострадавших, а при ожогах более

20%  у 100%.  Значительно отягощают течение ожогового шока ожоги

дыхательных путей от вдыхания горячего воздуха и  дыма.  Отличи-

тельной  чертой  ожогового  шока при поражении напалмом является

потеря пострадавшими сознания,  что нехарактерно для всех других

видов термических поражений.  Вследствие выраженного ожога дыха-

тельных путей у 10-12%  пострадавших наблюдается  асфиксия,  что

требует в 5-10% наложения трахеостомы.

         23. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА ОЖОГОВ.

     На 27  съезде  хирургов в 1960 г.  предложена следующая 4-х

степенная классификация:

     I ст. - покраснение, отечность тканей.

     II ст. - поражение поверхностных слоев эпителия. Характерно

образование пузырей.

     III ст.  - частичное омертвение поверхностных  слоев  собс-

твенно кожи. В ране может быть струп или пузыри.

     III-б ст.  - гибель кожи на всю толщу. В ране, как правило,


 

                             - 5 -

образуется струп, очень редко могут быть пузыри.

     IV ст. - гибель кожи и подлежащих тканей. В ране темный не-

подвижный струп.

     I-III ст. - ожоги поверхностные;

     III-б - IV ст. - ожоги глубокие.

     Дать пробы для определения глубины поражения.

     Площадь термического поражения можно определить:

     - способом "девяток";

     - правилом "ладони";

     - путем заполнения схем Вилявина или Долинина.

     Прогноз ожоговой травмы определяется по индексу Франка ( 1%

поверхностных ожогов - 1 ед;  1%  глубоких ожогов - 3 ед;  ОДИ -

15-30 ед.) или по правилу "сотни".

                24.ХАРАКТЕРИСТКА ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ.

     При поверхностных ожогах более 20-30%, а при глубоких более

10%, возникает ожоговая болезнь. Различают 4 периода болезни:

     - ожоговый шок;

     - острая ожоговая токсемия;

     - септикотоксемия;

     - выздоровление (реконвалесценции).

     Ожоговый шок  развивается  не  обязательно сразу в ответ на

травму. Благодаря компенсаторным силам  организма  его  симптомы

могут проявиться через 4-6-8 часов.

     В патогенезе главенствующая роль принадлежит следующим  ме-

ханизмам:

     - плазмопотере;

     - гемолизу эритроцитов;

     - всасыванию продуктов распада тканей.

     Различают 3 степени тяжести ожогового шока:

     - легкий - площадь глубоких ожогов до 20%;

     - тяжелый - 21-40%;

     - крайне тяжелый - 41% и выше.

     Наиболее постоянными и показательными симптомами являются:

     - нарушение выделительной функции почек;

     - понижение ЦВД;

     - диспептические расстройства.

.

                             - 6 -

            Другие симптомы представлены в табл. I.

                                                 Таблица N 1

-----------------------------------------------------------------+

симптомы ¦пульс ¦  АД     ¦  Дыхание  ¦ Кожные покр¦ Температура ¦

степень  ¦      ¦         ¦           ¦            ¦             ¦

шока     ¦      ¦         ¦           ¦            ¦             ¦

Легкая   ¦  N   ¦    N    ¦    N      ¦ бледные    ¦N или субфебр¦

         ¦      ¦         ¦           ¦            ¦             ¦

Тяжелая  ¦100-  ¦лабильное¦ 22-26/мин ¦бледные,су- ¦             ¦

         ¦110/м ¦         ¦           ¦хие,холодные¦N или понижен¦

         ¦      ¦         ¦           ¦            ¦             ¦

Крайне   ¦      ¦         ¦           ¦            ¦             ¦

тяжелая  ¦120-  ¦ резко   ¦ выраженная¦ бледные,   ¦  снижена    ¦

         ¦140 уд¦ снижено ¦ одышка    ¦мраморные,  ¦             ¦

         ¦в мин.¦80-70/30 ¦           ¦холодные    ¦             ¦

-----------------------------------------------------------------+

     Шок может продолжаться до 2-3 суток.

      _Острая ожоговая токсемия . - начало  ее  совпадает  с  первым

подъемом  температуры  тела  свыше 37,5 50 0.  Повышение температуры

происходит без ознобов,  проливных потов. Симптоматическая тера-

пия эффекта не дает. Период длиться 11-14 суток.

     С началом отторжения струпа наступает ожоговая  септикоток-

семия.  Клиника разнообразна. Может длиться несколько месяцев. В

течение этого срока наблюдается большое количество  инфекционных

осложнений (нагноения, пневмония, гнойные поражения ЦНС, и др.).

Может развиться ожоговое истощение.

         25.СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ.

     Лечение ожогов и ожоговой болезни - патогенетическое,  пос-

кольку этиологический фактор вне пределов лечебного воздействия.

Основное звено патогенеза - гибель кожного покрова.  Поэтому ра-

дикальным лечением является хирургическое восстановление кожного

покрова. Все остальные методы являются подчиненными, т.к. созда-

ют условия для успешной операции. В свою очередь восстановлением

кожного покрова не заканчивается  лечение,  заживление  ожоговой

раны лишь создает необходимые условия для выздоровления.

      _Местное лечение ожогов.

     Поверхностные ожоги  лечат как правило консервативно.  Если

нет нагноения ран,  перевязки можно делать через 2-3 дня.  После

туалета раны  3%  р-ом перекиси водорода,  накладывают повязки с


 

                             - 7 -

синтомициновой эмульсией, фурациллиновой мазью, мазью Вишневско-

го. Возможно использование и других мазей. При нагноении исполь-

зуются влажно-высыхающие повязки. В таких случаях перевязки  де-

лаются 2-3 раза в сутки. Поверхностные ожоги обычно заживают че-

рез 10-15 дней.  Более продолжительного лечения требует IIIа ст.

ожоги, на  месте этих ожогов нередко образуются гипертрофические

или келлоидные рубцы.

     Лечение глубоких ожогов представляет большую проблему. Ожо-

говая рана имеет ряд признаков, отличающих ее от других ран. Она

содержит огромное число потенциально патогенных микробов.  Ткани

е на большом протяжении некротизированы,  через раневую  поверх-

ность теряется большое количество плазмы, белков. Рана остается

открытой в течение длительного периода и ничем не защищенной  от

проникновения патогенных  бактерий,  содержащихся  в  окружающей

среде.

     Положительное влияние  на ход заживления ожоговой раны ока-

зывает возможно раннее удаление некротических тканей, предотвра-

щение скопления  на поверхности раны гнойного отделяемого и фер-

ментов, изоляция раны от окружающей среды. Это лучше всего можно

достичь помещением  больного  в  камеры с абактериальной средой.

Ламинарный поток стерильного воздуха создает наша  отечественная

аэротерапевтическая установка АТУ.

     При лечении ожоговых ран используют открытые (без  повязок)

и закрытые методы.  Выбор метода зависит от ряда факторов. Пока-

занием для наложения повязок являются лечение в амбулаторных ус-

ловиях, необходимость транспортировки раненых,  глубокие пораже-

ния рук. Открытый способ лечения чаще применяется при ожогах ли-

ца, шеи,  промежности. Применяется также при обширных ожогах как

поверхностных, так и глубоких.  Открытый метод осуществляется  с

помощью аэротерапевтической установки, путем помещения больных в

поток инфракрасных лучей,  на кровати фирмы "Клинитрон". Палаты,

где больные  лечатся открытым способом,  должны быть оборудованы

установками, очищающими воздух  и  создающими  адекватный  режим

температуры и влажности. Открытый метод лечения имеет ряд недос-

татков:

     - экономия перевязочных средств и медикаментов;

     - перевязки не производятся, тем самым не травмируется пси-

хика больных, высвобождается персонал;

     - струп быстрее переводится в сухой, тем самым укорачивают-

ся предоперационные  сроки  и  становится возможным производство


 

                             - 8 -

ранней и химической некротомии.

      _Оперативное лечение ожогов.

     При образовании плотного ожогового струпа,  который  цирку-

лярным панцырем охватывает конечности,  грудную клетку, шею, по-

ловой член показана срочная некрэктомия. Неподатливый струп пре-

пятствует расширению тканей от скопившейся в них отечной жидкос-

ти,  давление под струпом увеличивается,  что приводит  к  расс-

тройству кровообращения, особенно на конечностях. Периферические

становятся  холодными,  непораженная  кожа   бледно-цианотичной,

пульсация  артерий  постепенно  ослабевает и может совсем исчез-

нуть.  Если струп сдавливает грудную клетку - уменьшаются ампли-

туда дыхательных движений,  развивается одышка. Некрэктомию про-

изводят без обезболивания.  После обработки  операционного  поля

скальпелем  рассекают  струп  не всю глубину до появления капель

крови.  Свидетельством правильно выполненной  операции  является

расхождение  краев  разреза на 1-1,5 см.  Эффективность операции

определяется по восстановлению кровообращения на  конечностях  и

уменьшению одышки( рассечение струпа грудной клетки).

     Многие современные авторы при обширных ожогах главную зада-

чу  видят  в  эффективном и раннем освобождении ожоговой раны от

некротизированных тканей и возможно раннем закрытии получившего-

ся дефекта трансплантантом кожи. Поэтому не должно вызывать ни у

кого сомнения,  что сроки заживления ожоговых ран обусловлены не

столько площадью ожога,  сколько скоростью очищения раны от нек-

ротических тканей и ее аутодермопластикой. Насильственное удале-

ние ожогового струпа - некрэктомия, они бывают:

     - механические - скальпелем, ножницами, дерматомом;

     - электрохирургическая;

     - лазерная;

     - энзимная и химическая.

     Иссечение ожогового струпа  при  обширных  ожогах  является

большим хирургическим вмешательством и сопряжено с обильной кро-

вопотерей ( до 4-5 литров) и большой нагрузкой для больного. По-

этому,  чтобы  избежать массового кровотечения,  струп удаляется

сразу не на всю глубину (тангенциально) и  не  весь  (поэтапно).

Поэтому механическую некрэктомию и вытесняют другие, ранее пере-

численные некрэктомии, хотя для их производства требуется специ-

альное оборудование ( лазерная установка) или медикаменты,  под-

час дефицитные (ферменты).

     Струп желательно  удалять  в  ранние  сроки (3-7 день после


 

                             - 9 -

травмы).  _Ранняя (первичная) некрэктомия . уменьшает действие хими-

ческих факторов  воспаления,  снижает  уровень молочной кислоты,

предотвращает активацию и  пролиферацию  фибробластов,  играющих

важную роль в формированию ожоговых рубцов.  Показания:  ограни-

ченные глубокие ожоги,  сухой струп  без  признаков  воспаления.

Техника:  удаляются струп и подкожная клетчатка до фасции ( т.о.

ожоговую рану переводим в резаную), производится гемостаз и рана

сразу  закрывается аутотрансплантатом.  Преимущества ранней нек-

рэктомии очевидны:

     - удаляемая  некротическая ткань является входными воротами

инфекции;

     - раннее  иссечение  и  немедленная трансплантация кожи су-

щественно укорачивает продолжительность ожоговой  болезни,  пре-

дотвращает ее осложнения (пневмония,  сепсис, пролежни, контрак-

туры),  сокращает объем операций интенсивной терапии (тем  самым

удешевляется лечение), ускоряет время заживления ран, сроки гос-

питализации и нетрудоспособности;

     - способствует ранней активизации больного, снимает необхо-

димость ранних болезненных перевязок.

     Противопоказания: тяжелые  поражения  органов дыхания и ос-

ложнения, возникающие в период ожогового шока; расстройства дея-

тельности ЦНС (дезориентация,  судороги);  нарушения функции по-

чек, печени, сердца.

     Различают также  _тангенциальную некрэктомию . - послойное уда-

ление некроза в пределах собственно кожи;

      _секвенциальную некрэктомию .  -  удаление струпа до подкожной

клетчатки; _некрэктомия до фасции. . Последняя некрэктомия сопровож-

дается  большой кровопотерей и может производиться даже под жгу-

том.

     При _ энзимной  и химической . некрэктомии кровотечение практи-

чески отсутствует,  поэтому в настоящее время  они  находят  все

большее применение.  Некролитические  средства вызывают усиление

местного воспалительного процесса,  одновременно повышается  ак-

тивность протеолитических ферментов,  наступает значительное на-

бухание и быстрая демаркация ожогового струпа,  который и оттор-

гается  целым  пластом  по линии демаркации.  Широкое применение

нашла _ некрэктомия 40%  салициловой мазью. . Техника: мазь наклады-

вается только на сухой струп, не ранее 7-8 суток после получения

ожогов.  Мазь наносят тонким слоем (2 мм) на струп  площадью  не

более  10%  поверхности тела.Первая перевязка производится через


 

                             - 10 -

48 часов.  Струп легко полностью отторгается на 3 сутки. При об-

ширных ожогах некрэктомию производят за несколько приемов.

     После удаления струпа образуется обширная  раневая  поверх-

ность серого цвета. На образовавшуюся рану лучше накладывать би-

ологическое покрытие - гомотрансплантанты или  свиную  кожу,  за

неимением названных покрытий - влажновысыхающие повязки.

     Смену повязки производят через  сутки.  Отсутствие  в  ране

гноя является показателем для аутодермопластики.  Таким образом,

химическая некрэктомия проста,  не требует специального оборудо-

вание, бескровна,  струп удаляется сразу на всю глубину некроза.

Салициловая мазь обладает выраженным  бактериостатическим  дейс-

твием.  К  недостаткам метода можно отнести возможную интоксика-

цию, поэтому не рекомендуется применять более 200 г препарата.

      _Местная терапия .  ожогов направлена на предупреждение разви-

тия инфекции (особенно ожогового сепсиса),  удаление нежизнеспо-

собных тканей  и  создание  оптимальных  условий для регенерации

эпителия, а при глубоких ожогах - подготовка ран к  восстановле-

нию кожного покрова. Для превращения влажного струпа в сухой ис-

пользуют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, антибиотика-

ми.  Кроме традиционных растворов фурациллина,  риванола,  можно

использовать 5-10% раствор мафенида или 10% мазь на основе мафе-

нида, битадин, нитрат серебра, 1% раствор сульфадиазина серебра.

Последний препарат эффективен в борьбе с многочисленной  микроф-

лорой  ожоговой  раны,  хотя обладает только бактериостатическим

действием.  Сульфадиазин серебра можно применять в виде крема на

водорастворимой  основе.  Местно применяют только с учетом чувс-

твительности микрофлоры раны к ним.  Если при  биопсии  ожоговой

раны число микробных тел определяется более 100 тыс в 1 г ткани,

показано введение а/б под струп.  В этих случаях чаще всего вво-

дят гентамицин, тобрамицин и канамицин в максимально переносимой

дозе  в  непораженные   ожогом   ткани.   Антибиотики   разводят

0,25-0,45%  раствором хлорида натрия, под струп можно вводить до

200-250 мл раствора.

      _Закрытие ожоговой раны ..

     Все лечение преследует в конечном счете одну цель - превра-

тить открытую, инфицированную ожоговую рану в чистую и закрытую.

Ожоговую раны следует закрывать как можно быстрее, с помощью по-

казанных для каждого конкретного случая средств.  Наличие грану-

ляций в ране необязательно,  хотя они и способствуют приживлению


 

                             - 11 -

трансплантата. Одно из основных условий для успешной операции  -

чистая рана, имеющая достаточную сосудистую сеть.

     При ожогах площадью до 25%  поверхности  тела  производится

аутодермопластика _ цельными расщепленными кожными лоскутами. .  При

дефиците донорских участков (площадь ожога более  25%)  произво-

дится  трансплантация  расщепленным  перфорированным  (сетчатым)

лоскутом.  Для этого изготовлены специальные аппараты, наносящие

разрезы  на  лоскуте,  благодаря  которым лоскут растягивается и

превращается в сетку. Лоскуты лучше приживаются при коэффициенте

увеличения  1:2,  5:3.  С  помощью сетчатых трансплантатов можно

значительно сократить площадь донорских зон  и  максимально  ис-

пользовать ресурсы непораженной кожи.  Марочный метод предусмат-

ривает приготовление расщепленных кожных трансплантантов в  виде

небольших  квадратов,  прямоугольников,  треугольников,  которые

накладываются на рану с некоторыми промежутками.  При этом коэф-

фициент увеличения не более 1:2.  Основным недостатком этого ме-

тода является развитие гипертрофических рубцов.

     Расщепленный кожный лоскут снимается с донорского участка с

помощью дерматомов:  клеевых, дисковых, с возвратно-поступатель-

ным движением режущих поверхностей.

     При отсутствии достаточного  количества  аутокожи  ожоговые

раны  могут  быть  закрыты временными биологическими покрытиями:

полученными от живого или недавно умершего человека  (гомоаллот-

рансплантат) или животного (гетеро- и ксенотрансплантоа). К био-

логическим покрытиям относят также и пленки из специально  обра-

ботанного коллагена (комбутек, альгиппор) и фибрина. В последние

годы разработаны и синтетические покрытия:  антисептические  по-

ливниловые пленки и суспурдем.

     Биологические или временные покрытия кроме механической за-

щиты раны снижают потерю жидкости, белков и электролитов, а так-

же тепла и энергии.

            26.ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

      _Первая медицинская помощь.

  Главная задача при оказании помощи обожженному  -  прекращение

действия  поражающего  фактора.  При горении одежды ожоги обычно

глубокие и обширные.  Горящую одежду необходимо быстро сбросить,

снять,  сорвать.  Следует  обычно учитывать и нарушение психики,

которое наблюдается у пораженных. Человек в горящей одежде стре-

миться бежать, а делать этого не следует. Бегущего нужно остано-


 

                             - 12 -

вить любыми способами, вплоть до насильственных.

     Если не  удается сорвать горящую одежду (или тлеющую) реко-

мендуется набросить на  пострадавшего  шинель,  накидку.  Нельзя

укутывать пострадавшего, закрывать его с головой - при этом соз-

дается искусственное поражение дыхательных путей горячим  дымом,

воздухом,  отравление  угарным  газом.  Допустимо облить горящую

одежду из ведра,  пожарного шланга.  Однако лить воду на горящий

напалм нельзя,  т.к. он мгновенно превращается в пар, "взрывает-

ся",  что ведет к разбрызгиванию огнесмеси,  возгоранию  одежды,

увеличению площади поражения.  Корейцы, въетнамцы успешно гасили

напалм глинистой жижей.  Допускается использование снега, специ-

альных ватно-марлевых колпаков.

     Для предупреждения поражения напалмом перспективно примене-

ние  коллективных и индивидуальных средств защиты:  всевозможные

накидки и одежды,  пропитанные специальными составами,  препятс-

твующими воспламенению.  Такую одежду или накидку человек должен

сбросить до того, как она загорится.

     Следующая задача  -  предотвращение  вторичного  микробного

загрязнения - наложение повязки.  Повязка  накладывается  сухая,

защитная. Горящая и тлеющая одежда должна быть снята.

     Проводятся самые простые проитвошоковые мероприятия - обез-

боливание из шприц-тюбика, иммобилизация.

     При применении напалма 25-30%  пострадавших нуждаются в вы-

носе,  50-55%  - в выводе (сопровождающих).  В первую очередь из

очага эвакуируются с ожогами дыхательных путей, в шоке, с комби-

нированными поражениями.

                       _Доврачебная помощь

     Мероприятия доврачебной помощи должны осуществляться в  не-

посредственной близости от очага поражения и преследуют выполне-

ние тех задач, которые решаются при оказании первой помощи. Осо-

бое  внимание  уделяют  пораженным с нарушением сознания,  расс-

тройствами дыхания и сердечной деятельности.  Проводится симпто-

матическая терапия,  исправляются плохо наложенные повязки.  Для

утоления жажды дают солено-щелочной раствор.  Во время эвакуации

нужно предусмотреть меры защиты пострадавших от охлаждения.

                    _Первая врачебная помощь

     При одномоментном,  массовом  поступлении очень важна меди-

цинская сортировка.  Для грамотной сортировки  большое  значение

имеют правильная постановка диагноза, определении глубины и пло-


 

                             - 13 -

щади поражения.

     Прежде всего выделяют нуждающихся в помощи по жизненным по-

казаниям.  Эвакуация их без оказания реанимационной помощи опас-

на. К этой группе относятся пострадавшие:

     - в шоке;

     - с ожогами дыхательных путей,  с резко выраженными призна-

ками нарушения дыхания;

     - с отравлением токсическими продуктами горения;

     - явлениями сосудистого коллапса в результате общего перег-

ревания.

     Ко второй группе - мероприятия первой срочности - относятся

пострадавшие:

     - с ожогами, зараженными ОВ, РВ, землей;

     - с циркулярными ожогами грудной клетки, конечностей.

     Третья группа - лица, помощь которым оказывается в сортиро-

вочно-эвакуационном отделении.

     Четвертая группа - легкообожженные.

     Таким образом, наиболее трудоемкая помощь оказывается пост-

радавшим первой группы.  Она оказывается в перевязочной в первую

очередь.  Лицам  в состоянии тяжелого или крайне тяжелого шока с

выраженными гемодинамическими нарушениями (слабый  пульс,  блед-

ность, акроцианоз, гипотония) переливают в/в струйно до 2 л жид-

кости (лактосол,  физраствор,  глюкозу с инсулином, полиглюкин и

др.), проводят обезболивание, симптоматичекую терапию.

     При легком  шоке  ограничиваются  следущими  мероприятиями:

вводят  в/в  или  в/м аналгетики с антигистаминными препаратами,

спазмолитики,  сердечные и дыхательные аналептики.  Внутрь  дают

содо-солевой раствор,  горячий чай, молоко, кофе. При перегрузке

перевязочной эти мероприятия проводить в  сортировочно-эвакуаци-

онном отделении.

     Лицам с поражением дыхательных  путей  и  выраженным  расс-

тройством  дыхания,  для уменьшения отека слизистой и устранения

спазма бронхов можно проводить 120-200 мг  гидрокртизона,  30-60

мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. Вагосимпа-

тическая блокада.  Показанием к трахеостомии является асфиксия в

результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений брон-

хиальной проводимости.

     Обожженным при  отравлении угарным газом вводят в/в глюкозу

с аскорбиновой кислотой,  для быстрейшей диссоциации карбоксиге-

моглобина производят ингаляции кислородом, в/в вводят хромосмон.


 

                             - 14 -

     Лицам второй сортировочной группы (при заражении ран ОВ или

РВ,  или загрязненных) - производят туалет ожоговой раны с меха-

ническим удалением или смыванием названных веществ.  При  цирку-

лярных ожогах грудной клетки - если имеется дыхательная недоста-

точность, обусловленная ограничением дыхательных экскурсий груд-

ной клетки - производят некротомию и вагосимпатическую блокаду.

     Легкообожженные делятся на три группы:

     - возвращающиеся в строй;

     - остающиеся на долечивании в МПП;

     - направляющиеся на следующий этап эвакуации.

              _Квалифицированная медицинская помощь

     Полный объем квалифицированной помощи предусматривает:

     1. Комплексную терапию шока,  неотложную реанимационную по-

мощь пострадавшим с ожогами дыхательных путей,  отравлением про-

дуктами горения огнесмесей, общим перегреванием;

     2. Медицинскую сортировку и оказание помощи  легкообжженным

и  обожженным  средней тяжести для обеспечения скорейшей эвакуа-

ции.

     3. Лечение легкообожженных в команде выздоравливающих.

     Сортировочные группы по принципу нуждаемости в помощи:

     1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям;

     2. Нуждающиеся в помощи 1-й срочности;

     3. Нуждающиеся  в помощи в эвакуационно-сортировочном отде-

лении;

     4. Легкообожженные;

     5. Агонирующие.

     В отдельном  медицинском батальоне проводят комплексную те-

рапию ожогового шока в полном объеме.  Помощь оказывается в гос-

питальном  отделении в специально выделенной палатке интенсивной

терапии.

     Терапия шока включает:

     1. Введение обезболивающих средств (наркотики, новокаиновые

блокады и т.д.);

     2. Инфузионно-трансфузионную терапию.

     Количество необходимой  жидкости  при выведении из шока вы-

числяется по формуле Эванса (2 мл х %  пл х кг), по формуле двух

нулей    и    по    формуле    Брокувского   ожогового   центра.

.

                             - 15 -

--------------------------------------------------------------

 дни     коллоидные р-ры    криссталлоидн. р-ры  бессолевые

--------------------------------------------------------------

 1      0,5 х % х кг веса   1,5 х % х кг веса    + 2л глюкозы

 2      0,25 х % х кг       0,75 х % х кг        + 2л глюкозы

--------------------------------------------------------------

     За первые 8 часов должна быть перелита  половина  жидкости.

     Предпочтение отдается  солевым раствором,  имеющим щелочную

реакцию: лактосолу, трисамину, 4-5% раствору соды. Можно вводить

и растворы Рингера,  0,9%  раствор хлористого натрия. Коллоидные

растворы: реополиглюкин, плиглюкин, гемодез, желатиноль. Вводят-

ся также диуретики,  0,1% раствор новокаина, до 40 тыс. ед гепа-

рина в сутки.

     Эффективность инфузионно-трансфузионной терапии оценивается

по отсутствию или наличию жажды,  по часовому диурезу,  величине

центрального венозного давления.

     3. Терапия дыхательной недостаточности;

     4. Коррекция обмена веществ (гормоны,  витамины,  хлористый

кальций);

     5. Симптоматическую терапию.

     Главным критерием  выведения  пострадавших из шока являются

нормализация диуреза, нормализация ЦВД и артериального давления,

повышение температуры тела и прекращение рвоты.

     При поражении органов дыхания для снятия бронхоспазма  вво-

дят  бронхолитические средства (2 мл 2%  раствора папаверина 2-4

раза в сутки),  для стабилизации легочного кровообращения -  эу-

филлин, для подавления секреции желез трахеобронхиального дерева

100-125 мг гидрокортизона. Проводится оксигенотерапия, ингаляции

протеолитических ферментов и антибиотиков, двусторонняя вагосим-

патическая блокада.  При неэффективности консервативной  терапии

показана трахеостомия.

     Неотложная реанимационная помощь при отравлении СО и ожогах

включает оксигенотерапию, введение хромосмона, сердечных и дыха-

тельных аналептиков,  витаминотерапию (вит. групп В,С), введение

0,5% раствора новокаина 50,0 мл, хлористого кальция.

     Психомоторное возбуждение у пострадавших с тяжелыми ожогами

снимают оксибутиратом натрия (20% раствор 20,0 мл в/в или введе-

нием дроперидола).

     Туалет обожженной  поверхности  на  этапе квалифицированной


 

                             - 16 -

помощи не проводят,  за исключением случаев загрязнения ожоговых

ран или заражения их РВ, ОВ (2 сортировочная группа). При цирку-

лярных ожогах конечностей, грудной клетки делают некротомию.

     Обожженным, не  нуждающимся  в  квалифицированной помощи по

неотложным показаниям и подлежащим эвакуации в госпитальную базу

(3 сортировочная группа), в приемно-эвакуационном отделении вво-

дят аналгетики , антибиотики, симптоматические средства, контро-

лируют состояние повязок,  кормят,  поют,  согревают. Только при

сильно загрязненных сбившихся повязках или явно недостаточных  -

обожженные  направляются  в перевязочную.  При перевязках широко

применяются перевязочные средства из комплекта Б-4.

     На месте лечат только лиц с ожогами I-II ст., ограниченными

по площади, способными к самопередвижению и самообслуживанию.

     К группе  легкообожженных  относятся пострадавшие с ограни-

ченными поверхностными ожогами (I ст  -  до  50%,  II  ст  -  до

10-15%,  IIIа ст - 5-10% и глубокими до 1%), сохранивших способ-

ность к передвижению и самообслуживанию со  сроками  лечения  не

более 60 суток.

                  _Эвакотранспортная сортировка

     - в ВПХГ "ожоги" (ТГБ) - направляются лица с глубокими ожо-

гами площадью не более 10%,  ожогами III а ст до 30%, II ст - до

50%, с ожогами глаз, дыхательных путей;

     - в  ВПХГ "общехирургический" с глубокими ожогами более 10%

поверхности тела, с ожогами IIIа ст. не более 30%;

     - в  ВПМГ  -  комбинированные  поражения  (ожог+лучевая бо-

лезнь);

     - в ВПГЛР - легкообожженных.

     Во всех лечебных учреждениях,  куда  поступают  обожженные,

проводят смену повязки и первичный туалет ожогов.

     Техника туалета:  после обезболивания - туалет кожи  вокруг

раны,  затем  с ожоговой раны удаляют частицы видимого загрязне-

ния,  отслоенный эпидермис, вскрывают и опорожняют крупные пузы-

ри.  Наиболее  загрязненные  участки очищают марлевыми шариками,

смоченными в 3% растворе перекиси водорода и обмывают растворами

фурациллина или новокаина. Рану осушают и закрывают повязкой.

      2Заключение.

     В условиях современных боевых действий при массовом поступ-

лении на ЭМЭ обожженных только четкая организация и строгое  вы-

полнение  установленного  объема медпомощи,  соблюдение принципа


 

                             - 17 -

преемственности и последовательности в лечении обеспечат наилуч-

шие  результаты заживления ожогов и скорейшее восстановление бо-

еспособности.

Используются технологии uCoz