Тема: “ОРГАНИЗАНИЯ ЗАГОТОВКИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ”
I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
Впервые переливание крови было осуществлено в 1492 году. Больному и дряхлому папе Иннокентию VII с целью омоложения выполнено переливание крови от 2-х юношей - все погибли.
До XIX века были неоднократные попытки переливания крови от человека человеку, от животного человеку. Все они были безуспешными.
Первое переливание крови в России было сделано в Петербурге в 1832 году акушером Вольфом. Он с успехом перелил кровь роженице, "истекающей кровью после родов". Кровь была взята от мужа больной. Последующие четыре переливания крови, сделанные Вольфом при тех же медицинских показаниях, закончились смертью больных.
Однако эти и ряд других неудач не снизили научного интереса к переливанию крови. Известный русский хирург Буяльский в 1836 году, независимо от Вольфа, предложил производить переливание крови не только при послеродовых кровотечениях, но и всех сильных кровотечениях и наружных ранах. Уже в 1846 году он считал возможным переливание крови на войне.
В 60-80 годах прошлого столетия в России были научно обоснованы методы консервирования крови, ее химической стабилизации, внутриартериального переливания и доказана возможность переливания крови во время военных действий.
В 1865 году военный врач В.Сутугин опубликовал диссертация, в которой предложил методику консервации дефибринированной крови на холоду. Относительно применения переливания крови на войне он писал: "В перевязочных пунктах всегда можно иметь кровь в запасе, если только есть возможность сохранять ее при температуре 0оС". О целесообразности переливания крови в полевых лазаретах упоминается в работе Н.Табуре (1873 г.). Уже в 1877 году С.П.Коломин произвел несколько внутриартериальных гемотрансфузий раненым на фронтах русско-турецкой войны. С самого начала применение гемотрансфузий С.П.Коломнин считал, что "больным людям должна быть переливаема кровь только человеческая".
Н.И.Пирогов в книге "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии" (1878 г.) писал о переливании крови, как хирургическом пособии, необходимом на театре военных действий.
Открытие в 1901 году Ланштейненом групп крови, а в 1907 году Янским резус-фактора произвели революцию в трансфузиологии.Большим скачком вперед было также открытие в 1914 году Юревичем консерванта для заготовки донорской крови - лимоннокислого натрия.
В 1919 году В.Н.Шамов - первое переливание крови с учетом групповых факторов в ВМедА. Он же совместно с И.Р.Петровым и
Н.Н.Еланским первыми в стране получили стандартные изогемагглютинирующие сыворотки.
Н.Н.Еланский (1939) внес ряд предложений по исследованию ПК на фронте. В.Н.Шамов, С.С.Юдин (1963) - Государственная премия за метод переливания фибринолизной крови (идея Шамова, 1928г.; в 1930 23.03 С.С.Юдин сделал первое переливание посмертной крови). Всего было использовано к 1954 году 26 тонн такой крови. Организация забора крови от трупов в настоящее время подробно изложена в "Пособии по службе крови в ВС СССР", М., 1978 г. Во время военных конфликтов с Японией (Халкин-Гол, озеро Хасан) М.А.Ахутиным и Н.Н.Еланским перелита кровь 2-4% раненых. Там же впервые сделана попытка использовать ПМП и ДМП для переливания крови. В войне с Финляндией по данным П.А.Куприянова перелиливалась кровь 2,4% раненых.
Во время ВОВ частота переливания крови по отношению к числу лечащихся составляла на ПМП - 2%; ДМП - 25%; ППГ - 22%; ГЛР - 8,8%; ЭГ - 48,2%, в прочих госпиталях - 4%. Таким образом, более 30% всех переливаний выполнено на ЭМЭ войскового района (Ю.Г.Шапошников, М.Н.Лизанец, 1985).
А всего за 1941-1945 гг. перелито более 1800 т. крови (8 млн гемотрансфузий).
Научно-обоснованные предложения по организации переливания крови в военно-полевых условиях сложились в нашей стране перед Великой Отечественной войной. К началу войны у нас было 7 институтов (ИПК), 170 СПК и 1778 кабинетов переливания крови. Первую военную СПК развернул в 1932 году профессор Н.Г.Карташевский на Дальнем Востоке. Во время гражданской войны в Испании при Санитарном управлении республиканской армии под руководством ныне покойного И.С.Колесникова была организована служба крови.
Первая ФСПК в ВОВ создана на базе Смоленской ОСПК 10 февраля 1942 г., а нештатные группы службы крови впервые появились при непосредственном участии профессора Н.Н.Еланского в сентябре 1941 года на Северо-Западном фронте.
Несомненно, большая роль гемотрансфузий в улучшении исходов ранений и в том, что 72,3% раненых было возвращено в строй. Правильная организация переливания крови в медсанбатах способствовала уменьшению летальности при шоке на 20%. Большое значение имело и переливание кровезаменителей. В период активных боевых действий их требовалось в 2 раза больше, чем крови. Применяли простые солевые растворы (N 3 ЛИПК, инфузин ЦИПК); коллоидные растворы (жидкость Петрова); противошоковые растворы (глюкозо-спиртовые, жидкость Сельцовского и др.).
II. ПОТРЕБНОСТЬ В КРОВИ
Потребности в крови увеличиваются от войны к войне. Так, во время второй мировой войны в среднем на каждого раненого требовалось 0,5 ед. крови (1 ед - 0,475 л.), в Корее - 0,9 ед, на Борннео - 1,5 ед, во Вьетнаме уже 3 ед.
Отмечены факты, когда во Вьетнаме имели место случаи переливания больших количеств крови - 20 л, 40 Л (при ранении живота), 28 литров, 45 и 36 литров одному раненому.
Переливание крови непосредственно в районах боевых действий не должно рассматриваться, как "премия", а отсутствие возможности снабжения раненых кровью в этих условиях становится трагедией. Наш долг заключается в том, чтобы найти возможный способ снабжения кровью даже в обстановке массовых санитарных потерь. При этом необходимо учитывать наиболее тяжелую обстановку и в идеале планирование гемотрансфузий должно производиться из расчета 100 ед крови на 100 раненых. Выход мы видим в организации заготовки крови на местах и с помощью создания запасов замороженной крови. Для расчета потребности крови приняты следующие количества крови на 1 раненого и пораженного (в мл):
Для оказания помощи |
Вид оружия | ||||
Онестрельное |
ядерное |
химическое |
бакоружие |
больные | |
Первая врачебная |
2 |
5 |
-- |
-- |
-- |
Квалифицированная |
50 |
100 |
-- |
-- |
2 |
Специализированная |
50 |
70 |
25 |
2 |
3 |
ВСЕГО: |
102 |
175 |
25 |
2 |
5 |
В современной войне в переливании крови и жидкостей будут нуждаться до 60% пораженных и 15-20% раненых. Минимальная потребность в крови за фронтовую операцию может составить 20-25 тонн (фронт своими силами может заготовить за операцию до 10 тонн крови, т.е. 40-50% потребности).
Таким образом встает вопрос об использовании гемотрансфузионных средств и реализации компонентной терапии. Это направление в деятельности службы крови у нас и за рубежом определяет пути развития организационно-штатной структуры учреждений службы крови. Оно реализуется прежде всего через создание широкой сети отделений переливания крови лечебных учреждений.
III. ОРГАНИЗАЦИЯ И ЗАДАЧИ СЛУЖБЫ КРОВИ В ВС РОССИИ:
в мирное время
В мирное время учреждения службы крови ВС представлены станциями переливания крови (СПК) военных округов, флотов, отделениями заготовки и переливания крови (ОЗПК) в крупных госпиталях, а также нештатными пунктами заготовки и переливания крови (НПЗПК) в других военных лечебных учреждениях.
В составе ВМедА имеется научно-исследовательская лаборатория - Центр крови и тканей, - которая решает научно исследовательские задачи в области военной трансфуэиологии, ведет подготовку кадров для службы крови ВС, контролирует организацию донорства, заготовки и применения крови, ее препаратов, компонентов и кровезамещающих жидкостей в войнах и поддерживает постоянную связь и взаимодействие с органами гражданского здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей.
в военное время
В ГВМУ имеется отдел переливания крови, НИЛ заготовки органов и тканей. Возглавляет службу крови ГВМУ - зам. главного хирурга по переливанию крови.
Учреждениями заготовки крови являются:
- отряд заготовки крови (ОЗК) - учреждение фронтового назначения, мощность 100 л. крови в сутки;
- станция переливания крови (СПК) - входит в штат управления госпитальной базы, мощность - 20 л. крови в сутки;
- нештатные пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК) - имеется во всех госпиталях, мощность - 3-5 л. крови в сутки.
Основные задачи службы крови Вооруженных Сил.
1. Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрезвычайных обстоятельств и в военное время.
2. Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.
3. Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, препаратов и костного мозга, их лабораторное обследование.
4. Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.
5. Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препаратами военно-лечебных учреждений.
6. Организация переливания крови и плазмозаменителей в лечебных учреждениях ВС.
7. Анализ результатов переливания крови, реакций, осложнений и несчастных случаев, связанных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и внедрение в практику мероприятий по их предупреждению.
8. Подготовка кадров по вопросам военной трансфузиологии.
9. Научная разработка проблем военной трансфузиологии.
10. Поддержание постоянной связи и взаимодействия со службой крови Министерства здравоохранения России.
В Вооруженных Силах приняты две системы заготовки крови:
- одноэтапная - кровь заготавливается станциями переливания крови и при необходимости рассылается в лечебные учреждения. При этой системе бракуется до 20-30% крови после транспортировки. Срок хранения (мирное время 20 суток при температуре + 12о 5 суток).
Более перспективна двухэтапная система, при которой СПК в стерильных условиях заготавливают герметически закрытые флаконы с консервантом 7 б (срок хранения 5 лет). Флаконы с консервантом в плановом порядке по заявкам поступают в лечебные учреждения, которые при необходимости производят в них забор необходимой группы крови. Для этих целей начальник ВПЗК должен иметь список потенциальных доноров из числа военнослужащих и медицинского персонала с указанием группы крови и резус-фактора, времени последнего осмотра специалистами и анализами крови на СПИД, желчные пигменты и вирус австралийского антигена.
Кроме того на этапах квалифицированной и специализированной помощи могут использоваться:
- реинфузия (собирается кровь из грудной или брюшной полости не позднее одних суток после ранения и без явлений гемолиза, фильтруется через 6-8 слоев марли и переливается раненому);
- метод управляемой гемодилюции (кровь берется во время хирургического вмешательства, а переливается позднее, после ответственных моментов, либо в послеоперационном периоде, например 850,0 мл крови + 400,0 мл гемодеза. Метод хорош у больных с редкими группами крови). В качестве стабилизатора применяется раствор 7 б;
- аутотрансфузия (забор крови у больного осуществляется за 3-4 дня до хирургического вмешательства с замещением крови плазмозаменяющими растворами (кровь переливается или во время операции ли в послеоперационном периоде);
- гомологическая кровь;
- переливание свежецитратной (срок хранения 1-2 суток) или стабилизированной крови (срок хранения 6-10 часов);
- прямое переливание крови;
- переливание фибринолизированной крови ( или посмертной крови);
- переливание замороженной крови.
Источники крови на войне.
- ГЛР (госпитали для легкораненых);
- запасные полки, тыловые части;
- личный состав тылов (гражданские, служащие РА);
- аутотрансфузии, реинфузии;
- военнопленные;
- посмертная (фибринолизная кровь);
- медицинский персонал лечебных учреждений.
Интерес представляет организация забора крови в полевых условиях. НИЛ-4 Военно-медицинской академии провела забор крови в приспособленных помещениях при отягощающих условиях. Было заготовлено 20 тонн крови. На стерильность взято 4 тысячи образцов. Флора была обнаружена менее чем в 1%. В контрольной группе, при взятии в обычных условиях, флора возросла в 4%.
Общий донорский потенциал во фронте может составить 100-200 тысяч человек. Имеющими во фронте силами можно заготовить крови ( в литрах):
За сутки |
За операцию |
Коэффициент использования |
ОЗК 100 СПК 20 НПЗПК (ВПГ) 3-5 НПЗП омедб(омо) 3 |
1000-1350 180 -240
10 - 20
5 - 10 |
0,7-0,9 0,6-0,8
0,2-0,3
0,1-0,2 |
Так как во время крупных боевых действий достаточного количества транспорта не будет, то кровь будет доставляться на самолетах, вертолетах или машинах, предназначенных для перевозки раненых. У нас в стране хорошо зарекомендовал себя рефрежиратор РМ-П, который вмещает 1500-2000 стандартных флаконов с консервированной кровью (800 литров). Кроме того, для хранения крови используется ТК-1 вместимостью 36 флаконов по 250 мл (масса 60-65 кг). Для получения льда имеются ледоделательные установки типа ПКЛ-2, УПП-1, дающие до 10 кг пластинчатого льда в 1 час.
В современной войне наверняка, будет необходимо учитывать воздействие ионизирующего излучения на антиген и антитела, определяющих групповую принадлежность крови. Был проведен комплекс исследований с облучением гепаринизированной крови и гемагглютинирующих сывороток в дозе 10-100 Гр. В итоге установлено, что такая доза облучения не вызывает никаких изменений ни в гемагглютинине, ни в сыворотках. Реакции агглютинации протекали как обычно без каких бы то ни было качественных изменений.
IV. ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В
ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ
Показания и противопоказания к переливанию крови на ЭМЭ.
показания
1. Острая массивная кровопотеря (25-30% ОЦК);
2. Травматический и ожоговый шок 2-3 ст.;
3. Термические ожоги и ожоговая болезнь;
4. Лучевая болезнь;
5. Анаэробная инфекция;
6. Сепсис;
7. Тяжелая форма местной гнойной инфекции ран;
8. Интоксикации различного происхождения;
9. Анемии различной природы;
10. Фибринолиз и афибринемия;
11. Большие операции (на органах брюшной и грудной полости);
12. Комбинированные поражения.
противопоказания
1. Острая почечная недостаточность;
2. Отек легкого;
3. Свежие тромбозы и эмболии;
4. Инфаркт миокарда;
5. Острый эндокардит;
6. Травма черепа с гипертензивным синдромом;
7. Острый гепатит и почечная недостаточность;
8. Острый тромбофлебит;
9. СПИД;
10. Перенесенный вирусный гепатит;
11. Злокачественные опухоли.
Принципы переливания крови в военных условиях.
1. ПК с заместительной целью возмещения кровопотери производится только после временной и окончательной остановки кровотечения.
2. Восполнение кровопотери производится:
- кровопотеря до 1,0 за счет плазмозаменителей;
- кровопотеря до 1,5 за счет крови (500-750) и 2-2,5 - плазмозаменителей;
- кровопотеря до 2,0 за счет крови (1,0-1,5) и 2,5-3,0- плазмозаменителей;
- кровопотеря свыше 2,0 кровь должна быть полностью замещена кровью ("Капля за каплю") + плазмозаменители.
3. Безопасный уровень анемии 25-30% Нt; 60-66 ед.Нв и АД не менее 90-100 мм рт.ст.
4. Чаще прибегать к прямым переливаниям крови.
5. Чаще использовать реинфузии.
В современных условиях потребности крови и кровезаменителей при применении ОМП возрастут и соотношение кровь\кровезаменитель может составить 1:5.
1. мпп - 1% по 500 мл
омедб - 10% 750 мл + 1500,0 кровезаменители.
ГБФ - 5-8%.
2. По формуле Беркутова А.Н. (1973)
Х = 100 - 35 х 500, где:
10
Х - нужное количество крови;
100 - число пораженных;
35% - число легкораненых;
10% - процент нуждающихся в переливании крови;
500 - доза крови на одного раненого.
Для определения потребности в кровезаменителях это число надо увеличить в 5 раз. к началу боевой операции в медицинском учреждении должно быть сосредоточено не менее 50% крови и плазмозаменителей.
На медицинском пункте полка (мпп) чаще всего производится неотложная инфузионная терапия для борьбы с гипоцитимической и гипоплазматической гиповолемией в результате массивной кровопотери и шока. В связи с совершенствованием системы лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом районе на мпп будет поступать часть раненых с большой кровопотерей и тяжелым шоком, которые в период ВОВ погибали на поле боя. В этой связи необходима быстрая диагностика гиповолемий и проведение инфузионной терапии. Для восстановления ОЦК применяются полиглюкин 400-800 мл, реополиглюкин, гемодез. Перспективно применение сухой плазмы, желатиноля, феррофузина, поливинилового алкоголя, ластасола, мафусола. Объем инфузии должен зависить от волемического эффекта вводимых растворов, характера кровотечения и объема кровопотери. Жидкости переливаются внутривенно струйно, после чего переливается кровь. По жизненным показаниям на мпп допустимо переливание крови 0 (1) группы без определения групповой принадлежности и резус-фактора крови реципиента в дозе не более 500,0 мл + СаСI2 (10% р-р). Пробы на индивидуальную совместимость и биологическая проба во всех случаях обязательны (Указания по ВПХ). Для этой цели берут 2-3 мл крови реципиента без цитрата, центрифугируют, 2 капли + каплю донора + 2-3 капли 0,85% р-ра NaCI.
Основные рекомендации по инфузионной терапии в омедб остаются те же, что и на мпп. Кроме того, инфузионная терапия должна обеспечить все три объема квалифицированной хирургической помощи (неотложные,отсроченные,полные). ОЦК и дефицит белков восполняются полиглюкином, реополиглюкином, гемодезом, гидролизином Л-103, гидролизатом казеина и противошоковой жидкостью ЦОЛИПК. Желательно применение средств для парентерального питания на основе аминокислот (полиамин, изоамин), а также жировых имульсий. Цельную кровь необходимо переливать только при снижении гематокритного числа ниже 30% или, когда потеря крови превышает 25% ее объема (Ю.Г.Шапошников, Н.М.Лизанец).
V. ОШИБКИ, РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.
Реакции и осложнения при переливании крови.
1. Реакции:
- пирогенные -вызванные поступлением пирогенов бактериального происхождения (чаще) продуктов распада лейкоцитов;
- аллергические - сенсибилизация реципиента к иммуноглобулинам;
- анафилактические - наличие в крови реципиента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, развитие реакции "антиген-антитело".
2. Осложнения:
- несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов;
- инфекционно-токсический шок - внутрисосудистое поступление микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов;
- синдром массивной гемотрансфузии - быстрое переливание больших доз (3 л и более) консервированной крови;
- тромбоэмболия;
- воздушная эмболия;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность вызванная введением большого объема растворов, перегрузка правого желудочка сердца;
- трансмиссивные инфекционные заболевания.
- СПИД
Лечение посттрансфузионных осложнений.
Сразу же при появлении признаков шока необходимо немедленно прекратить переливание крови: ввести внутривенно 50-100 мл 40% раствора глюкозы с добавлением к нему 1 мл р-ра адреналина (1:1000), 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, подкожно наркотики (морфин, пантопон, промедол), антигистаминные препараты (димедрол и др.), сердечные средства (камфора, кордиамин). В дальнейшем приступить к частичному или полному обменно-замещающему переливанию одногруппной крови. Весьма эффективны прямые переливания. На каждые 500 мл введенной крови следует вводить в другую вену 5 мл 10% р-ра хлорида кальция для предупреждения развития гипокальциемии. Рекомендуется врутривенное введение 50 мл 40% ра-ра глюкозы, повторяя введение через каждые 1-2 часа; подкожное введение р-ров морфина или пантопона; введение сердечно-сосудистых средств и антигистаминных препаратов (строфантин, кофеин, мезатон, норадреналин, димедрол и др.). Показана паранефральная новокаиновая блокада (100 мл 0,25% раствора новокаина).
При инфекционно-токсическом шоке, развившемся после переливания совместимой в групповом отношении крови, но недоброкачественной, сразу же после появления симптомов шока необходимо ввести внутривенно 50-100 мл 40% раствора глюкозы с добавлением к нему 1 мл раствора адреналина (1:1000), медленно 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция. По показаниям назначаются антибиотики. В тяжелых случаях назначают гормоны. Если эти мероприятия неэффективны, следует прибегнуть к обменно-замещающим переливаниям крови.
При осложнениях, возникших вследствие переливания несовместимой крови, наиболее эффективным мероприятием является гемодиализ. Поэтому после выведения больного из состояния шока необходимо принять меры к немедленной его эвакуации в лечебное учреждение, имеющее аппараты для проведения гемодиализа.
Лечение аллергических и пирогенных реакций симптоматическое: горячий чай, теплые грелки, введение димедрола, пантопона, или промедола, внутрь хлорид кальция; при явлениях сердечно-сосудистой слабости - сердечно-сосудистые средства.
VI. ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ.
Выделяют три группы.
1. Плазмозамещающие растворы противошокового и замещающего действия:
1. Коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, синкол).
2. Простые, сложные (жидкость Петрова, Попова, ЦОЛИПК).
3. Комбинированные солевые растворы (содержат составные части крови).
4. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (искусственные заменители крови - перфторированные органические соединения).
5. Кровезаменители полифункционального действия (полифер, реоглюман, мафусол).
2. Дезинтоксикационные средства:
1. Низкомолекулярные коллоиды (гемодез, полидез).
2. Другие для регуляции водносолевого обмена и кислотно-основного состояния (солевые, белковые) средства (лактосол).
3.
3. Средства для парентерального белкового питания:
1. Белковые гидролизаты (Л-103, аминопептид).
2. Жировые имульсии (липофундин, липидин).
3. На основе аминокислот (изоамин, полиамин) и особое место
- препараты крови и ее компонентов (плазма, взвеси, массы, белки, глобулины и т.д.).