Медицинские лекции (главная)

Тема: “ОРГАНИЗАНИЯ ЗАГОТОВКИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ В ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ”

               I.  ИСТОРИЧЕСКИЕ   АСПЕКТЫ.

Впервые переливание крови было осуществлено в 1492 году. Больному и дряхлому папе Иннокентию VII с целью омоложения выполнено переливание крови от 2-х юношей - все погибли.

До XIX века были неоднократные попытки переливания крови от человека человеку, от животного человеку. Все они были безуспешными.

Первое переливание крови в России было сделано в Петербурге в 1832 году акушером Вольфом. Он с успехом перелил кровь роженице, "истекающей кровью после родов". Кровь была взята от мужа больной. Последующие четыре переливания крови, сделанные Вольфом при тех же медицинских показаниях, закончились смертью больных.

Однако эти и ряд других неудач не снизили научного интереса к переливанию крови. Известный русский хирург Буяльский в 1836 году, независимо от Вольфа, предложил производить переливание крови не только при послеродовых кровотечениях, но и всех сильных кровотечениях и наружных ранах. Уже в 1846 году он считал возможным переливание крови на войне.

В 60-80 годах прошлого столетия в России были научно обоснованы методы консервирования крови, ее химической стабилизации, внутриартериального переливания и доказана возможность переливания крови во время военных действий.

В 1865 году военный врач В.Сутугин опубликовал диссертация, в которой предложил методику консервации дефибринированной крови на холоду. Относительно применения переливания крови на войне он писал: "В перевязочных пунктах всегда можно иметь кровь в запасе, если только есть возможность сохранять ее при температуре 0оС". О целесообразности переливания крови в полевых лазаретах упоминается в работе Н.Табуре (1873 г.). Уже в 1877 году С.П.Коломин произвел несколько внутриартериальных гемотрансфузий раненым на фронтах русско-турецкой войны. С самого начала применение гемотрансфузий С.П.Коломнин считал, что "больным людям должна быть переливаема кровь только человеческая".

Н.И.Пирогов в книге "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии" (1878 г.) писал о переливании крови, как хирургическом пособии, необходимом на театре военных действий.

Открытие в 1901 году Ланштейненом групп крови, а в 1907 году Янским резус-фактора произвели революцию в трансфузиологии.Большим скачком вперед было также открытие в 1914 году Юревичем консерванта для заготовки донорской крови - лимоннокислого натрия.

В 1919 году В.Н.Шамов - первое переливание крови с учетом групповых факторов в ВМедА. Он же совместно с И.Р.Петровым и

Н.Н.Еланским первыми в стране получили стандартные изогемагглютинирующие сыворотки.

Н.Н.Еланский (1939) внес ряд предложений по исследованию ПК на фронте. В.Н.Шамов, С.С.Юдин (1963) - Государственная премия за метод переливания фибринолизной крови (идея Шамова, 1928г.; в 1930 23.03 С.С.Юдин сделал первое переливание посмертной крови). Всего было использовано к 1954 году 26 тонн такой крови. Организация забора крови от трупов в настоящее время подробно изложена в "Пособии по службе крови в ВС СССР", М., 1978 г. Во время военных конфликтов с Японией (Халкин-Гол, озеро Хасан) М.А.Ахутиным и Н.Н.Еланским перелита кровь 2-4% раненых. Там же впервые сделана попытка использовать ПМП и ДМП для переливания крови. В войне с Финляндией по данным П.А.Куприянова перелиливалась кровь 2,4% раненых.

Во время ВОВ частота переливания крови по отношению к числу лечащихся составляла на ПМП - 2%; ДМП - 25%; ППГ - 22%; ГЛР - 8,8%; ЭГ - 48,2%, в прочих госпиталях - 4%. Таким образом, более 30% всех переливаний выполнено на ЭМЭ войскового района (Ю.Г.Шапошников, М.Н.Лизанец, 1985).

А всего за 1941-1945 гг.  перелито более 1800 т.  крови (8 млн гемотрансфузий).

Научно-обоснованные предложения по организации переливания крови в военно-полевых условиях сложились в нашей стране перед Великой Отечественной войной. К началу войны у нас было 7 институтов (ИПК), 170 СПК и 1778 кабинетов переливания крови. Первую военную СПК развернул в 1932 году профессор Н.Г.Карташевский на Дальнем Востоке. Во время гражданской войны в Испании при Санитарном управлении республиканской армии под руководством ныне покойного И.С.Колесникова была организована служба крови.

Первая ФСПК в ВОВ создана на базе Смоленской ОСПК 10 февраля 1942 г., а нештатные группы службы крови впервые появились при непосредственном участии профессора Н.Н.Еланского в сентябре 1941 года на Северо-Западном фронте.

Несомненно, большая роль гемотрансфузий в улучшении исходов ранений и в том, что 72,3% раненых было возвращено в строй. Правильная организация переливания крови в медсанбатах способствовала уменьшению летальности при шоке на 20%. Большое значение имело и переливание кровезаменителей. В период активных боевых действий их требовалось в 2 раза больше, чем крови. Применяли простые солевые растворы (N 3 ЛИПК, инфузин ЦИПК); коллоидные растворы (жидкость Петрова); противошоковые растворы (глюкозо-спиртовые, жидкость Сельцовского и др.).

II. ПОТРЕБНОСТЬ  В  КРОВИ

Потребности в крови увеличиваются от войны к войне. Так, во время второй мировой войны в среднем на каждого раненого требовалось 0,5 ед. крови (1 ед - 0,475 л.), в Корее - 0,9 ед, на Борннео - 1,5 ед, во Вьетнаме уже 3 ед.

Отмечены факты, когда во Вьетнаме имели место случаи переливания больших количеств крови - 20 л, 40 Л (при ранении живота), 28 литров, 45 и 36 литров одному раненому.

Переливание крови непосредственно в районах боевых действий не должно рассматриваться, как "премия", а отсутствие возможности снабжения раненых кровью в этих условиях становится трагедией. Наш долг заключается в том, чтобы найти возможный способ снабжения кровью даже в обстановке массовых санитарных потерь. При этом необходимо учитывать наиболее тяжелую обстановку и в идеале планирование гемотрансфузий должно производиться из расчета 100 ед крови на 100 раненых. Выход мы видим в организации заготовки крови на местах и с помощью создания запасов замороженной крови. Для расчета потребности крови приняты следующие количества крови на 1 раненого и пораженного (в мл):

Для оказания

помощи

Вид оружия

Онестрельное

ядерное

химическое

бакоружие

больные

Первая врачебная

2

5

--

--

--

Квалифицированная

50

100

--

--

2

Специализированная

50

70

25

2

3

ВСЕГО:

     102

175

         25

          2

          5

В современной войне в переливании крови и жидкостей будут нуждаться до 60% пораженных и 15-20% раненых. Минимальная потребность в крови за фронтовую операцию может составить 20-25 тонн (фронт своими силами может заготовить за операцию до 10 тонн крови, т.е. 40-50% потребности).

Таким образом встает вопрос об использовании гемотрансфузионных средств и реализации компонентной терапии. Это направление в деятельности службы крови у нас и за рубежом определяет пути развития организационно-штатной структуры учреждений службы крови. Оно реализуется прежде всего через создание широкой сети отделений переливания крови лечебных учреждений.

III. ОРГАНИЗАЦИЯ И ЗАДАЧИ СЛУЖБЫ КРОВИ В ВС РОССИИ:

в мирное время

В мирное время учреждения службы крови ВС представлены станциями переливания крови (СПК) военных округов, флотов, отделениями заготовки и переливания крови (ОЗПК) в крупных госпиталях, а также нештатными пунктами заготовки и переливания крови (НПЗПК) в других военных лечебных учреждениях.

В составе ВМедА имеется научно-исследовательская лаборатория - Центр крови и тканей, - которая решает научно исследовательские задачи в области военной трансфуэиологии, ведет подготовку кадров для службы крови ВС, контролирует организацию донорства, заготовки и применения крови, ее препаратов, компонентов и кровезамещающих жидкостей в войнах и поддерживает постоянную связь и взаимодействие с органами гражданского здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей.

в военное время

В ГВМУ имеется отдел переливания крови, НИЛ заготовки органов и тканей.  Возглавляет службу крови ГВМУ - зам. главного хирурга по переливанию крови.

Учреждениями заготовки крови являются:

-         отряд заготовки крови (ОЗК) - учреждение фронтового назначения, мощность 100 л. крови в сутки;

-         станция переливания крови (СПК) - входит в штат управления госпитальной базы, мощность - 20 л. крови в сутки;

-         нештатные пункт заготовки и переливания крови (НПЗПК) - имеется во всех госпиталях, мощность - 3-5 л. крови в сутки.

Основные задачи службы крови Вооруженных Сил.

1.      Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрезвычайных обстоятельств и в военное время.

2.      Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.

3.      Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, препаратов и костного мозга, их лабораторное обследование.

4.      Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.

5.      Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препаратами военно-лечебных учреждений.

6.      Организация переливания крови и плазмозаменителей в лечебных учреждениях ВС.

7.      Анализ результатов переливания крови, реакций, осложнений и несчастных случаев, связанных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и внедрение в практику мероприятий по их предупреждению.

8.      Подготовка кадров по вопросам военной трансфузиологии.

9.      Научная разработка проблем военной трансфузиологии.

10.  Поддержание постоянной связи и взаимодействия со службой крови Министерства здравоохранения России.

В Вооруженных Силах приняты две системы заготовки крови:

- одноэтапная - кровь заготавливается станциями переливания крови и при необходимости рассылается в лечебные учреждения. При этой системе бракуется до 20-30% крови после транспортировки. Срок хранения (мирное время 20 суток при температуре + 12о 5 суток).

Более перспективна  двухэтапная система,  при которой СПК в стерильных условиях заготавливают герметически закрытые  флаконы с консервантом 7 б (срок хранения 5 лет). Флаконы с консервантом в плановом порядке по заявкам поступают в  лечебные  учреждения, которые  при  необходимости  производят  в них забор необходимой группы крови.  Для этих целей начальник ВПЗК должен иметь список потенциальных  доноров  из  числа  военнослужащих и медицинского персонала с указанием группы крови и резус-фактора, времени последнего осмотра специалистами и анализами крови на СПИД, желчные пигменты и вирус австралийского антигена.

Кроме того на этапах квалифицированной и специализированной помощи могут использоваться:

- реинфузия (собирается кровь из грудной или брюшной полости не позднее одних суток после ранения и без явлений гемолиза, фильтруется через 6-8 слоев марли и переливается раненому);

- метод управляемой гемодилюции (кровь берется во время хирургического вмешательства, а переливается позднее, после ответственных моментов, либо в послеоперационном периоде, например 850,0 мл крови + 400,0 мл гемодеза. Метод хорош у больных с редкими группами крови). В качестве стабилизатора применяется раствор 7 б;

- аутотрансфузия (забор крови у больного осуществляется за 3-4 дня до хирургического вмешательства с замещением крови плазмозаменяющими растворами (кровь переливается или во время операции ли в послеоперационном периоде);

- гомологическая кровь;

- переливание свежецитратной (срок хранения 1-2 суток) или стабилизированной крови (срок хранения 6-10 часов);

- прямое переливание крови;

- переливание фибринолизированной крови ( или посмертной крови);

- переливание замороженной крови.

Источники крови на войне.

-         ГЛР (госпитали для легкораненых);

-         запасные полки, тыловые части;

-         личный состав тылов (гражданские, служащие РА);

-         аутотрансфузии, реинфузии;

-         военнопленные;

-         посмертная (фибринолизная кровь);

-         медицинский персонал лечебных учреждений.

Интерес представляет организация забора крови в полевых условиях.  НИЛ-4 Военно-медицинской академии провела забор крови в приспособленных помещениях при отягощающих условиях.  Было заготовлено 20 тонн крови.  На стерильность взято 4 тысячи образцов. Флора была обнаружена менее чем в 1%.  В контрольной группе, при взятии в обычных условиях, флора возросла в 4%.

Общий донорский потенциал во фронте может составить 100-200 тысяч человек. Имеющими во фронте силами можно заготовить крови ( в литрах):

За сутки

За операцию

Коэффициент

использования

ОЗК                100

СПК                  20

НПЗПК

(ВПГ)              3-5

НПЗП

 омедб(омо)     3

1000-1350

180 -240

10 - 20

5 - 10

0,7-0,9

0,6-0,8

0,2-0,3

0,1-0,2

Так как во время крупных боевых действий достаточного количества транспорта не будет, то кровь будет доставляться на самолетах, вертолетах или машинах, предназначенных для перевозки раненых. У нас в стране хорошо зарекомендовал себя рефрежиратор РМ-П, который вмещает 1500-2000 стандартных флаконов с консервированной кровью (800 литров). Кроме того, для хранения крови используется ТК-1 вместимостью 36 флаконов по 250 мл (масса 60-65 кг). Для получения льда имеются ледоделательные установки типа ПКЛ-2, УПП-1, дающие до 10 кг пластинчатого льда в 1 час.

В современной войне наверняка, будет необходимо учитывать воздействие ионизирующего излучения на антиген и антитела, определяющих групповую принадлежность крови. Был проведен комплекс исследований с облучением гепаринизированной крови и гемагглютинирующих сывороток в дозе 10-100 Гр. В итоге установлено, что такая доза облучения не вызывает никаких изменений ни в гемагглютинине, ни в сыворотках. Реакции агглютинации протекали как обычно без каких бы то ни было качественных изменений.

IV. ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В

ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ

 Показания и противопоказания к переливанию крови на ЭМЭ.

показания

1. Острая массивная кровопотеря (25-30% ОЦК);

2. Травматический и ожоговый шок 2-3 ст.;

3. Термические ожоги и ожоговая болезнь;

4. Лучевая болезнь;

5. Анаэробная инфекция;

6. Сепсис;

7. Тяжелая форма местной гнойной инфекции ран;

8. Интоксикации различного происхождения;

9. Анемии различной природы;

10. Фибринолиз и афибринемия;

11. Большие операции (на органах брюшной и грудной полости);

12. Комбинированные поражения.

противопоказания

1. Острая почечная недостаточность;

2. Отек легкого;

3. Свежие тромбозы и эмболии;

4. Инфаркт миокарда;

5. Острый эндокардит;

6. Травма черепа с гипертензивным синдромом;

7. Острый гепатит и почечная недостаточность;

8. Острый тромбофлебит;

9. СПИД;

10. Перенесенный вирусный гепатит;

11.  Злокачественные опухоли.

Принципы переливания крови в военных условиях.

1. ПК с заместительной целью возмещения кровопотери производится только после временной и окончательной остановки кровотечения.

2. Восполнение кровопотери производится:

- кровопотеря до 1,0 за счет плазмозаменителей;

- кровопотеря до 1,5 за счет крови (500-750) и 2-2,5 - плазмозаменителей;

- кровопотеря до 2,0 за счет крови (1,0-1,5) и 2,5-3,0- плазмозаменителей;

- кровопотеря свыше 2,0 кровь должна быть полностью замещена кровью ("Капля за каплю") + плазмозаменители.

3. Безопасный уровень анемии 25-30% Нt; 60-66 ед.Нв и АД не менее 90-100 мм рт.ст.

4. Чаще прибегать к прямым переливаниям крови.

5. Чаще использовать реинфузии.

В современных условиях потребности крови и кровезаменителей при применении ОМП возрастут и соотношение кровь\кровезаменитель может составить 1:5.

1. мпп - 1% по 500 мл

омедб - 10% 750 мл + 1500,0 кровезаменители.

ГБФ - 5-8%.

2. По формуле Беркутова А.Н. (1973)

  

Х = 100 - 35 х 500, где:

            10

Х - нужное количество крови;

100 - число пораженных;

35% - число легкораненых;

10% - процент нуждающихся в переливании крови;

500 - доза крови на одного раненого.

Для определения потребности в кровезаменителях это число надо увеличить в 5 раз. к началу боевой операции в медицинском учреждении должно быть сосредоточено не менее 50% крови и плазмозаменителей.

На медицинском пункте полка (мпп) чаще всего производится неотложная инфузионная терапия для борьбы с гипоцитимической и гипоплазматической гиповолемией в результате массивной кровопотери и шока. В связи с совершенствованием системы лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом районе на мпп будет поступать часть раненых с большой кровопотерей и тяжелым шоком, которые в период ВОВ погибали на поле боя. В этой связи необходима быстрая диагностика гиповолемий и проведение инфузионной терапии. Для восстановления ОЦК применяются полиглюкин 400-800 мл, реополиглюкин, гемодез. Перспективно применение сухой плазмы, желатиноля, феррофузина, поливинилового алкоголя, ластасола, мафусола. Объем инфузии должен зависить от волемического эффекта вводимых растворов, характера кровотечения и объема кровопотери. Жидкости переливаются внутривенно струйно, после чего переливается кровь. По жизненным показаниям на мпп допустимо переливание крови 0 (1) группы без определения групповой принадлежности и резус-фактора крови реципиента в дозе не более 500,0 мл + СаСI2 (10% р-р). Пробы на индивидуальную совместимость и биологическая проба во всех случаях обязательны (Указания по ВПХ). Для этой цели берут 2-3 мл крови реципиента без цитрата, центрифугируют, 2 капли + каплю донора + 2-3 капли 0,85% р-ра NaCI.

Основные рекомендации по инфузионной терапии в омедб остаются те же, что и на мпп. Кроме того, инфузионная терапия должна обеспечить все три объема квалифицированной хирургической помощи (неотложные,отсроченные,полные). ОЦК и дефицит белков восполняются полиглюкином, реополиглюкином, гемодезом, гидролизином Л-103, гидролизатом казеина и противошоковой жидкостью ЦОЛИПК. Желательно применение средств для парентерального питания на основе аминокислот (полиамин, изоамин), а также жировых имульсий. Цельную кровь необходимо переливать только при снижении гематокритного числа ниже 30% или, когда потеря крови превышает 25% ее объема (Ю.Г.Шапошников, Н.М.Лизанец).

V. ОШИБКИ, РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.

Реакции и осложнения при переливании крови.

1. Реакции:

- пирогенные -вызванные поступлением пирогенов бактериального происхождения (чаще) продуктов распада лейкоцитов;

- аллергические - сенсибилизация реципиента к иммуноглобулинам;

- анафилактические - наличие в крови реципиента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в  составе вводимой среды,  развитие реакции "антиген-антитело".

2. Осложнения:

- несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов;

- инфекционно-токсический шок - внутрисосудистое поступление микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов;

- синдром массивной гемотрансфузии - быстрое переливание больших доз (3 л и более) консервированной крови;

- тромбоэмболия;

- воздушная эмболия;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность вызванная введением большого объема растворов, перегрузка правого желудочка сердца;

- трансмиссивные инфекционные заболевания.

-         СПИД

Лечение посттрансфузионных осложнений.

Сразу же при появлении признаков шока необходимо немедленно прекратить переливание крови: ввести внутривенно 50-100 мл 40% раствора глюкозы с добавлением к нему 1 мл р-ра адреналина (1:1000), 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, подкожно наркотики (морфин, пантопон, промедол), антигистаминные препараты (димедрол и др.), сердечные средства (камфора, кордиамин). В дальнейшем приступить к частичному или полному обменно-замещающему переливанию одногруппной крови. Весьма эффективны прямые переливания. На каждые 500 мл введенной крови следует вводить в другую вену 5 мл 10% р-ра хлорида кальция для предупреждения развития гипокальциемии. Рекомендуется врутривенное введение 50 мл 40% ра-ра глюкозы, повторяя введение через каждые 1-2 часа; подкожное введение р-ров морфина или пантопона; введение сердечно-сосудистых средств и антигистаминных препаратов (строфантин, кофеин, мезатон, норадреналин, димедрол и др.). Показана паранефральная новокаиновая блокада (100 мл 0,25% раствора новокаина).

При инфекционно-токсическом шоке, развившемся после переливания совместимой в групповом отношении крови, но недоброкачественной, сразу же после появления симптомов шока необходимо ввести внутривенно 50-100 мл 40% раствора глюкозы с добавлением к нему 1 мл раствора адреналина (1:1000), медленно 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция. По показаниям назначаются антибиотики. В тяжелых случаях назначают гормоны. Если эти мероприятия неэффективны, следует прибегнуть к обменно-замещающим переливаниям крови.

При осложнениях, возникших вследствие переливания несовместимой крови, наиболее эффективным мероприятием является гемодиализ. Поэтому после выведения больного из состояния шока необходимо принять меры к немедленной его эвакуации в лечебное учреждение, имеющее аппараты для проведения гемодиализа.

Лечение аллергических и пирогенных реакций симптоматическое: горячий чай, теплые грелки, введение димедрола, пантопона, или промедола, внутрь хлорид кальция; при явлениях сердечно-сосудистой слабости - сердечно-сосудистые средства.

VI. ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ  РАСТВОРЫ.

Выделяют три группы.

1. Плазмозамещающие растворы противошокового и замещающего действия:

1.      Коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, синкол).

2.      Простые, сложные (жидкость Петрова, Попова, ЦОЛИПК).

3.      Комбинированные солевые растворы (содержат составные части крови).

4.      Кровезаменители с функцией переноса кислорода (искусственные заменители крови - перфторированные органические соединения).

5.      Кровезаменители  полифункционального  действия (полифер, реоглюман, мафусол).

2. Дезинтоксикационные средства:

1.      Низкомолекулярные коллоиды (гемодез, полидез).

2.      Другие для регуляции водносолевого обмена и кислотно-основного состояния (солевые, белковые) средства (лактосол).

3.     

3. Средства для парентерального белкового питания:

1. Белковые гидролизаты (Л-103, аминопептид).

2. Жировые имульсии (липофундин, липидин).

3. На основе аминокислот (изоамин, полиамин) и особое место

- препараты крови и ее компонентов (плазма, взвеси, массы, белки, глобулины и т.д.).

Используются технологии uCoz