Глава15. РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

15.1. Структура и особенности ранений органов мочеполовой системы

Частота огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в ходе вооруженного конфликта в Чечне составила 2% в общей структуре повреждений.

Опыт оказания медицинской помощи в ходе боевых действий по освобождению Грозного и разоружению вооруженных формирований выявил существенные изменения в структуре повреждений органов мочеполовой системы в сравнении с предшествующими войнами. Особенности ранений органов мочеполовой системы в ходе боевых действий на территории Чечни во многом определялись особенностями ведения боевых действий (бои в городе с участием снайперов) и широким применением минно-взрывных устройств (таблица 15.1).

Таблица 15.1.

Частота огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в

современных локальных конфликтах (%)

Вьетнам	Афганистан	Хорватия	Чечня
4	4	2 - 7	2

Характерной особенностью огнестрельных ранений органов мочевыделительной системы при применении современных поражающих средств явился высокий процент сочетанных ранений - их частота достигла 95%.

По данным патологоанатомических вскрытий погибших на поле боя частота повреждений органов мочеполовой системы была значительно выше, достигая 20% от прочих ранений и все без исключения повреждения мочевыделительной системы носили сочетанный характер.

Опыт оказания медицинской помощи в военных конфликтах 2-ой половины 20 века, в т.ч. в Чечне выявил также существенные изменения в структуре повреждений органов мочеполовой системы в сравнении с предшествующими войнами (табл. 15.2).

Таблица 15.2.

Динамика структуры огнестрельных ранений мочевыделительной системы в войнах 20 века (%)

Пораженные органы	Вторая мировая война	Вьетнам	Афганистан	Хорватия	Чечня
Почки Мочеточник Мочевой  пузырь Уретра	9,1   0,9 26,0 31,2	31,3   3,6  14,7   8,0	32,3 8 13,7   8,9	45,0   7,7 16,5   2,8	44,0   1,2  16,0   7,2

Приведенные данные показывают, что для современных войн характерно увеличение числа ранений почек и мочеточников. Это объясняется, как возросшей разрушительной силой огнестрельного оружия, так и использованием быстроходных средств доставки раненых, что в сочетании с противошоковой терапией, начинающейся непосредственно после ранения, позволило снизить смертность данной категории пострадавших на догоспитальных этапах.

Высокая частота сочетанных повреждений мочеполовой системы с доминирующей картиной ранений соседних органов определили особенности оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи, которые подробно рассмотрены в предыдущих главах. Нам бы хотелось остановиться на особенностях оказания помощи при ранениях органов мочеполовой системы на этапах для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

15.2. Огнестрельные ранения почек

Огнестрельные ранения почек в период боевых действий в Чечне составили 44% от повреждений органов мочеполовой системы. Преимущественно (76,2%) ранения явились следствием пулевых ранений.

Мощная разрушительная сила современных ранящих снарядов обусловила высокий уровень сочетанных повреждений почек - 91%. Одновременно с почкой повреждались внутренние органы, кости, магистральные сосуды (таблица 15.3).

Таблица 15.3.

 Частота повреждений различных органов при сочетанных

повреждениях почек (%)

Поврежденный орган или часть тела	Частота сочетанных повреждений
Позвоночник в т.ч. - с повреждением спинного мозга Ранения органов грудной клетки Печень Селезенка Желудок Тонкая кишка Толстая кишка Прямая кишка Кости таза Конечности Магистральные сосуды и нервы	12,3 24,7 29,7 22,1 18,5 29,2  35,3                   5,3                   4,4                 26,5                   8,8

Наиболее часто ранения почек сопровождались ранениями органов брюшной полости (81,4%). Ранения почек распределились следующим образом:

1.По стороне повреждения: правостороннее ранение почки (54%), левостороннее (41,5%), двустороннее (5,5%).

2. По локализации: тело почки (55%), верхний конец (16%), нижний конец (19,5%), сосудистая ножка (9,5%).

3. По виду повреждения: ушиб почки (23%), касательные ранения (16,8%), сквозные ранения без повреждения чашечно-лоханочной системы (10%) и с ее повреждениями (21,8%), слепые ранения (0,8%), размозжение почки (27%), ранения сосудистой ножки (9,5%).

Подобная структура повреждений почек в сочетании с повреждениями окружающих органов определила особенности диагностических мероприятий и тактику лечения. В большинстве случаев первая помощь оказывалась на месте ранения (обезболивание, наложение повязки).

При поступлении лишь у 8,8% человек состояние расценивалось как удовлетворительное, у 7,9% - как состояние средней тяжести, у 31% - как тяжелое и у 43 38% - как крайне тяжелое.

Обширные разрушения органов со значительной кровопотерей привели к тому, что 81,4% раненых поступили с шоком различной степени (I степени - 9,8%, II степени - 26%, III степени - 49%, терминальное состояние - 15,2%). При изолированных повреждениях почек шок встречался только у 20%, при сочетанных ранениях - у 87,3%.

На возможное повреждение почек указывало направление раневого канала (табл. 15.4).

Таблица 15.4.

 Направление раневого канала при ранениях почек (%)

Область расположения входного и выходного отверстия	Входное отверстие	Выходное отверстие
Грудная клетка Передняя поверхность живота Ягодичная область Лобковая область Поясничная область Прочие	21,2 39,8   1,7   5,5 31,8  6,0	3,7 30,1  -   3,7 62,5  -

Истечения мочи в рану не отмечалось. Моча и кровь изливались в брюшную полость или в околопочечную клетчатку. При первичном осмотре урогематома в виде выпячивания была зафиксирована только у 10,6% раненых, а у 70,7% была выявлена в ходе ревизии забрюшинного пространства.

Решающее значение в распознавании ранения почек имела гематурия (74%). Все остальные симптомы при ранениях почек были обусловлены повреждением соседних внутренних органов и брюшины.

Шок, признаки продолжающегося кровотечения, обширные разрушения органов брюшной полости, грудной клетки крайне ограничивали время, требующееся для диагностических мероприятий. Из диагностических мероприятий, направленных на выявление поражений мочевыделительной системы, самым частым была катетеризация мочевого пузыря (58%), с помощью которой была установлена гематурия. Диагностическая ценность внутривенной урографии при ранениях почек отмечалась многими исследователями, однако это исследование практически не выполнялось.

Проведенный комплекс диагностических мероприятий позволил установить ранение почек у 55,6% до операции, у 40,2% в ходе операции.

Оперативное вмешательство оставалось основным методом лечения ранения почек. Операции были выполнены у 92% раненых. Консервативная терапия проводилась при ранениях поясничной области, сопровождающихся ушибом почки, и включала назначение аналгетиков, гемостатических средств, антибактериальных препаратов.

Операции выполнены сразу при поступлении у 33% раненых, в течение 2 ч со времени поступления - у 31,5%, от 2 до 3 ч - у 20% и в сроки более 4 ч - у 15,5%.

Обширные разрушения органов при сочетанных повреждениях требовали продолжительных и технически сложных операций. В среднем время операций в группе с благоприятными исходами составило 3 + 1,25 ч, в группе с летальными исходами 6 + 1,44 ч. Наиболее часто выполнялись такие вмешательства, как спленэктомия, ушивание ран печени, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте, органов грудной клетки.

Длительность, большой объем хирургических вмешательств сказывались на отношении хирургов к органосохраняющим операциям на почках. Нефрэктомия являлась самой частой операцией и имела место у 62,8%, ушивание ран почки проведено у 10,6%, резекция почки - у 4,4%, ревизия и дренирование забрюшинного пространства - у 22,2% оперированных.

Преимущественное повреждение органов брюшной полости при сочетанных ранениях почек определило и хирургический доступ. Люмботомия произведена у 9,5% раненых, у остальных (90,5%) выполнена лапаротомия. Дренирование урогематом производилось, как правило, через входные и выходные отверстия или контрапертуры.

При изолированных ранениях почек неблагоприятных исходов не отмечалось.

Сочетанные ранения почек потребовали длительного лечения. Продолжительность пребывания в стационаре при благоприятном исходе составила при изолированных ранениях почек 32 - 14 дней, при сочетанных 70,8 - 42 дня. Лечение больных этой группы осуществлялось преимущественно в хирургических стационарах, и только 26% находились в специализированных урологических отделениях госпиталей.

Таким образом, огнестрельные ранения почек современным оружием характеризуются чрезвычайной тяжестью, обширностью разрушения, сочетанностью с повреждениями органов грудной клетки, брюшной полости и пр. Большинство пострадавших с ранением почек поступают на этапы для оказания КМП и СМП в состоянии шока различной (чаще тяжелой) степени и с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Подобные состояния требуют срочного хирургического вмешательства (лапаротомии) как составной части противошоковой терапии и ограничивают время и возможности предоперационной оценки состояния почек. Диагностика повреждений органов забрюшинного пространства осуществляется в ходе операции путем осмотра, пальцевого исследования, а при необходимости и вскрытия париетального листка брюшины. Вместе с тем нельзя не отметить, что, несмотря на тяжесть общего состояния раненых, внутривенная урография при подозрении на ранение почек выполняется недостаточно часто. Это привело к тому, что в значительном проценте случаев (40,2) ранения почек явились интраоперационной находкой. Нефрэктомия, к сожалению, остается самым частым видом вмешательства при ранениях почек (62,8%). Однако трудно винить в этом хирургов общего профиля, на долю которых приходятся почти все первичные операции. Здесь имеют значение и длительность оперативного вмешательства, и тяжесть состояния пострадавшего, а также сложности в оценке степени повреждения почки хирургом общего профиля и в технике выполнения органосохраняющей операции.

Перспективными путями снижения частоты нефрэктомий при огнестрельных и закрытых ранениях почек представляются более широкое выполнение внутривенной урографии (в том числе на операционном столе), внедрение современных неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) в хирургических отделениях, совершенствование хирургов общего профиля в хирургии мочевых путей, привлечение к операции в случае выявления повреждения почек уролога.

После выполнения нефрэктомии дальнейшее лечение проводится в хирургических отделениях, при сохранении поврежденной почки послеоперационное ведение раненого требует обязательного участия уролога или лечения в урологическом стационаре.

15.3. Огнестрельные ранения мочеточников

Огнестрельные ранения мочеточника встречались в 1,2% среди всех повреждений мочеполовой системы в период боевых действий в Чечне. Так же как и при ранениях почек, чаще (60%) мочеточник повреждался вследствие пулевых ранений. Анатомическое расположение мочеточников в тесном окружении соседних органов обусловило во всех случаях сочетанный характер ранения. Причем повреждались не менее 2-х жизненно важных органов (таблица 15.5), что в свою очередь значительно отягощало течение ранения и затрудняло его своевременную диагностику.

Таблица 15.5.

Сочетание ранения мочеточника при  огнестрельных повреждениях

с ранениями других органов (%)

Локализация других повреждений	Частота  повреждений
Позвоночник, спинной мозг Органы грудной клетки Прямая кишка Тонкая кишка Желудок Селезенка Мочевой пузырь Кости таза	10 10 10 30 30 10 10 10

Из-за сочетанности с повреждениями жизненно важных органов эти раненые поступали на этап для оказания КМП или СМП в большинстве случаев в тяжелом состоянии. Так 60% - поступили в тяжелом и 40% - в крайне тяжелом состоянии с явлениями шока III степени у 70% и терминальное состояние у 30%. Безусловно это затрудняло раннее распознавание повреждения мочеточника. Характерной для ранения мочеточника клинической картины не существует и диагностика должна строиться на подозрении. В определенной степени хирурга могло насторожить направление раневого канала. В 80% входные отверстия располагались в соответствующих боковых отделах живота, в 10% в лобковой области, у 10% в области тазобедренного сустава. Гематурия, указывающая на повреждения мочевыделительной системы отмечалась лишь у 10% раненых, в остальных случаях полученная при катетеризации моча лишь снижала настороженность врача. Истечение мочи в рану также не отмечалось. Это привело к тому, что у 60% раненых при оказании квалифицированной хирургической помощи повреждение мочеточника не было замечено.

Специальных урологических методов обследования в большинстве случаев не проводилось, в том числе из-за необходимости срочной операции. Внутривенная урография выполнялась только как контрольное исследование после операции уже в специализированных стационарах.

        Оба мочеточника повреждались с одинаковой частотой. Большей частью ранения локализировались в средней трети мочеточника (60%). У 20% имелись ранения  верхней  трети и у 20% нижней трети   мочеточника.   Чаще   всего встречался неполный разрыв мочеточника (70%), полный разрыв имелся у 20% раненых, у 10% имелись ушибы стенки мочеточника, осложнившиеся впоследствии пролежнями.

В случаях своевременного выявления ранения мочеточника были выполнены следующие операции: у 30% при касательном ранении произведено ушивание раны мочеточника и у 10% при перерыве наложен первичный шов "конец в конец" на мочеточниковом катетере.

Во всех остальных случаях ранение мочеточника было выявлено лишь при возникновении осложнений. Наиболее часто на повреждение мочеточника указывало формирование мочевого свища (50%) и нарастающие явления перитонита. Свищ обнаруживался на 2-5 день, его связь с мочевыми путями подтверждали уже на этапе специализированной помощи.

30% раненых с мочеточниковыми свищами были переведены в урологические отделения госпиталей для выполнения восстановительных операций. 66% из них были выполнены люмботомия с ушиванием раны мочеточника на катетере, с последующим адекватным дренированием раны. У 10% была дренирована забрюшинная флегмона.

70% раненых после выявления повреждения мочеточника проходили лечение в урологических отделениях госпиталей страны. Пребывание в стационаре для этой группы раненых составило в среднем 103,8 - 16 дней.

Изучение ранений мочеточников показывает, что они всегда сочетанные и при запоздалом выявлении могут носить крайне опасный характер из-за осложнений (мочевые затеки, флегмоны, перитонит,. Ранняя диагностика обеспечивает наилучший лечебный эффект. Так как в большинстве случаев, повреждение мочеточника носило "молчаливый" характер непосредственно после ранения, то хирург должен подозревать ранение во всех случаях, когда имеются повреждения прилежащих органов. Наиболее достоверным подтверждением травмы мочеточника является внутривенная урография (в т. ч. интраоперационная), которая, к сожалению, выполнялась крайне редко. Значительно облегчает выявление возможного дефекта мочеточника в ходе операции индигокарминовая проба. При значительном повреждении стенки мочеточника целесообразно накладывать первичный шов на этапе квалифицированной помощи. Основной задачей при операции на этапе квалифицированной помощи является отведение мочи (нефростомия, уретерокутанеостомия). Это позволяет в последующем выполнить органосохраняющие пластические операции в условиях специализированного стационара.

15.4. Огнестрельные ранения мочевого пузыря

Огнестрельные ранения мочевого пузыря в структуре повреждений органов мочеполовой системы в период боевых действий в Чечне составили 16%. Ранения мочевого пузыря как по опыту предшествующих войн, так и в настоящее время относятся к группе тяжелых повреждений. Боевые действия в Чечне показали, что смертность при ранениях мочевого пузыря остается чрезвычайно высокой - погиб каждый четвертый раненый. Тяжесть повреждения мочевого пузыря обуславливалась наряду с разрушительным действием снаряда на окружающие органы истечением мочи в брюшную полость и окружающую клетчатку, что приводило к грозным осложнениям.

Положение мочевого пузыря в окружении костей таза и прилегающего париетального листка брюшины создавало предпосылку для высокой частоты сочетанных ранений. Так в наших наблюдениях изолированные повреждения мочевого пузыря имелись только у 4,1% раненых. Ранения мочевого пузыря чаще сочетались с ранениями костей таза (54%) и органов брюшной полости (60%) (табл. 15.6).

Таблица 15.6.

Частота повреждений различных органов

при сочетанных ранениях мочевого пузыря (%)

Поврежденный орган, часть тела	Сочетание с повреждением мочевого пузыря
Голова, шея Органы грудной клетки Печень Желудок Тонкая кишка Толстая кишка Прямая кишка Кости таза Конечности	4,3  8,6  6,5  2,1 34,7  41,3 28,2 54,3 43,4

Множественные сочетанные повреждения наблюдались при ранениях из стрелкового оружия (76%), при повреждениях осколками снарядов (15,2%) и вследствие минно-взрывных ранений (8,8%).

При поступлении раненых на этапы  для оказания КМП клиническая симптоматика складывалась из 2-х видов:

1. Симптомы общего характера, обусловленные проникающим ранением живота.

2. Симптомы, связанные с повреждением мочевого пузыря. Первая группа  симптомов  почти   всегда    доминировала  в  клинической  картине  ранения. Так убедительные признаки ранения брюшной полости имелись у 77% пострадавших. Ранения в области мочевого пузыря сопровождались значительной кровопотерей из-за повреждения обильной сосудистой сети малого таза. В сочетании со значительным разрушением костей таза и внутренних органов приводило к тому, что раненые поступали в тяжелом (35,4%) и крайне тяжелом (47,9%) или в предагональном состоянии (10,4%).

Явление травматического шока наблюдалось у 72,9% раненых с повреждениями мочевого пузыря (I степени - 31,4%; II степени - 11,4%; III степени - 37,1%; терминальное состояние - 20,1%).

Тяжесть общего состояния требовала от хирурга быстрой и в тоже время чрезвычайно внимательной оценки состояния мочевыделительной системы. Болезненность при пальпации в проекции мочевого пузыря отмечалась при поступлении на этапы для оказания КМП у 87,5%, притупление перкуторного звука у 58,3%; у 12,5% пальпаторно определялся перерастянутый мочевой пузырь, выступающий над лоном; у 14,5% была заметна инфильтрация тканей в надлобковой области. 14,5% раненых отмечали бесплодные позывы на мочеиспускание.

Более убедительно о повреждении мочевого пузыря свидетельствовало пропитывание повязок жидкостью с характерным запахом мочи (4,1%), гематурия (56,2%), уретроррагия (6,2%). Выраженность симптомов, безусловно зависела от сроков доставки на этапы эвакуации.

Определенную помощь в диагностике ранения мочевого пузыря оказывала локализация выходного и входного отверстия (таблица 15.7.).

Главной диагностической методикой, позволяющей своевременно распознать повреждения мочевого пузыря, остается на сегодняшний день восходящая цистография. Однако, к глубокому сожалению, цистография выполнялась на этапе квалифицированной медицинской помощи крайне редко (8,3%). Как правило, основным диагностическим приемом являлась катетеризация мочевого пузыря, выполненная у 62,5% раненых, но известно, что отсутствие гематурии не позволяет исключить повреждение мочевого пузыря. Незаслужено был забыт симптом Зельдовича,  в то время как последний чрезвычайно прост и не требует специального оборудования и затрат времени.

Таблица 15.7.

Направление раневого канала при повреждениях

мочевого пузыря (%)

Область расположения входного и выходного отверстия	Входное  отверстие	Выходное отверстие
Передняя поверхность живота Ягодичная область Лобковая область Промежность Поясничная область Бедро Прочие	29,1 12,5 16,6   2,0   2,0 27,0 10,4	8,3  25,0  -  -   2,0   2,0    4,1

Обзорная рентгенография области таза выполнялась всем раненым, и хотя непосредственной информации о повреждении мочевого пузыря исследование не давало, по характеру переломов костей таза можно было предположить его повреждение.

Недостаточный объем исследований обусловил тот факт, что в 23,9% человек ранения мочевого пузыря были выявлены лишь в ходе операции.

Для определения хирургической тактики крайне важен не только сам факт повреждения мочевого пузыря, но и отношение его к брюшине. У 50% раненых отмечались внебрюшинные повреждения, у 23,9% внутрибрюшинные и у 26,1% смешанные. По характеру повреждения чаще встречались сквозные ранения мочевого пузыря (56,5%) и касательные (23,9%). Слепые огнестрельные ранения мочевого пузыря имелись у 10,8% раненых и у 8,8% ушибы мочевого пузыря с обширными гематомами в окружающей клетчатке.

Все без исключения раненые нуждались в срочном хирургическом лечении. К мочевому пузырю осуществлялся нижнесредний доступ независимо от расположения раны, продолжавший срединную лапаротомию. На мочевом пузыре выполнялись следующие операции (табл.15.8).

У 13% раненых одновременно с эпицистостомией устанавливался постоянный катетер в мочевом пузыре.

Огромный опыт оказания медицинской помощи в предшествующих войнах свидетельствует о необходимости дренирования тазовой клетчатки при ранениях мочевого пузыря.  Тем не  менее  недостаточное дренирование осталось на сегодняшний день наиболее частой ошибкой при хирургической обработке ран мочевого пузыря, что в свою очередь приводило к возникновению тяжелых последствий.

Таблица 15.8.

 Оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях

мочевого пузыря (%)

Хирургическое вмешательство	%
Ушивание раны мочевого пузыря с глухим швом Ушивание раны мочевого пузыря с оставлением цистостомы Эпицистостомия Дренирование околопузырной гематомы	18,6  62,7   11,6   7,0

Как правило операции на мочевом пузыре заканчивались явно недостаточным выведением дренажей в операционную рану (65%). Дренирование по Буяльскому-Мак-Уортеру выполнялось у 32,5% и по Куприянову у 2,5% раненых. Неадекватное дренирование повлекло развитие мочевой инфильтрации с последующим переходом в тазовую флегмону у 11,6% оперированных в сроки от 1 до 7 дней. Это в свою очередь потребовало повторных операций с дренированием по БуяльскомуМак-Уортеру. Недостаточное отведение мочи из раны обуславливало и другие осложнения (таблица 15.9).

Таблица 15.9.

Послеоперационные осложнения при ранениях мочевого пузыря (%)

Характер осложнений	% от  числа оперированных
Остеомиелит костей таза Тазовая флегмона Длительно незаживающий мочепузырный свищ	13,9 11,6 27,9

Подобные осложнения значительно увеличивали время пребывания раненых в стационарах. Средний койко-день при ранениях мочевого пузыря составил 90+27 сут.

Как уже указывалось, смертность при сочетанных ранениях мочевого пузыря остается по-прежнему высокой - 25%. Причиной смерти являлись в большинстве случаев обширные разрушения внутренних органов, сопровождающиеся перитонитом, острой почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне шока и значительной кровопотери.

Опыт оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях мочевого пузыря свидетельствует о том, что главными принципами в лечении являются своевременное отведение мочи и адекватное дренирование тазовой клетчатки. Ушивание поврежденного пузыря наглухо является ошибочным и способствует наряду с недостаточным дренированием развития мочевой инфильтрации. Улучшению результатов лечения, кроме своевременной операции и общих лечебных мероприятий, способствует обеспечение нормальной функции дренажей. С медицинским персоналом отделений необходимо проводить занятия по уходу за дренажами после операции на органах мочевой системы.

15.5. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала относятся к тяжелым повреждениям мочевой системы, сопровождающимися многочисленными осложнениями, приводящими подчас к пожизненной инвалидности. В наших наблюдениях огнестрельные ранения уретры составили 7,2% от общего числа повреждений    органов    мочеполовой системы. Повреждения мочеиспускательного канала  явились  у  большей  части  раненых   (48,3%)     следствием пулевых ранений, у 19,3% ранения были нанесены осколками снарядов и у 32,4% - имелись минно-взрывные ранения.

Значительная разрушающая сила ранящих снарядов в сочетании с анатомическим расположением мочеиспускательного канала практически исключали его изолированные поражения. Наиболее часто ранения уретры сочетались с огнестрельными переломами костей таза, преимущественно седалищной и лонных костей. Характер поражающего действия при взрыве мин обусловил высокий уровень сочетания ранений уретры с ранениями нижних конечностей, мошонки и ее органов и полового члена (таблица 15.10).

Состояние раненых при поступлении на этапы для оказания КМП определялось характером полученных сочетанных повреждений. Только 11% были доставлены в удовлетворительном состоянии. К этой группе преимущественно относились раненые с повреждением висячей части уретры. 26,9% раненых поступили в состоянии средней тяжести, 34,6% находились при поступлении в тяжелом, 20% - в крайне тяжелом состоянии и 7,5% - в терминальном. Шок   различной степени определялся у 64%  доставленных раненых ( I степени у 18,7%,  II степени у 37,4%,  III степени у 25,4%, IV степени у 18,7%).  Тяжесть состояния пострадавших зависела и от локализацииранения уретры.  Ранения задней уретры, встречавшиеся у 51,6% раненых, сопровождались значительными разрушениями окружающих тканей и органов и протекали более тяжело. Висячая часть повреждалась реже (19,3%) и менее тяжело в отличие от промежностной части (28,7%) и задней уретры (табл.15.11).

Таблица 15.10.

Частота повреждений различных органов при

сочетанных повреждениях  уретры (%)

Поврежденный орган, часть тела	Ранение уретры
Голова, позвоночник Ранение органов - брюшной полости - кости таза - нижние конечности - мошонка и ее органы - половой член - мочевой пузырь	12,9 16,1 32,2 54,8 41,9 29,0   3,2

Симптомами открытых повреждений уретры служили боли в промежности (80%) и в надлобковой области (68%), переполненный мочевой пузырь, выступающий над лоном (20%), болезненные бесплодные позывы к мочеиспусканию (48%), острая задержка мочи (84%), пастозность промежности (28%), гематурия (16%) при болезненном мочеиспускании, уретроррагия (68%).

Таблица 15.11.

Вид огнестрельных ранений мочеиспускательного канала

 в различных отделах (%)

Часть уретры	Вид ранения
	ушиб     касательное    перерыв    размозжение
Висячая Промежностная Перепончатая и промежностная	16,7          66,6                  -                   16,7 11,1          44,45             44,45                  -    -             37,5               62,5                    -

Распознавание огнестрельного ранения уретры иногда представляло определенные сложности, особенно если входные отверстия раневых каналов располагались в достаточно отдаленных от уретры участках тела (64%). Диагностическая катетеризация мочевого пузыря при ранении уретры нежелательна, особенно на этапе для оказания КМП, и тем не менее она явилась основным диагностическим мероприятием и была проведена у 70% раненых, причем в половине случаев была безуспешной. Уретрография выполнялась лишь 12% раненых с сочетанным ранением уретры. Представляется, что данное исследование можно было сочетать с обзорной рентгенографией костей таза, которая производилась практически всем поступавшим с подозрением на повреждение тазовых органов.

Борьба с шоком и кровопотерей проводилась общепринятыми методами. Консервативное лечение применялось у 12,9% раненых при ушибе висячих частей уретры. Необходимо отметить, что у половины из них в последующем развились стриктуры, потребовавшие специализированных мероприятий в т.ч. пластических операций.

Пункция мочевого пузыря как способ отведения мочи из мочевого пузыря на этапах медицинской эвакуации применялась редко - у 3,2% раненых. Остальным раненым выполнялись операции при поступлении на этапы квалифицированной медицинской помощи. Лечебные мероприятия при огнестрельных ранениях уретры должны быть направлены прежде всего на отведение мочи из раны. Эпицистостомия была выполнена 63% раненых с повреждением передней уретры. Несостоятельность первичного шва уретры неоднократно подтверждалась опытом предшествующих войн и тем не менее на этапах для оказания КМП подобные операции были выполнены 13% раненых на передней уретре. Практика вновь подтвердила порочность подобной операции. У 40% из оперированных с первичными швами их несостоятельность развилась в первые дни, а стриктуры уретры в этом месте впоследствии развились у 80% раненых.

При ранении висячей и промежностной частей уретры после иссечения нежизнеспособных тканей устанавливался постоянный характер, причем дренирование области повреждения уретры было произведено у 37,5% раненых.

При ранениях заднего отдела уретры консервативного лечения не проводилось. Нарастающая урогематома требовала немедленного оперативного вмешательства. Дренирование тазовой клетчатки осуществлялось преимущественно по Буяльскому-Мак-Уортеру (54,5%), реже по Куприянову (9%), в остальных случаях хирурги ограничивались выведением дренажей в рану. Отведение мочи из мочевого пузыря проводилось с помощью эпицистостомии у 56,5% раненых, у остальных были установлены, иногда с помощью встречных бужей, постоянные катетеры. В 25% случаев недостаточное дренирование тазовой клетчатки привело к тому, что на этапах  для оказания СМП требовались повторные операции.

Сложность лечения огнестрельных ранений уретры определяется в т.ч. высоким числом посттравматических стриктур. Стриктуры, потребовавшие лечебных мероприятий после ранения задней уретры, развились у 77% раненых. 3,2% раненых с сочетанными повреждениями умерли. Причиной смерти послужили несовместимые с жизнью разрушения внутренних органов.

Частые осложнения, необходимость повторных восстановительных операций требовали длительного пребывания в стационарах ( в 62% в урологических отделениях).

Успешное лечение пострадавших с повреждениями уретры возможен лишь при соблюдении принципов скорейшего отведения мочи из раны и адекватного дренирования, что позволит избежать грозных осложнений в ближайший период и значительно облегчит последующую реабилитацию раненых.

15.6. Огнестрельные ранения мошонки и ее органов

Открытые повреждения мошонки в ходе боевых действий федеральных войск в Чечне встречались у 16,7% от общего числа раненых с повреждениями органов мочеполовой системы. Изолированные повреждения мошонки и ее органов встречались достаточно редко - 3,1%. Положение мошонки предопределяло ее наиболее частые сочетанные повреждения с нижними конечностями, но большая площадь поражения при минно-взрывных ранениях приводила к сочетанным повреждениям отдаленных от мошонки органов и частей тела (таблица 15.12).

Таблица 15.12.

Частота повреждений различных органов при сочетанных ранениях

 мошонки (%)

Поврежденный орган	Частота сочетанных ранений
Голова Живот Таз Нижние конечности	13,3 11,6  4,1 75,8

Ранения мошонки преимущественно возникали вследствие минновзрывных ранений (43%). Пулевые и осколочные ранения, составлявшие в предшествующих войнах основную часть, встречались соответственно в 36,6% и 20,4%.

Первая помощь при ранениях мошонки включала в себя как правило обезболивание и наложение давящей повязки. Новокаиновая блокада семенного канатика на стороне повреждения яичка на этапах медицинской эвакуации не выполнялась. На этапы для оказания КМП 43,8% раненых с повреждениями мошонки поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Тяжесть состояния раненых определялась сочетанными ранениями и значительной кровопотерей при минновзрывных ранениях нижних конечностей, но в ряде случаев и повреждения органов мошонки в значительной степени отягощали состояние раненых. Огнестрельные ранения мошонки диагностической сложности не представляли и выявлялись при наружном осмотре. Входные раневые отверстия практически всегда располагались на коже мошонки, но их размеры не определяли тяжести повреждений. Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной ткани обуславливали помимо наружного кровотечения еще и внутреннее, причем последнее приводило к образованию гематом значительных размеров - до 600 мл. Гематомы различных размеров при ранениях мошонки встречались у 66,6% раненых.

В 19,1% наблюдений в рану мошонки выпадало яичко, в том числе и при небольших ранениях за счет сокращения кожи. По стороне повреждения мошонки существенной разницы не отмечалось: слева повреждения имелись у 36,6%, справа у 35,8%, 27,6% ранений были двусторонними. По виду ранения мошонки и ее органов распределились следующим образом (табл. 15.13).

Таблица 15.13.

 Ранения мошонки и ее органов

Вид ранения	Частота (%)
Ранение кожи с поверхностной гематомой Ранение кожи с ушибом яичка Надрыв белочной оболочки яичка без выпадения паренхимы Надрыв белочной оболочки яичка с выпадением паренхимы Размозжение яичка Отрыв яичка	54,1   2,5 10,0  11,6  20,0   1,8

Повреждения семенного канатика имелись у 7,2% раненых, чаще сочетаясь с размозжением яичек.

При ранениях яичек шок наблюдался во всех случаях. Стадия шока определялась тяжестью сочетанных повреждений. При поверхностных ранениях кожи мошонки в 36% ограничивались наложением асептической повязки, в остальных случаях была произведена первичная хирургическая обработка ран.

У 30,8% производилось удаление нежизнеспособных тканей поврежденных яичек с ушиванием их белочной оболочки.

Применение антибиотиков, достаточное дренирование ран обеспечило в большинстве случаев нормальное послеоперационное течение, но у 3,1% раненых при наложении глухого шва на рану мошонки после ушивания белочной оболочки развились абсцессы, потребовавшие оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде у 4,5% развились посттравматические эпидидимиты.

Хирургические вмешательства при ранениях мошонки оказывались в большинстве случаев хирургами общего профиля на этапах для оказания КМП. У 11% раненых с сочетанными повреждениями органов мошонки возникшие осложнения потребовали перевода в урологические отделения госпиталей.

Анализ оказания медицинской помощи при ранениях мошонки и ее органов показал, что в большинстве случаев действия хирургов были верными и соблюдалась тактика максимально щадящей хирургической обработки. Крайнюю осторожность необходимо соблюдать при необходимости катетеризации раненых с единственным сохранившемся яичком. Так у 1,2% раненых причиной эпидидимита единственного яичка послужил постоянный катетер, установленный на длительный срок. Недостаточное дренирование раны мошонки, ушивание наглухо собственной оболочки яичка ( без операций Бергмана или Винкельмана), использование шелковых нитей при ушивании ран яичка приводили в послеоперационном периоде к нагноениям, эпидидимитам, водянкам, требующим повторных операций.

15.7. Огнестрельные ранения полового члена

В ходе боевых действий на территории Чечни ранения полового члена составили 14,7% от огнестрельных ранений органов мочеполовой системы.

На долю минно-взрывных ранений полового члена пришлось 61,1%. Осколочные ранения составили 16,6%, пулевые - 22,3%. Так же как при ранениях других органов мочеполовой системы изолированные ранения полового члена встречались исключительно редко. В большинстве случаев одновременно с половым членом повреждались мошонка и нижние конечности (табл. 15.14).

В большинстве случаев ранения полового члена не носили угрожающего жизни характера, однако сочетанные ранения, особенно при минновзрывной травме, обуславливали тяжелое (32,4%), крайне тяжелое (12,1%) состояние при поступлении на этапы для оказания КМП.

Таблица 15.14.

Частота сочетанных повреждений при огнестрельных

ранениях полового члена (%)

Поврежденные органы	Частота сочетанных ранений
Голова, шея Органы брюшной полости Мошонка и ее органы Нижние конечности	16,1 17,7 54,8 53,2

По локализации повреждения полового члена распределились следующим образом (табл.15.15).

Таблица 15.15.

Локализация огнестрельных ранений полового члена

Локализация повреждения	%
Крайняя плоть Головка полового члена  Тело полового члена Корень полового члена Размозжение полового члена	12,3 30,7 47,8   8,0   1,2

Ранения полового члена в 79% случаев были касательными и без повреждения белочной оболочки. Касательные ранения с повреждением белочной оболочки и кавернозных тел имелись у 15,6%, размозжение полового члена - 3,2%, частичная ампутация полового члена - 1,6%. Повреждения уретры при ранениях полового члена отмечались у 12,6% раненых. Сквозных ранений не отмечалось, что объясняется относительно малыми размерами органа, его цилиндрической формой и значительной подвижностью.

Распознавание ранения полового члена не составляло затруднений, учитывая расположение органа. Характер повреждения устанавливался после остановки кровотечения и ревизии раны. Интенсивное кровотечение при ранении полового члена сопровождало повреждения кавернозных тел и наблюдалось у 3,2%. 41% раненых поступали на этап для оказания КМП через 0,5- 2 часа после ранения со сформировавшимися гематомами и без продолжающегося кровотечения. Кровь, имбибируя подкожную клетчатку, блокировала лимфатические пути  и вызывала нередко значительный отек полового члена. У 35,1% раненых ранения полового члена сопровождались дизурией, несмотря на отсутствие механического повреждения уретры.

Все раненые с сочетанными повреждениями полового члена поступили на этап для оказания КМП. Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения и выведения раненого из шока при сочетанных ранениях полового члена в задачу общего хирурга входила максимально щадящая хирургическая обработка раны полового члена с учетом предупреждения деформации органа в последующем.

При касательных ранениях с незначительным дефектом тканей после обработки раны накладывалась давящая повязка у 69% раненых. У 1,2% раненых с размозжением полового члена была выполнена ампутация, остальным проводилась первичная хирургическая обработка с иссечением некротизированных тканей. При обработке раны полового члена необходимо обязательное удаление инородных тел, которые впоследствии могут вызывать боли при эрекции. Для этой цели раненым показано выполнение рентгенологического обследования, которое к сожалению выполнялось крайне редко. При обработке ран полового члена хирург должен учитывать, что даже в значительной степени травмированные и имбибированные кровью лоскуты кожи через несколько дней могут восстановить свою жизнеспособность. Хирургические манипуляции на кавернозных телах должны быть щадящими, так как, они могут расширить зону повреждения, и должны проводиться после определения зоны некроза. Иссечение поврежденных тканей на этапах для оказания КМП проводилось экономно. Об этом свидетельствует и тот факт, что кожные пластические операции потребовались в последующем только у 1,6% раненых.

Раненые с повреждениями полового члена требуют особого внимания. Травматическая деформация и тем более ампутация полового члена является не только тяжелым физическим уродством, но и наносит глубокую психическую травму. Поэтому на всех этапах лечения медицинский персонал должен прилагать максимальные усилия, чтобы укрепить у раненого уверенность в хорошем исходе многоэтапного и длительного лечения.

Выводы

1. Постоянное техническое совершенствование средств вооружения, появление его новых видов, изменения, внесенные временем в тактику  боевых действий порождают особенности повреждений мочеполовой системы и требуют коррекции принципов оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в ходе современных вооруженных конфликтов.

2. В современных вооруженных конфликтах огнестрельные ранения органов мочеполовой системы достигают 4% от повреждений других локализаций и характеризуются исключительной тяжестью течения с большим числом осложнений (25%).

3. Сочетанный характер  (в 95-100% случаев) ранений мочеполовой системы с повреждениями других локализаций обуславливает тяжесть этой категории раненых и необходимость срочных оперативных вмешательств, что сводит к минимуму диагностические мероприятия и затрудняет выработку адекватной тактики лечения, обуславливая высокий уровень органуносящих операций.

4. Учитывая, что в большей части оказание хирургической помощи раненым с повреждениями органов мочеполовой системы проводится хирургами общего профиля, не имеющими опыта реконструктивных операций на мочевой системе, необходимо совершенствовать их навыки по диагностике ранений и адекватному отведению мочи из раны, что позволит успешно завершить реконструктивно-восстановительное лечение на этапах для оказания специализированной медицинской помощи.