[if !mso]>
Медицинские лекции (главная)

 

РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

11.1. Структура и особенности ранений челюстно-лицевой области

В период вооруженного конфликта в Чечне огнестрельные ранения челюстно-лицевой области (ЧЛО) составили 5,2% от общего числа всех огнестрельных ранений. Такая частота поражения лица и челюстей соответствовала, в основном, процентному соотношению площади лица и общей площади поверхности тела, а увеличение числа ЧЛО по сравнению с другими локальными конфликтами обусловлено особенностями ведения боевых действий. Вышеназванная цифра включала изолированные и сочетанные ранения, при которых ранение лица по тяжести повреждения являлись ведущими. Если учитывать все ранения ЧЛО, сочетающиеся с ранениями других областей тела, то удельный вес челюстно-лицевых ранений возрастает до 10,68%.

В таблице 11.1. приведена структура ранений и травм головы (по данным архива ВММ МО РФ).

Таблица 11.1.

Структура ранений и травм головы.

Локализация огнестрельных ранений

головы

Абс.   цифра

%

Череп и головной мозг

Челюстно-лицевая область

Орган зрения

ЛОР-органы

Сочетанные повреждения ЧЛО

 

2008

405

232

131

121

69,3%

14,0%

8,0%

4,5%

4,2%

Всего:

 

2897

100,0

Как следует из данных, приведенных в таблице, ранения ЧЛО от ранений головы составляет 14%. Анализ частоты и структуры ранений ЧЛО показал  (табл 11.2), что ранения мягких тканей составляет около 70% от числа всех ранений ЧЛО.

Этот показатель значительно превышает данные периода Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) и, в принципе, соответствует показателю ранений мягких тканей челюстно-лицевой области по данным боевых действий в Афганистане. При этом осколочные ранения, включая и минно-взрывные, в 3,2 раза превышают пулевые ранения, что значительно ниже частоты осколочных ранений ЧЛО, полученных в Афганистане, где преобладали минно-взрывные повреждения. Минно-взрывные ранения ЧЛО, хотя имели множественный и сочетанный характер повреждения, относились чаще к легким ранениям. Пострадавшие с такими ранениями по ведущему повреждению (проникающие ранения глаз и ранения конечностей) лечились в офтальмологическом и травматологическом отделениях.

Таблица 11.2.

Частота и структура ранений челюстно-лицевой области в зависимости от вида ранящего снаряда (в %)

Вид повреждения органов и тканей

Пулевые

Осколочные

 МВР

 МВТ

 Всего

РА

ВОВ

Мягкие ткани

Зубы, альвеолярный отросток

Скуловая кость

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Обе челюсти

5,74

2,33

1,91

3,78

7,78

2,34

57,71

2,17

0,72

0,34

3,57

2,16

4,71

0,74

-

-

3,54

0,37

68,16

5,24

2,63

4,12

14,98

4,87

67,7

5,1

4,1

4,9

14,0

4,2

40,2

6,1

4,1

14.3

28,5

6,8

Итого

23,97

66,67

9,36

100

100

100

Ранения с повреждениями костей лицевого скелета наблюдались в 31,8% случаев от всех огнестрельных ранений ЧЛО, распределение которых представлено в табл. 11.3

Из данных, приведенных в таблице, следует, что чаще всего при ранениях ЧЛО повреждается нижняя челюсть (47,1%), затем верхняя и нижняя челюсти (15,3%), верхняя челюсть (12,9%) и скуловая кость (8,2%).

Преобладание  огнестрельных повреждений нижней  челюсти над  ранениями верхней  челюсти  объясняется тем, что  поверхность тела  и  ветви нижней  челюсти приблизительно вдвое больше выступающей поверхности верхней челюсти. В то же время  отмечается тенденция к увеличению частоты изолированных  ранений зубов и альвеолярных отростков (края) челюсти и уменьшению частоты ранений скуловой кости и верхней челюсти по сравнению с ранениями ЧЛО, полученных во время боевых в Республике Афганистан. Это явление  можно объяснить особенностями ведения боевых действий в Чеченской республике.

                                                                             Таблица 11.3.

 Частота ранений костей лицевого скелета

  Вид поврежденных органов и тканей

ЧР

 РА

ВОВ

Зубы, альвеолярный отросток (край)

челюсти

Скуловая кость

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Обе челюсти

16,5

8,2

12,9

47,1

15,3

15,7

12,9

15,3

48,3

17,8

7,8

6,9

23,9

47,6

12,2

Всего

100,0

100,0

100,0

В зависимости от характера повреждения и направления раневого канала выделены следующие виды огнестрельных ранений ЧЛО: слепые ранения, составляющие 76,4%, сквозные ранения - 16,2% и касательные ранения - 7,4%.

Среди многих факторов, определяющих степень выраженности косметических и функциональных нарушений челюстно-лицевых ранений большое значение имело наличие или отсутствие дефектов тканей. Истинные дефекты мягких тканей, величиной более 3 см, наблюдались при огнестрельных ранениях у 18,5% челюстно-лицевых раненых и преимущественно при ранениях и повреждениях с повреждением челюстей. Ранения с дефектом костей лицевого скелета составили 9,7% всех ранений ЧЛО.

Клиническое течение огнестрельных ранений лица, проникающих в полость рта, носа и его придаточные пазухи, существенно отличалось от непроникающих ранений. Челюстно-лицевые ранения, проникающие в полость рта, носа и его придаточные пазухи, составили 40,7%, тогда как непроникающие ранения - 59,3%. Эти показатели существенно не отличались от данных периода ВОВ и боевых действий в Афганистане. При огнестрельных ранениях, проникающих в полость рта, нередко возникали значительные анатомические и функциональные нарушения в результате повреждения мягких тканей дна полости рта, языка, мягкого неба и глотки. Дополнительное инфицирование раны микрофлорой, вегетирующей в полости рта, носа и придаточных пазухах, а также попадание в рану слюны и отделяемого из носа и его придаточных пазух приводило к менее благоприятному течению проникающих ранений по сравнению с непроникающими.

В зависимости от периода боевых действий в Чеченской республике количество раненых в ЧЛО было различным (табл. 11.4). Наибольшее число санитарных потерь было отмечено в 3-м периоде боевых действий (48,8% раненных в ЧЛО), который был самым длительным по протяжению, однако количество раненных в челюстно-лицевую область за этот период в сутки 0,6 чел. Фактически, наибольшее число раненных в челюстно-лицевую область (5,6 в сутки) было во 2 периоде боевых действий по освобождению г. Грозного.

Таблица 11.4.

Распределение боевых поражений в голову по периодам боевых действий

[if gte vml 1]>Локализация

 ранений

в голову

Период боевых действий

  1                 2                 3               4                                        

   Итого

 

абс. ч.    %

 

абс. ч.   %

 

абс. ч.    %

 

абс.ч.  %

 

абс.ч.   %

 

Челюстно-лицевая область

 32        6,8

 134   28,3

 231     48,8

76    16,1

 473    100

Сочетание

 4          7,5

 15     28,3

 26       49,1

8     15,1

 53      100

Как показал опыт боевых действий в Чечне в структуре всех огнестрельных ранений ЧЛО следует выделить осколочные ранения - 66,7%, а совместно с минно-взрывными ранениями и минно-взрывной травмой они составили 73,8% (табл. 11.5.). При этом изолированные ранения составили - 43,8%, а сочетанные - 22,9%. Комбинированные поражения, включающие огнестрельные ранения и ожоги лица, составили 4,1% от всех раненых. Сопутствующие ранения ЧЛО более тяжелым ранениям других областей и органов тела наблюдались в 25,9% случаев.

Для организации медицинской помощи и лечения раненных в лицо важное практическое значение имеет распределение пострадавших по степени тяжести ранения (табл. 11.6). Оно осуществляется на основании оценки общего состояния раненого, характера и степени повреждения органов и тканей ЧЛО. При этом обязательно учитывается вид ранящего снаряда, характер повреждения лица, органов и тканей (одиночное, множественное или сочетанное ранение), направление раневого канала (сквозное, слепое или касательное ранение), имеется ли дефект мягких или костных тканей, а также является ли ранение проникающим или в полость рта, носа и его придаточные пазухи.


                              Таблица 11.5

                                                                                 Распределение ранений в голову по виду ранящего снаряда

Локализация

ранения

Виды ранения и повреждения ранящего снаряда

(травмы)

 головы

пулевые    осколочные        МВР               МВТ          Итого

ранения     ранения

   

абс.ч.   %     абс.ч.   %     абс.ч.  %       абс.ч.  %       aбс.ч.  %

Челюстно-лицевая область

 51     26,2     122   62,9       7      3,6        14     7,3        194    100

ЛОР- органы

   3      4,8        4      6,3      16    25,4        40   63,5         63    100

Сочетание

   3      5,3       18   31,6      14    24,6        22   38,5         57     100

    

  

                                                                                                                                                                    


   Таблица 11.6.

                Распределение боевых поражений в голову по степени тяжести ранения за весь

                                                                  период боевых действий

Локализация ранения (травмы)

Степень тяжести ранения (травмы)

Итого

 

легкая

средняя

тяжелая

крайне

 тяжелая

 

 

абс.ч.   %

абс.ч.  %

абс. ч.  %

абс. ч. % 

абс. ч. %

Челюстно-лицевая

 область

264   64,7

99     21,9

36     10,9

  6         2,5

405     100

Сочетанные

 повреждения

75     61,9

31     25,6

12     10,0

3           2,5

121     100


В зависимости от указанных моментов в период проведения медицинской сортировки всех челюстно-раненых делили на 3 категории.

1) тяжелораненые с огнестрельными обширными ранениями мягких и костных тканей ЧЛО с дефектом тканей, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), повреждением слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва;

- с обширными сквозными ранениями век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом;

- отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка);

- огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей ЧЛО, сочетающихся с повреждением ЛОР-органов, глаза, проникающие в череп и с повреждением органов и тканей других анатомических областей.

2) раненые со средней степенью тяжести, имеющие изолированные ранения без дефекта мягких и костных тканей, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;

- изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей;

- обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждения костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва;

- огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости;

- изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах 2-х и более функциональных групп зубов;

- нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО;

3) легкораненые,  имеющие:

- изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей и костных тканей и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также не проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи;

- несквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей;

- краевой и дырчатый переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности;

- изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов;

- обширные ушибы тканей и гематомы лица.

Огнестрельные ранения ЧЛО характеризуются сложностью и многообразием клинических проявлений, обусловленных прежде всего, поражающим действием ранящего снаряда, характером повреждения органов и тканей, анатомо-физиологическими особенностями данной области и многими другими факторами. Наряду с обширными разрушениями мягких и костных тканей, отрывом целых органов лица: губ, щеки, подбородка и носа, когда рана представляет собой одну большую кровоточащую поверхность, наблюдаются небольшие по размеру раны с рвано-ушибленными краями, а иногда- точечные и малозаметные. Соответственно этому у челюстно-лицевых раненых наблюдаются: при тяжелых ранениях - обезображивание лица с нарушением важных жизненных функций (жевания, глотания, дыхания и речи), сопровождающихся опасными осложнениями - кровотечением, асфиксией и шоком, а при легких ранениях - незначительные косметические и функциональные нарушения.

Огнестрельные ранения ЧЛО в отличие от других ранений имеют свои неповторимые особенности. Они определяются: во-первых, социальным, эстетическим и коммуникативным значением лица, которое выражает личность и индивидуальность каждого человека в течение всей его жизни, и во-вторых, анатомо-физиологическими особенностями этой области.

К особенностям огнестрельных ранений ЧЛО следует отнести: обезображивание лица, несоответствие вида ранения и его тяжести, наличие зубов, близость головного мозга, верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и органа зрения, необходимость специального ухода и питания и др., которые требуют проведения ряда организационных и лечебно-эвакуационных мероприятий, начиная уже с поля боя и до этапа для оказания СМП.

11.2. Особенности оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи при ранениях челюстно-лицевой области

Раненным в лицо на поле боя оказывалась первая помощь санинструктором в 38,9% случаев, фельдшером или врачом 46,8%, участвующим в боевых операциях, а в 14,3% она была оказана непосредственно на МПП. Высокий процент оказания первой  помощи врачом обусловлен тем, что врачи направлялись во время боевых операций вплоть до роты, однако объем оказания помощи заключался в оказании доврачебной помощи. Объем помощи включал остановку кровотечения путем наложения асептической повязки, устранения асфиксии (дислокационной, аспирационной), предполагавшую фиксацию языка или освобождение полости рта от сгустков крови и инородных тел; придание раненому, потерявшему сознание, положения "лицом вниз" или бокового стабилизированного положения и введение обезболивающих средств из шприц-тюбиков, которые выдавались личному составу перед боевой операцией.

С поля боя раненые поступали на этапы: для оказания первой врачебной помощи в 29%, КМП - 50% и СМП - в 21%. Эти цифры свидетельствуют о том, что благодаря автомобильному и авиационному транспорту эвакуация раненых производилась в основном с поля боя на этапы для оказания КМП и СМП, что давало возможность выполнения ПХО ран в более ранние сроки.

Первая врачебная помощь челюстно-лицевым раненым оказывалась врачом-стоматологом в медицинском пункте полка (МПП). В табл.11.7. указаны сроки оказания первой врачебной помощи.

Таблица 11.7.

Сроки оказания первой врачебной помощи челюстно-лицевым раненым

Сроки оказания медицинской помощи

%

До 6 часов

От 6 до 12 часов

От 12 до 24 часов

От 24 до 48 часов

После 48 часов

 

48,4

22,6

9,7

12,9

6,4

Как следует из данных таблицы в первые 6 часов после ранения первая врачебная помощь была оказана половине челюстно-лицевых раненых. Однако более 10% раненых получали первую врачебную помощь через 24-48 часов. Были случаи, когда раненые в челюстно-лицевую область на этап первой врачебной помощи попадали спустя 4 суток (96 часов), особенно в 1-й и 2-й периоды ведения боевых действий.

Основными задачами первой врачебной помощи являлись борьба с кровотечением, асфиксией и шоком. Остановка кровотечения осуществлялась в основном путем наложения давящей асептической повязки на рану тугой тампонадой раны и реже лигированием сосуда. Устранение асфиксии достигалось стандартными мероприятиями: туалет полости рта, введение дыхательных аналептиков, фиксация языка лигатурой. Противошоковая терапия включала введение обезболивающих и сердечных средств и кровезаменителей. При переломах челюстей иммобилизация чаще всего осуществлялась с помощью повязки из марлевого бинта, сложенного в несколько слоев. Кроме того, челюстно-лицевым раненым внутримышечно вводили антибиотики, при позднем обращении - раны промывали растворами антисептиков. Жажду утоляли водой или чаем. После оказания помощи раненые направлялись в медицинские отряды специального назначения (МОСН), отдельные медицинские батальоны, а при возможности эвакуации авиатранспортом - непосредственно в госпитали.

11.3. Организация и содержание квалифицированной хирургической помощи при ранениях челюстно-лицевой области

11.3.1. Общие вопросы организации квалифицированной

хирургической помощи

Квалифицированная хирургическая помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывалась в отдельных медицинских батальонах, медицинских ротах (МР), медицинских отрядах специального назначения (МОСН).

На этапах медицинской эвакуации раненные огнестрельным оружием составили 50% из всех лечившихся раненых и больных стоматологического профиля.

Объем квалифицированной хирургической помощи включал 3 группы мероприятий:

1 - неотложные оперативные вмешательства и другие мероприятия по жизненным показаниям, отказ от которых угрожал жизни челюстно-лицевого раненого в ближайшие часы (устранение асфиксии, окончательная остановка кровотечения и борьба с шоком и кровопотерей);

2 - вмешательства, несвоевременное выполнение которых могло привести к возникновению тяжелых осложнений (ПХО ран с обширным размозжением мягких тканей; туалет ран, сильно загрязненных землей и др.);

3 - оперативные пособия, отсроченные по необходимости, при условии применения антибиотиков (ПХО ран мягких тканей, наложение пластичных швов при лоскутных ранениях, иммобилизация отломков челюстей с помощью стандартной транспортной повязки и межчелюстного лигатурного связывания зубов).

Квалифицированную хирургическую помощь челюстно-лицевым раненым оказывал врач-стоматолог, к сожалению, не всегда имеющий хирургическую подготовку. Ему в качестве ассистента помогал общий хирург. При большом потоке раненых врач-стоматолог омедб выполнял обязанности общего хирурга и оказывал медицинскую помощь легкораненым, работая в чистой перевязочной, а также, в случае необходимости, работал в качестве ассистента при оказании квалифицированной хирургической помощи тяжелораненым другого профиля.

Подчас в МОСНе квалифицированную хирургическую помощь оказывал общий хирург. В таких случаях обработка ран заключалась в окончательной остановке кровотечения, туалете раны и наложению сближающих и направляющих швов, что требовало повторной хирургической обработки на этапе специализированной медицинской помощи.

Сроки оказания квалифицированной хирургической помощи представлены в табл.11.8.

Таблица 11.8.

Сроки оказания квалифицированной хирургической помощи

 челюстно-лицевым раненым

Сроки оказания  помощи

%

До 6 часов

От 6 до 12 часов

От 12 до 24 часов

От 24 до 48 часов

Более 48 часов

 

18,8

15,6

28,1

3,1

34,4

Данные этой таблицы свидетельствуют о том, что только каждый пятый на этап для оказания КМП был доставлен в первые 6 часов после ранения, а более трети раненых - спустя 48 часов.

Структура входящего потока раненых на этапе для оказания КМП представлена в табл.11.9.

                                                                                     Таблица 11.9.

Структура входящего потока раненых на этапе для оказания КМП

    Характер ранения

 %

    Изолированные

 Множественные   

    Сочетанные

 Комбинированные

    Всего

   66,6

   10,8

          20,4

           2,2

       100,0

   

Более половины всех раненных в челюстно-лицевую область (56,7%) имели повреждения мягких тканей лица. Эта категория пострадавших была наиболее легкой и после оказания квалифицированной медицинской помощи они возвращались в строй без изменения категории годности к военной службе. 43,3% раненых на этапе квалифицированной медицинской помощи составили ранения костей  лицевого скелета.

Структура входящего потока челюстно-лицевых раненых на этапе для оказания КМП по степени тяжести представлена в табл. 11.10.

 Таблица 11.10.

 

Структура входящего потока челюстно-лицевых раненых на этапе

 для оказания КМП   (по тяжести ранения)

Тяжесть ранения

%

Легкие

Средней тяжести

Тяжелые

Крайне тяжелые

               63,0

               25,0

               10,5

                 1,5

Всего

100,0

11.3.2 Содержание и объем квалифицированной хирургической помощи.

Оказание квалифицированной хирургической помощи при ранениях мягких тканей лица сводится к устранению возникающих ранних функциональных и косметических нарушений, предупреждению осложнений и борьбе с уже возникшими осложнениями.

Хирургическая помощь в 13% случаев включала туалет раны и кожных покровов вокруг повреждения, обработку их антисептическими растворами, паравульнарную инфильтрацию мягких тканей растворами антибиотиков и наложение на них антисептической повязки. В 67% ранений мягких тканей лица производилась первичная хирургическая обработка ран, объем которой в каждом конкретном случае был различным и состоял, в основном, из туалета ран и кожных покровов вокруг них, иссечения явно нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала и краев раны, удаление инородных тел, окончательной остановке кровотечения путем перевязки или ушивания стенки сосуда в ране, разобщении раны с полостью рта путем наложения швов на слизистую оболочку, введение антибиотиков в мягкие ткани вокруг ран, дренирования раны, наложения первичного шва в области естественных отверстий (губы, веки, крылья носа и т.п.) и наложение асептической повязки. В тех случаях, когда инородные тела (осколки) были небольших размеров, располагались в мягких тканях, не вызывали функциональных и косметических нарушений и когда попытка их удаления наносила дополнительную травму, они не удалялись.

Всем раненым проводилась профилактика столбняка путем внутримышечного одномоментного введения противостолбнячной сыворотки (ПСС) 3000 МЕ или столбнячного анатоксина (СА) 0,5 мл и антибактериальная терапия.

Оказание квалифицированной медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с повреждением костей лицевого скелета предусматривало выполнение реанимационных мероприятий и интенсивной инфузионной терапии, направленных на устранение кровопотери, шока и поддержание наиболее важных функций организма, а также выполнение минимально необходимого хирургического вмешательства по жизненным показаниям (борьба с кровотечением и асфиксией). На этом этапе также осуществлялась кормление раненых (зондовое - челюстная диета - I и челюстная диета - 2).

Частота шока среди челюстно-лицевых раненых на этапе квалифицированной хирургической помощи составила 9,8%, а выраженная кровопотеря наблюдалась в 14,8% случаев.

Огнестрельные ранения с повреждениями нижней челюсти на этапе ПХП 18,7%, а в сочетании с ранениями верхней челюсти и других костей лицевого скелета - 30,3% от всех поступивших челюстно-лицевых раненых.

При огнестрельных переломах нижней челюсти возникало разнообразное смещение отломков, которое в сочетании с обширным повреждением мягких тканей вызывало разное нарушение функции дыхания, глотания, жевания и речи, а также обезображивание лица, усугубляющее психическую травму пострадавшего.

При проведении сортировки на этапе для оказания  КМП всегда оценивали общее состояние раненого, определяли объем кровопотери, наличие и выраженность шока, асфиксии, объем и характер повреждений, групповую принадлежность крови и резус-фактор, и начинали проводить интенсивную инфузионную терапию, а в случае необходимости - реанимационные мероприятия. После рентгенологического обследования раненый поступал в операционную или чистую перевязочную, где выполняли первичную хирургическую обработку (туалет) ран и восполняли кровопотерю переливанием кровезаменителей. Переливание свежецитратной одногруппной крови проводилось в единичных случаях строго по показаниям.

После ПХО в зависимости от общего состояния раненый поступал в хирургическое или противошоковое отделение, где проводились мероприятия по стабилизации гомеостаза и профилактике инфекционных осложнений.

В летнее время у челюстно-лицевых раненых чаще наблюдались явления гиповолемии, устранение которой проводилось инфузионной терапией. Гиповолемия у челюстно-лицевых раненых, в отличие от раненых другого профиля, усугубляется рядом весьма существенных дополнительных факторов: затруднение приема воды и пищи естественным путем за счет нарушения глотания; повышение саливации на травму, которая являлась сильным раздражителем рецепторов ротовой полости, постоянное истечение слюны наружу вследствие нарушения герметизации ротовой полости; повышение испарения воды через дыхательные пути за счет невозможности закрытия рта и нарушения носового дыхания.

Развитие шока у челюстно-лицевых раненых и Чечне наблюдалось реже (9,2%), чем у раненых в лицо при боевых действиях в Афганистане (16,1%) и чаще, чем в период ВОВ (0,5-1,0%). Эти различия частоты шока обусловлены более разрушающими, чем во время ВОВ поражающими факторами современного огнестрельного оружия, а по сравнению с боевыми действиями в Афганистане - отличиями характера ведения боевых действий.

В оказании квалифицированной хирургической помощи нуждалось 91,7% челюстно-лицевых раненых с проникающими ранениями и с повреждениями костей лицевого скелета. Она предусматривала, прежде всего, разобщение костной и наружной раны от полости рта и придаточных пазух носа путем наложения швов на слизистую оболочку или подшивание йодоформного тампона. Прикус, по возможности, восстанавливали с помощью назубных ленточных или проволочных шин с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тяги. В отдельных случаях, когда не было возможности выполнить иммобилизацию отломков назубными шинами, закрепление их производилось с помощью стандартной транспортной повязки. При переломах верхней челюсти транспортная иммобилизация осуществлялась стандартной транспортной или индивидуальной подбородочной (пращевидной) повязкой, изготовленной из гипсовых бинтов. Наружную рану, чаще всего, не ушивали, а рыхло выполняли тампонами, смоченными гипертоническим или антисептическими растворами, и накладывали асептическую повязку.

КХП в первую очередь была оказана 50% челюстно-лицевых раненых, во вторую очередь - 14,6% и в третью - 27,1% пострадавших. Причем операции по неотложным показаниям были выполнены 25,5% раненым, срочные - 10,6%, отсроченные - 29,8% и сочетание вмешательств было - у 25% раненых в челюстно-лицевую область.

Рентгенологические исследования были проведены 52,1% челюстно-лицевым раненым.

В целом, первичная хирургическая обработка ран выполнена у 89,6% челюстно-лицевых раненых при сочетанных повреждениях. Однако ведущей операция в челюстно-лицевой области была только у 22,2% пострадавших, причем в 14,3% случаев первичная хирургическая обработка раны и иммобилизация открытых переломов челюстей, а в 7,1% случаев - ПХО проникающих ранений околоносовых пазух. По продолжительности ПХО занимала до 30 минут у 14,3% раненых, около 1 часа - у 35,7%, 1,5 часа - у 14,3%, 2 часа - 28,6% и около 4 часов - у 7,1% челюстно-лицевых раненых. Причем у 85,7% раненых ПХО ран проводилось симультанно, и у 14,3% - последовательно. Необходимо отметить, что у 30% пострадавших ПХО ран челюстно-лицевой области при сочетанных ранениях заканчивались наложением первичного шва, у 38,5% - открытое ведение раны и у 31,5% раненых выполнялось приточно-отливное дренирование ран. Повторные срочные операции у челюстно-лицевых раненых не выполнялись.

Отсроченные операции были выполнены у 64,6% челюстно-лицевых раненых при сочетанных ранениях. При этом необходимо отметить, что ведущей локализацией ранения, челюстно-лицевая область при выполнении отсроченных операций была у 64,7% пострадавших. По продолжительности эти операции длились в течение 30 минут - у 7,2% раненых, в течении 50 минут - у 25,0%, 1 часа - у 42,9%, 1,5 часов - у 3,6% и от 2 до 3 часов - у 21,5% челюстно-лицевых раненых.

Осложнение на этапе для оказания КМП наблюдались у 6,0% раненых. Причем у 4% отмечено нагноение ран, развитие абсцессов и флегмон, что потребовало дополнительного раскрытия гнойного очага, дренирования ран, фракционного орошения ран растворами антисептиков, проведение антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии, а также физиотерапевтических методов лечения. У 1,3% раненых отмечалось эрозивное кровотечение из лицевых сосудов, что было устранено прошиванием и перевязкой сосудов в ране, и у 0,74% раненых - формирование слюнного свища, устранение которых выполнялось на этапе специализированной медицинской помощи. Развития анаэробной инфекции при ранениях челюстно-лицевой области не отмечено.

На этапе для оказания КМП челюстно-лицевые раненые находились в среднем 1,9+0,6 суток. Причем на вторые сутки с данного этапа было эвакуировано 84% раненных в челюстно-лицевую область, на третьи сутки - 11,4%, на четвертые и пятые сутки - по 2,3% раненых соответственно, что было обусловлено нетранспортабельностью раненых. Проведение предэвакуационной подготовки выполнялось у 72,2% раненых. Подготовка раненых к эвакуации заключалась в снятии резиновых колец с назубных шин и наложение стандартной транспортной повязки или подбородочной пращевидной повязки, утоление жажды, приема 1-2 таблеток аэрона и обеспечение питьем в пути следования. Вопрос транспортабельности решался индивидуально, учитывая тяжесть общего состояния раненого и стабильность гемодинамики и дыхания. Эвакуация раненых с этапа для оказания КМП осуществлялась в 9,1% случаев автомобильным транспортом, в 72,7% - вертолетами и в 18,2% случаев - самолетом. Общая длительность эвакуации на этап для оказания СМП занимала в среднем 6,5+0,5 часа и колебалась от 4 до 11 часов. В ходе эвакуации подавляющему большинству челюстно-лицевых раненых медицинская помощь не оказывалась. В отдельных случаях вводились аналгетики и проводилась санация трахеотомической трубки. Во время эвакуации летальных исходов среди челюстно-лицевых раненых не наблюдалось.

Лечение челюстно-лицевых раненых на этапе  для оказания КМП завершилось следующими исходами: выписано в часть - 18,5%, эвакуировано на этап специализированной медицинской помощи - 77,2% и умерло - 4,3% раненых.

Квалифицированная медицинская помощь включала также лечение больных с неогнестрельными травмами, воспалительными заболеваниями и ожогами лица I-II степени. Травмы и заболевания хотя и характеризовались меньшей степенью тяжести, благоприятным течением и отсутствием летальных исходов, все же в 57,6% случаев вызывали необходимость эвакуации больных с такой патологией в специализированные учреждения.

Недостатком в оказании медицинской помощи лечебными учреждениями этапа для оказания КМП (МОСНы, ОМР, ОМБ дивизии и т.п.) явилось то, что особенно в I и II периоды боевых действий окончательная остановка кровотечения не выполнялась, а проводилась тампонада раны и с продолжающимся кровотечением раненые поступила на этап для оказания СМП.

11.4 Организация специализированной хирургической помощи

при ранениях челюстно-лицевой области

11.4.1 Общие вопросы организации специализированной хирургической

 помощи

Специализированная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым оказывалась в госпиталях нескольких эшелонов. I эшелон был представлен Владикавказским военным госпиталем и медицинскими учреждениями г.Моздок. II эшелон объединял госпитали СКВО и III эшелон включал центральные госпитали (ГКВГ им.Н.Н.Бурденко и др.) и клиники Военно-медицинской академии.

Во Владикавказском военном госпитале в составе IV специализированного отделения было развернуто стоматологическое отделение на 10 коек. В госпиталях II и III эшелонов специализированная медицинская помощь также оказывалась в стоматологических отделениях, в которых решались следующие задачи: оказание неотложной помощи по жизненным показаниям челюстно-лицевым раненым, доставка в госпиталь с мест боевых действий, происшествия или предыдущего этапа (эшелона) медицинской помощи, а также тем челюстно-лицевым раненым, у которых такие показания возникли во время транспортировки; хирургическая обработка ран костных и мягких тканей ЧЛО; лечение переломов челюстей с помощью назубных шин, ортопедических и специальных аппаратов и различных видов остеосинтеза; проведение пластических операций; диетическое и медикаментозное лечение; профилактика и лечение осложнений, возникших после ранений; челюстно-лицевое и зубное протезирование; проведение санации полости рта раненым и больным, находящимся на стационарном лечении в отделениях госпиталя; оказание консультативной помощи в других отделениях госпиталя, проведение военно-врачебной экспертизы при заболеваниях и ранениях челюстно-лицевой области; ведение учета и отчетности о проделанной работе.

Штат стоматологических отделений, состоящий из начальника отделения - челюстно-лицевого хирурга, ординаторов - врачей-стоматологов, врача-ортопеда, зубных техников, медицинской сестер, позволяя выполнять вышеуказанные задачи.

В лечебных учреждениях I эшелона в стоматологическое отделение входили стационар, стоматологический кабинет на 2 кресла, операционная и перевязочная были общими для стоматологического, офтальмологического и ЛОР-отделений. Отделение было оснащено лечебно-диагностической аппаратурой, медицинским оборудованием и инструментарием, шовным и перевязочным материалами, медикаментами и предметами ухода.

В течение всего периода боевых действий в Чечне на этапах лечения челюстно-лицевые раненые с боевыми огнестрельными ранениями в специализированной медицинской помощи нуждались от 63% до 34%. Структура входящего потока челюстно-лицевых раненых (по характеру и тяжести ранения) на этапы для оказания СМП представлена в табл. 11.11 и 11.12.). Количество раненых, необосновано направленных на в лечебные учреждения СМП, было незначительным и не превышало 1,85% от общего количества челюстно-лицевых раненых, лечившихся на этом этапе.

В лечебные учреждения I эшелона было доставлено 70,2% челюстно-лицевых раненых, II эшелона - 25,7% и III эшелона - 4,1%. В течение I суток после ранения на этап для оказания СМП поступило только 17,1% раненых в челюстно-лицевую область. Сроки доставки челюстно-лицевых раненых на этап для оказания СМП представлен в табл. 11.13.

Таблица 11.11.

Структура входящего потока челюстно-лицевых раненых на этапы

 для оказания СМП  (по характеру ранения)

Характер ранения

%

Изолированные

Множественные

Сочетанные

Комбинированные поражения

43,8

29,2

22,9

4,1

Всего

100,0

Таблица 11.12.

Структура входящего потока челюстно-лицевых раненых на этапы

для оказания СМП (по тяжести ранения)

Тяжесть ранения

%

Легкие

Средней тяжести

Тяжелые

Крайне тяжелые

16,4

 45,6

               34,8

3,2

Всего

100,0

Таблица 11.13.

Сроки доставки челюстно-лицевых раненых на этапы для оказания  СМП

Сроки доставки

%

До 6 часов

от 6 до 12 часов

от 12 до 24 часов

от 24 до 48 часов

от 48 до 72 часов

позже 72 часов

6,4

10,7

25,7

35,7

 7,3

  7,1

На этапы для оказания СМП раненые были доставлены автомобильным транспортом в 9% случае, авиатранспортом - в 79,0%, на бронемашине - в 5%, по железной дороге - 2 % и другими видами транспорта - 5%. По продолжительности эвакуация на этот этап медицинской эвакуации заняла от 6 до 12 часов. Время, затраченное на оказание специализированной хирургической помощи, составило в среднем 67+12 мин и занимало от 35 до 180 мин.

Раненые с этапа для оказания КМП автомобильным или грузовым (бронемашина) транспортом доставлялись в аэропорт "Грозный Северный", оттуда вертолетом отправлялись на Владикавказ (аэропорт "Беслон") или Моздок и в приемное отделение госпиталей I эшелона доставлялись санитарными машинами или автобусом группами по 6-8 человек или по 12-16 пострадавших. В первую очередь принимали, регистрировали с оформлением истории болезни и осматривались дежурным врачом госпиталя носилочные раненые. В приемное отделение вызывали специалистов госпиталя - начальников отделений и специалистов групп усиления и одновременно проводили рентгенологическое и лабораторное обследование раненых. При клинических признаках острой кровопотери или шока начинали инфузионную терапию.

Работа групп усиления на этапе для оказания КМП, приданных для оказания "неотложной" или "ранней" специализированной хирургической помощи оказалась менее эффективной, чем предполагалось в связи с ограниченными возможностями, обусловленными обстоятельствами, в которых приходилось работать специалистам. Наименьший процент осложнений наблюдается в тех случаях, когда раненые в кратчайшие сроки попадали в лечебные учреждения I эшелона СМП.

11.4.2. Содержание и объем специализированной

 хирургической помощи в лечебных учреждениях I эшелона

Все раненые в лечебных учреждениях I эшелона по прибытию осматривались челюстно-лицевым хирургом. Челюстно-лицевой хирург, прибыв в приемное отделение вместе с другими специалистами, проводил медицинскую сортировку. Прежде всего из потока раненых выбирали пострадавших с челюстно-лицевыми ранениями. Эта первая задача, которую решает специалист в ходе медицинской сортировки. Вторая задача заключается в выявлении раненых с изолированными, сочетанными и сопутствующими челюстно-лицевыми ранениями. Последние два вида ранений определяются совместно с ЛОР-специалистом, офтальмологом, нейрохирургом, травматологом и при необходимости с другими специалистами и в соответствии с ведущим ранением пострадавшего направляют на лечение в нужное отделение госпиталя. В ходе решения третей задачи выделяют 3 группы челюстно-лицевых раненых в зависимости от степени тяжести ранения. I группа - тяжелораненые, нуждающиеся в неотложных хирургических мероприятиях по жизненным показаниям (явления асфиксии, продолжающееся кровотечение, тяжелый шок). Эти тяжелораненые сразу направлялись в операционную спецотделения, где им под эндотрахеальным наркозом производили необходимые неотложные хирургические мероприятия и ПХО в полном объеме. Такие раненые после операции переводились в отделение анестезиологии и реанимации для проведения интенсивной терапии. 2 группа - тяжелораненые, нуждающиеся в срочных оперативных вмешательствах, проведение которых требовало предоперационной подготовки для восполнения острой кровопотери и борьбы с шоком. С этой целью челюстно-лицевые раненые направлялись в отделение анестезиологии и реанимации, а затем уже в операционную спецотделения. 3 группа - челюстно-лицевые раненые, имеющие ранения средней и легкой тяжести, которые после санитарной обработки направлялись в стоматологические отделение. Они после операций, выполненных в третью очередь, не нуждались в наблюдении анестезиолога и поэтому находились в стационаре стоматологического отделения.

Анализируя хирургическую работу стоматологических отделений лечебных учреждений I эшелона, необходимо отметить, что при изолированных ранениях челюстно-лицевой области 62,9% операций было выполнено по экстренным показаниям. Хирургическая активность составила 81,4%. Основными видами операций были первичная хирургическая обработка ран мягких и костных тканей в сочетании с радикальной гайморотомией, первичной и ранней пластикой дефектов мягких тканей. При сочетанных ранениях челюстно-лицевой области первичные неотложные операции были выполнены в 12,5%, первичные срочные - в 31,3%, первичные отсроченные - в 50% и плановые - в 6,3%. Сложные операции, в зависимости от периода боевых действий, составили 18,5 -33,2%. Вторичная хирургическая обработка была проведена в 18% случаев. Высокий процент вторичной хирургической обработки ран ЧЛО обусловлен тем, что на предыдущем этапе хирургическую обработку проводили общие хирурги. Послеоперационные осложнения у челюстно-лицевых раненых наблюдались от 1,9 до 4,7%, основную часть которых составили нагноение ран после ПХО, проводимой несвоевременно, некачественно и не в полном объеме на предыдущих этапах лечения.

Послеоперационное лечение челюстно-лицевых раненых включало: перевязки ран, медикаментозное и диетическое лечение, специальный уход, физиотерапевтическое и ортопедическое лечение. Перевязки обработанных огнестрельных ран ЧЛО проводили ежедневно с обязательной аспирацией раневого отделяемого и промыванием антисептическими растворами через ПХВ трубу, оставленную во время ПХО.

Медикаментозное лечение в каждом случае включало применение антибактериальных препаратов для профилактики гнойных осложнений. Назначали антибиотики группы пенициллина: ампициллин, бензилпенициллин,ампиокс, карбенциллин, линкозниамиды: линкомицина гидрохлорид, линкоцин, цефалоспорины: кефзол, цефамизин, гентамицин и препараты группы 5-нитромидазола в/м или в/в в общепринятых дозах. Всем раненым проводилась витаминотерапия, а также назначались симптоматические средства (димедрол, препараты кальция, анальгетики). В 21% случаев раненым вводились ПСС или столбнячный анатоксин, так как не были введены на предыдущем этапе медицинской помощи.

11.4.3. Новые технологии в оказании специализированной хирургической помощи

Во время боевых действий в Чечне совершенствование оказания медицинской помощи челюстно-лицевым раненым произведено на этапе специализированной медицинской помощи. Так, во II периоде боевых действий была сформирована группа усиления для работы в 529 МОСНе. В состав такой группы входил челюстно-лицевой хирург, имеющий хорошую специальную подготовку и опыт оказания помощи челюстно-лицевым раненым. Это позволило существенно расширить объем квалифицированной медицинской помощи в МОСНе. Челюстно-лицевым раненым с обширными повреждениями и дефектами тканей лица и челюстей выполнялись не только оперативные вмешательства по жизненным показаниям и туалет ран, но и ПХО в полном объеме, а иногда и с наложением первичных швов. При этом применялись способы активного дренирования ран, непрерывного и фракционного их орошения растворами антибиотиков и антисептическими растворами. Это позволило применить первичную пластику огнестрельных дефектов мягких тканей лица на основе приемов местной пластики.

Для профилактики воспалительных осложнений применяли внутриартериальную инфузию антибактериальных препаратов, антиоксантов и антикоагулянтов, что позволило при выполнении ПХО огнестрельных ран при обширных дефектах выполнять первичную пластику лоскутами на питающих ножках и в ранние сроки первичную пластику дефектов нижней челюсти ауторебром.

Среди осложнений при оказании специализированной помощи основное место занимали нагноения мягких тканей, которые достигали 5%, а также повторные кровотечения (1,5-2,0%).

У некоторых тяжелораненых в послеоперационном периоде наблюдались пневмонии, обусловленные тяжестью и характером огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и соответствующими функциональными нарушениями.

В лечебных учреждениях I эшелона раненые находились на излечении от 3 до 14 суток. Легкораненые и больные, сроки лечения которых не превышали 2-3 недель лечились в госпитале во Владикавказе. Раненые средней тяжелой степени, а также легкораненые, сроки лечения которых достигали 30 дней, были эвакуированы в госпитали II и III эшелона. Перед эвакуацией раненым проводились перевязки. На эвакуацию направлялись только транспортабельные раненые. Эвакуация до аэропорта проводилась санитарным транспортом. Носилочные раненые эвакуировались лежа по 4 человека в машине в сопровождении врача. По длительности доставка до самолета занимала около 1 часа. Длительность полета составляла от 1 до 3 часов. Во время эвакуации в лечебные учреждения II и III эшелона летальных исходов у челюстно-лицевых раненых не наблюдалось. Время доставки с аэродрома до госпиталя не превышало 2-3 часов. Максимальные сроки доставки раненых в лечебные учреждения II-III эшелонов не превышали 10 часов.

Лечение челюстно-лицевых раненых в стоматологических отделениях лечебных учреждений I эшелона завершилось следующими исходами.

При изолированных ранениях челюстно-лицевой области 11% раненых было возвращено в часть без изменения категории годности, 87,5% раненых были эвакуированы на следующий этап. Летальность у челюстно-лицевых раненых в лечебных учреждениях I эшелона составила 1,5%. При сочетанных ранениях челюстно-лицевой области из лечебных учреждений I эшелона в часть было возвращено 3,6% раненых, 94,6% - отправлено в лечебные учреждения II и III эшелонов и летальные исходы составили 1,8%. Причиной летальных исходов явились обширные и множественные ранения челюстно-лицевой области с массивным разрушением челюстей, повреждением сосудисто-нервного пучка шеи, а также сочетание тяжелых ранений ЧЛО с обширными повреждениями конечностей или ушибом головного мозга, острой кровопотерей (до 3-х литров) и шоком III степени.

11.4.4. Содержание и объем специализированной хирургической помощи в госпиталях II эшелона

В госпитали II эшелона было направлено 62,2% раненых с изолированными повреждениями ЧЛО и 55,1% - с сочетанными ранениями. Объем хирургической помощи в стоматологических отделениях госпиталей II эшелона включал хирургическую обработку ран мягких и костных тканей, иммобилизацию отломков костей лицевого скелета различными способами, раннюю пластику дефектов мягких тканей и нижней челюсти, устранение слюнных свищей, рубцовой деформации, сшивание ветвей лицевого нерва и т.п.

Челюстно-лицевые раненые, поступившие в лечебных учреждениях II эшелона в первичных неотложных и первичных срочных операциях не нуждались. Первичные отсроченные операции при сочетанных ранениях челюстно-лицевой области были показаны в 2,6% случаев, а плановые операции - 23,7% раненым. При выполнении плановых операций 13,6% раненым проводилась ПХО ран мягких тканей и костей, в ПХО и репозиции и иммобилизации челюстей нуждалось 9,1% раненых, репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами - 4,5% и костной пластике нижней челюсти и ПХО и радикальной гайморотомии - по 4,5% раненых.

Средние сроки лечения в госпиталях II эшелона составили 36+/-9 дней и колебались от 23 до 102 дней.

Закончили лечение в госпиталях II эшелона 97,4% раненых. Летальные исходы составили 2,6% раненых. Причиной летальных исходов явились тяжелые сочетанные ранения.

11.4.5. Содержание и объем специализированной хирургической помощи в госпиталях III эшелона

В госпиталях III эшелона проходило лечение 37,4% челюстно-лицевых раненых с изолированными ранениями и 39,1% - с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области.

Объем хирургической помощи челюстно-лицевым раненым в лечебных учреждениях III эшелона включали хирургические мероприятия II эшелона, а также пластические и восстановительные операции органов и тканей челюстно-лицевой области. В госпитали III эшелона направлялись как правило, раненные с тяжелыми ранениями и ранениями средней степени тяжести, нуждающиеся в длительном лечении и выполнении пластических и восстановительных операций.

При поступлении челюстно-лицевых раненых в госпитали III эшелона в единичных случаях выполняли неотложные операции (трахеостомия, окончательная остановка кровотечения с перевязкой наружной сонной артерии или ее ветвей). Первичные отсроченные операции были показаны 3,7% раненых, а при сочетанных ранениях -20%.

При этом ведущей отсроченной операцией - ПХО ран челюстно-лицевой области было показано 14,3% раненых. Основное место в работе стоматологических отделений госпиталей III эшелона при ранениях ЧЛО составили плановые операции (27,3%). Они включали: ПХО ран мягких тканей и костей; ПХО и радикальную гайморотомию (по 5,9%); ПХО и репозицию и иммобилизацию отломков челюстей(11,8%); ПХО с местнопластическими операциями (7,4%); ПХО и первичную пластику лицевого нерва (2,9%); ПХО и первичную пластику выводного протока околоушной слюнной железы (1,5%); ПХО с ревизией околочелюстных клетчаточных пространств (4,5%); костную пластику нижней челюсти (6%); устранение дефектов и рубцовых деформацией мягких тканей и органов ЧЛО (10,5%) и т.д.

Средние сроки лечения в госпиталях III эшелона составили 42+14 дней и колебались от 31 до 168 дней.

Исходы лечения раненых в госпиталях III эшелона: закончили лечение раненые с изолированными ранениями ЧЛО 97,0% и летальные исходы составили 3,0%, а раненые с сочетанными ранениями - 88,9% и 11,1% - соответственно. В целом исходы лечения челюстно-лицевых раненых представлены в таблице 11.14.

Как следует из данных, приведенных в таблице летальные исходы в целом составили 1,9%, уволено из ВС РФ - 2,9% раненых, а 84,3% по окончании лечения были возвращены в строй, 10,3% - требовали дальнейшей реабилитации.


Таблица 11.14.

Средние сроки лечения и исходы ранений  челюстно-лицевой области

Локализация и характер

ранения

Средние сроки лечения

Возвращено в строй

Уволено в отпуск по болезни

Уволено вовсе из ВС

Умерло

Ранения мягких тканей

19,6+6,9

172   (64,4)

 

9    (3,4)

1   (0,4)

       

 -

Переломы зубов и альвеолярных отростков

17,4+5,2

13   (4,9)

1   (0,4)

-

-

Переломы

 челюстей,

скуловой кости

49,6+9,1

40  (14,8)

19  (7,1)

7  (2,5)

5 (1,9)

Всего

24,1+8,9

225  (84,3)

29  (10,9)

8  (2,9)

5  (1,9)

 

Используются технологии uCoz