ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ

ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

          Вопрос о современной этиологической структуре пневмоний относится к числу важнейших, так как ответ на него позволяет существенно сузить диапазон поиска  этиологического фактора заболевания среди более чем 100 микроорганизмов, вызывающих пневмонию; возбудителей, потенциально наиболее этиологически значимых для данного пациента. Пневмококковая инфекция превалировала в структуре заболеваемости в 30-40-е гг, являясь причиной 90- 95% пневмоний. В 50-е г.г. высеваемость пневмококка при пневмониях снизилась до 0-5,2%, что было связано с высокой чувствительностью распространенных в тот период штаммов к пенициллину, снижением их вирулентности, ранним лечением антибиотиками (до взятия мокроты для анализа), несовершенством применяемых методик микробиологической диагностики. Начиная с 60-х гг вновь отмечается возрастание роли пневмококка в этиологической структуре пневмоний в большинстве стран мира. По данным Л.А. Вишняковой (1982,1986,1988), 80-95% острых первичных пневмоний имеет пневмококковую этиологию, а стафилококковые и «грамотрицательные» пневмонии являются лишь осложнениями пневмококкового инфекционного процесса. Большинство других авторов, не отрицая ведущую роль пневмококка в этиологии пневмоний, отводят ему в этиологической структуре существенно более скромную роль. Так, K. Evans (1983), C. Savage (1987) считают, что пневмококк является «ответственным» за развитие пневмонической инфильтрации у 53,7-57% больных первичными пневмониями; уступая свои ведущие позиции у новорожденных, детей и молодых людей Cl. trahomatis, H. influenzae и M. pneumoniae. В.И. Покровский, С.В. Прозоровский выделяют 5 групп микроорганизмов, наиболее часто выступающих в роли этиологического фактора пневмоний в последние годы:

1.     Пневмококк – наиболее распространенный возбудитель первичных острых пневмоний;

2.     Микоплазменная либо смешанная микоплазменно- вирусная инфекция- наиболее вероятная причина пневмоний, возникших у ранее здоровых люднй молодого и зрелого возраста, в организованных закрытых коллективах;

3.     L. рneumofilia и Cl pneumoniae- возбудители, занимающие 2-4 позицию практически во всех возрастных категориях больных, заболеваемость этими инфекциями имеет значительный потенциал для дальнейшего роста всвязи с их малой изученностью и улучшением диагностики;

4.     Грамотрицательные палочки и стафилококки- основные возбудители пневмоний у лиц пожилого возраста, а так же внутрибольничных пневмоний;

5.     Ph. сarini, цитомегаловирус, грибы – ведущая группа возбудителей у пациентов с иммунодефицитами.

По материалам пульмонологического отделения клиники терапии СВМедИ за 1995-99 гг. изучена заболеваемость острыми пневмониями (ОП) у 632 больных мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет (военнослужащих Саратовского гарнизона); оперативное слежение за динамикой заболеваемости по годам (рис. 1) свидетельствует об увеличении частоты ОП, если в 1995 г. в стационаре с этим диагнозом лечилось 118 военнослужащих, то в последующие годы –112, 120, 138 и в 1999 г – 144 чел.

При этом заболеваемость острыми пневмониями военнослужащих по призыву колебалась от 10,81‰ до 15,2‰  военнослужащих по контракту – 2,96‰ – 3,11‰ (табл. 1).

Таблица 1.

Заболеваемость острыми пневмониями за 1995-99 гг. военнослужащих

по призыву и по контракту

Контингенты обследуемых	Заболеваемость, ‰
	1995 г	1996 г	1997 г	1998 г	1999 г
Военнослужащие по призыву	10,81	11,42	12,77	12,94	15,22
Военнослужащие по контракту	2,96	2,85	2,92	3,17	3,11

Превышение величины заболеваемости острой пневмонией солдат над офицерами в 5 и более раз в определенной мере может служить обоснованием для суждения о том, что в формировании заболевания пневмоний большая роль принадлежит действию социальных факторов.

Среди факторов риска заболеваемости имеет значение пониженная масса тела. Так, среди военнослужащих по контракту, заболевших острой пневмонией, лиц с гипотрофией не зарегистрировано. Динамика больных с ОП с пониженным питательным статусом (ППС) представлена на рис. 2.

Следует отметить, что в разные годы процент лиц с гипотрофией среди заболевших ОП военнослужащих по призыву колебался от 11% до 30%.

Этот факт косвенно указывает на то, что наибольшему риску заражения подвергаются именно военнослужащие со сниженной резистентностью организма к этим инфекциям.

Важное место среди причин, способствующих развитию ОП при гриппе и ОРЗ принадлежит недостаточности иммунологической защиты. Поэтому углубленному клиническому, лабораторному и микробиологическому анализу была подвергнута именно эта категория лиц. Выявление их среди заболевших пневмониями основывалась на клинико-анамнестических данных о наличии лихорадочного состояния, сопровождающегося неспецифической респираторной симптоматикой, аускультативными и респираторными признаками очаговой инфекции.

Среди 205 случаев ОП вирусно-бактериальной этиологии у 77 военнослужащих последним развился на фоне гипотрофии (ИМТ при поступлении в стационар от 18,5 до 20 кг/м².).

В последующем обработка таких историй болезни осуществлялась путем заполнения и анализа специально разработанных карт по 25 показателям особенностей течения заболевания, состояния гемостаза, исхода, экспертных выводов.

В результате обследования у 8 больных было выявлено ФРЖ, у 3-х – хронический гастрит в фазе умеренного обострения, у 1-го – хронический гастрит с секреторной недостаточностью, у 5- дискинезия желчевыводящих путей. Эти лица были исключены из дальнейших исследований. Тщательный опрос больных и изучение медицинской документации позволили выделить лиц, у которых снижение массы тела возникло после призыва в армию на фоне изменившегося стереотипа питания и значительных физических и эмоциональных нагрузок. Эти 28 военнослужащих составили группу больных с адаптационным снижением массы тела. Остальные 32 человека отмечали, что недостаточная масса тела, неадекватная росту, наблюдалась у них с детских лет, незадолго до призыва в армию. Они составили группу пациентов с конституционным типом снижения массы тела.

Больные гипотрофией (78 чел) составили 26,3% от общей группы больных с острыми пневмониями, что соответствует литературным данным.

Так, Сибилев В.И. и соавторы (1999) в Московском военном округе в различных коллективах у 32-45% больных пневмониями констатировали гипотрофию, последнюю определяли согласно таблицам 2 и 3 «Руководства по медицинскому медобеспечению СА и ВМФ», 1991 г.

Анализ структуры пневмоний показал, что у лиц, что у лиц с гипотрофией преобладают двусторонние поражения легких – 12%, в отличие от 7,5% у лиц с нормальной массой тела.

Правосторонняя нижнедолевая локализация пневмонического инфильтрата имела место в 67% случаев как у больных с нормальной массой тела, так и у имевших пониженное питание.

Крупозная пневмония встречалась с одинаковой частотой (12,1% и 12,7%); однако инфекционно-токсический шок развивался в 2,5 раза чаще у лиц с пониженным питанием. В группе больных с нормальной массой тела легкое течение (ЛИИ менее 2) наблюдалось в 64% , с недостаточным питанием – в 30% случаев. Тяжелое течение пневмонии (ЛИИ более 6) отмечено у 20% больных с пониженным питанием, что значительно чаще, чем у лиц с нормальной массой тела – 14,5%.

Достоверно чаще среди лиц с пониженным питанием отмечалось затяжное течение пневмонии – у 18% больных, что требовало назначения повторных курсов антибактериальной терапии.

Практически у всех заболевших отмечен неблагоприятный фон – привычное курение. Заболевшие пневмонией доставлялись в стационар в сроки от 2 до 5 сут от начала заболевания. Изучение аналитических данных показало, что выраженность синдрома интоксикации и гипотании на догоспитальном этапе зачастую недооценивалось.

Даже при значительной гипотонии (падение АД до 90/60 мм рт.ст. – 40/0 мм рт.ст.) инфекционно-токсический шок на догоспитальном этапе зачастую не диагностировался.

У 25% больных наряду с инфекционно-токсическим шоком не было распознано и основное заболевание. В этих случаях чаще всего выставлялись диагнозы ОРВИ, гриппа, менингита, пищевой токсикоинфекции.

Основные клинические проявления пневмонии – лихорадка, синдром интоксикации, кашель, одышка, хрипы в легких – наблюдались у всех заболевших, однако в группах больных с различным питательным статусом они встречались с различной частотой.

При поступлении в стационар больные пневмонией с нормальной массой тела предъявляли жалобы на кашель, чувство жара, озноб; проявления синдрома общей интоксикации наблюдались у 63,4% поступивших. У больных с пониженным питанием при поступлении отмечались жалобы на выраженную слабость, чувство разбитости, головные и мышечные боли, тошноту, иногда рвоту. Типичным для них было состояние значительной гипотонии с тахикардией, приглушенностью тонов сердца, тахипноэ.

Нередко  у больных (5,2% случаев) указанной группы возникала олигурия, дополнявшая клиническую картину развивающегося инфекционно-токсического шока.

В 20% случаев внезапное падение АД при тяжелом течении пневмонии у лиц с пониженным питанием наблюдалось в первые 2-3 часа пребывания больных в стационаре, а в 80% случаев происходило на догоспитальном этапе.

Полная нормализация АД занимала у больных указанной группы от 1 до 13 сут, в среднем 4,8+ 0,4 сут. У 15,2% больных с пониженным питанием в течение всего периода госпитализации сохранялась тенденция к гипотонии и полной нормализации АД к моменту выписки не наступало. Все исследованные нами случаи пневмонии у лиц с пониженным питанием, осложнившееся инфекционно-токсическим шоком, завершились выздоровлением, не смотря на то, что у 25% больных шок не был диагностирован на догоспитальном этапе и адекватная терапия была начата лишь после госпитализации.

Клинические признаки болезни, анамнез, данные физикального обследования, общеупотребимые лабораторные и рентгенологические исследования не позволяют клиницисту достоверно установить этиологию пневмоний. В качестве экспресс-метода установления раннего этиологического диагноза (РЭД) применяли бактериоскопию окрашенного по Грамму мазка мокроты, взятой при поступлении больного (до начала антибиотикотерапии), с последующей микроскопией (преобладание грамм- положительной, либо грамм-отрицательной флоры). Диагностическое значение придавали обнаружению трех пневмотропных микроорганизмов и  более в большинстве полей зрения (Стукс И.Ю., Агеев Т.С., 1979). Результаты представлены в табл. 3.

 

Таблица 3.

 

Микроскопическая картина заболевших острой пневмонией вирусно-бактериальной этиологии, в том числе с ППС.

 

Микроскопи ческая картина	Возможный возбудитель	Заболевание острой пневмонией (n = 205)
		С норм. массой тела (n = 85)	С пониженным   питанием
			конституц. тип (n = 29)	адаптацион. тип (n = 22)	Всего (n = 51)
Гр«+»  диплококки	пневмококк	39 (38,7%)	8 (27,5%)	6 (27,2%)	14 (27,3%)
Цепочки Гр «+» кокков	стрептококк	10 (9,9%)	6 (20,6%)	3 (13,6%)	8 (17,6%)
Раздел Гр «+» кокков	стафилококк	17 (16,8%)	5 (17,2%)	5 (22,2%)	10 (19,6%)
Короткие Гр «-« палочки	гемофильная палочка	8 (7,9%)	1 (3,4%)	2 (9%)	3 (5,9%)
Гр «+» флора	Клебсиелла, киш. палочка	11 (10,8%)	5 (17,2%)	3 (13,6%)	8 (17,6%)
Сочетание Гр «+» и «-» флоры	ассоциация бактерий	-	4 (13,9%)	3 (13,6%)	7 (13,7%)

           

В таблицу не включены лица, ранее принимавшие антибиотики, а также те, в мазках которых пневмотропные возбудители не обнаружены. Наиболее частой причиной развития пневмоний независимо от массы тела пациентов, явились грамм-положительные диплококки, (вероятно – пневмококки). При этом у лиц с нормальной массой тела они встречались в 38,7%, а у лиц с пониженным питанием как адаптационного, так и конституционного типа в 27,5% случаев.

          Среди других возбудителей наиболее часто вызывавших пневмонию у лиц с нормальной массой тела встречались стафилококк (16,8%); у лиц с пониженным питанием преобладали, встречаясь с одинаковой частотой, стрептококки (17,6%) и кишечная палочка (по 17,6%), стафилококк (19,6%).

          Довольно часто среди них встречались микробные ассоциации (13,7%) случаев; тогда как у лиц с нормальной массой тела в 100% случаев определялись монокультуры.

          У больных пневмонией с пониженным питанием адаптационного и конституционного типа существенных различий в этиологии заболевания  выявлено не было.

          Бактериологическое исследование микробной обсемененности методом серийных разведений мокроты с количественной оценкой микробной обсемененности по Dixon Miller , было выявлено у единичных пациентов, поэтому их результаты в исследовании не учитывались. К методам первичной верификации раннего этиологического диагноза мы относили так же полученные через сутки результаты основанной на наших представлениях о наиболее вероятном возбудителе и спектре чувствительности его к имевшимся в нашем распоряжении антимикробным препаратам прицельной антибактериальной терапии.

          Противомикробные препараты применялись как в форме монотерапии, так и в виде комбинации двух или более препаратов. Для первичной монотерапии, проведенной у 131 больного из 136,  применялись препараты 5 групп (табл. 3). Наиболее часто использовались пенициллины, цефалосперины, аминогликозиды, макромиды.  Из пенициллинов преимущественно использовался пенициллин, из цефалоспоринов  - клафоран. Группа аминогликозидов была представлена гентамицином, макролидов –эритромицином. Эффективность противомикробных средств была различной.

Таблица № 3

 

Показатели эффективности монотерапии пневмоний в зависимости

от вида применявшегося антибиотика

 

 

Препарат	Кол-во случаев первич ной монотерапии	Показа тель эффек тивности первич ной монотерапии (абс. число)	Кол-во случаев вторич ной монотерапии	Показатель эффектив ности вторичной монотера- пии (абс. число)	Общее число случаев положит. эффекта монотерапии (абс. число)	Эффективность монотера пии %
Пенициллины Бензилпенициллин Ампициллин Ампиокс Оксациллин	34/7 7/2 1/2 3/5	14/2 5/1 1/2 3/3	2/0 2/1 1/4 0/1	2/0 2/1 1/4 0/1	16/2 7/2 2/5 3/4	44,4/28,6 77,7/50 100/83,3 100/66,6
ВСЕГО:	45/16	23/8	5/6	5/6	28/17	56/77
Цефалоспорины Цефотаксим (клафоран) Цефамезин Цефуроксим	9/12 2/2 0/2	9/10 2/2 0/2	2/7 0/1 0/1	2/7 0/1 0/1	11/17 2/3 0/3	100/89,4 100/100 0/100
ВСЕГО:	11/16	11/14	2/9	2/9	13/23
Макролиды Эритромицин	7/8	4/4	2/0	2/0	6/4	66,6/50
Аминогликозиды Гентамицин	17/6	10/3	0/3	0/3	10/6	58,9/66,6
Линкозамиды Линкомицин	1/2	1/1	0/1	0/1	1/2	100/66,6

 

Так, после курса  пенициллина выздоровление было отмечено у лиц с нормальной массой тела в 44,4% случаев, с пониженным  питанием– в 28,5%, эффективность применения  ампиокса и оксациллина составила 100% и 66,6% соответственно.

Из группы цефалоспоринов наиболее значительные результаты продемонстрировали цефалоспорины III поколения парентерального введения. Лечение эритромицином явно не соответствовало реальной эффективности этого препарата при пневмониях / выздоровление достигнуто у 66,6% пациентов с нормальной массой тела и 50%  с пониженным питанием поэтому его применение в  форме монотерапии при пневмониях вряд ли целесообразно. В равной степени неоправданной представляется монотерапия гентамицином - эффект достигнут у 58,9% больных с нормальной массой тела и 66,6% - с пониженным питанием.

Применение гентамицина в комбинации с цефамезином либо пенициллином оказалось эффективным у 100% пациентов как с нормальной, так и пониженной массой тела.

Таблица № 4

Комбинации антибиотиков, используемых в лечении пневмонии

Препарат	Первичное комбинирование	Кол-во больных	Эффективность комбинации (абс. число и %)
Цефамезин	гентамицин	4	4 (100%)
Пенициллин	гентамицин	1	1 (100%)

В случае безуспешности проводимого лечения (вторичная монотерапия) оказалось, что наиболее часто назначается из группы пенициллинов-ампиокс, а из группы цефалоспоринов – клафоран, при этом 100% выздоровление, независимо от массы тела, достигнуто при лечении цефалоспоринами второго поколения, которые с успехом решают проблему лечения вирусно-бактериальных пневмоний.