11.1.Воспалительные заболевания плевры (плевриты)
Общим признаком этой группы заболеваний является воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры.
I.Воспалительные выпоты (плевриты).
1. При гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):
- инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазматические, грибковые);
- паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококк идр.)
- ферментогенные (панкреатогенные).
2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия., постинфарктный синдром Дресслера и т.п.)
3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани ( ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т.д.).
4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
Плевральный выпот -один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5-10% больных терапевтических стационаров (Radenbach et al., 1971; Leffer B., 1971). По данным Р.У Лайта (1986), в США ежегодно регистрируются 1 300 000 новых случаев заболеваний с синдромом плеврального выпота.
12.Различают парапневмонические и метапневмонические (постпневмонические) плевриты. Парапневмонические плевриты возникают в процессе развития пневмонии; метапневмонические проявляются после стихания воспалительных изменений в легких.
Эмпиема плевры характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и является неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита различного генеза и этиологии.
Эмпиема плевры диагностируют на основании результатов плевральной пункции и исследования экссудата, Экссудат можно считать гнойным при наличии 90-100 клеток в поле зрения, среди которых более 85% нейтрофилов , угороза развития эмпиемы реальна, если в течение 2 нед. в осадке наблюдается более 80% нейтрофилов на фоне энергичной этиотропной терапии. Реакция экссудата становится при этом кислой (рН :6,6-6,2) в отличие от серозного выпота, имеющего слабощелочную реакцию (рН 7,5- 7,0).
13.Сухой (фибринозный) плеврит. При скудной экссудации небольшое количество выпота может удерживаться в зоне воспаления. Выпадающий из экссудата фибрин и изменные листки плевры обусловливают клиническую картину сухого («фибринозного») плеврита.: сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной клетки, усиливается при кашле движении, давлении на межреберье. У некоторых больных отмечается постепенное развитие заболевания: боль в груди незначительная, усиливается при охлаждении, переутомлении; температура тела вначале может быть нормальной.
Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит,плексит, нарастает при наклоне в здоровую сторону.
При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмечается иррадиация боли в области в область передней стенки живота. Больной щадит пораженную сторону, предпочитая лежать на здоровом боку, дыхание становится поверхностным, частым. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. При перкуссии можно определить ограничение подвижности нижних краев легких. При поверхностном дыхании дыхательные шумы могут быть ослаблены.
Решающее значение для диагностики сухого плеврита имеет выслушивание шума трения плевры, характер которого зависит от выраженности анатомических изменений в плевре. Он может быть нежным, напоминающим крепитацию, или грубым (типа хруста снега, скрипа новой подошвы) и прослушивается во все фазы вдоха и выдоха.
Небольшие по объему выпоты определяются при плановых рентгеновских исследованиях. Появления тяжести в боку и нарастающей одышки свидетельствует о накоплении значительного количества жидкости. Больной предпочитает лежать на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на легкое и средостение. При очень больших выпотах больные принимают полусидячее положение. При осмотре отмечаются отставание в акте дыхания пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков. Методом перкуссии можно определить не менее 300-400 мл жидкости, при отсутствии выраженных плевральных сращений верхняя граница жидкости расположена горизонтально и охватывает все легкое. В зоне более выраженной эластической тяги легкого отмечается наиболее толстый слой жидкости, спереди слой жидкости наиболее тонок. При перкуссии верхняя граница определяемой тупости очерчивает зону наибольшего скопления экссудата – линия Дамуазо, которая идет при умеренном количестве жидкости от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Над областью выпота определяется тупой перкуторный звук. Над участком легкого выше границы тупости перкуторный звук приобретает характер темпанита – симптом (тимпанит) Шкоды. Сохраняется треугольный участок ясного легочного звука, ограниченный позвоночником, задним отделом линии Дамузо и горизонтальной линией, проходящей через ее вершину (треугольник Гарланда). Спереди по срединно-ключичной линии тупость начинает определяться лишь тогда, когда сзади верхняя граница достигает середины лопатки, что может соответствовать 2-3 л выпота. При средних (2-3 л) и больших (5-6 л) выпотах смещение и компрессия легкого направлены кверху и кпереди; средостение смещается в здоровую сторону, обусловливая образование участка притупления, прилежащего к позвоночнику, диафрагме и ограниченного снаружи продолжением заднего отдела линии Дамуазо (треугольник Грокко – Раухфусса).
Наиболее опасны смещение сердца вправо в связи с перегибом нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму и нарушения притока крови к сердцу. На глубине вдоха или выше границы тупости в ряде случаев рукой можно определить шум трения плевры.
При наличии предшествовавших плевральных сращений возникают осумкованные выпоты, в зависимости от локализации которых выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный. Наддиафрагмальный и междолевой выпоты. За исключением паракостальной и реберно-диафрагмальной локализации, осумкованные выпоты диагностируют в основном при рентгенологическом исследовании.
14. диагностика плевральных выпотов проходит в два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания. При воспалительных процессах (пневмония, туберкулез и др.) начало заболевания чаще острое, с рефлекторным сухим кашлем, выраженной болью в боку, характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота. По мере накопления экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышки. Большинство воспалительных заболеваний плевры сопровождается выраженной температурной реакцией, иногда с ознобами, профузными потами. Но по тяжести клинических проявлений нельзя судить о характере экссудата: и серозный, и гнойный экссудат могут вначале протекать на фоне одинаково высокой температуры тела. У больных с опухолевым, «кардиогенным и диспротеинемическим выпотами начало накопления жидкости установить трудно
15. В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава можно выделить два вида плевральных выпотов – экссудат и транссудат.
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью менее 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6 , отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5.
Плевральный экссудат представляет собой смесь в различных пропорциях нормальной плевральной жидкости и экссудата, проникающего в плевральную полость из зоны воспаления. В целом все экссудаты отличаются большой относительной плотностью (более 0,018), большим содержанием белка (30,0 г/л и более) и фибриногена, часто свертываются при стоянии. Для экссудата характерен более высокий уровень активности ЛДГ (более 1,6 ммоль/(л · ч)), более высокие ферментный (выше 0,6) и белковый (выше 0,5) коэффициент.
Различают два основных вида экссудата – серозный и гнойный. Обычно через 10-14 дней от начала экссудации состав плеврального выпота становится стабильным.
В начальном периоде воспаления в серозном экссудате преобладают (до 100 %) нейтрофилы. В течение 10-14 дней нейтрофилез сменяется стойким лимфоцитозом (до 100%)
При серозном экссудате туберкулезная этиология заболевания диагностирована у 57,3%, опухоль – 27%, пневмония – 16%, сердечная патология – у 5% больных.