ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
ПРИ САРАТОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра военно-полевой терапии
ЛЕКЦИЯ N 2 ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБЪЕМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ В МИРНОЕ ВРЕМЯ.
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Введение.
Учебные вопросы:
1. Структура терапевтической заболеваемости 00 мин.
личного состава ВС РФ.
2. Организация и объем терапевтической помощи 00 мин.
в МП частей.
3. Организация и объем неотложной терапев- 00 мин.
тической помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов
в МП частей.
4. Организация диспансеризации и реабилитации 00 мин.
военнослужащих при основных заболеваниях
внутренних органов.
Заключение.
Литература:
1.Руководство по медицинскому обеспечению СА и ВМФ. М.1991г.ДСП
2.Справочник войскового врача, часть II.М.1983г.
3.Лабораторная диагностика в войсковом звене мед.службы, часть I,
М.1982г.
4.Приказ МО РФ 315-1995г.
5.Приказ МО РФ 299-1995г.
6.Приказ МО РФ 460-1988г.
7.Методические указания по составлению свидетельства о болезни.
М.1981г.
8.Направления дальнейшего совершенствования диспансерной работы в армии и на флоте. М.1984г.ВМЖ.,№9 3-7.
9.Инструкция по неоложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. М., 1993 г.
Учебно-материальное обеспечение:
1.Наглядные пособия - слайды.
2.Диапроектор.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
Введение.
Охрана здоровья людей всегда была предметом особой заботы нашего государства. Большую работу в этом направлении ведут медицинские ра-
ботники армии и флота. Об этом свидетельствует неуклонное снижение общей заболеваемости военнослужащих по всем основным группам заболеваний, уменьшение трудопотерь и сокращение увольняемости по болезни. Так, общая заболеваемость рядового и сержантского состава за 6 лет, снизилась на 15%, госпитализация - на 11%. Снижение заболеваемости произошло по всем основным классам заболеваний, в т.ч. болезням органов пищеварения - на 16%, органов кровообращения на 11%, нервной системы - на 15% и т.д. Общая заболеваемость офицерского состава за тот же период уменьшилась на 11%. Те же тенденции испытываются и по заболеваемости в частях ВВС.
Сегодня медицинская служба в основном обеспечена всем необходимым для эффективной и качественной работы. Это, прежде всего, преданные своему делу кадры военных врачей, всегда готовые оказать помощь больному, сделать все, чтобы как можно быстрее вернуть его в строй защитников Родины. Медицинская служба имеет современную материально-техническую базу. В лечебные учреждения постоянно поступают новейшие лекарственные препараты и аппаратура, позволяющие использовать в практической работе современные методы диагностики заболеваний и лечения больных. Центром проведения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в войсках является войсковое звено медицинской службы. В медицинских пунктах частей начинает и заканчивает лечение не менее 80% больных военнослужащих. Все это требует резкого повышения уровня клинической подготовки войсковых врачей.
В I главе "Руководства по материальному обеспечению СА и ВМФ", введенного в действие Приказом Зам.МО СССР - Начальника тыла ВС СССР от 31 мая 1989 г., изложены содержание медицинского обеспечения СА и ВМФ, задачи медицинской службы. Во II главе - организация медицинской службы СА и ВМФ, краткая характеристика медицинской службы Военного округа, армии, соединения, воинской части и обязанности должностных лиц медицинского состава соединения и воинской части. В III главе - медицинская служба гарнизона. Изучением этих вопросов в общем и целом
слушатели занимаются на одной из ведущих кафедр факультета - ОТМС,
частично - на других кафедрах. Поэтому в данной лекции целесообразно
рассмотреть только терапевтические аспекты вышеуказанных разделов с
учетом сложившихся реалий сегодняшнего дня.
Терапевтическая служба мирного времени представлена разветвленной сетью лечебных учреждений центрального и окружного подчинения. Она имеет в своем составе терапевтические клиники ВМА и ВМФ, терапевтические отделения госпиталей и поликлиник центрального подчинения; далее идут терапевтические отделения окружных госпиталей - высоко квалифицированные функциональные подразделения, позволяющие оказывать помощь военнослужащим и членам их семей при самой разнообразной патологии терапевтического профиля. Основу пирамиды составляют терапевтические отделения гарнизонных госпиталей. Это наиболее многочисленные лечебные учреждения военно-медицинской службы; они призваны заниматься не только стационарным лечением военнослужащих, но и осуществлять методическое руководство лечебно-диагностической и профилактической работой в войсках, в том числе в отношении терапии. В настоящее время терапевтическую службу возглавляет полковник м/с Раков А.Л, профессор, доктор медицинских наук. До этого он возглавлял одну из кафедр ВМА.
ВВС имеют ЦНИАГ (г. Москва), отдаление ВЭЛС в окружных и ряде гарнизонных госпиталей, ряд армейских авиационных госпиталей. Основная
функция этих подразделений и мед.частей - врачебно-летная экспертиза,
осуществляется ВЛК.
Вопрос 1. Структура терапевтической заболеваемости личного состава ВС РФ.
Важность четкого представления об объеме и организации терапевтической помощи в медицинском пункте части в мирное время обусловлена прежде всего тем, что до 70-80% всей заболеваемости в части составляет именно терапевтическая заболеваемость. Среди военнослужащих срочной службы на первом месте находятся болезни органов пищеварения (ФРЖ, хронические гастриты, язвенная болезнь), на втором месте - болезни органов кровообращения (НЦД, ревматизм), на третьем - болезни органов дыхания (острые пневмонии, острые и хронические бронхиты). Заболеваемость офицеров выглядит несколько иначе - среди офицеров старших воз-
растных групп на первом месте по частоте стоят заболевания органов
кровообращения (ИБС, ГБ, и тд.), на втором - болезни органов пищеварения, на третьем - болезни органов дыхания, на четвертом - мочевыделительные системы. Структура и характер заболеваемости молодых офицеров, в т.ч. в частях ВВС, сходны с заболеваемостью солдат.
Заболеваемость на 1000 человек личного состава особенно велика в первые 6 месяцев службы и в среднем составляет: ангина-25, грипп и ОРЗ87, острый бронхит-11, пневмония-3,6, НЦД-10,7, ревматизм-3,3, ФЖР-11, хронический гастрит-4,8, язвенная болезнь-2,8, гельминтозы-2,7, туберкулез-2,8.
Структура терапевтической заболеваемости имеет ряд особенностей, связанных с влиянием характера труда военных специалистов. Так, частота НЦД особенно велика среди летного состава; частота астеновегетативного синдрома у военнослужащих, работающих с СВЧ-полем, в 5 раз превышает таковую в контрольной группе; среди военнослужащих, работающих с КРТ более 2-х лет, практически здоровых оказывается в 3 раза меньше, чем в контрольной группе. Сложность социально-экономических отношений в России в настоящее время практически закономерно обусловила ухудшение состояния здоровья военнослужащих и лиц, поступивших на комплектование ВС РФ. Среди нозологических форм терапевтического профиля особую актуальность приобрели туберкулез и дефицит массы тела (ДМТ). Вопросы организации работы по выявлению, учету, медицинскому обследованию военнослужащих с пониженной массой тела и контроля за организацией питания в частях были подробно и последовательно рассмотрены в Директивах Начальника ГВМУ МО РФ N ДМ-1 от 15 января 1994 г.(утратила силу) и N ДМ-14 от 7 мая 1996 года. Данная проблема по разделам изучается на кафедрах военной эпидемиологии и гигиены, ОТМС, терапии; наша кафедра ВПТ также предоставит вам возможность по изучению руководящих документов и изучению клинических аспектов синдрома ДМТ у тех категорий, медицинское обеспечение которых вы будите осуществлять в условиях воинской части, гарнизона.
В 1995 году сотрудники кафедры ВПТ приняли участие в подготовке кафедрой туберкулеза СГМУ учебно-методического пособия по клинике, диагностике, профилактике туберкулеза в войсках; в это пособие включены и материалы из директивной статьи. Знание структуры терапевтической
заболеваемости позволяет врачу части правильнее спланировать лечебную
работу.
Вопрос 2. Организация и объем терапевтической помощи в медицинских пунктах частей:
Лечебная работа в воинской части весьма обширна, в наиболее общем виде она включает:
1. Оказание неотложной медицинской помощи всем нуждающимся в ней;
2. Оказание первой врачебной помощи больным до направления их на стационарное лечение на МП военнослужащих (сл. ВС РФ, члены семей);
3. Лечение на дому офицеров и прапорщиков (членов семей военнослужащих);
4. Консультации со специалистами гарнизонного госпиталя и проведение дополнительных обследований;
5. Реабилитация.
Что лечит врач части? Перечень заболеваний, подлежащих лечению в МП части приведен в справочнике Войскового врача. В отдельных случаях с разрешения начальника м/с Округа этот перечень, при наличии в части соответствующих условий, может быть расширен. Например, в лазарете авиационн-технической базы (г.Энгельс) осуществляется лечение неосложненных острых пневмоний. В компетенцию врача части входит лечение больных ОРЗ, гриппом, ангиной. Современное и правильное лечение ОРЗ и гриппа является одновременно и мероприятием по профилактике острой пневмонии, нефрита,полноценное лечение ангины - предупреждение ревматизма. Каждый случай ревматизма - ЧП! Начальник ГВМУ требует проводить при этом детальное расследование с выяснением причин. Большое место в лечебной работе войскового врача занимает лечение больных с сердечно-сосудистой патологией (это больные НЦД, ИБС, гипертонической болезнью), противорецидивное лечение ревматизма. В условиях МП части должны лечиться больные острым и хроническим бронхитом. Что касается больных острой пневмонией, то они должны лечиться в ОМедБ (ОМО)или госпитале. Задачи врача части - своевременная диагностика ОП, в том числе с использованием лабораторных и рентгенологических методов. Врач части имеет право сам направить больного с подозрением на ОП на рентгенологическое исследование. В условиях МП части осуществляется лече-
ние обширной группы лиц с заболеваниями органов пищеварения: ФРЖ, острым и хроническим колитом, дискинезией желчевыводящих путей и холециститом. Этот список можно было бы продолжить. Объем медицинской помощи может расширяться взависимости от конкретных условий (отдаленное расположение от госпиталя и т.д.). Лечение летного состава осуществляется в госпитале и лазарете МП части. Перечень заболеваний и болезненных состояний с указанием места лечения летного состава приведен в Приложении N9 к статье 78 Положения, введенного в действие Приказом МО РФ 1995 г. N 299.
Центром лечебной работы в части является МП. Он включает амбулаторию, лазарет, аптеку и изолятор. В каждом МП должны оборудоваться и работать лаборатория, кабинет функциональной диагностики и физиотерапевтический кабинет. Основные задачи МП части : (слайд).
Главным направлением совершенствования работы войскового звена медицинской службы является повышение уровня медицинской помощи в войсках. Для этого следует повысить прежде всего качество диагностики в медицинских пунктах. Сейчас это основное условие улучшения лечебно-диагностической работы в частях.
Современные методы лабораторных и функциональных исследований должны войти в повседневную практику работы врача части. В каждом медицинском пункте должна быть оборудована лаборатория, отвечающая современным требованиям, подготовлены нештатные лаборанты из числа среднего медицинского персонала. Как показывает практика лучших медицинских пунктов, для обеспечения лечебно-диагностической работы в медицинском пункте должно ежедневно выполняться около 1200 общеклинических анализов крови, 1000 общих анализов мочи, 900-1000 анализов кала, около 150 исследований кислотности желудочного содержимого, 120-130 биохимических экспресс-анализов. При этом из всего объема лабораторных исследований до 35% должна проводится во время углубленных и контрольных обследований военнослужащих, 6-8% - лицам, состоящим под диспансерным наблюдением, 25-28% - амбулаторным больным и около 30% - стационарным. Каждому больному, находящемуся на лечении в лазарете части, необходимо делать, как минимум, при поступлении и выписке анализы мочи и крови (общеклинические). Широкое применение лабораторных исследований в медицинских пунктах не только повышает качество диагностики, но
и позволяет проводить постоянный контроль за качеством лечения. В МП
авиационной части проводится, кроме того, освидетельствование летного
состава во время работы врачебно-летной комиссии; преиодические медицинские осмотры летного состава.
Помимо лабораторных иследований войсковой врач, особенно войсковой врач МП ОБАТО, должен использовать в своей повседневной работе современные методы функциональной диагностики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы большое практическое значение имеет ЭКГ. Функциональное состояние органов дыхания в условиях МП части следует определять прежде всего с помощью пневмотахометрии и спирометрии. Ценность этих методов значительно возрастает при использовании общедоступных фармакологических проб (для ЭКГ с нитроглицерином, хлористым калием, индералом, атропином; для пневмотахометрии - с бронхолитиками). Это позволяет полнее оценивать функциональное состояние организма при медицинских обследованиях, более точно определять степень восстановления функций органов и систем в процессе лечения. В медицинском пункте части ежегодно должно выполняться до 450 ЭКГ, втом числе нагрузочные пробы, 300-400 проб Штанге и Генча, до 150 пневмотахометрий, 2000 спирометрий.
Лечение больных в условиях части должно осуществляться комплексно и включать физиотерапию, ЛФК, лечебное питание, рациональную медикаментозную терапию. Руководством ГВМУ поставлена задача включить МП части в систему восстановительного лечения больных (реабилитацию) на послегоспитальном этапе; шире использовать для долечивания лазареты МП,
в первую очередь в качестве лечебных факторов использовать физиотерапию, ЛФК, трудотерапию. Это принципиально новое положение.
На кафедре ВПТ подполковником Решетниковым В.А. защищена диссертация на соискание ученой степени к.м.н. по проблеме физической и психологической реабилитации больных острой пневмонией тяжелого течения. Подполковник м/с Решетников В.А. является заместителем начальника факультета и доцентом нашей кафедры. С учебно-методическими рекомендациями по проблеме реабилитации издания 1993 г. слушатели могут ознакомится в учебной библиотеке.
Важное место в арсенале лечебных возможностей войскового врача занимают физиотерапевтические методы лечения. Непрерывный рост в пос-
ледние годы числа лиц с повышенной чувствительностью к различным лекарственным средствам повышает значение этих методов. Анализ показывает, что в условиях части в физиотерапии нуждается не меннее 70% стационарных больных и около 50% больных, получающих лечение амбулаторно. Табельное оснащение медицинского пункта часто позволяет обеспечивать необходимый объем физиотерапевтического лечения в соответствии со структурой заболеваемости. В распоряжение войскового врача сейчас поступает аппаратура для УВЧ-терапии, гальванизации, дарсонвализации, электрофареза, ингаляции, парафино- и светолечения, для применения диадинамических токов. К сожалению, богатые возможности физиотерапевтического лечения используется далеко не всегда. Одна из основных причин
- слабая подготовка врачей части в этой области. Кафедра ВПТ предоставляет слушателям возможность освоить работу на табельной физиотерапевтической аппаратуре (отделение ФТО ВКГ).
Вопрос 3. Организация и объем неотложной терапевтической помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов в медицинских пунктах частей.
Оказание неотложной помощи всем нуждающимся в ней является одной из важнейших задач войскового врача. Круг заболеваний, при которых войсковому врачу приходится оказывать неотложную помощь, достаточно широк (примеры: инфаркт, стенокардия, гипертонический криз, пороки сердца, нарушения сердечного ритма, пневмония, приступы БА, спонтанный пневмоторакс, тромбоз ветвей ЛА, отравления, комы и т.д.).
Неотложная помощь должна отвечать двум основным требованиям: она должна оказываться своевременно и в достаточном объеме. Это обеспечивается несколькими условиями:
1) хорошей теоретической и практической подготовкой всего медицинского персонала в области неотложных состояний;
2) наличием материального оснащения, позволяющего оказывать неотложную помощь в установленном объеме;
3) организационными мероприятиями, способствующими реализации имеющихся возможностей по оказанию неотложной помощи.
По мнению нашей кафедры, основными направлениями организации неотложной терапевтической помощи в МП части, гарнизона являются:
- Организация материального обеспечения оказания неотложной тера-
певтической помощи(оборудование и укомплектование шкафов неотложной
помощи, укладок, наборов, кислород, аварийное освещение и т.п.).
- Организация специальной подготовки медперсонала по вопросам оказания неотложной помощи.
- Организация дежурства медперсонала.
- Организация дежурства санитарного транспорта.
- Организация оповещения и связи.
- Организация взаимодействия с лечебными учреждениями и другими структурами МО и МЗ РФ.
- Разбор дефектов в организации и оказании неотложной терапевтической помощи в интересах ее совершенствования.
- Профилактика неотложных состояний.
При планировании и проведении занятий по оказанию неотложной помощи целесообразно исходить из того, что в критической ситуации врач не располагает достаточным временем для установления окончательного диагноза, поэтому его усилия должны быть направлены на распознавание ведущего синдрома, определяющего нарушения основных функций жизненно важных органов и систем (расстройства кровообращения, дыхания, угнетение ЦНС, нарушения кислотно-щелочного, водно-солевого баланса, терморегуляции и т.д.). Синдромный подход к диагностике и лечению неотложных состояний позволяет приступить к оказанию помощи в первые минуты и имеет цель поддержание основных жизненно важных функций организма. Можно сказать, что работа врача с больным, требующим оказания неотложной помощи, сводится, в конечном итоге, к решению вопросов медицинской сортировки (как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной):
- установление предположительного диагноза и выделение ведущего
синдрома (синдромов);
- определение необходимого в условиях МП части объема помощи и
ее оказание;
- решение вопроса с нуждаемости в квалифицированной или специализированной помощи;
- определению времени и способа транспортировки.
Неотложная помощь начинается с экстренной диагностики. При установлении диагноза в подобных случаях врач части подавляющую часть информации получает в результате опроса больного (если возможно установ-
ление контакта с ним) и физикального исследования; использование лабораторных исследований (по показаниям) ограничивается использованием экспроесс-методов. Это сближает, в определенной мере,работу врача части по оказанию неотложной помощи в мирное время с работой в период боевых действий. Именно поэтому руководство ГВМУ рассматривает подготовку войскового врача в этой области как один из основных элементов боевой готовности медицинской службы.
Оснащение для оказания неотложной помощи должно включить в обязятельном порядке:
1) шкаф с медикаментами;
2) медицинский инструментарий;
3) аппаратуру для ИВЛ;
4) таблицы и руководства по неотложной помощи.
Для оказания неотложной помощи вне медицинского пункта должна быть укомплектована специальная укладка с медикаментами, инструмента-
рием. Все медикаменты, инструментарий, аппаратура, предназначенные для
оказания неотложной помощи, должны находиться в отведенных для них
местах и быть готовы к использованию в любое время суток. Использовать
их для других целей запрещается. Подробный перечень медицинского имущества, необходимого для оказания неотложной помощи, приводится в "Руководстве по медицинскому обеспечению" и "Таблице ГВМУ", "Справочнике войскового врача", ч.II. С порядком укомплектования шкафа неотложной помощи вы подробно познакомитесь на медицинском пункте факультета.
Своевременность при оказании неотложной помощи обеспечивается, помимо всего этого,организацией круглосуточного дежурства медицинского персонала и санитарного транспорта, четким распределением обязанностей среди медицинского персонала на случай поступления больного, нуждающегося в неотложной помощи.
Для оказания неотложной помощи больным и пострадавшим при авиационных проишествиях,на аэродроме развертывают медицинский пост аэродрома. Его работу обеспечивает врач (или фельдшер), в распоряжение которого выделяют санитарный автомобиль со следующим имуществом:
- сумка (чемодан) дежурного врача (фельдшера) МПА;
- специальное оснащение.
В особых условиях распоряжением начальника медицинской службы
авиационного гарнизона на аэродоме развертывают медицинский пункт аэродрома (нештатный). Он предназначен для оказания неотложной медицинской помощи личному составу, работающему на аэродроме и эвакуации пострадавших и больных в МП части или лечебное учреждении.
Вопрос 4. Организация диспансеризации и реабилитации военнослужащих в МП частей при основных заболеваниях внутренних органов.
Важнейшим разделом лечебно-профилактической работы войскового врача является организация диспансеризации личного состава, а также реабилитационных мероприятий.
Большим событием в жизни военно-медицинской службы явилось издание "Положение о диспансеризации офицерского состава СА и ВМФ" (Приказ МО СССР № 300 от 14 ноября 1978г.). В этом документе были пересмотрены в соответствии с достижениями медицинской науки и практики, организационные и методологические основы диспансерной работы в армии и на флоте. В новом "Положении" (Приказ МО СССР № 460 от 1988г.), распространенном на все категории военнослужащих, учтены результаты глубокого изучения дел на местах; в нем нашел отражение опыт работы военно-медицинской службы в этой области. Можно без преувеличения сказать, что в "Положении" многие вопросы организации и методологии диспансеризации решены на качественном новом уровне. Необходимо подчеркнуть, что основные принципы и организационные формы диспансерной работы впервые сложились именно в Вооруженных силах, и военно-медицинская служба является родоначальницей этого прогрессивного метода медицинского обеспечения.
Диспансеризация представляет собой научно-обоснованную систему профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья военнослужащих.
Диспансеризация включает:
- активное раннее выявление заболеваний,а также факторов повышенного риска возникновения заболеваний,путем проведения регулярных медицинских обследований и в ходе систематического медицинского наблюдения;
- изучение условий труда и быта военнослужащих, выявление факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья, разработку и осу-
ществление мероприятий, направленных на оздоровление условий военного
труда и быта;
- динамическое врачебное наблюдение за состоянием здоровья в/служащих и проведение комплекса плановых лечебно-профилактических мероприятий (наблюдений);
- проведение целенаправленной пропаганды гигиенических и медицинских знаний среди военнослужащих;
- систематический анализ состояния военнослужащих, качества и эффективности диспансеризации, разработку и осуществление мероприятий по ее совершенствованию.
Необходимо подчеркнуть, что основной задачей диспансеризации, по определению Приказа №460, является своевременная и полная реализация лечебно-профилактических мероприятий, назначенных военнослужащему. Центральной фигурой в проведении этой огромной работы является войсковой врач. Именно он отвечает за полноту обследования личного состава и качественное проведение диспансерного наблюдения. Именно войсковой врач осуществляет выполнение всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Вместе с тем, Приказ №460 резко повышает ответственность командиров всех степеней, которые обязаны обеспечить полный охват личного состава ежегодным медицинскими обследованиями.
Какие же контингенты подлежат диспансерному динамическому наблюдению? (слайд N4).
1) лица, страдающие каким-либо хроническим заболеванием;
2) лица, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний (ревматизм,гипертоническая болезнь, ИБС, злокачественные опухоли);.
3) военнослужащие, работа которых связана с воздействием неблагоприятных факторов военного труда (КРТ, ИИ, СВЧ);
4) принципиально новым является выделением группы лиц, перенесшех острые заболевания;
5) главным объектом диспансеризации является здоровый человек. Именно здоровые военнослужащие составляют самую многочисленную и
самую важную часть военнослужащих, подлежащих диспансерному динамическому наблюдению. В прямой связи с этим наряду с мерами вторичной про-
филактики (предупреждение прогрессирования уже имеющегося хронического заболевания) все большее значение в системе диспансеризации приобретает комплекс мероприятий первичной профилактики (предупреждение возникновения болезни).
В диспансерной работе можно выделить несколько основных этапов (слайд):
I. Углубленное медицинское обследование проводится врачебной комиссией в составе терапевта, хирурга, невропатолога, ЛОР-врача, офтальмолога, стоматолога; председателем комиссии является начальник мед.службы части. Проводится в IV квартале года. Обязательный объем: антропометрия, флюрография, анализы крови и мочи; лицам старше 40 лет - исследование сахара крови, а при наличии возможностей - исследование липидов крови. Всем офицерам один раз в 2 года проводится ЭКГ; лицам старше 40 лет - ежегодно и при подозрении на ИБС - ЭКГ с нагрузочными пробами.
II. По результатам углубленного медицинского обследования проводится группировка всех обследованных (слайд):
А. "Здоровые", в расшифровке не нуждается.
Б. "Практически здоровые" - имеющие заболевания хронического характера без нарушения функции, т.е. компенсированные, и не снижающие работоспособность.
В. "Имеющие хронические заболевания с умеренными или выраженными нарушениями функций, т.е. субкомпенсированные, снижающие работоспособность, периодически обостряющиеся.
В "Положении" приводится перечень наиболее часто встречающихся заболеваний для определения группы состояния здоровья. Если же речь идет о заболевании, отсутствующем в этом списке, то при отнесении военнослужащего ко II или III группе надо исходить из степени компенсации.
III. Следующим этапом диспансеризации является разработка плана лечебно-профилактических мероприятий. Независимо от характера заболевания этот план, составляемый на каждого военнослужащего,состоящего под диспансерным наблюдением, должен включать (слайд):
а) Рекомендации по режиму труда и отдыха. Поскольку в самой сути военного труда заложено воздействие неблагоприятных факторов (нервно-психические перегрузки, ночные дежурства, работа в неблагоприятных
метеологических условиях и т.д.),рекомендовать их исключение путем изменения режима работы можно только на короткое время, в противном случае может пострадать боеготовность ВС. Рекомендации эти прежде всего должны носить активный характер: борьба с вредными привычками (пьянство и курение), занятия физкультурой, рациональное питание. Очень важно в этом отношении упорядочить рабочий день офицера. И только после того, как врач части в ходе наблюдения убедится, что офицер не в состоянии справиться с порученным ему объектом работы по состоянию здоровья (даже после выполнения всех вышеперечисленных мероприятий), он может поднимать вопрос об изменении объема работы офицеров.
б) Амбулаторное и стационарное лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, санация очагов инфекции и т.д.). При этом надо максимально использовать возможности медицинского пункта части, и предпочтение, по возможности, должно быть отдано амбулаторному лечению. Это позволяет офицеру оставаться в привычной обстановке, при этом не происходит ломки стереотипа. Примеры: противорецедивное лечение при язвенной болезни, ревматизме; лечение ИБС, гипертонической болезни и т.д.
в) Следующим пунктом является установление объема и сроков дополнительного обследования. Это позволяет следить за функцией пораженного органа (системы) и своевременно вносить необходимые коррективы в лечебно-оздоровительные мероприятия.
г) Санаторно-курортное лечение и организованный отдых в период очередного отпуска. Принципиально новым моментом в "Положении" является методика диспансерного динамического наблюдения при основных заболеваниях. Она является основной при разработке плана лечебно-оздоровительных мероприятий. (Примеры: слайды).
IV. Разработка плана - не самоцель. Он должен быть реализован. Реализация плана в полном объеме - главная задача диспансеризации! План составляется врачем части и утверждается командиром. После этого он приобретает силу закона!
V. После завершения работы она должна быть оценена. Основные направления: оценка состояния диспансеризаций; оценка ее эффективности. Анализ работы медицинской службы свидетельствует о выской эффективности осущесвляемых в процессе диспансеризации лечебно-профилактических
мероприятий. Так, систематическое профилактичское лечение лиц с повышенным риском возникновения ИБС снижает число заболевших в 4 раза по сравнению с контрольной группой; вторичная профилактика у больных гипертонической болезнью на 30% уменьшила количество дней нетрудоспособности, а у перенесших инфаркт миокарда в 2,5 раза снизила частоту его повторений.Частота обострений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки уменьшилась за последние 5 лет на 15% в среднем, при хроническом гастрите снизилась с 26% до 16%, при ревматизме - с 17% до 10% и т.д.
В заключении следует сказать, что диспансеризация - не кратковременное мероприятие, а особый, очень важный, вид деятельности медицинской службы, который продолжается непрерывно на протяжении всего года. От состояния и эффективности диспансерной работы во многом зависит успешное решение ответственных задач по дальнейшему улучшению охраны здоровъя военнослужащих. Среди основных направлений совершенствования диспансерной работы можно выделить следующие: улучшение организованных аспектов диспансеризации во всех звеньях медицинской службы; повышение профессиональной подготовки медициских работников; дальнейшая научная разработка и активное внедрение в практику наиболее эффективных методов первичной и вторичной профилактики заболеваний; широкое использование электронно-вычислительной техники при массовых медицинских обследованиях, диспансерном наблюдении за здоровьем личного состава.
В широкой программе мер по охране здоровья советских людей важное место занимает реабилитация (слайд N5).
Под реабилитацией следует понимать совокупность медицинских, физических, психологических, социально-экономических и военно-профессиональных иероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и компенсацию утраченных в связи с болезнью функций организма с целью скорейшего восстановления трудоспособности и боеспособности переболевших. При этом лечение и реабилитация рассматриваются как единый процесс.
Основными клинико-организационными принципами реабилитации являются:
- своевременность;
- строгая последовательность и преемственность лечебных и реабилитационных мероприятий;
- комплексность методов, направленных на различные стороны жизне-
деятельности больных;
- контроль за ходом восстановления утраченных функций и своевременная коррекция программы реабилитации.
В процессе реабилитации условно выделяются 3 последовательных взаимосвязанных периода:
- лечебно-щадящий;
- функционально-тренировочный;
- активного восстановления трудоспособности.
Система реабилитации больных, сформировавшаяся в рамках медицинской службы МО РФ, продемонстрировала высокую эффективность. Так, полная профессиональная реабилитация после ОИМ, по данным госпиталей им. Бурденко и Мандрыка, была достигнута в 75-90% случаев. Реабилитация больных, перенесших гепатит, привела к снижению трудопотерь на 53%.
Совершенствование системы реабилитации предусматривает работу в нескольких основных направлениях:
I. Организация специализированных отделений в ряде госпиталей; II. Создание реабилитационных отделений в санаториях;
III. Рациональное использование имеющейся сети лечебных учреждений, в том числе МП частей.
В приволжском военном округе в этих целях начато использование военного санатория "Волга", в первую очередь для реабилитации кардиологических больных.
VI. Экспертная работа войскового врача.
Обшырна и многообразна экспертная работа врача части. Свои функции по военно-врачебной экспертизе врач части осуществляет:
- при медицинском обследовании и изучении прибывающего в часть пополнения (выявление негодых к военной службе и ограниченно-годных, нуждающихся в наблюдении и лечении; участие в распределении новобранцев по подразделениям и военным специальностям в зависимости от состояния здоровья);
- при отборе военнослужащих в специальные части в соответствии с установленными медицинскими требованиями для службы в этих частях;
- при отборе кандидатов для поступления в военно-учебные заведения;
- при кратковременном освобождении военнослужащих от служебных
обязанностей по болезни - при решении вопроса о представлении военнослужащего на освидетельствование в ВВК для определения степени годности к военной службе, к службе в специальных частях и к работе по определенной военной специальности;
- при периодических врачебных осмотрах и обследованиях личного состава;
- при допуске к некоторым работам (полеты, прыжки с парашютом, работы под водой и т.д.);
- в процессе постоянного медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих.
Обоснованное решение может быть принято комиссией только в том случае, если она будет располагать полной и достоверной информацией.
Врач части должен представить на военнослужащих, направляемых для освидетельствования в ВВК, следующие документы:
- направление, подписанное командиром и врачем части, с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчаства, года рождения, должности, диагноза и цели освидетельствования;
- медицинскую книжку, содержащую данные о перенесенных заболеваниях, травмах и операциях, пребывании на лечении, результаты проведенных исследований и консультаций с врачами-специалистами;
- данные о состоянии здоровья в допризывный период и о степени годности к военной службе при призыве, при заключении контракта.
- служебно-медицинские характеристики с мнением врача части и командира о выполнении освидетельствуемым своих служебных обязанностей в связи с состоянием здоровья( исключительная важность!).
Врач части участвует в заседании ВВК при освидетельствовании направленных из его части лиц. Основным документом, регламентирующим работу врача части в этой области, является "Положение о военно-врачебной экспертизе в ВС РФ", утвержденное Постановлением Правительства РФ
от 20.04.1995 г. (Приказ МО РФ N 315). В нем можно выделить общие положения,определяюшие, по какой графе освидетельствуется та или иная категория военнослужащих, и варианты принимаемых постановлений.Граф всего 4: по первой освидетельствуются первоначальной постановке на учет, по II графе - военнослужащие проходящие военную службу по призыву. по III графе - военнослужащие проходящие службу по контракту. По
IY графе - граждане предназначаемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках.
При определении годности к службе в различных родах войск, с различными профвредностями, по различным специальностям и т.п. ВВК руководствуются ТДТ -таблицей дополнительных требований ( приложение к Положению).
В наиболее общем виде последовательность действий при поиске экспертного решения следующая:
- установление диагноза с обязательным определением функциональной способности больного органа;
- нахождение статьи в соответствии с профилем заболевания и пункта в соответствии со степенью нарушения функции;
- нахождение графы в соответствии с категорией военнослужащего;
- в итоге получаем ответ на интересующий нас вопрос.
Главным основополагающим моментом в этом процессе является установление диагноза и определение функциональной способности пораженного органа, т.к. категория военнослужащего, по которой определяется графа, является заданной величиной, уже известной.
В ходе практических занятий на кафедре ВПТ слушателям представляем возможность по активному участию в работе ГВВК терапевтического профиля ВКГ, а контрольная работа - написание свидетельства о болезни на курируемого больного будет выполнена каждым из вас.
Летный состав освидетельствуется на основании "Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации ВС РФ", введенного в действие Приказом МО РФ N 299 от 12 сентября 1995 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Тема "Организация и оказание терапевтической помощи в частя в мирное время" весьма обширна и не исчерпывается вопросами, рассмотренными в данной лекции. В ходе практических занятий в ходе цикла военно-полевой терапии, терапии, УПДМС и в ходе войсковой стажировки слушателями отрабатываются дополнительно вопросы по данной теме. Как показывают результаты государственной аттестации по внутренним болезням с ВПТ и результаты практической работы наших выпускников в войсках, далеко не все окончившие наш ВВУЗ могут самостоятельно и полном объеме
организовать и оказывать терапевтическую помощь в частях в мирное время. Пследнее наиболее полно и качественно удается выпускникам, которые в ходе самостоятельной работы и дополнительных занятий на кафедре ВПТ изучили вопросы по данной теме ( привести пример с выпускницей 1994г Ярошенко Р.М.).
Далее лектор отвечает на вопросы слушателей.
Исполнитель: доцент кафедры ВПТ подполковник м/с А.Чиванов