ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО
ДЕЙСТВИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Введение
В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы, которые не потеряли своей актуальности в настоящее время. Не запрещено полностью химическое оружие. Армии многих стран на вооружении имеют огромные запасы боевых отравляющих веществ этой группы. А, значит, сохраняется опасность его применения во время боевых действий. В мирное время сохраняется опасность возникновения химических аварий, промышленных катастроф, что требует знания клиники, диагностики, лечения поражений веществами этой группы.
В условиях современной войны в структуре санитарных потерь от применения химического оружия 95% будут приходиться на долю нервно-паралитических боевых отравляющих веществ, и 5% - на долю всех остальных, в том числе кожно-нарывных.
Основными представителями этой группы ОВ являются: сернистый иприт (дихлорэтилсульфид), азотистый иприт (трихлорэтиламин), люизит (хлорвинилдихлорарсин). Первым был выделен и изучен сернистый иприт в 1886 г., а в 1917 году он был впервые использован как боевое отравляющее вещество Германией против англо-французских войск на реке Ипр (отсюда название "иприт"). Его называли еще горчичным газом или желтым газом. В последующим он был применен итальянцами в ходе итало-абиссинской войны в 1936 году, а во время второй мировой войны в 1943 году его применили японцы в Китае.
Люизит был синтезирован и предложен американцами как боевое отравляющее вещество в 1918 году, а азотистый иприт синтезирован в 30-х годах нашего столетия. Ни люизит, ни азотистый иприт как отравляющее вещество в военных целях пока использованы не были.
ОВ кожно-нарывного действия имеют ряд преимуществ перед другими отравляющими веществами:
- они достаточно токсичны, причем токсичны в тех концентрациях, которые не определяются обонянием;
- при применении на местности они образуют стойкий очаг замедленного действия (сутки,- зимой - до нескольких недель);
- удобны для создания поражающих концентраций;
- универсальны по путям проникновения в организм;
- относительно дешевы и удобны в производстве;
- могут соединяться с другими веществами, что значительно усиливает их токсичность (например: иприт фосгеном, иприт с люизитом);
- против них нет антидотов (за исключением люизита).
Наибольшее внимание среди ОВ кожно-нарывного действия уделяется сернистому иприту. Поражение человека возникает при действии паров, тумана, аэрозолей или капельно-жидкого иприта. смертельная концентрация 1,5 мг/л в минуту.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
В настоящее время этот вопрос полностью не разрешен. Доказано, что иприт является ядом, универсально поражающим все системы в организме. На месте контакта возникают деструктивно-воспалительные процессы, в отдаленных участках изменения обусловлены гуморальным и нервнорефлекторным воздействием. Целая молекула иприта оказывает наркотический эффект. Это связано с тем, что по химической структуре иприт близок к веществами наркотического ряда. Кроме того в следствии выраженной липоидотропности иприт легко проникает через клеточные мембраны и задерживается в органах и тканях, содержащих много липидов, впервую очередь в центральной нервной системе, где взаимодействут с белками и
ферментами (в коре - это область центральных извилин, затем промежуточный мозг, мозжечок, продолговатый мозг). Однако наиболее токсичными считаются продукты метаболизма иприта в организме - ониевые соединения, которые представляют собой очень активные вещества. Они оказывают прямое действие на клетку, что связано с их высокой алкилирующей способностью. Именно с этим связывают основной механизм действия иприта. Алкилирование - это процесс вытеснения молекулой яда активных функциональных групп атомов из белков и нуклеиновых кислот. Происходит деполимеризация нуклеиновых кислот и уменьшение содержания их в тканях. Для организма в целом это прежде всего означает:
1. Снижение пролиферативной способности тканей, особенно с высоким метатическим потенциалом, что ведет к угнетению кроветворения (лейкопения, лимфопения, анемия, а при тяжелых отравлениях - глубокая панцитопения). Это приближает описанный механизм к влиянию на клетку ионизирующей радиации, и называется "радиомиметический эффект" ипритов. (слайд N 1).
2. Депрессия иммуногенеза (из-за торможения выработки антител, что ведет к снижению сопротивляемости к инфекции).
3. Снижение способности тканей к регенерации, вялость репаративных процессов, медленное и вялое течение воспаления, отсутствие грануляционного вала.
4. Развитие лимфоденита и лимфангаита ( специфическое действие на лимфоидную ткань).
5. Нарушения в хромосомном аппарате (патология наследственности).
Иприты оказывают универсальное алкилирующее действие и на множество ферментов, то есть являются полиэнзимными ядами, что приводит к угнетению и извращению обмена веществ:
1. Блокируют гексокиназу, что ведет к нарушению процессов первич-
ного фосфорилирования.
2. Угнетают диаминоксидазу, что ведет к нарушению инактивации гистомина.
3. Снижают активность холинэстеразы.
4. Угнетают каталазу, липазу и другие ферменты.
Отмечается еще один механизм действия ипритов: выраженная способность избирательно блокировать альфа-адренорецепторы сосудов, что ведет к патологическому депонированию крови; уменьшению кровотока в большем круге кровообращения, падению АД (коллапс).
Деструктивно-некратические изменения в тканях как в местах контакта, так и в отдаленных участках можно объяснить контактом иприта с белками, что заканчивается коагуляцией и гибелью белковой молекулы.
Что касается других представителей кожно-нарывных ОВ, то можно вкратце остановиться на особенностях их механизма действия. Азотистый иприт обладает более резко выраженным депрессивным действием г кроветворение, вплоть до развития панмиелофтиза, более значительным и необратимым действием на нервную систему, развитием судорожного синдрома, резко выраженным угнетающим действием на сосудодвигательный центр. Являясь типичным вегетативным ядом, он вызывает большие разрушения в области межуточного мозга. следствием этого является быстро прогрессирующая диэнцефально-гипофизарная кахексия.
Люизит - алкилирующий яд с избирательным воздействием на биологические активные вещества, имеющие в своей структуре тиоловые группы (-SH). Это связано с наличием в его молекуле трехвалентного мышьяка. К ферментам, содержащим SH -группы, относятся, карбоксилаза и альфа-липоевая кислота, являющаяся ко - фактором пироват- оксидазы. В результате угнетения люизитом пироватоксидазной системы в организме происходит накопление пировиноградной кислоты и задержка на промежуточных
стадиях процессов гликолиза, дезаминирования и окисления жиров, что
ведет к нарушению в углеводном, жировом и белковом обменах.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ ИПРИТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
При воздействии ипритов в виде пара, аэрозоля, тумана в основном проявляется его общерезорбтивное действие, а при воздействии капельно-жидкого иприта - местные поражения.
Чаще всего встречаются следующие формы местных поражений:
1. Поражение парообразным ипритом сочетанной локализацией (глаза
- органы дыхания - кожа).
2. Изолированное поражение кожных покровов капельно-жидким ипритом.
3. Изолированное поражение глаз.
4. Реже - изолированное поражение желудочно-кишечного тракта капельно-жидким ипритом (слайды NN 2,3,4).
Каждая из этих форм по степени поражения может быть легкой, средней, тяжелой. В тяжелых случаях к местным поражениям присоединяются общерезорбтивные проявления (слайд N 5):
- токсическая энцефалопатия
- токсическая миелопатия
- дистрофия внутренних органов (сердца, печени, почек)
- гастроинтестинальный синдром
- острая сосудистая недостаточность
- кахексия
- алергические реакции
- периферические невриты
- гипертермия (слайд N 6).
Каким бы путем иприт не проникал в организм, независимо от форм
поражения, в клинической картине будут иметь место следующие особенности (слайд N 7):
1. В момент воздействия отсутствуют какие-либо субъективные ощущения - "немой" контакт с тканью. Это объясняется аналгезирующим действием иприта на чувствительные нервные окончания.
2. Наличие скрытого периода действия яда, в течение которого пораженный не испытывает никаких ощущений. Длительность скрытого периода различна, зависит от дозы и экспозиции: при поражении слизистой глаз он в пределах 2-4-х часов, при поражении дыхательных путей и кожи 6-8-12 часов. Существует обратная зависимость между дозой иприта и длительностью скрытого периода. Наблюдение при подозрении на контакт до 2-х суток.
3. В любом месте аппликации яда воспалительно-некротических изменений, так как ипритные поражения имеют склонность к инфицированию.
4. Явления патобиоза, то есть вялое течение репаративных процессов, затянувшееся течение, замедленное заживление.
5. Наличие эффекта функциональной кумуляции, т.е. пораженные ипритом ткани после заживления становятся повышенно чувствительными как к повторным воздействиям иприта, так и к другим неспецифическим агентам внешней среды (изменение окружающей температуры, свет, пыль, механическое воздействие и так далее).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ПАРООБРАЗНЫМ ОВ
1. При легкой степени к концу скрытого периода, т.е. через 2-6 часов появляются первые признаки поражения со стороны глаз, которые выражаются в легком конъюнктивите (неприятное ощущение постоянного тепла в глазу, светобоязнь, покраснение конъюнктивы). Несколько позже через 6-12 часов с момента действия иприта присоединяются признаки по-
ражения дыхательных путей в форме ринофаринголарингита (сухость, чувство соединения и царапания в носу, першения в горле, сильный насморк, сухой кашель, афония). Развитие афонии считается очень характерным признаком ипритных поражений дыхательных путей. При осмотре: ярко выражена гиперемия слизистых носа, зева, отмечается отечность небных дужек и истинных голосовых связок. Отмеченные явления постепенно усиливаются. Позднее, примерно через 12-18 часов на кожных покровах появляется эритема, вначале охватывающая наиболее чувствительные к иприту области: половые органы, внутренние поверхности бедер, подмышечные впадины, промежность. Кроме того, страдает кожа лица, шеи, локтевых сгибов. Влажные и разгоряченные покровы более чувствительны к иприту, поэтому в летнее время поражения кожи возникают быстрее и носят более выраженный характер. Развитие эритемы сопровождается зудом, усиливающимся при нагревании. Одновременно наблюдаются незначительные явления общего отравления - небольшая лихорадка, головная боль, тошнота. Эритема на 10-12 день заканчивается пигментацией и шелушением на пораженных участках.
2. Поражения парообразным ипритом средней тяжести (скрытый период от 3 до 6 часов) характеризуется более ярко выраженным конъюнктивитом. Ведущими симптомами становятся признаки поражения дыхательных путей на фоне гораздо более выраженных общетоксических проявлений. К концу первых суток начинается сухой кашель, на вторые сутки выделения из носа становятся обильными и приобретают слизисто-гнойный характер. Дыхание через нос затрудняется. Боли в горле отмечаются не только при глотании, но и при разговоре. Сухой кашель становится лающим, упорным, мучительным, усиливается время сна, а также при быстрой мене температуры окружающего воздуха. Экссудативные явления усиливаются, нарастают боли за грудиной. Так развивается острый трахеобронхит. С кашлем выделяется
обильная тягучая гнойная мокрота. Температура тела повышается до 38о.
Поверхностный трахеобронхит переходит в глубокий, псевдомембранный. Отмертвевшая слизистая трахеи и бронхов, пропитанная фибрином и лейкоцитами, может свободно отторгаться и служить причиной многообразных осложнений (ателектазы и пневмонии и редко закупорка некротизированными пленками крупных бронхов с последующей асфиксией).Сопутствующие изменения со стороны кожи характеризуются более ярко выраженной эритемой, а иногда в области рта и носа появляются пузырьки. Процесс при средней степени отравления длится 30-60 дней.
3. При тяжелом поражении парообразным ипритом скрытый период еще
короче. К резко выраженному конъюнктивиту на 2-е сутки присоединяется диффузное облаковидное помутнение роговицы, т.е. имеет место уже кератоконъюнктивит. Очень быстро проявляются признаки поражений дыхательных путей. Уже на 2 сутки у больного отмечается ярко выраженный тяжелый острый трахеобронхит, а к концу 3 или на 4 сутки развивается ипритная бронхопневмония. Состояние больного заметно ухудшается: температура тела достигает 39о и выше, нарастает одышка, появляется цианоз кожных покровов и слизистых, усиливается кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. К такой клинической картине часто присоединяются явления нерезко выраженного отека легких (интерстициальный отек). Очень выражены при этом явления резорбции яда - больные заторможены, сознание путанное, адинамия, лабильность пульса и давления. Наибольшее количество смертельных исходов среди пораженных средней и тяжелой степени интоксикации наблюдается на 7,9-10 дни болезни в результате острой бронхопневмонии и сердечной слабости. При благоприятном течении болезни через 2-3 недели начинается обратное развитие процесса, но выздоровление почти никогда не бывает полным. При ингаляционных поражениях возможны и другие клинические варианты. При высоких концентра-
циях иприта развивается к концу 1 суток некротическая пневмония, крайне тяжелым течением на фоне глубоких общетоксических проявлений отравления. Прогноз определяется массивностью некротических изменений в легких и тяжестью резорбции. Возможное осложнение - гангрена легких. Обычно сопутствующие поражения кожи при тяжелых степенях отравления ипритом протекают в виде поверхностного эритематознобуллезного дерматита, заканчивающегося благополучно через 1.5-2 мес.
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ КАПЕЛЬНО-ЖИДКИМ ОВ
ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
В основном - это тяжелые формы поражения и возникают они в первые 1-2 часа после воздействия ОВ. В процесс всегда вовлекается роговица и развиваются разнообразные формы выраженного кератоконъюнктивита. На 2 сутки в очагах воспаления начинают образовываться язвы, в очень тяжелых случаях возможно прободение роговицы и гибель глаза (панофтальмит). Поражение глаз, как правило, осложняются присоединившейся инфекцией с появлением гноя в передней камере (гипопион), развитием ирита, сильнейшими болями в глазу и головными болями. Течение поражений очень длительное (4-6 мес.).
ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ
Поражения кожи ипритом протекают различно. Тяжесть поражений зависит от дозы ОВ и плотности заражения.
1. Для легкой формы поражения характерны только эритематозные проявления. Длительность скрытого периода не менее 12 часов. Плотность заражения в пределах 0,01 Мг/см2.
2. При средней степени поражения (плотность заражения 0,2-1,0 Мг/м2) развивается эритематозно-буллезный поверхностный дерматит, че-
рез 6-12 часов границы пораженного участка приобретают резкую очерченность, по краям эритемы возникают мелкие пузырьки, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью. Охватывая пораженный участок кожи пузырьки образуют так называемое ипритное ожерелье. Пузырьки могут иметь тенденцию к слиянию через 2-3 дня. С 4-6 дня пузырьки начинают опадаться. Заживление идет под струпом. Через 2-3 дня корочка отпадает, обнажая розовую эпителиальную поверхность.
3. При плотности заражения выше 1,0 мг/м2 развивается тяжелое поражение в виде глубокого эритематозно-буллезного дерматита. После короткого скрытого периода, 2-4 часа, быстро развивается эритема. Ипритные пузырьки могут появиться уже через 3-6 часов. Процесс захватывает глубокие слои кожи, лежащие ниже папилярного слоя. На 3-4 день пузырьки вскрываются, обнажая язвенную поверхность. В этом состоянии пораженные участки кожи легко инфицируются. Медленный процесс заживления начинается лишь к концу месяца. Выздоровление через 2-4 месяца. На месте язв образуются рубцы. В некоторых случаях развивается некротическая форма поражения без предварительной везикации. После отторжения некротизированных тканей образуются длительно незаживающая язва. Распространенный эритематозно-буллезный дерматит протекает с выраженными явлениями общей интоксикации. В связи с длительным течением этих форм поражений они чаще, чем любые другие формы, сопровождаются анемией и кахексией.
ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Желудочно-кишечный тракт поражается при попадании в него капель-
но-жидкого иприта вместе с зараженной пищей или водой. Поражения через
желудочно-кишечный тракт относятся к числу наиболее тяжелых. Начальные
симптомы отравления (резкие боли в области живота, слюнотечение, рво-
та), возникают в период от 15 минут до 2 часов с момента попадания ОВ,
отмечается гиперемия губ, десен и слизистых оболочек полоти рта. В
дальнейшем появляется жидкий стул (иногда кровянистый). Очень быстро
присоединяются явления общетоксического действия: слабость, судороги,
параличи, заторможенность. Прогноз при подобных отравлениях всегда
сложен. В очень тяжелых случаях смерть может наступить уже на 1 сутки
в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. быстро прогрессирующее общее истощение может быть причиной смертельного исхода в более поздние сроки на 7-10 день. При относительно благоприятном исходе полного выздоровления быть не может. Клинически резорбция яда проявляется в первую очередь значительными нарушениями деятельности нервной системы: возбуждение, судороги, аффективная ярость, страх, которые быстро сменяются глубокой депрессией и адинамией; дезорганизация функций вегетативного отдела нервной системы (брадикардия, гиперсаливация, диарея со значительной потерей организмом жидкости и электролитов, а затем тахикардия, мидриаз и т.п.); в более позднем периоде интоксикации - токсическая энцефалопатия (прогрессирующая астенизация личности, парезы, параличи, невриты); изменения в системе кровообращения (шок, коллапс, острая сердечная недостаточность, токсический миокардит); нарушения в системе кроветворения (гипоплазия, панцитопения); кахексия (как следствие глубокого нарушения обмена веществ); гипертермия; токсическая гепатопатия и нефропатия; токсическое поражение органов пищеварения при всех формах интоксикации независимо от вида аппликации яда.
ОСОБЕННОСТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ АЗОТИСТОГО ИПРИТА
В основном клинические проявления идентичны клинике интоксикации сернистым ипритом. От сернистого иприта азотистый иприт отличается
несколько меньшим кожным действием, зато он значительно превосходит
иприт по силе резорбтивного действия: значительные изменения в нервной
системе, глубокое нарушение кровообращения, депрессия кроветворения,
развитие кахексии. Основные клинические проявления: судороги, коллапс,
депрессия кроветворения, кахексия. Действие люизита на организм во
многом напоминает ипритную интоксикацию, но носит всегда более тяжелый
характер. Такие общие закономерности, как:
- резчайшая болезненность в момент контакта с ядом;
- отсутствие или очень короткий скрытый период;
- ярко-красный цвет эритемы, выделяющейся на отечной коже;
- одиночные и крупные пузырьки, возникающие очень быстро после аппликации яда;
- при язвенном процессе ярко-красное дно язвы с множественными кровоизлияниями;
- редкость присоединения вторичной инфекции;
- большая вероятность развития токсического отека легких - позволяют отличить люизитные поражения от ипритных.
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ ИПРИТОМ
1. Появление эритемы ранее 2 часов повлечет развитие буллезного процесса. Эритема, появившеяся через 12-48 часов, дальше не прогрессирует.
2. Первичное поражение бедер в виде буллезного процесса сопровождается развитием поражения половых органов.
3. Быстрое развитие псевдомембранозного процесса (с 3-го 4 дня) неблагоприятно, т.к. ведет к тяжелой бронхопневмонии.
4. В случаях резорбтивного действия резкий переход от первичного лейкоцитоза к лейкопении со сдвигом вправо и эозинопенией прогнотичес-
ки неблагоприятно.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРЫХ ПОРАЖЕНИЙ ИПРИТОМ Осложнения могут быть ранними и поздними. К ранним относятся:
острый отек мягких тканей носоглотки (стеноз гортани), удушье при закупорке крупных бронхов отслоившейся некротизированной слизистой, гангрена легких, гемодинамический отек легких, нагноение буллезных и язвенных образований, кровоизлияния во внутренние органы, перфорация желудка и кишечника, полиневриты.
К поздним относятся: диффузный и сегментарный пневмосклероз, вторичная эмфизема легких, хронический абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность, гипо- и апластическая анемия, постинтексикационная энцефалопатия, снижение остроты зрения, рубцовые сужения различных отделов пищеварительного тракта, нарушения сперматогенеза, лейкемии, новообразования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИПРИТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Для правильной диагностики важно учитывать:
- перечисленные выше клинические особенности поражений ипритом;
- характерные указания в анамнезе;
- наличие специфического запаха иприта;
- типичную картину поражения кожи - отсутствие болезненности в момент контакта, наличие скрытого периода, медленное развитие всей картины поражения, избирательная локализация при воздействии паров, типичная динамика стадии везикации;
- особенности развития поражений дыхательных путей - охриплость голоса, появляющаяся через несколько часов фактически почти одновременно с конъюнктивитом, расширение поверхности сосудов небной занавес-
ки и дужек, появление язв на: слизистой оболочке ротовой и носовой полостей и в носоглотке, псевдомембраниозное воспаление трахеи и бронхов с некрозом слизистой оболочки и развитием бронхопневмонии;
- особенности поражения глаз - отек кожи век с легкой эритемой, несоответствие между очень умеренными начальными объективными и субъективными ощущениями в глазах, отек конъюнктивы и радиальная инъекция вен глазного яблока, сочетание поражения глаз с поражением верхних
дыхательных путей.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ КОЖНО-НАРЫВНЫМИ ОВ
Лечение ипритных поражений включает в себя:
1. Организацию ухода
2. Диетическое питание
3. Борьбу с общерезорбтивными проявлениями
4. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений
5. Лечение местных поражений
6. Антидотная терапия (только против люизита)
Пораженные ипритом тяжелой степени должны изолироваться и находиться в отдельных палатах для профилактики инфекционных осложнений. Питание щадящие ограниченным количеством животных белков, но с достаточным содержанием витаминов.
Для борьбы с явлениями резорбции применяются: гемадез (по 400 мл), кровезаменители 30% р-р 20 мл в/в натрия тиосульфата, 40% глюкозу по 20-40 мл в/в, 10% раствор хлористого кальция в/в по 10 мл., 2% р-р натрия гидрокарбоната по 500 мл в/в для устранения ацидоза, сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды. Обязательно проводят форсированный диурез. Показаны методы внепочечного очищения. Для нормализации функции ЦНС - нейролептики, транквилизаторы.
Для профилактики и лечения инфекционных осложнений - ранняя антибактериальная терапия. Предпочтительнее полусинтетические пеницилины - цералоспорины и аминогликозиды. При отсутствии эффекта - комбинация нескольких сочетанных препаратов и смена антибиотиков при появлении нового очага воспаления. Для профилактики суперинфекции грибами обязательное применение нистатина. При присоединении стафилококковой инфекции - применение вместе с антибиотиками нативной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина.
Лечение местных поражений представляет собой в основном симптоматическую терапию.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ
Лечебные мероприятия будут зависеть от степени и характера поражений и включает в себя:
1. Противоспалительные средства (влажно-высыхающие повязки 3% раствором борной кислоты, 1% р-ром резорцина, фурацилином 1:5000).
2. Противозудные средства (1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гармонами, внутрь - димедрол).
3. Наложение коагуляционной пленки (0,5% раствор нитрата серебра или 2% раствор танина, колларгол, 5% раствор калия перманганата).
4. При буллезном поражении - асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыхающие повязки с антисептиками.
5. Термопарафиновая терапия.
6. Средства, стимулирующие заживление поражений кожи, в том числе физиотерапия, анаболические гормоны, котикостероиды.
7. Хирургические методы (пересадка кожи).
ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Включает в себя следующие мероприятия: туалет полости рта антисептическими растворами, применение противокашлевых и обезболивающих средств, антибактериальная терапия, ингаляция О2, отхаркивающие и расжижающие препараты, щелочно-маслянные ингаляции, позиционный дренаж бронхов, бронходилятаторы, неспецифическая противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, средства, стимулирующие неспецифическую резистентность и ускоряющих регенерацию, физиотерапевтические процедуры,
при отеке гортани - внутривенно введение 60 мг преднизалона и при отсутствии эффекта - трахеостомия.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ГЛАЗ
1. Промывание глаз водой, содой, 0,5% раствором хлорамина;
2. Введение в конъюнктивальный мешок 2% раствора колларгола (по 2 капли 2 раза в день) и по 1-2 капли 0,5% раствора хлорамина в вазелиновом масле.
3. Использование темных очков.
4. Для уменьшения боли - дикаин 0,5% раствор.
5. 5% левомицитиновая мазь 3-4 раза в день.
6. При поражении роговицы - пилокарпиновая мазь.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
При пероральном пути поступлении капельно-жидкого иприта рекомендуется для удаления яда вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. В первые дни назначается голодная диета, затем - зондовое питание. Проводится противошоковая терапия. В последующем применяются ощелачивающиее и вяжущие средства.
Антидотная терапия существует только против люизита и представляет собой данаторы SH-групп. Антидот своими SH-группами вступает в реакцию с мышьяком люизита, образуя нетоксичное комплексное соединение. Наряду с обезвреживанием люизита происходит высвобождения блокированных ядом ферментов и восстановление окислительных процессов и тканях. При этом ускоряется выведение мышьяка из организма. В качестве антидотов используется унитол (в виде 30% глазной мази, в виде 5% раствора для приема внутрь при пероральном пути поступления, в виде 5% раствора для парентерального введения для ликвидации явлений резорбции), а также БАЛ -"британский антилюизит" (в виде 3,5-5% мази).
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ
- своевременные мероприятия в очаге по обезвреживанию яда способны предотвратить полностью или частично ипритное поражение;
- эвакуации на медицинский пункт подлежат ипритные пораженные,утратившие боеспособность, то есть с явными признаками поражения (после окончания скрытого периода);
- пораженные капельно-жидким ипритом представляют опасность для окружающих и нуждаются в санитарной обработке;
- центр тяжести при оказании медицинской помощи при поражении ипритом приходится на лечебные учреждения госпитальной базы, в то время как при люизитных поражениях - на войсковое звено (МПП, омебд);
- при медицинской сортировке в первые сутки возникают трудности в определении прогнозов в силу медленного развития ипритного поражения;
- в неотложных мероприятиях на этапах медицинской эвакуации будут нуждатся тяжело пораженные с явлениями резорбции (коллаптоидное состояние), при попадании ОВ в желудок, при поражении глаз и обширном пора-
жении кожи (нестерпимый зуд);
- нетранспортабельными в омедб являются пораженные с явлениями резорбции яда (коллапс, токсический отек легких при отравлении люизитом).
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
- Надевание противогаза после предварительной обработки глаз водой из фляги и лица содержимым ИПП.
- Вдыхание противодымной смеси (фицилина).
- Частичная санитарная обработка с помощью МПП (наиболее эффективна в первые 5 минут).
- Искусственное вызывание рвоты при попадании ОВ внутрь вне зоны заражения.
- Эвакуация из очага, в первую очередь лиц с выраженными явлениями раздражения глаз и дыхательных путей.
ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
- Повторная частичная санитарная обработка с помощью ИПП и групповых средств дегазация. При отсутствии ИПП используются 5-15% растворы
хлорамина и дихлораминов, кашица хлорной извести (1 часть извести с 2
частями талька), просто вода с мылом.
- Санитарная обработка окружающей рану кожи.
- При попадании ОВ в глаза - промывание их 2% раствором соды или 0,02% раствором марганцовокислого калия, обработка глаз унитиолом при поражении люизитом, закладывание под конъюнктиву синтомициновой или унитиоловой мази.
- Промывание полости рта и носоглотки 2% раствором соды.
- Беззондовое промывание желудка и дача сорбента внутрь при пероральном поражении.
- Введение сердечно-сосудистых средств по показаниям, ингаляции кислорода.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
I. Неотложные мероприятия:
- частичная санитарная обработка со сменой обмундирования;
- введение унитола 5-10 мл 5% раствора в мышцу при поражении люизитом;
- наложение повязки 1-2% раствором хлорамина или противоожоговой эмульсией на пораженные участки кожи;
- при поражении глаз - промывание 0,25-0,5% раствором монохлорамина или 2% раствором соды, закладывание под конъюнктиву 5-10% синтомициновой мази (при поражении ипритом) или 3% унитиоловой ( при поражении люизитом);
- зондовое промывание желудка и дача сорбента (при пероральном отравлении);
- применение сердечно-сосудистых средств (коргликон, мезатон) и кислорода;
- введение глюкозы, кальция хлорида в вену.
II Отсроченные мероприятия:
Профилактическое введение антибиотиков, антигистаминные препараты, другие симптоматические средства, наложение влажно-высыхающих повязок на пораженные участки кожи.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
I. Неотложные мероприятия:
- полная санитарная обработка;
- для смягчения явления резорбции, введение гемодеза, противошоковых кровезаменителей, раствор натрия тиосульфата, хлористого кальция, растворов глюкозы, сердечно-сосудистых средств, щелочных растворов;
- лечение унитиолом при поражении люизитом;
- введение антибиотиков;
- обезболивающие средства;
- лечение конъюнктивитов легкой и средней степени тяжести;
- применение противозудных средств;
- ингаляции кислорода.
II. Отсроченные мероприятия.
Профилактическое применение антибиотиков, щелочные ингаляции, переливание крови и ее составных частей, влажно-высыхающие повязки, опорожнение пузырей.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
- полная санитарная обработка;
- противорезорбтивное лечение: гипосульфит, хлорид кальция, глюкоза, кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, щелочные растворы, кровезаменители;
- ингаляции щелочных рецептур, антибиотики (внутрь, а также в виде аэрозолей);
- оксигенотерапия (по показаниям);
- на пораженные участки кожных покровов анестезирующие средства, противозудные, консервативная терапия (антибиотики, антисептики, коагуляционная пленка, термопарафиновая терапия открытый метод), хирургическое лечение химических ожогов кожи;
- при поражении глаз - консервативная терапия (антибиотики, противоспалительные и обезболивающие средства), хирургическое лечение химических ожогов глаз;
- при пероральном отравлении - спазмолитики, ганглиоблокаторы, лечебное питание, витамины, физиотерапия;
- лечение унитиолом при поражении люизитом.
Дальнейшее лечение производится с учетом необходимости в специализированной медицинской помощи. Подавляющее большинство пораженных
кожно-нарывными ОВ нуждаются в госпитализации на 2-3 недели. Больные с
преимущественным поражением органов дыхания и явлениями резорбции яда,
а также при пероральном отравлении подлежат лечению в военно-полевом
терапевтическом госпитале; легким поражением кожи, верхних дыхательных
путей - в военно-полевом госпитале для легко раненых, в кожно-венерологических и общехирургических; с поражением глаз - в специализированных
хирургических госпиталях для раненых в голову; с тяжелым поражением кожи - в военно-полевом хирургическом госпитале. Пораженные с локальны-
ми дерматитами остаются в омедб. Пораженные люизитом в состоянии токсического отека легких при явлениях коллапса - не транспортабельны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в современных условиях важное значение имеет профессиональная подготовка военных врачей, четкое знание клинической картины отравления кожно-нарывными ОВ, возможностей этапов медицинской эвакуации, что позволит врачу своевременно и правильно поставить диагноз, произвести медицинскую сортировку пострадавших и определить для них объем помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
Приложение к лекции
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ N 1
На примере истории болезни французского военного врача Пьера Маргаритиса (И.С. Бадюгин, 1974г.). Больной 36 лет в октября 1918 г., находясь на боевых позициях, попал в газовую волну иприта. Для защиты пользовался чужим плохо подогнанным противогазом. Через час почувствовал покалывание в горле и под мышками; через день эритема под мышками и явления ларинготрахеита; через несколько дней - картина острого бронхита: при осмотре зева и гортани налеты воспалительного характера. На протяжении ноября и декабря - бронхопневмония; в январе - явления склероза легких; в феврале - лихорадочное состояние, инфильтрация верхней доли правого легкого, эмфизема, периодически фафония и приступы удушья; в июне - августе 1918г. - кахексия, апатия, бессоница, рентгенологически в это же время - экскурсия диафрагмы нижтожна, разрастание фиброзной ткани в легких; 17 сентября - обострение воспалительного процесса в легких, полная афония, 23 сентября при кашле мокрота обильная, розового цвета содержит отслоившуюся слизистую; 29 сентября - пунктат правого легкого содержит гной; 30 сентября - операция вскрытия абсцесса в правом легком, в октябре прогрессирующее похудание, лихорадочное состояние; в ноябре - множественные абсцессы обоих легких, отеки ног вследствии сердечной недостаточности. Смерть. Таким образом от момента отравления и до финала прошло всего 13 месяцев, что свидетельствует о чрезвычайной серьезности прогноза у пораженных ипритом.
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ N 2
Для растопки печи была использована неизвестная жидкость. Пострадала семья (мать, отец, и пятеро детей).
- Через несколько часов отравление у всех проявились глазными симптомами (резкая боль в глазах, слезотечение, светобоязнь); многократной рвотой; соднением в горле, болью за грудиной; сухим кашлем. На следующие сутки: все в состоянии адинамии. При осмотре выраженный конъюнктивит с признаками поражения роговицы; гиперемия кожи лица, груди, подмышечной области, промежности.
- У всех без исключения имел место токсический бронхит и токсическая ипритная пневмония.
- У отца - явления со стороны органов дыхания сопровождались приступами удушья (по типу астмы).
- У матери - к этим явлениям через несколько дней (10-23) присоединялась выраженная отечность слизистой носоглотки, распространяющаяся до ложных голосовых связок.
- У одной из дочерей наряду с общими для всей семьи изменениями - через 7 дней возник резкий отек слизистой носоглотки; через 2 недели появилась диплопия и развилось косоглазие; через месяц состояние резко ухудшилось в связи с формированием крупного абсцесса в правом легком.
- У сына - на фоне резкой адинамии, апатии быстро развивается двусторонняя пневмония; через неделю - резкий отек слизистой носоглотки.
- У второго сына - на фоне упорных изменений в организме, в органах дыхания через 2 месяца развилась картина острого нефрита; нефрит принял хроническое течение.
- у третьего сына - выраженная апатия в первые дни (постоянно в сопорозном состоянии). Через 8 дней - внезапно приступ удушья, синюха, сильный кашель; по неотложным показаниям - трахеотомия; через трахеотому выделилось много слизисто-гнойной мокроты; гнойный процесс в легких держался 2 месяца, затем наступило медленное улучшение. У всех детей через полгода в легких находили явления бронхита: все гипотрофичны; у всех анемия.