ЛЕКЦИЯ КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
Т Е К С Т Л Е К Ц И И
Введение.
Психотомиметическими ОВ принято называть большую группу химически разнородных веществ, которые способны в незначительных дозах вызывать заметные изменения психики по типу острых психозов. В литературе эта группа веществ обозначается также как психотомиметики, галлюциногены, психодизлептики, шизогенные вещества и имеется еще множество других названий. Миметикус - повторяющий, подражающий, следовательно, псхитотомиметики - вещества, имитирующие психозы. Изменения психики после однократного воздействия психотомиметических средств могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.
Подобные вещества, по мнению зарубежных военных деятелей, могут быть использованы как новые отравляющие вещества, несмертельные, но надежно выводящие из строя. Известны многие высказывания руководителей США, подчеркивающих заинтересованность Пентагона в ОВ такого типа. Химический журнал Вооруженных Сил США сообщил, что 1 самолет или управляемый снаряд может создать в районе большого города и его окрестностей туманообразное облако без цвета и запаха, которое способно оказать действие на 90% населения. В зависимости от характера ОВ действие их варьирует от потери координации до полного умственного растройства.
За это время, по мнению авторов статьи, возможно оккупировать любой город, сохранив все материальные и культурные ценности. На этом основании они называют это оружее гуманным.
Но "гуманность" эта весьма относительна, так как наличие больших контингентов людей с нарушенной психикой может привести к неисчислимым бедам. На симпозиуме, организованном Калифорнийским университетом, шведский профессор Хиден сделал доклад о препарате,дающем возможность "осуществлять контроль над психикой" широких групп населения. По словам Хидена, небольшой дозы препарата, введенной в городской водопровод,
достаточно, чтобы "сделать население крупного города крайне восприимчивым к любой пропаганде".
В последние года для обозначения психоактивных веществ, способных временно выводить живую силу из строя, стал использоваться термин - инкапаситанты. В зарубежной литературе прослеживаются направления в исследовании веществ, способных вызывать у здоровых людей дискомфорт и временную физическую нетрудоспособность. Одни из них резко изменяют артериальное давление, что ведет к одноцветному зрению и даже времен-
ной слепоте. Другие вещества вызывают нарушение равновесия или понижение температуры тела. Часть химических соединений в малых дозах лишает человека способности передвигаться, обладают рвотным действием, приводят к нестерпимой боли в местах контакта с кожей и другим проявлениям дискомфорта.
В настоящее время в Армии США приняты на вооружение вещества психотомиметического действия. Шифр веществ ВZ.
Вопрос 1. Классификация ОВ психотомиметического действия.
Психотомиметические вещества представлены разнородными химическими группами, но, все-таки, большую их часть можно разделить на 4 группы (таблица для полилюкса 1):
I группа: вещества, имеющие структурное родство с медиатором серотонином. К ним относится родоночальник этой группы, эталонный психотомиметик - диэтиламид лизергиновой кислоты, около 40 других амидов лизергиновой кислоты, а также таки вещества, как псилоцитин, ибогаин, гармалин (слайд ).
группа: вещества, структурно родственные медиатору адреналину - мескалин, амфетамин (фенамин), метаболиты адреналина (адренохром, адренолютин) (слайд ).
III группа: состоит из 2 подгрупп
а) вещества, имеющие структурное родство с ацетилхолином (фосфорорганические вещества, эзерин, прозерин). Эти вещества обладают холиномиметическим действием и составляют группу ОВ нервно-паралитического действия. Здесь упоминаются потому, что также могут вызывать психозы;
б) вещества, обладающие холинолитическим действием. К ним относятся вещества с центральным холинолитическим действием, являющиеся боевыми отравляющими веществами - группа BZ. В эту группу также входят производные глико-
левой и бензиловой кислот - атропин , дитран, бенактизин (амизил) (таблица для полилюкса 2).
IV группа: представлена различными по химическому строению веществами, объединяющим началом является факт их растительного происхождения: марихуана, план, гашиш, бхапро, кава-кава, индийская конопля. Есть и несколько синтетических производных, созданных по подобию естественных действующих начал (налорфин, фенциклидин). Действующим началом основных представителей этой группы является каннабинол, имеющий структурное сродство с кортикостероидами, чем, возможно, объясняется возникновение психозов при длительном применении гормонов в больших дозах (таблица для полилюкса 3).
1-гидрокси-6,6,9-триметил-3-пентилдибензоперан - действующее начало гашиша ксикологическая характеристика "BZ", "LSD" и других представителей ОВ психотомиметического действия.
Вещества группы "BZ" являются производными гликолевой кислоты(3-хинуклидиловый эфир дифенилгликолевой кислоты). Вещества находятся на вооружении США с 1962 года. Впервые получены в 1955 году Дж.Билан(США), психотоактивность установлена в 1961 году.
ВZ- вещество бесцветное, кристаллическое, с высокой температурой кипения(больше 300), что дает возможность использовать ее в боевых условиях только в виде аэрозолей. Вещество плохо растворяется в воде, но при подкислении воды - растворимость ВZ возрастает, резорбироваться через кожу не может. Поражающее действие проявляется при попадании через органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт и непосредственно в кровь. Продолжительность действия колеблется в зависимости от дозы в течение одних-пяти суток. Средство доставки этого ОВ-авиационной касеты, бомбы, полевые распылительные устройства. Среднеэффективная токсическая концентрация в воздухе составляет 100мг/мин./1мх3. В жарком климате доза 0,3-0,5 мг/л может быть смертельной.
ВZ быстро проникают в мозг, максимальную концентрацию эти вещества имеют в полосатом теле(на 30% больше, чем в последующих структурных единицах), затем - кора, гиппокамп, гипоталамус. Яркое психопатологическое симптоматика возникает при поступлении в организм 0,006-0,01 мг/кг(300-400 мг для человека).
Атропиновые психозы могут развиваться даже от небольших, близких к терапевтическим, дозах(0,01-0,05 г). Тоже относится к передозировке таких веществ как бенактизин(амизил).
Вещества группы LSD-25 (ДЛК-25)
LSD-25(Lisergsaur Diethylamid-25) синтезировал Шталем и Гоффманном в 1938 году. Это клисталлы с заостренными концами с температурой кипения 80-85 градусов. Психотомиметические свойства обнаружены Гоффманом в 1943 году, который случайно проглотил совершенно ничтожное количество этого вещества на кончике сигареты. Изучены Штолем и Гоффманом в 1947 году. Сейчас известно около 40 психотомиметиков-амидов лизергиновой кислоты. ДЛК-25 -самое токсичное вещество, всей этой группы, психотические проявления возникают уже при дозе 1 грамма на кг веса этой группы. Любой способ введения приводит к психотическим реакциям-только при в/в и в/б введении- эффект развивается тотчас же, при других способах-через 30-40 минут. Максимум действия как и при введе-
нии других веществ приходится на период 1,5-3 часа. Длительность психоза 4-8 часов, иногда больше; в течение 1-2 дней могут иметь место астенические проявления. Вещества этой группы используются в психиатрии, судебно-психиатрических экспертизах для дифференциальной диагностики различных видов психоза, для диагностики и симуляции и психоза.
Зарубежные психиатры используют ДЛК для лечебных целей, для лечения эндогенных депрессий. На Западе имеется в свободной продаже, отмечается рост злоупотреблений ДЛК-25 в некоторых странах, особенно в США. Некоторые западные психиатры поднимают вопрос о прекращении применения этого галлюциногена в области экспериментальной и клинической психиатрии. Для этих целей они рекомендуют использовать другие вещества, в первую очередь псилоцибин и его производные на том основании, что:
1. О них мало знает широкая публика и они менее опасны, в смысле злоупотребления ими
2. их труднее синтезировать, следовательно, труднее добыть на " черном рынке"
3. действие псилобицина короче- 5 часов, а его дериватов- еще короче- 3 часа, что позволяет проводить терапевтические сеансы, под непосредственным врачебным наблюдением
4. побочные явления возникают редко. При действии ДЛК-25 отмечается повреждение хромосом.
К этой группе относится буфотенин (диметилтриптамин), обладает более слабым, чем ДЛК-25 действием. Частый буфотенин оказывает действие в дозе 2-16 мг/кг. Буфотенин недавно выделен из мочи больных. Псилоцибин(диметиламиноэтилиндолфосфат) выделен из мексиканских грибов, которые индейцы используют в своих религиозных церемониях, оказывают воздействие на человека в дозе 0,1 мг/кг.
Ибогаин также в своей структуре содержит триптаминовое ядро. Четкое структурное сходство перечисленных галлюциногенов с одним из медиаторов ЦНС-серотонином-во многом обуславливает клинику, вызываемую этими веществами. Клиника отравления изучена как в эксперименте, так и при наблюдении на добровольцах: большое количество информации получено при аутоэкспериментах, которые проводили многие исследователи на себе. Конечно,ни в каком эксперименте на животном нельзя воспроизвести такие изменения, которые соответствовали бы психотическим нарушением у человека. Здесь мы всегда будем иметь только упрощенную модель.Но и эта одель часто помогает выявить наиболее яркие патологические комплексы, раскрыть их патогенез.
Наиболее изученным представителем веществ, имеющих структурное средство с адреналином(2 группа) является мескалин-алколоид, выделенный из одного вида мексиканского кактуса," пейотл", которые индейцы используют в своих религиозных обрядах.
Первые описания отравления пейотлом-в 1895 году. Синтез мескалина-1919 году. Дозы, в которых мескалин вызывает психические расстройства больше,чем дозы ДЛК-25 и составляют для человека-0,4-0,7 (400-700 мг).
Высокий психотической активностью отличают 2 продукта окисления адреналина в организме - адренохром и адренолютин.
Другие представители этой группы - адреномиметик фенамин(амфенамин) также могут вызывать психозы, если их использовать в больших, чем терапевтические , дозах(20-500 мг).
Использование фенамина как психотомиметика стало широким в Америке с 1932 года, в период экономической депрессии. Появились ингаляторы с фенамином по 250 мг, фенамин в те годы стал"наркоманическим" веществом N 2(после марихуаны); фенамин вызывает маниактальный и делириозный синдромы, может вызывать психозы, сходные по клинической картине с шизофренией.
IU группа: растительного происхождения; действующие начала, кроме гашиша, конопли, выделяются также из грибов и растений, произрастающих в Мексике, тихоокеанских островах.
Гашишизм - основной вид наркомании в западных и восточных странах. В настоящее время зарегистировано свыше 200 млн.людей злоупотребляющих в США, Индии, Африке, Лат.Америке, Ср.Востоке этим наркотиком. Все более молодые группы населения становятся зависимыми от этого наркотика. Если ранее мы говорили, что более 80 000 американских хиппи употребляют гашиш и что в американской армии это является рядовым явлением, то ныне должны признать, что все большее количество россиян, в том числе, в армии,становятся зависимыми от этой группы психотомиметических веществ.
Незащищенность российских границ делает Россию основным транзитным государством между Востоком и Западом для наркотиков.
.
Патогенез поражений.
Переходим к рассмотрению механизмов действия психотомиметических веществ. Сразу следует оговориться, что они сложны, и что многие интимные биохимические звенья их остаются на сегодняшний день неясными.
Однако,теперь уже является доказанным и обоснованным, что под действием психотомиметиков происходит нарушение всех видов медиаторного обмена в ЦНС: эти вещества активно вмешиваются в метаболизм серотонина, адреналина, норадреналина, допамина, ацетилхолина и приводят к нарушению естественного процесса медиации, что и ведет к соответствующим изменениям психической деятельности человека.
Чтобы разобраться в схематическом виде в современных представлениях о механизмах действия галлюциногенов, мы должны вспомнить, как осуществляются в норме процессы медиации в ЦНС.
Прежде всего, о самих медиаторах: это ацетилхолин, норадреналин, адреналин, допамин, серотонин; ныне - в известной степени отводят роль медиатора -гамма-аминомасляной кислоте. Диапозитив для полилюкса N 3.
Самый универсальный медиатор в организме - ацетилхолин - находится в связанной с белками форме, предохраняющий его разрушения во всей нервной клетке, но наибольшее его количество находится в пресинаптической части в неактивной форме. Под влиянием нервного импульса АЦХ переходит в свободную активную форму и вступает во взаимодействие с холинореактивными структурами(рецепторами). Взаимодействие АЦХ и холинореактивных структур обеспечивает передачу возбуждения. Избыток АЦХ и "подготовку" ХР мембран к восприятию следующего импульса обеспечивает холинэстераза, которая выполняет роль"чистильщика2. Продукты расщепления АЦХ - холин и уксусная кислота не обладают холинэргической активностью. Они часто способствуют дальнейшему разрушению АЦХ, частично используют для ресинтеза АЦХ(с участием фермента холинацетилазы, аденозинтрифосфата, коэнзимов).
По современным представлениям холинореактивные структуры - это белковые сложные комплексы с активными группами, неоднородные по своей биохимической сущности. В ЦНС есть, по крайней мере, 2 вида таких структур- М и Н - холиноструктуры, они разбросаны по всему мозгу"диапозитивов ) но большое сосредоточение их имеется в коре, восходящей ретикулярной формации ствола, других важнейших участках мозга.Экскурс в физиологическое функционирование холинергического синапса нам был необходим, чтобы лучше понять механизм действия БОВ группы ВZ.
ВZ- центральные М-холинолитики, обладающие большим сродством к
М-холинорецепотрам, чем какое-либо вещество, в том числе, естественный медиатор ацетилхолин; другие холинолитики (атропин, дитран, амизил) также имеют менее прочную связь с М-холинорецепторами, чем ВZ.
Прочный комплекс - вещество-рецептор - намного удлиннняет клинику поражения.
Вторым аспектом действия ВZ является нарушение синтеза ацетилхолина. Происходит это из-за блокады веществами группы ВZ холинацетилазы.
Третий аспект действия: нарушение складирования ацетилхолина в пресинапсе за счет повышения проницаемости гранул. Идет ускорение оборота ацетилхолина. Но в целом, истощаются запасы ацетилхолина, что делает еще более стойким центральный М-холинолитический эффект ВZ.
Таким образом, производные гликолевой кислоты обладают антихолинэргическим действием.
Психотомиметики других групп (I,II,IV) обладают, в целом, адренергическим действием и нарушают то или иное звено обмена катехоламинов адренэргических нейронов ЦНС. Катехоламинами принято называть норадреналин, адреналин, допамин. Последнему в настоящее время отводится роль самостоятельного медиатора, а не только предшественника норадреналина, в центрах экстрапирамидной системы (полосатое тело, черная субстанция).
Катехоламинам отводится роль активации коры головного мозга. Показано, что норадреналин в ЦНС имеется в значительно большем количестве, чем адреналин, особенно много КА в ретикулярной формации и большая часть нейронов лимбической системы содердит КА.(Слайд ) Напомню, что лимбическая система, старая кора , является центром эмоциональных реакций в организме. В значительном количестве КА имеются в гипоталамусе, таламусе, мезенцефалоне (РФ). КА синтезируются из аминокислоты тирозина. Синтез их осуществляется и в ЦНС.
Рассмотрим адренергический синапс. (Слайд )
Синтезированные КА скапливаются в адренергических гранулах. Гранулы концентрируются в окончаниях адренергических нейтронов, в пресинапсе. В пресинаптической части КА находятся в 2-х формах:
а) лабильная форма, которая при получении нервного импульса быстро освобождает медиатор;
б) стабильная форма, более инертная, находящаяся в постоянном равновесии с лабильной формой.
Благодаря наличию фермента МАО, который разрушает КА попадающие в
пресинапс, они не диффундируют в окружающую среду. Норадреналин, выде-
лившийся в синаптическое пространство, разрушается другим ферментом -
КОМТ (катехолортометилтрансфераза) или улавливается депо-механизмами
(пассивный и активный транспорт).
Адренореактивные структуры, являясь частью эффекторной клетки, воспринимают адренергический медиатор. Имеются несколько видов адренорецепторов (альфа-1,2;бетта-1,2), но для центральных адренергических структур такое деление не доказано.
Рассмотрим, в какие звенья этой стройной системы внедряются психотомиметики. В обмен КА, прежде всего, вмешиваются вещества типа мескалина, фенамина, ДЛК-25.
Эти вещества, активизируя структуры ретикулярной формации и среднего мозга, лимбическую систему - центр эмоций - способствуют развитию эйфории, дурашливости, увеличению яркости, сочности восприятий, возникновеню галлюцинаций, иллюзий. По мнению ряда авторов, раздражение ряда зон лимбической системы ведет, как раз, к развитию галлюцинаций и других расстройств восприятия. Нарушения могут наступать в любом звене синтеза, депонирования, гидролиза КА. Есть вещества, которые блокируют МАО и КОМТ, следовательно, они будут повторять эффект медиатора, на адренергические структуры, усиливая действие эндогенного медиатора. Есть вещества, которые повышают чувствительность адренергических систем к медиатору, как бы сенсибилизируя их, хотя количество медиатора остается прежним (фенамин). Задерживается распад медиатора.
Таким образом,под действием психотомиметиков обмен КА оказывается напровленным по патологическому пути. Часто при подобных психотических состояниях удается обнаружить в крови и в моче токсические продукты , введение которых животным приводит к нарушению высшей нервной деятельности и изменению ЭЭГ, некоторые авторы свидетельствуют, что введение добровольцам адренохрома и адренолютина - продуктов окисления адреналина, вызывают психические расстройства. Эти наблюдения не являются общепризнанными.
В последнее время большое внимание уделяется церуллоплазмину (медь-содержащий протеин), который является ферментом, участвующим в окислении адреналина.
Активность этого фермента значительно возрастает при некоторых истинных психозах, особенне при шизофрении. Показано, что и при ДЛК-психозах содержание церуллоплазмина в крови людей увеличивается. Другие авторы ставят под сомнение специфический характер сдвигов со стороны церуллоплазмина.
Самый известный психотомиметик - ДЛК-25 - вмешивается как в обмен катехоламинов, так и серотонина, т.к. имеет с серотонином близкое структурное сходство - индольное кольцо.
Серотонин (5-гидроокситриптамин) - биогенный амин, выделен в 1947 году. В крови содержится в тромбоцитах. Считают, что серотонин - медиатор тех межнейронных связей в стволах мозга, которые участвуют в центральной регуляции АД, температуры тела, дыхания, почечной фильтрации. Серотонин находится также в неактивной, связанной с депонирующими его белками, форме. Освобождаясь, воздействует на серотониновые рецепторы. Разрушается также, как катехоламины, МАО, альдегиддегидрогеназой.
Лабильные с стабильные формы находятся в динамическом равновесии.
Считается, что ДЛК, гармин, псилоцибин, триптамин, имея структурное сходство с серотонином, связываются серотониновыми рецепторами и таким путем выключают серотонин из биологических реакций организма, обуславливая антисеротониновый эффект препаратов типа ДЛК(антагонист ДЛК). Другие считают ДЛК - агонистом серотонина. Такие диаметрально противоположные точки зрения, возможно,связаны с неоднородностью серотониновых рецепторов, которые на сегодняшний день, представлены 3 видами:
1. М-серотонинергические - блокируются морфином, локализуются в ЦНС и вегетативных ганглиях
2. Д-серотонинергические рецепторы - блокируются ДЛК-25, локализуются в ЦНС
3. Т-серотонинергические - блокируются тининдолом, локализуются, по-видимому, также в ЦНС
Кроме того, для ДЛК характерна ингибирующая способность по отношению к ферменту моноаминооксидазе (МАО) серотонина и к МАО других медиаторов нервной системы, например, МАО гамма-аминомасляной кислоты, МАО гистамина, МАО норадреналина. Все это значительно усложняет клинику поражения организма ДЛК и затрудняет выбор методов лечения пораженных.
Таким образом, психотомиметические вещества, в силу своего структурного сходства с медиаторами ЦНС, или имея сродство к ферментам, их гидролизующим, вмешиваются в обмен медиаторов на различных биохимических уровнях, усиливая, ослабляя или извращая его (путем накопления необычных метаболитов) и тем самым, нарушают естественную медиацию, вызывая дезинтеграцию психической деятельности человека.
Вопрос 2. Клиническая картина психотических состояний.
В клинике поражений психотомиметическими веществами различают 3 вида нарушений (таблица для полилюкса 4):
а) вегетативные нарушения
б) психические нарушения
в) соматические нарушения
Наиболее тяжелые и продолжительные изменения возникают при отравлении представителями группы холинолитиков (III(б) группа) - это аминоэфиры гликолевой и бензиловой кислот.
Родоночальник группы - алколоид атропин. Его способность вызывать психозы известна давно. Описания отравления дурманом имеются еще с 1676 года.
В настоящее время наиболее токсичными представителями этой группы оказались производные гликолевой и бензиловой кислот. Их психотомиметическая активность обнаружена в 1955 году. Представители: дитран, бенактизин (аимзил). Атропиновые психозы могут развиваться даже от приема небольших, близких терапевтическим, доз атропина - 0,01-0,05 г атропина. Выделяют следующие фазы психоза:
1. гиперсимпатическую
2. двигательного возбуждения с расстройствами речи, зрительными галлюцинациями и иллюзиями неприятного характера
3. сопорозное и коматозное состояние
Для иллюстрации приводим протокол клинического наблюдения у больного, перенесшего атропиновый психоз после приема вещества внутрь.
Больной Храмов К.В., 53 лет, поступил в клинику 27 августа 1978 года в 17ч 15мин с жалобами на головокружение, тошноту.
В 10 часов утра 27.08.78 с целью опохмеления выпил около 150мл спиртового раствора дурман-травы (белены). Через 20мин у больного появились тошнота, рвота. Со слов родственников, отмечались зрительные галлюцинации: больному казалось, что вокруг него ползают белые черви, а к кровати приделаны колеса, на этой кровати он должен сейчас куда-то ехать. В клинику доставлен через 7 часов после отравления в состоянии средней тяжести. Кожные покровы сухие, зрачки умеренно расширены, на свет реагируют. Пульс-100 в 1 мин, ритмичный. АД-200/100мм рт ст. Тоны сердца приглушены. В легких - везикулярное дыхание. Живот безболезненный.
Диагноз: Острое пероральное отравление спиртовой настойкой белены средней степени тяжести.
В приемном отделении клиники 10-ти литрами промыт желудок, дан активированный уголь, капельно в/в введены 5% глюкоза, хлористый натрий, коргликон (всего 1 л жидкости). В/м введен 1мл 2,5% раствора аминазина.
В последующие часы самочувствие больного оставалось относительноудовлетворительным. Жалоб не предъявлял. На предшествующие психотические проявления отмечалась амнезия. отмечалась также некоторая неадекватность поведения: больной был несколько заторможен и категорически отказывался от пребывания в клинике. Рано утром покинул клинику (самовольно).
При поражении ВZ особенности клиники касаются всех основных проявлений ее:
- фаза вегетативных нарушений носит чрезвычайно выраженный гиперсимпатический характер: мидриаз, сухость кожи, слизистых, тремор, покраснение лица, тахикардия до 140-150 в 1 мин, экстрасистолия;
- фаза психических нарушений связана с резким психомоторным возбуждением, агрессией, неуправляемостью. Бред и галлюцинации носят неприятный характер. Больные чаще видят ползущих змей, тараканов, полчища крыс, червей. Больные стараются от них освободиться. Бросаются на столы, кровати, стены. Информацию о характере галлюцинаций можно получить (если удается) только в момент их появления. В последующем на эти события развивается амнезия, что является характерным для этого вида психоза;
- фаза соматических растройств также представлена тяжелыми измененниями, которые касаются не только висцеральной патологии (почечно-печеночная недостаточность), но имеется атаксия, вплоть до полной невозможности передвигаться; парезы и параличи конечностей (пара-тетраплегии); полная глухота, слепота, потеря обоняния и др. Причем, указанные изменения могут держаться несколько суток, а астенические проявления - несколько недель и даже месяцев.
В приложении к данной лекции имеются 2 клинических наблюдения отравления ВZ курсантами медучилища, которые лечились в саратовском военном клиническом госпитале.При анамнестических данных (первый курсант отрицал возможность отравления ВZ), при наличии тяжелых соматических расстройств, при малых знаниях этой патологии у широкого круга врачей, диагностика и дифференциальная диагностика часто бывает затруднена. В клинике поражений ДЛК схематически выделяют также 3 вида нарушений:изменение вегетативной нервной деятельности, психические нарушения и соматические растройства. В типичных случаях через 15-20мин после приема ДЛК-25 появляются начальные признаки интоксикации, которые складываются из неприятных ощущений и вегетативных нарушений, на фоне которых постепенно развивается психоз. Появляется усталость, чувство стеснения в груди, парестезии, головокружения, чувство жара или холода. Нарушения вегетативной нервной системы идут чаще всего по типу преобладания тонуса симпатической нервной системы, т.е. наблюдается бледность кожи, тремор пальцев, сухость кожи и слизистых, отмечаерся расширение зрачка, гипергликемия, повышается температура тела и др.
Но могут наблюдаться и парасимпатические эффекты: покраснение лица, спастические сокращения кишечника, потливость, слезотечение, слюнетечение, тошнота, а также те и др.паралельно. Измененный вегетативный фон по времени держится на протяжении всей интоксикации. Самым же ярким проявлением ДЛК-25 интоксикации являются психические расстройства, которые охватывают все стороны психической деятельности человека: сознание, двигательную сферу, но наиболее массивные изменения имеют место со стороны восприятия, мышления, эмоциональной деятельности.
Через час-полтора после приема препарата постепенно развивается эйфория или гипоманиакальность, нелепая дурашливость, нередко возникает насильственный смех и значительно реже - депрессия,заторможенность, страх. Претерпевают изменения функции психосенсорного синтеза. Психосенсорными расстройствами называются рассторойства познавательной деятельности: нарушения восприятия пространственных отношений, формы предметов, восприятий собственного тела. Под влиянием ДЛК возникает ощущение легкости или наоборот тяжести, конечности словно чужие, такое состояние может развиться вплоть до истиной деперсонализации(состояния, когда не узнают, кажутся чужими свой голос, свое тело, лицо, собственная личность). Формы окружающих предметов выглядят карикатурно-искаженными, цвета - необыкновенно яркими, фантастически-контрастными, очертания и форма предметов непрерывно меняются, иногда с калейдоскопической быстротой и яркостью.
Наблюдаются иллюзии: трещины в стенах и пятна в потолке экспериментальной комнаты воспринимаются как картины замков, крепостные валы и др. Могут иметь место истинные галлюцинации: чаще зрительные, но могут быть слуховые, обонятельные и др. Особенно характерны нарушения мышления, которое приближается к детскому. Способность к абстрактному
мышлению снижена, на передний план выступают конкретные чувственные
комплексы. Ослабления интеллекетуальной активности проявляется или в
изменении темпа мышления, неожиданности и непонятности ассоциации, а
также как следствие нарушения мышления - нарушения речи. В одной из
последних монографий по психологии приводятся пиктограммы - рисуночное
письмо - добровольцев после приема ДЛК. После введения 100 гамм ДЛК-25
больному с неврозом у него возникло значительное обеднение ассоциативного процеса с уменьшением продуктивных возможностей. ( слайд ) (исследуемый должен был нарисовать сосну, экскаватор, коробку, дом). При употреблении умеренных доз препарата сознание не нарушается, сохраняется способность точно регистрировать появление тех или иных симптомов и полностью сохраняется воспоминание о них.
Люди, отравленные ДЛК стараются понять, что с ними происходит, охотно сообщают о своих переживаниях врачу, ищут в нем участия, как бы смотрят на себя со стороны. Это является дифференциально-диагностическим отличием от истинных психозов, при которых, как известно, больные не сообщают о появлении психических расстройств; даже если они резко выражены.
Помрачнение сознания, затруднение эмоционального контакта, снижение критики своего состояния развивается от больших доз.
При этих дозах возможно развитие делирия, маниакального, кататонического гебефренического синдрома(слабоумие-дурашливость, манерность, разорванность мышления, речи и др.) В качестве иллюстрации клиники тяжелой формы поражения разрешите привести протокол наблюдения, при котором испытуемый принял 300 гамм ДЛК-25 (Мильштейн, САватеев, стр.100). Таким образом, в ходе ДЛК-интоксикации можно проследить стадии: начальных явлений, вегетативных психических нарушений, соматических(экстрапирамидные и пирамидные осложнения) (паркипсонизм, каталентическая гибкость) заключительная фаза длится 16-18 часов.
Многими авторами отмечается также, что ДЛК-25 на психически больных шизофренией, то обычно отмечается усиление тех симптомов, которые встречаются до опыта. Многими исследователями обсуждается вопрос о том, есть ли в ДЛК-25 и других экспериментальных психозах что-нибудь специфическое? Некоторые из исследователей пытаются выделить некоторые специфические черты при развитии модельных психозов даже в пределах одной группы, например, при введении ДЛК-25 и других амидов лизергиновой кислоты. Даже изменения структуры в боковой цепи ДЛК-25 ведут к некоторым изменениям в реакции человеческого организма. Может заметно
меняться психотическая симптоматика. Заканчивая рассмотрение этого
раздела следует отметить, что имеются наблюдения о случаях затяжных
психозов от неоднократных приемов ДЛК.
В зарубежной литературе встречалось только одно сообщение о летальном исходе от неоднократного применения ДЛК-25 у 35-летнего, доселе здорового мужчины. При вскрытии никаких особенностей не было обнаружено.
Мескалиновые психозы (2 группа) по клинической картине приближаются к ДЛК-интоксикациям. Психоз развивается через 1-2 часа.
При введении умеренных доз (0,3-0,4 г) через 20-30 минут на фоне таких вегетативных нарушений как тошнота, познабливание , ощущение дискомфорта и таких двух постоянных проявлений, как мидриаз и чувство холода, которые считаются особенно характерными для отравления мексалином,- начинает развертываться психотическая симптоматика. На 1-ый план опять-таки выступают прежде всего рассторойства восприятий, эмоций, но при этой интоксикации, особенно при значительных дозах с большим постоянством прослеживаются нарушения сознания. По описаниям Рончевского, выполневшего в стенах Военно-медицинской Академии им.С.М.Кирова в 1937 году докторскую диссертацию " К патофизиологии и клинике зрительных галлюцинаций" и проводившем на себе эксперименты с мескалином - "сознание заполнено субъективными образами, нити, связывающие нас активно с окружающим миром, как бы обрываются". Яркие сочные восприятия переплитаются с иллюзиями. Имеют место простые и сложные, в основном, цветные зрительные галлюцинации. Восприятия очень подвижны, изменчивы: общий фон, как правило, эйфоричный.
Таким образом, мы рассмотрели схематическую картину основных групп психотомиметических веществ. Все вещества, кроме ВZ, не являются ОВ, но все возможные будущие ОВ психотомиметического ряда будут иметь один из вариантов рассмотренной нами клиники. Модельные психозы, развивающиеся под действием этих препаратов имеют как общие черты, так и некоторые отличия, котрые при достаточном знании клиники позволяют дифференцировать ту или иную интоксикацию. Так, при ДЛК-интоксикации, как правило, сохранены сознание, ориентировка в окружающем, речевой контакт с пациентом, память.
Фон - эйфория, дурашливость, слабодушие.
При атропиновых интоксикациях и интоксикациях другими холинолитиками - на первый план выступают нарушения сознания, ориентировки в окружающем, с последующей амнезией на высоте психоза, резкое двигатель-
ное возбуждение, галлюцинации и обусловленное ими поведение. Опасными
являются тяжелые висцеральные изменения (нарушения ритма с возможной
фибрилляцией, параличи и др.) Фон - страх, тревога, ужас. При тех и
других психозах имеются вегетативные расстройства, патогенетически
обусловленные холинолитическими свойствами этой группы.
Следует отметить, что с увеличением дозы индивидуальные различия в характере психозов от различных психомиметиков, стираются.
Вопрос 3. Медицинская сортировка и объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации.
При проведении медицинской сортировки пораженным ОВ психотомиметического действия руководствуются ее основными принципами. Выделяется группа пораженных, опасных для окружающих. Они концентрируются в обном месте, у них отбирается оружие, при необходимости они фиксируются к носилкам. В ОМедБ (ОМО) на основе изолятора может быть сформирован психоизолятор.
Выделяется также группа пораженных, нуждающихся в неотложной помощи (при наличии резкого психомоторного возбуждения, агрессии, неуправляемости, с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь). В эту же группу должны быть отнесены пораженные с тяжелыми соматическими расстройствами: нарушениями ритма сердца, парезами, параличами, атаксией, слепотой и др.
Группа пораженных, помощь которым может быть отсрочена, состоит из 2 подгрупп:
1. остающиеся для лечения на данном этапе
2. подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь)
Для лечения пораженных ОВ типа ВZ были разработаны антидоты под названием бугафен (с 1974 г.), аминостигмин 0,1% - 1,0 (с 1984 г.).
Если тип ОВ психотомиметического действия не отдифференцирован по своей химической структуре, лечение надо начинать с обычной неспецифической дезинтоксикационной терапии.
1. При необходимости - симптоматические средства: валериана, валидол, валокардин, кофеин, сернокислая магнезия.
2. Использование нейролептиков и транквилизаторов, которые в какой-то мере являются фармакологическими антидотами психотомиметиков.
Назначение нейролептиков особенно показано при психозах, вызванных веществами, вмешивающимися в обмен КА и серотонина, т.е. вещества-
ми типа ДЛК, псилоцибина, мескалина, фенамина, т.е. они обладают преимущественно адреномиметическим эффектом, а нейролептики, в основном, имеют центральный адренолитический эффект и, следовательно, могут снимать психотические эффекты. Здесь рекомендуются: аминазин, хлорпротиксен, этаперазин, трифтазин, галоперидол, метилперидол, резерпин.
аминазин - 25-75мг в/м
этаперазин - 4-10мг
трифтазин - 50-10мг
резерпин - 0,25мг - 1мг
Замечено, что под действием аминазина, например, сначала исчезают вегетативные проявления ДЛК-интоксикации, затем - психопатологические
- прежде всего, напряженность, тревога. Особенно хорошо действует аминазин при профилактическом введении перед ДЛК.
Из транквилизаторов рекомендуют применять френквел (азациклонол), некоторые авторы отводили френквелу роль специфического антидота при ДЛК-интоксикации, но, по мнению большинства авторов, эффективность ниже, чем аминазина.
Хорошо действуют производные бензодиазепинов - типа элениума, седуксена, феназепама. Эти препараты действуют преимущественно на лимбичекую систему, поэтому необходимы при перевозбуждении этой системы веществами I и II группы галлюциногенов.
Элениум - 10-30мг до 60мг в день.
Рекомендуется вводить никотиновую кислоту в/в - 200-400мг, внутрь
- 1,0; глютаминовую кислоту и сукциниловую в виде глютамината кальция
- 10% р-р - 20-50мл в/в; глютаминовую кислоту - 1% р-р -10-20мл. Эти препараты обезвреживают аммиак в мозгу, стимулируют окислительные процессы, спасобствуют синтезу ацетилхолина и аденозиндифосфорной кислоты (в таблетках 0,25-0,5).
Введение веществ, уменьшающих антисеротониновый эффект ДЛК и подобных средств. Значительное ослабление психоза наблюдается при предварительном введении - 5-гидрокситроптофана по 25-60мг, т.к. гидрокситриптофан является предшественником серотонина, и, следовательно, будет уменьшать антисеротониновый эффект ДЛК.
Вместо нейролептиков и транквилизаторов можно пользоваться в/м введением амитала-натрия - 10% р-р - 2-3мл.
При мескалиновой интоксикации к предыдущим средствам может быть добавлен виадрил в/в 5% р-р по 10мл или 1% р-р - 50мл. При интоксикации психотомиметиками III группы - типа атропина, дитрана,бенактизина- рекомендуется наряду с обычной антитоксической терапией - в/в введение тетрагидроаминоакридина - такрина по 1-2мл подкожно, эзерин 0,1% р-р - 0,5-1мл, галантамин 1% по 0,25-1мл - антихолинэстеразивных веществ, вызывая временную ингибицию холинэстеразы, способствуют накоплению ацетилхолина и уменьшению действия холинолитиков.
При отравлении дитраном рекомендуется - иохимбин внутрь 0,005-0,01 - этим достигается нормализация психической деятельности, вегетативные проявления интоксикации не уменьшаются.
Для востановления равновесия между симпатической и парасимпатической системами в этих случаях рекомендуется давать препараты тапа фенамина, кофеина, эфедрина и др.
Нейролептики при этих видах психоза противопоказаны, т.к. они сами обладают холинолитическим эффектом и могут усугубить интоксикацию. В США с 1973 г. для дезинтоксикационных целей при этих психозах рекомендуются смолы ХАД-2 и холестерамин, которые связывают психотомиметики.
Этапное лечение.
Прежде всего следует сказать, что надежной защитой от психотомиметического вещества типа ВZ является противогаз. Поэтому в очаге поражения именно с надевания противогаза и следует начинать мероприятия по оказанию помощи. В настоящее время уже имеется комплексный препарат, который будет использоваться в качестве антидота - аминостигмин. Предполагается в случае необходимости и профилактическое введение этого вещества в дозе 0,3-0,5мл.
Пораженные психотомиметическими ОВ представляют опасность для окружающих. Поэтому при сортировке на МПП ОМедБ и ОМО они выделяются в группу опасных для окружающих и изолируются.
На МПП ОМедБ, ОМО необходима современная и точная диагностика интоксикации, т.к. от характера психотомиметика зависит характер лечебных мероприятий.
В соответствии с изложенными выше принципами лечения на МПП осуществляются следующие мероприятия:
НЕОТЛОЖНЫЕ а) изоляция
б) отобрать оружие
в) фиксирование к носилкам (при необходимости)
1. Аминостигмин, 1 доза в/м
2. Введение физраствора 500-1000мл
3. Введение 40% р-ра глюкозы - 20-40мл
4. Введение сернокислой магнезии 25% - 4-10мл в/м
5. Трифтазин 0,2% - 1-2мл в/м
анаприлин в таб. 0,01-0,04 и другие бетта-адреноблокаторы
6. При интоксикации типа ДЛК, мескалина (1 и 2 группы) вводится один из нейролептиков:
- аминазин от 25 до 75мг в/м
- этаперазин 0,004(4мг) - 12мг per os
- резерпин от 0,25мг до 1мг per os
- галоперидол или транквилизаторы элениум 10-20мг до 60мг в день барбитураты
7. При интоксикации веществами IIIгруппы, кроме дезинтоксикационной терапии вводить такрин по 1-2мл п/к
эзерин 0,1% - 0,5-1мл
аминостигмин 0,1%-1мл
галантамин 1% по 0,25-1мл
Нейролептики противопоказаны. При сильном возбуждении можно использовать трифтазин.
Отдельный медицинский батальон. ОМедБ дивизии.
Квалифицированная помощь.
При необходимости - повторить дезинтоксикационную терапию. Повторные введения нейролептиков и транквилизаторов и вещества типа тактрин.
Здесь же будет иметься возможность вводить глютаминовую и сукциниловую кислоту - 10-20мл в/в, гидроокситриптофан - 25-60мг, холина 2% р-р на 5% р-ре глюкозы - 100-150мл.
Также по мере надобности даются симптоматические средства. Поскольку эти вещества вызывают кратковременные расстройства психики, то срок лечения таких пораженных будет, в основном, ограничиваться несколькими днями и будет заканчиваться в ОМедБ. Но в отдельных случаях возможны затяжные формы психозов, по преимуществу у тех людей, которые страдали до этого какими-либо заболеваниями ЦНС.
Таких пораженных необходимо будет направлять в ВПТГ, НППГ или ГЛР. ВВЭ. Освидетельствование проводится по приказу 260 от 09.09.87г, ст. для сухопутных войск, ст. 21 (а,б,в,г).
а) при наличии стойких нарушений психической деятельности - негодны с исключением с учета
б) при восстановлении нормальной психической деятельности и отсутствии органических поражений нервной системы, но при наличии стойкого выраженного астенического состояния - по всем графам, кроме III, негодны в мирное время, годны к нестроевой в военное время. Графа III
- отпуск.
ВЛЭ по приказу 260 от 31 августа 1979 года.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ОВ психотомиметического действия относятся к временно выводящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход интоксикации. Но появление веществ типа BZ с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и возможностью летального исхода, особенно в условиях жаркого климата, требует все более серьезного отношения к прогнозу поражения. Дифференциальный диагноз при поражениях различными химическими группами ОВ психотомиметического действия труден, но необходим, т.к. предполагает более дифференцированный подход к лечению.
Разработал: доктор медицинских наук
доцент кафедры ВПТ
ЛЕБЕДЕВА М.Н.
Приложение 1.
Клиническое наблюдение отравления веществами психотомиметического действия из группы ВZ (центральные М-холинолитики).
Отавление получили 2 курсанта Высшего военного училища.
Больной К., 21 года, курсант 5 курса военного училища, доставлен в приемное отделение госпиталя 7 октября 1992 г. в 12 часов дня. Со слов врача части, больной был доставлен с трамвайной остановки, где почувствовал себя плохо: отмечалась слабость, неуверенная походка, дезориентация, сухость кожи и слизистых, мидриаз. В медпункте училища, а затем при транспортировке, а также в приемном отделении госпиталя отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, которое вынудило врачей ввести нейролептики (аминазин, пипольфен) в сочетании с димедролом. Больной впал в коматозное состояние, заинтубирован, промывание желудка проведено через интубационную трубку, но, несмотря на это, промывные воды частично аспирированы. На 2 сутки в реанимационном отделении у больного появились признаки двусторонней пневмонии; на 3 день - острая почечно-печеночная недостаточность: олигоурия, гематурия; отмечалась повторная рвота, озноб, понижение АД до 70/40мм рт ст (при психомоторном возбуждении АД было 150/90мм рт ст, ЧСС до 130 в 1мин), печень увеличилась на 4см, затем на 7см, появилась желтушность кожных покровов;герпес на коже и слизистой верхней губы; температура до 39 градусов; эритроциты в моче до 50 в п/зрения; билирубин 29,4 (прямой 14,7). Периодически вожбужден, дезориентирован, выраженное мышечное напряжение отдельных групп мышц. Иногда доступен контакту: при направленном распросе говорит о большом количестве муравьев, которые ползут по ногам и продвигаются к лицу. Указанная клиническая картина интерпретировалась как тяжелая двусторонняя аспирационная пневмония с бактериально-токсическим шоком, острая печеночно-почечная недостаточность, интоксикационный психоз.
Проводилась соответствующая интенсивная терапия, включая антибиотики, дезинтоксикационные средства, витамины, полиглюкин, эуфиллин, мочегонные и др.
Предположение токсиколога кафедры ВПТ о том, что у больного имеется отравление веществами типа ВZ было отвергнуто и продолжалось лечение, направленное на ликвидацию указанных синдромов и органных пора-
жений. Периодически состояние критически ухудшалось, больной вновь
впадал в кому, отмечалась гиперемия лица, ЧД до 36 в 1мин, непроизвольное мочеиспускание. У больного сохранялся диагноз соматического заболевания до момента поступления второго курсанта из того же училища.
Больной Л., 22 лет, поступил в госпиталь 12.10.92 в 22.30 в состоянии резкого психомоторного возбуждения, в контакт с больным было невозможно войти. Анамнез, со слов дежурного по училищу и врача скорой помощи, говорил о том, что Л. убыл из училища по увольнительной вместе с товарищем. На вокзале купил сигареты "ТУ-134" и выкурив, якобы, одну сигарету, почувствовал себя плохо. В сопровождении товарища вернулся в училище, где вскоре развилась следующая клиническая картина: возбужден, дезориентирован, зрачки расширены, гиперемия лица, сухость кожи и слизистых; АД 160/100 - 180/80мм рт ст, тахикардия 130-140 в 1мин. Больной мечется. ЧД до 30 в 1мин. Гипертонус мышц разгибателей. Дурашлив, периодически галлюцинирует, резкое двигательное возбуждение вынуждает фиксировать больного к кровати.
Больной помещен в реанимационное отделение, где периодически указанная клиническая картина резко нарастает, несмотря на проводимую терапию, в том числе большими дозами прозерина.
Возбуждение сменяется сопором и комой, 13-14.10 периодически возвращается сознание и с трудом отвечает на громкие вопросы. На зрительные и слуховые галлюцинации - амнезия. АД 140/90мм рт ст, пульс 110 в 1мин, дважды была рвота. Периодически появляется психомоторное возбуждение, гипертонус мышц, бред.
14.10 увеличивается печень, появляется желтушность склер, кожи, олиго-ануния. В этом клиническом наблюдении, учитывая предидущий опыт, сразу выставляется диагноз: острое отравление психотомиметиками группы центральных М-холинолитиков тяжелой степени с полиорганной висцеральной патологией, с парезами и параличами, характерными для этой группы. Оба курсанта находились в клиническом госпитале соответственно 16 и 21 день и выписаны в удовлетворительном состоянии.
Проведена ВВК, которая приняла экспертное решение: состояние после отравления центральными М-холинолитиками тяжелой степени. В соответствии со статьей 21 "в", графа III Приказа N260 МО СССр от 1087г.- нуждаются в освобождении от выполнения служебных обязанностей на 10 суток. Травма получена вследствии несчастного случая, не связанногос исполнением служебных обязанностей.