Военная медицина

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

ПРИ САРАТОВСКОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Кафедра военно-полевой терапии

 

ЛЕКЦИЯ:    ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение         5 мин.

Учебные вопросы

1.Задачи военно-полевой терапии         20 мин.

её содержание и особенности.

2.Основные этапы развития,вопросы военно-полевой

терапии      20 мин.

Роль отечественных ученых в её становлении

3.Военно-полевая терапия в годы Великой Отечественной 40 мин. войны

Вклад советских ученых в её дальнейшее развитие.

Военно-полевая терапия и опыт современных "локальных войн

Заключение      5 мин.

Литература:

1.Руководство         по         военно-полевой         терапии.

М.1988г.ДСП

2."Военно-полевая терапия" под ред. Е.В.Гембицкого и Г.И.Аникеева.

3.Алексанян И.В.,Кнопов М.Ш."Главные терапевты фронтов и флотов в Великой Отечественной войне 1941-1945 г."М.1987

4.Опыт Советской военной медицине в Афганистане:1979-1989г.

ВМЖ,1992,N 4,5,6.

5.Медицина экстремальных ситуаций.,ВМЖ,1992,N 9,10,11,12.

Учебно-материальное обеспечение:

1.Слайды,диапроектор

2.Выставка учебной литературы по теме лекции

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Введение: Оценка накопленного человечеством опыта убедительно свидетельствует о том, что все войны закономерно характеризовались высоким уровнем санитарных потерь больными, значительно превышающим размеры потерь  ранеными.Поэтому  внимание врачей всех времен и тем более передовых ученых-клиницистов последних двух столетий постоянно привлекала идея  изучения  особенностей  возникновения и течения заболеваний внутренних органов в военное время,а также создания  системы,обеспечивающей оказание терапевтической помощи больным и раненым.

В значительной степени эти проблемы были решены в ходе Великой Отечественной войны.Результаты деятельности медицинской службы в это

время общеизвестны.Впервые в истории в условиях небывалой по масштабам и напряженности войны были достигнуты исключительно высокие показатели деятельности терапевтической службы.

Одним из обстоятельств,обеспечивших успешность решения стоявших перед медицинской службой задач,в эти годы следует считать завершение разработки теоретических и организационных основ военно-полевой терапии(ВПТ).

Разработка новых видов оружия,особенно массового поражения,увеличение масштабов санитарных потерь и изменение их структуры неуклонно повышают значение организации терапевтической помощи больным и раненым.

Эти обстоятельства и обуславливают актуальность изучения военно-полевой терапии,которая начинается с этой вступительной лекции.Целью её является создание у слушателей представления о предмете ВПТ,её истории,содержании,задачах.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

Вопрос 1.Задачи военно-полевой терапии,её содержание и особенности. Военно-полевая терапия  является  клинической  военно-медицинской

дисциплиной,изучающей заболевания внутренних органов,возникающие от применения боевого оружия, и разрабатывающей организационные формы ока-

зания терапевтической помощи больным и раненым в различных условиях деятельности войск.

В основу ВПТ положены общие принципы единой военно-полевой медицинской доктрины:

-единство взглядов в понимании причин возникновения и механизмов развития заболеваний,а также методов их лечения;

-преемственность и последовательность в обследовании и лечении больных и раненых на этапах эвакуации;

-краткая,четкая,последовательная документация.

Основными задачами ВПТ являются

-разработка,научное обоснование,систематическое усовершенствование и внедрение в практику рациональных организационных форм оказания терапевтической помощи пораженным,больным и раненым в различных условиях боевой деятельности войск;

-изучение этиологии,патогенеза,клиники заболеваний,обусловленных воздействием на организм средств массового поражения(ядерного,химического и других видов оружия),и разработка методов их диагностики,профилактики и лечения;

-изучение особенностей возникновения,клинического течения,исходов и лечения соматических заболеваний в условиях боевой деятельности войск,анализ заболеваемости и разработка комплекса мероприятий,направленных на уменьшение заболеваемости и укрепление здоровья личного состава;

-дальнейшее совершенствование методов диагностики,профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у раненых,контуженых,обожженных и при политравматических поражениях;

-изучение заболеваний,связанных с воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда:электромагнитных волн различных диапазонов,компонентов ракетных топлив,ионизирующей радиации и т.п.;

-разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реабилитации больных и пораженных терапевтического профиля.

ВПТ как учебная дисциплина имеет внутреннюю структуру и состоит из разделов:

Организационные вопросы терапевтической помощи в военное и мирное время;

-Клиника,диагностика,этапное лечение поражений ионизирующими излучениями;

-Клиника,диагностика,этапное лечение поражений боевыми отравляющими веществами,компонентами ракетных топлив,техническими жидкостями;

-Клиника,диагностика,этапное лечение заболеваний внутренних органов,вызываемых травматическими повреждениями,ожогами,

-Особенности течения заболеваний внутренних органов у военнослужащих в мирное и военное время;

-Военно-профессиональная патология.

ВПТ занимает определенное место среди других общемедицинских и военно-медицинских дисциплин.Наиболее тесно она непосредственно связана с общей терапией,радиологией,токсикологией,профпатологией,военно-полевой хирургией,военной эпидемиологией,военной гигиеной,организацией и тактикой медицинской службы,инфекционными болезнями.

Курс ВПТ включает важный раздел-организацию терапевтической помощи в мирное и военное время,который является составной частью общей организационной структуры медицинского обеспечения войск,знание которой дается ОТМС как наукой.Сложившиеся формы этапного лечения раненых и больных развились в зависимости от достижений клиники,возможностей диагностики и лечения,т.е от общего уровня развития терапии.

Изучение лучевых поражений немыслимо без знаний основ радиологии,с которыми Вас познакомили на другой кафедре факультета.Однако областью профессиональных интересов военно-полевых терапевтов является клиника,диагностика,лечение и профилактика радиационных поражений.Базируясь на общих закономерностях токсикологии,ВПТ изучает только ту часть вопросов,которая имеет отношение к клинике и лечению пораженных боевыми отравляющими веществами,компонентами ракетных топлив,техническими жидкостями.

Для военно-полевых хирургов важно знание общепатологической осно-

вы травмы.Интересы и роль ВПТ в этой области продиктованы интернистскими аспектами травмы,необходимостью диагностики и лечения общих синдромов и  органопатологических  изменений,типичных для травматической болезни.

Объединяя в себе различные области знания,ВПТ остается качественно однородным предметом только потому,что это терапия-та её часть,которая имеет отношение к диагностике,лечению и профилактике внутренних болезней в специфических условиях боевой деятельности войск или военного труда.Особенностью ВПТ является то,что,требуя от военного тера-

певта глубоких знаний клиники  внутренних  болезней,она  рассматривает

его действия в обстановке,когда врач,располагая минимальными диагностическими возможностями,должен в кратчайшие сроки принимать и реализовывать далеко идущие решения по медицинскому обеспечению значительного числа больных и пораженных.

У ВПТ есть свои задачи,свои области приложения,свои методы организации,диагностики,лечения,однако её развитие немыслимо вне развития терапии вообще.Изучение клиники внутренних болезней в ВУЗе происходит по спирали с возрастанием сложности задач.Место ВПТ находится в рамках завершающего витка терапевтического образования,т.е.в рамках госпитальной терапии,или как её иначе называют-больничной,практической терапии.

При подготовке военных врачей по своей дисциплине кафедра ВПТ использует клиники,амбулаторно-поликлиническую систему(войсковая амбулатория),опыт тактико-специальных учений,при необходимости-эксперимент.Специфика методов исследования ВПТ как наука состоит в изучении опыта прошлых войн и современных военных конфликтов.

Вопрос 2.Основные этапы развития военно-полевой терапии.Роль отечественных ученых в её становлении.

Рассматривая ВПТ как самостоятельную научную дисциплину и предмет преподавания имеющую свои задачи и методы исследования следует однако подчеркнуть,что её организационное оформление произошло на многие десятки лет прежде чем ВПХ.Столь значительный разрыв по времени в становлении и упрочении двух важнейших разделов военной медицины был обусловлен прежде всего характером войн и особенностями патологии военного времени,а также неравномерным прогрессом в изучении проблем диагностики,оказания помощи и лечения различных категорий пострадавших в ходе боевых действий.

Однако,логика развития научных знаний способствовала тому,что организационное оформление ВПТ подготавливалась в течение длительного периода лучшими представителями отечественной медицины.

Основоположник отечественной терапии Матвей Яковлевич Мудров ещё в начале Х1Х века последовательно и убедительно подчеркивал огромное значение военной терапии или как он её называл"армейской клинике".Наиболее полно это прозвучало в его работе"О гигиене и болезнях обыкновенных в действующих войсках"(1808) и книге"Терапия болезней в лагерях и госпиталях наиболее бывающих"(1890).

Видный военный врач Аким Алексеевич Чаруковский в книге"Военно-походная медицина"(1836) уже четко указывал на значение особенностей патогенеза,клиники,профилактики и лечения заболеваний наиболее часто встречающихся в армии.К этому же времени относятся работы профессора Военно-медицинской академии К.К.Зейдлица,посвященные анализу

заболеваемости в действующей армии и некоторым сторонам оказания терапевтической помощи.Он впервые подчеркнул важное значение медицинской сортировки больных,улучшения эвакуационного дела,повышения мобильности полевых госпиталей.

В развитии ВПТ определенная роль принадлежит выдающемуся ученому и общественному деятелю,основателю первой отечественной научной терапевтической школы С.П.Боткину.Никогда не занимая руководящих должностей в медицинской службе русской армии он был активным участником Крымской войны (1853-1856) и русско-турецкой войны(1877-1878).При этом он имел возможность непосредственно наблюдать и оценивать организацию медицинского обеспечения войск и деятельность военно-лечебных учреждений,оказывал помощь лечащим врачам.Актуальным вопросом военной медицины нашли отражение в его единственном труде"Письма из Болгарии 1877г.",изданной в 1893 г..С.П.Боткин с большой убедительностью подчеркивал,что,поскольку в войсках смертность от внутренних болезней преобладает, и различные эпидемии опустошают ряды солдат гораздо сильнее,чем неприятельские выстрелы,военный врач должен быть знаком с внутренними болезнями не в меньшей мере,чем с хирургическими.Эта его убеждённость и твёрдая позиция о роли и месте терапии в военной медицине реализуется в обосновании принципов построения системы клинической подготовки военных врачей.Улучшение военно-госпитального дела он напрямую связывал с акцентом внимания на терапевтических аспектах военной медицины.

Значительный вклад в развитие теории и практики военно-полевой терапии внёс гениальный учёный и великий хирург Николай Иванович Пирогов.Как известно,его деятельность характеризовалась удивительной широтой и многообразием интересов.Однако в историко-медицинской литературе недостаточное освещение получили его работы в области литературы.В определенной степени можно даже считать,что Н.И.Пирогов создал основы ВПТ.В частности о его интересах в вопросах внутренней медицины свидетельствуют темы докладов в кружке видных врачей Петербурга, начиная с 1843года.К их числу следует отнести доклады"О туберкулезном перитоните","Альбуминурия при эклампсии","Лечение ревматизма","Об эпидемии Сибирской язвы","О болезнях сердца и последовательных от того страданиях легких,печени и почек","О ревматических воспалениях","О воспалениях оболочек сердца" и д.р..Конечно же не случайно в 1866 году Н.И.Пирогов в"Началах общей военно-полевой хирургии" выдвинул положение о том,что травма поражает целый организм гораздо больше и глубже,чем это себе

представляют.В этой связи военная медицина особенно обязана Н.И.Пирогову созданием одного из важнейших её разделов-военной терапии,включая и терапевтическое обеспечение раненых.В своем научном труде"Военно-врачебное дело"он в частности подчеркивал:"Еще с большими трудностями,чем диагноз,соединено лечение внутренних болезней в госпиталях на театре войны.Это лечение гораздо разнообразней и требует более индивидуализованного подхода к больным со стороны врача,чем наружные повреждения".Взгляды Н.И.Пирогова на раненого как на "хирургического больного" привели к созданию комплексной терапии раненых,полностью оправдавшей себя в последующих воинах.

Придерживаясь хронологической последовательности,следует отметить,что заметную роль в развитии и становлении ВПТ играли видные

врачи,участники русско-японской и первой мировой войн Е.С.Земницкий,М.И.Аринкин,М.В.Черноруцкий,В.Н.Глинчиков,Н.Н.Савицкий,Н.И.Рогоза. Во время первой мировой войны впервые возникла проблема оказания терапевтической помощи пораженным отравляющими веществами.В 1915 году в результате первой газобалонной атаки англо-французских позиций у реки Ипр одномоментно получило отравление около 15 тыс.человек.Из них 5 тыс.умерло сразу.Всего в ходе первой мировой войны было 1,3 млн. пораженных ОВ,в том числе в русской армии 65 тыс.человек.В последующем ОВ

были применены итальянскими фашистами в Абиссинии.Медицинская служба всех армий,в т.ч.русской,не была подготовлена тогда к диагностике и лечению этой патологии.Именно русским терапевтом В.И.Глинчикову и

Н.Н.Савицкому принадлежит первое классическое описание клиники поражений боевыми отравляющими веществами.

Представленный краткий обзор развития этого важнейшего раздела военной медицины отчётливо свидетельствует о том,что видные представители отечественной медицинской науки сделали немало в области изучения и обобщения уровня и структуры заболевания военнослужащих во время войны и описания новых в то время нозологических форм.Это обстоятельство могло бы стать основой для создания специального раздела военной медицины-ВПТ.Однако этого не произошло по ряду причин.Прежде всего была ещё не совершенна вся система лечебно-эвакуационного обеспечения войск,слабо была организована система лечения больных как в медицинских пунктах,так и в госпиталях.Низкий же уровень организации терапевтической помощи больным и их лечение в действующей армии был обусловлен в значительной степени отсутствием единого руководства медицинским обеспечением войск,подчиненностью медицинской службы русской армии разным ведомствам,отстранением врачей от организационно-административной деятельности.Еще С.П.Боткин писал о безобразиях в лечебных учреждениях фронта:"Из дивизии обыкновенно привозим всего больше тифозных и тяжелых больных,некоторые даже умирали дорогой,а дивизионный начальник против мнения врачей пришел к убеждению,что мясо солдату вредно,перестал кормить их мясом и не обращал никакого внимания на увеличившуюся болезненность и смертность в своей части.Не признает над собой никакой власти,никаких медицинских советов".Об этом же свидетельствует и художественная литература.В.В.Вересаев пишет:"В армии больные-это парии.Также несли они тяжелую службу,также пострадали,может гораздо тяжелее и непоправимее,чем иные раненые,но все относятся к ним пренебрежительно и даже как-будто свысока:они такие неинтересные,закулисные,так мало подходят к ярким декорациям войны"("Записки врача").

Коренные качественные изменения в системе медицинского обеспечения войск,в том числе в развитии и становлении ВПТ, произошли,начиная со времен Гражданской войны. Они были обусловлены началом строительства армии нового типа и реализацией мер, направленных на организационное и правовое упрочнение военно медицинской службы в структуре Красной Армии. Военно-медицинская наука стала интенсивно изучать влияние на организм человека различных условий военного труда. Профилактическая направленность здравоохранения страны и военной медицины обусловили возникновение нового научного направления по изучению вопросов диагностики эпидемиальных форм заболеваний у военнослужащих. Большой вклад в решение указанных проблем внесли ученые ВМедА П.Р.Петров,

П.П.Гончаров, Н.И.Гольштейн, П.И.Егоров, П.Н.Савицкий, П.С.Молчанов. Таким образом,  уже до начала Великой  Отечественной  войны  была

подготовлена прочная научная, теоретическая база для дальнейшего развития важнейших аспектов ВПТ и быстрого внедрения результатов исследования в практику военно-медицинской службы. Однако далее создания предпосылок дело не пошло. Одной из причин такого положения было то, что терапевтическим разделом лечебного процесса Красной Армии руководили нештатные консультанты-терапевты при начальнике лечебно-эвакуационного управления ГВСУ. Несмотря на всю очевидность прочности этого принципа, такое руководство осуществлялось и в период боевых действий на озере Хасан, реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войны. Опыт организации терапевтической помощи, накопленный во время этих кампаний был незначительным,т.к.в общей структуре санитарных потерь заболевания занимали относительно небольшую долю.Тем не менее этот опыт окончательно убедил в необходимости совместной работы хирургов и терапевтов при лечении раненых и послужил полезной основой для совершенствования организационно-штатной структуры медицинской службы и принципов лечебно-эвакуацинного обеспечения войск.В связи с этим уместно заметить,что о все возрастающей роли терапевтов на различных этапах эвакуации неоднократно указывал замечательный военно-полевой хирург Н.А.Ахутин. В частности он писал:"Сейчас для нас совершенно ясно,что в войсковом районе нам нужны терапевты не столько в качестве помощников хирурга,сколько прежде всего в качестве полноценных терапевтов,специалистов,умеющих в трудных условиях стационара ДМП лечить пневмонии у тяжелораненых в живот и грудь,хорошо знающих уход за тяжелыми больными."

Вопрос 3. Военно-полевая терапия в годы Великой Отечественной войны. Вклад советских ученых в ее дальнейшее развитие.

Военно-полевая терапия и опыт современных "Локальных" войн. В последние предвоенные годы со всей полнотой встала задача орга-

низационного оформления военно-полевой терапии. На заседаниях терапевтических обществ Москвы и Ленинграда в мае 1941 года начальник ГВСУ

Е.И.Смирнов четко сформулировал цели и задачи нового раздела военной медицины: - изучение влияния специфических условий боевой деятельности

войск на состояние бойцов и командиров;

- разработка единых принципов диагностики, медицинской сортировки, лечения и эвакуации пострадавших терапевтического профиля;

- разработка рациональных форм организации терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Е.И.Смирнов писал: "Различие школ и направлений в обстановке мирного времени обычно ни в какой мере не ухудшает исхода заболевания т.к. больной находится в течение всего времени в одном лечебном учреждении у одних и тех же врачей. В условиях полевой санитарной службы множество школ не может быть допущено, должна существовать школа с единым направлением. включающая все лучшее".

"К сожалению хирурги мало занимаются терапией и мы считаем поэтому, что там где имеется хирург, должен быть и терапевт. Лечение раненого должно осуществляться не только хирургом, но в такой же степени и терапевтом."

Далее следует вывод:"Со всей очевидностью вытекает необходимость создания самостоятельной дисциплины - военно-полевой терапии. Эту дисциплину надо создать, теоретически ее углубить, широко пропагандировать."

Перу Е.И.Смирнова принадлежит замечательная книга: "Война и военная медицина."

Таким образом был чрезвычайно остро поставлен вопрос о необходимости создания стройной системы организации терапевтической помощи раненым и  больным,  о  повышении  роли терапевта в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

В мае 1941 года был утвержден 2Сборник положений об учреждениях санитарной службы военного времени". Этим приказом были впервые предусмотрены должности главных терапевтов фронтов, а так же армейских терапевтов. На эти должности назначаются профессора В.Х.Василенко, Э.М.Гельштейн, Н.А.Куршаков, П.И.Егоров, Н.С.Молчанов.

19 августа 1941 года главным терапевтом Красной Армии назначается профессор М.С.Вовш, оставшейся на этом посту до 1949 года

И все же, как отмечал М.С.Вовш "В Отечественную войну мы пришли еще без сложившихся организационных форм военно-полевой терапии и принципов построения лечения терапевтических больных на войне".

Эти задачи пришлось решать уже непосредственно в ходе войны.

С трудностями, но была создана система оказания терапевтической помощи на всех этапах медицинской эвакуации, которая заключалась в организации лечения на дивизионных пунктах, в терапевтических полевых подвижных госпиталях,терапевтических отделениях ГХР, терапевтических эвако-госпиталях. Все это обеспечивало оказание квалифицированной помощи в войсковом, армейском, фронтовом, тыловых районах.

Возникла постоянная необходимость в создании специальных полевых госпиталей и специальных отделений для сосредоточения и лечения пострадавших терапевтического профиля. В этой связи в декабре 1941 года были созданы армейские госпиталя для легко раненых в которых предусматривалось развертывание 200 штатных коек для больных.

В декабре 1941 года были созданы штатные лечебные учреждения терапевтического профиля ТППГ включенного в состав госпитальных баз армии. В созданных лечебных учреждениях имелись клинические лаборатории, рентгеновские и физиотерапевтические кабинеты. При наличии квалифицированных специалистов в некоторых армиях ТППГ профилизировали.

В последствии были сформированы более мощные по своей лечебной мощности терапевтические эвакуационные госпиталя. (ТЭГ на 400 коек с профилизацией отделений.)

Эти меры немедленно сказались на качестве оказания лечебной помощи больным. Численность лиц возвращенных в строй после болезни неуклонно увеличивалась, а летальность уменьшилась в 3 раза по сравнению с начальным периодом войны. К 1944году процент возврата в строй переболевших достигал 90%.

Важной составной частью усилий направленных на дальнейшее развитие теории и практики ВПТ являлась научно-исследовательская работа. С первых дней войны началось интенсивное изучение структуры заболеваемости в действующей армии, особенности течения различных болезней и разработка обоснованных рекомендаций, направленных на улучшение организационных форм, оказание терапевтической помощи больным и раненым на этапах медицинской эвакуации. В короткие сроки были изучены такие заболевания как алиментарная дистрофия, острая форма гипертонической болезни, бронхиолит, инфекционный капилляротоксикоз, весенне-летний энцефалит и др..

Практически новым разделом, изученным терапевтами в период войны были внутренние болезни раненых. При этом была установлена частота и структура этих болезней, особенности возникновения и течения, разработки, методические рекомендации по профилактике и лечению.

Новой страницей военно-полевой терапии были проблемы функциональных и морфологических нарушений различных органов и систем у контуженных и обожженных, при синдроме длительного сдавливания.

Результатом научно-практической работы терапевтов обобщались на фронтовых и армейских конференциях, сборниках трудов. В обсуждении и решении актуальных проблем ВПТ большая роль принадлежала пленумам ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ Красной Армии.

На VI пленуме обсуждалась проблема"Болезни нарушения питания."

На VII пленуме рассмотрена всесторонне проблема шока у раненых.

Для развития ВПТ огромное значение имел XIII Всесоюзный съезд терапевтов в Ленинграде(1947год). С основным докладом "Внутренняя медицина в период Великой Отечественной войны" выступил М.С.Вовш. В решениях съезда подчеркивалась необходимость сосредоточений усилий терапевтов на обобщении опыта ВОВ и расширение комплексных работ с хирургами.

Таким образом, период ВОВ явился наиболее важным этапом в развитии ВПТ - этапом характеризующимся созданием стройной системы оказания терапевтической помощи больным и раненым.

Огромный опыт терапевтов нашел всестороннее и достаточно полное отражение в 21, 23 - 25, 28 - 30 томах "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 года."

2-я мировая война завершилась применением нового - ядерного оружия в Японии. При этом погибло более 110000 человек и было поражено ионизирующим излучением. Человечество столкнулось с новым видом оружия массового поражения, а военно-полевая терапия с новой формой патологии внутрених органов - лучевой болезнью. Проведенные функциональные разработки позволили в 1986 году во время трагедии в Чернобыле с достаточной эффективностью применить накопленный опыт для спасения жизней пострадавших.

Возникшие после войны глубокие качественные изменения в военном деле, появление в арсенале современных видов ракетно-ядерного, химического и других видов оружия не только на содержании и условиях деятельности медицинской службы, но и задачах ВПТ. Содержание этих изменений заключается в том, что в отличии от ВОВ возникла новая качественно отличная и ранее не изученная категория - боевая терапевтическая патология (БТП). К этому следует добавить увеличение разрушительной силы т.к. обычного оружия. Опыт Вьетнама показал, что последнее по своим поражающим свойствам зачастую приближается к оружию массового поражению. Это прежде всего оружие объемного взрыва, высокоточное

оружия, токсические, химические вещества в результате разрушений промышленных хранилищ.

В 60 - 80 годах были развиты направления, связанные с исследованием военно-профессиональной патологии, совершенствованием лечебно-профилактической работы в войсках, плодотворно развивалась система диспансеризации солдат и офицеров. Это незамедлило сказаться на качестве работы войсковой медицинской службы. Основные положения этой реформы закреплены в приказах МО, документах и директивах, статьях начальника ГВМУ МО РФ.

Развитие военно-полевой терапии в послевоенные годы было связано не только с изучением последствий применением оружия массового поражения.Необходимость медицинского обеспечения "локальных" военных конфликтов с особой остротой вновь поставила вопрос о совершенствовании организации и содержания терапевтической помощи в действующей армии.Наиболее иллюстративными являются результаты деятельности военно-полевых терапевтов в этом направлении во время десятилетней войны в Афганистане.Полученный опыт обобщен в большом числе публикаций,материалах научно-практических конференций,решениях Ученого медицинского совета ГВМУ МО РФ.

В частности было показано,что оказание медицинской помощи раненым и больным осуществлялась с учетом величины и структуры санитарных потерь,характера современной боевой травмы и висцеральной патологии,особенностей пребывания и ведения боевых действий в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата и в целом отвечает современным требованиям.

Условия деятельности личного состава 40 армии характеризовалась рядом особенностей,оказавших влияние на величину и структуру боевых и небоевых санитарных потерь,в том числе и на уровень заболеваемости в войсках,частоту возникновения и клиническое течение висцеральной патологии у раненых и заболеваний.Наиболее важными из них можно назвать следующие: 1. Применение огнестрельного оружия нового поколения,ведение минной войны,что приводило к появлению ранений с вовлечением обширных областей,множественных и сочетанных ранений с увеличением числа тяжелых и крайне тяжелых степеней; 2. Значительные физические и психоэмоциональные нагрузки,приводящие к перенапряжению адаптационных механизмов; 3. Значительная полиантигенная нагрузка; 4. Белковая и витаминная недостаточность,обезвоживание.

Указанные особенности условий боевой деятельности военнослужащих в Афганистане формировали напряженную деятельность адаптационно-защитных механизмов,в определенной степени сужения их возможности в случаях воздействия на организм экстремальных факторов(ранения,инфекции,климатические факторы).

Санитарные потери 40 армии составили более 450 тыс.раненых и больных,из них ранеными- около 50 тыс.и больными-более 400 тыс.человек.Безвозвратные потери терапевтического профиля- 501 человек.

В стуктуре терапевтической заболеваемости соматические заболевания составили 43,5%,инфекционные-56,5%. В связи со значительным количеством больных число развернутых коек терапевтического профиля составило в разные годы 72-89 % от числа всех коек.

В стуктуре терапевтической патологии(без инфекционных болезней) наиболее часто встречались заболевания органов дыхания,второе место занимали болезни сердечно-сосудистой системы и третье-пищеварительной системы. Особую проблему составили реактивные артриты.В классе болезней органов дыхания ведущей нозологической формой были острые пневмонии(26%),в классе болезней-сердечно-сосудистой системы-НЦД,гипертоническая болезнь и в классе болезней пищеварительной системы-ФРЖ,хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Большая часть больных-(84-95%) госпитализирована в первые двое суток,что было обусловлено,прежде всего,использованием авиационных транспортных средств.Окончательный диагноз устанавливался при поступлении у 65-95% больных,а на вторые сутки пребывания в стационаре- в 84-97 % случаях. Средняя продолжительность лечения по основным классам и нозологическим формам существенно не отличалась от показателей на территории СССР(ТуркВО).

Исходы лечения больных в медицинских частях и лечебных учреждениях 40 армии в целом можно отнести к хорошему. Так,возращено в строй 99,2 %,уволено из ВС 0,3%,умерло 0,5%(в ВОВ 87,8%,8,6 %,3,7 % соответственно). В целом летальность от терапевтических заболеваний находилась в пределах средних значений по ВС СССР и регистрируемых в лечебных учреждениях МЗ СССР.

Безусловно,такие благоприятные результаты лечения были обусловлены,во-первых,быстрым оказанием квалифицированной и специализированной помощи,использованием для эвакуации вертолетов и самолетов,во-вторых,возможностями оказания этих видов терапевтической помощи в медицинских частях и учреждениях и включавших современные средства и методы диагностики(иммунологические,эндоскопические,ультразвуковые и др.),лечения и реабилитации(экстракорпоральная детоксикация,гипербарическая оксигенация,иммуномодуляция и др.),и в-третьих,возросшим уровнем профессиональной подготовки терапевтов.

Ведущее место в общей структуре санитарных потерь 40 армии терапевтического профиля составили инфекционные больные(45-70%).Впервые военно-медицинской службе пришлось решать задачи,обусловленные высокой эпидемической инфекционной заболеваемостью,вызываемой одновременно несколькими возбудителями,с тяжелым течением на фоне значительного напряжения защитно-адаптационных механизмов.

В стуктуре инфекционной заболеваемости наиболее высокий удельный вес имели вирусный гепатит(40-50%),шигеллезы и другие острые кишечные инфекции(14-20%),брюшной тиф и паратифы (10-27%),. Из паразитарных инфекций наиболее актуальными были малярия(3-5%) и амебиаз(3-11%). Достаточно часто встречались такие тяжелые бактериальные инфекции,как дифтерия,менингококковая инфекция,холера и другие.Сочетанные инфекции составляли до 5% от числа всех лечившихся больных.

В первые годы войны в Афганистане у значительной части больных отмечалось тяжелое течение инфекционной патологии,нередко сопровождавшейся тяжелыми хирургическими осложнениями и высокой летальностью(от 0,2-0,3% при вирусном гепатите до 2,0-3,3% при брюшном тифе и 21%-дифтерии),что обусловливалось поздней диагностикой или поздней госпитализацией.

Следует отметить,что лечение инфекционных больных осуществлялось в основном терапевтами широкого профиля,в связи с чем проводилась большая работа по углублению и расширению знаний и практических навыков в области инфекционной патологии.

Важным итогом войны в Афганистане является разработка проблемы висцеральной патологии у раненых.Изменения внутренних органов у раненых формировались с высокой частотой и имели,как правило,сочетанный характер.Так,изменения внутренних органов дыхания наблюдались у 32,2%,кровообращения-45,8%,мочевыделения-у 61,5% и пищеварения-у 54,4% раненых,заболевания 2-х и более органов и систем встречались более чем у половины раненых.Изменения внутренних органов наблюдались в большинстве случаев уже в первые-вторые сутки,но развернутая картина поливисцеральной патологии проявлялась на 7-10 сутки. Разрешение висцеральных изменений к моменту выписки из госпиталей наблюдалось лишь у 52% раненых.

Ведущей ролью определения ранений принадлежала патологии органов дыхания и,в частности,острой пневмонии,явившейся непосредственной причиной летальных исходов у 14% из числа умерших и раненых.

Важно подчеркнуть,что острая пневмония вместе с группой легочных синдромов,патогенетически связанных с травмой,послужили причиной развития острой дыхательной недостаточности и респираторного дистресс синдромов взрослых у 15,1% раненых.

Значимость ОДН (РДСВ) подчеркивается тем, что в структуре летальных исходов у раненых, умерших в 1-2 сутки, РДСВ послужил непосредственно причиной смерти в 38,2% случаев. Этиологическими факторами РДСВ (ОДН) были кровопотеря, шок, жировая эмболия легких и др.

Следует отметить, что острая пневмония с высокой частотой развивалась при минно-взрывной травме. В отличии от пневмоний, возникающих при ранениях и травмах другого генеза, пневмонии у раненых с МТВ характеризовались быстрым развитием клинической симптоматики, формированием ОДН и(или) РДСВ.

Опыт работы терапевтов в хирургических отделениях показал важность ранней (с поля боя) профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний легких у раненых. Безусловно, большую помощь в этом должны оказывать критерии прогноза вероятностей развития легочной патологии у раненых.

Изменение органов кровообращения диагносцировались в среднем у 45,8% раненых и включали ушиб и сотрясение сердца, травматический ин-

фаркт миокарда, перикардит. Наиболее часто выявлялись признаки миокардиодистрофии. Примерно 30% от всех случаев поражения органов кровообращения приходилось на закрытые повреждения сердца, главным образом ушиб сердца. Значимость ушиба сердца подчеркивается тем, что при МВТ эта патология развивается вследствие дистантного воздействия повреждающих факторов. Ушиб сердца послужил непосредственно причиной смерти у

6,5% раненых, получивших взрывную травму. Одним из факторов развития острой сердечной недостаточности у раненых на фоне ушиба сердца была трансфузионная терапия, проводившаяся адекватно кровопотере, но без учета повреждения сердца. Оптимальный объем инфузионной терапии, отработанный в условиях Афганистана, в этих случаях оказывался избыточным и вызывал перегрузку левого желудочка.

Изменения органов мочевыделения регистрировались у 61,5%, в тоже время острая почечная недостаточность явилась непосредственной причиной смерти в 6,55 случаев из числа раненых, поступивших в состоянии шока. Вовлечение других органов и систем в патологический процесс также

имело закономерный характер, но было менее значительным в формировании

исходов ранений.

Анализ работы терапевтов в Афганской войне позволил отметить и ряд недостатков. Главным образом они были связаны с недостаточной подготовкой терапевтов, как по организационным, так и по клиническим вопросам. Прежде всего следует обратить внимание на недостаточные знания диагностики основных нозологических форм инфекционных болезней в МПП и ОМедБ, вопросов профилактики, ранней диагностики и лечения висцеральных осложнений у раненых. К сожалению, зачастую оставался вне поля зрения вопрос об этиологической расшифровке острых пневмоний, реактивных артритов.

Таким образом, медицинская помощь больным терапевтического профиля была организована на современном уровне и оказывалась в оптимальные сроки. Афганская война подтвердила правильность отечественной доктрины военно-полевой терапии, основанной на опыте Великой Отечественной войны и достижениях современной медицины. На протяжении всех девяти лет войны происходило постоянное совершенствование системы специализированной терапевтической помощи, активное внедрение современных методов обследования и интенсивной терапии. Широкое использование авиационного транспорта для эвакуации больных позволило оказывать сложные виды специализированной помощи в короткие сроки после заболевания и ранения. Крупным достижением явилось создание научно-обоснованной системы реабиалитационного лечения с включением в эту систему военных санаториев на территории России.

Послевоенное развитие ВПТ в значительной мере было связано с работой коллективов кафедр ВПТ. Впервые вопросы ВПТ стали преподаваться на кафедре военно-химического дела Военно-медицинской академии в 1931 году. В 1936 году на ее базе была организована новая кафедра - патологии и терапии ОВ, которой до 1947 года руководил профессор П.Н.Савицкий. В 1943 году на командном факультете ВМедА им С.М.Кирова начал читаться полный курс ВПТ. На всех факультетах академии он был введен

Н.С.Молчановым в 1846 году. С 1947 года ВПТ стала преподаваться во всех медицинских институтах страны. Только в 1955 году была создана отдельная кафедра ВПТ в академии. Ее последовательно возглавляли профессора Ивановский, Закржевский, Гембицкий, Алексеев. Наконец в 1965 году создаются кафедры ВПТ вновь открытых Военно-медицинских документов (Томский, Горьковский, Куйбышевский, Саратовский). Нашу кафедру создавал профессор Л.М.Кичкин, затем более 10 лет руководил профессор

М.М.Кириллов.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Становление и развитие ВПТ как одной из важнейших составных частей военной медицины осуществилось в течении многих десятилетий лучшими преподавателями отечественной медицинской науки. Однако в ее истории наиболее значительным этапом является ВОВ. Одним из решающих обстоятельств обеспечивших значительные успехи в лечении раненых и больных следует считать организационное оформление ВПТ, разработка принципов и методов их лечения. Опыт минувшей войны не только не утратил своего значения, но и способствует более глубокому проникновению в существо стоящих в настоящее время перед медицинской службой проблем. Требует дальнейшего углубленного изучения многосторонняя сложная проблема боевой терапевтической патологии, вопросы профилактики нарушений здоровья военнослужащих и реабилитации переболевших. В значительной степени решение указанных вопросов должно осуществляться с участием молодых, энергичных, талантливых врачей, которыми являются слушателями нашего факультета.

Мы желаем им в этом деле успехов и готовы к постоянной помощи и сотрудничеству.

Исполнитель:

доктор медицинских наук, профессор

полковник м/с          В.ГРИЦЕНГЕР

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ИЛЛЮСТРАЦИИ К ЛЕКЦИИ

"Предмет и задачи военно-полевой терапии"

1. СЛАЙДЫ:

1. Портрет Я.М.Мудрова

2. Портрет С.П.Боткина

3. Портрет Н.И.Пирогова

4. Протрет М.С.Вовси

5. Соотношение СП хирургического и терапевтического профиля в войнах прошлого века.

6. Структура заболеваемости в ВОВ 1941-45 г.

7. Потери в Хиросима и Нагасаки.

2. Выставка учебной литературы по теме лекции:

1. Учебник "Военно-полевая терапия"

2. Указания по военно-полевой терапии,М.,1976

3. "Опыт советской медицины в ВОВ 1941-45г.г".,т.29

4. Е.И.Смирнов"Война и военная медицина",М.,1979

5. Приказ МО СССР N 260 1988 г.

6. Приказ МО СССР N 220 1979 г.

7. Инструкция по диагностике и лечению радиационных поражений,М.,ЦВМУ,1978

8. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией,М.,ЦВМУ,1983,ДСП

9. Пропедевтика внутренних болезней.В.Х.Василенко,М.,1981

10.Внутренние болезни.Сметнев,М.,1982.