Этот файл взят из коллекции Medinfo

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

--бластогенез-с 1 по 15 день

--эмбриогенез 16 - 75 дней ( эмбрион)

--фетогенез 76 - 280 дней (плод)

Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В

1966 году возникла наука

сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека

с28 недели беременности по 7-й день жизни.

В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре-

делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный

которого удалось выходить весил 400 г.

ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:

1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в

гипоталамус).

2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических

релизинг-факторов.

3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют

рост и развитие первичных фолликулов.

4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.

Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит-

ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину

цикла ( т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.

5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.

Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на-

чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос-

тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре-

мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен-

тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с

8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.

К окончанию беременности:

1-плод

2-оболочки

а)детская(амнион) - водная оболочка

б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:

--лысый хорион

--ветвистый хорион

3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре-

мя отделения плаценты.

Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-

держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.

3-4 сут. - погружение в матку.

6-8 нед. - период закладки органов.

7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к

своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и

недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный

процесс.

До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7

до 30 -- 1.8

до 40 -- 4.5

после 40 -- 29.2

Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-

циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло-

гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз

почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:

электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор-

ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо-

левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги-

бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо-

та/.

Инфекционные заболевания - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,

хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,

эпидемический паротит.

R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,

микрофтальмия, поражение ЦНС .

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии

от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.

Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф-

тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер-

трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры-

жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде

- неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия( склонность к бродяжни-

честву).

* Курение - хронические заболевания легких,

* наротики - плод плохо набирает вес;

* неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация:

1я половина беременности - 1 раз в месяц

2я половина беременности - 1 раз в 2 недели

37-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий ( зеленый цвет) , резус

конфликт - билрубин / желттый цвет /.

Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках.

Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би-

лирубин, креатинин, белковые фракции.

Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-

бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен-

щин.

РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу.

Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-

го таза. Процесс изгнания плода:

у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов.

быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 --

стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 --

ПЕРИОДЫ РОДОВ

До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси

малого таза.

рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30

секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.

Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-

колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю-

щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев-

ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват-

ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов

переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-

сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.

У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за-

тем наружного ; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно.

момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем

30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут.

Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин.

В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см - АБСОЛЮТНО

КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.

Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.

нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг ( африканский гангартюа 10800 г.).Сред-

ний рост 50-51 см, мin 46 см.

Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37

см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи-

тают, что не стоит.

Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра-

жена сморщенность кожных покровов( ручки прачки,ножки банщика), очень

выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид-

ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от-

сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям).

Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.

────────────────────────────────────────────────────────────────────

Partus per abdomen ─ кесарево сечение.

Антенатальная гибель плода - гибель до родов.

Интранатальная гибель плода - гибель в родах.

Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен-

та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:

- эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи-

вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к

концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио-

ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген

Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К

родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко-

личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.

Простагландины J

Е ---------- в шейке

Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.

Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис-

темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим-

патической нервной системы.

Матка начинает сокращаться.

метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг

друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.

Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый

для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме-

няется чувствительность мышечного волокна ( альфа -адренорецепторы --

сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).

Изменяется гомеостаз матки.

В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.

Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-

ного отторжения плода и плаценты.

ПЕРИОДЕ

У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности

начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу-

ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед-

ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже-

ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн-

дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе-

нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес-

кий тест.

Хорион состоит из двух частей : лысый хорион и ворсинчатый хорион(

собственно плацента).

В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.

Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного

пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я - ам-

нион ( развивается из плодного яйца.

В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -

зона нижнего сегмента.

Аномалии расположения плаценты.

──────────────────────────────────

1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи .

Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)

Если плацента не доходит до внутреннего зева -

лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.

Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-

куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-

ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-

парата.

Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-

ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие

предлежащей части над входом в таз.

При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно

друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-

вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-

виях развернутой операционной.

Информативным методом исследования является УЗИ.

При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-

ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-

нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-

же прогноз.

Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.

18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии

- 5.5/1000 .

При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-

руется до конца беременности.

ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен, бреканил, сальбутамол)

спазмолитики ( но-шпа, белладонна)

Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-

ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте-

чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые

пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-

ние не остановилось - кесарево сечение.

Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-

рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-

риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие.

3. короткая пуповина( менее 35 см

Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,

девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Диаметр головки плода 9,5- 10 см.

Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-

тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).

Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое

подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-

женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при

надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -

при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока

не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся

плаценте можно применить приемы выделения последа:

прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят

женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка

массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед-

ней поверхности, 4 других на задней.

Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной

деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-

ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-

сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,

переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. изменение силы маочных сокращений

2. изменение интервалов

3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-

ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись

произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри-

руют внутриматочное давление.

К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-

ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --

В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

тонус-- все остальное.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом

2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,

м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.

3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-

щений и команда воителя ритма.

Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.

За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,

гипо-, и гиперактивность.

По И.И. Яковлеву:

1. первичная слабость родовой деятельности

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. быстрые стремительные роды

4. дискоординация сокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возраст более 30 лет

2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).

3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет,

тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-

тология, патология почек.

4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное

лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-

водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово-

дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-

ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-

чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад-

реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-

сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-

ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-

ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-

чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-

меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-

держание кислорода увеличевается в 100 раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-

ческий анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-

нец, ручное пособие.

Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевый комплекс.

Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.

Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более

3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.

Схемы родостимуляции и родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиновая кислота 5% - 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витамин В1 5% - 1мл в/м

витамин В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-

пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в

течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-

тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время

у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.

Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-

нус.

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-

тенона.

Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-

ный простеноном.

Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерский сон -- закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1)

- фторотан

В/в промедол 2% - 1мл

атропин 0.1% - 1мл

димелрол 0.1% - 1мл

седуксен, реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к

акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки

-- лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.

Аборт - прерывание беременности ( abortus - выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед ( масса до 500 г, длина плода

до 22 см).

Невыншивание беремености : аборт, преждевременные роды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт ранних сроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2. по медицинским показаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

кие заболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

почек.

3. немедицинские ( криминальные) аборты.

Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-

за.

По клинической картине:

Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев закрыт.

Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость , но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева( УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-

ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина -- 3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-

нение шокового индекса.

Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш ( замирание беременности).

Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3. Введение гормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее 100мг ; сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.

Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день.

Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-

лин 0.01мг.

Препараты снижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в

капельно , 6-20 капель/мин. ( следить за пульсом!).

Астмопент , алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20 капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечного сплетения ( после 20 нед- поясница). Электрофо-

рез магния по Щербину . Синусоидальные токи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретенная аномалия внутреннего зева( не смыкается). Накладывают ли-

гатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на 37 неделе лигатуру снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.

ЛЕКЦИЯ 6.

ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-

риной системы ( практически всех систм организма ). Возникает во вто-

рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр

объясняется различиями в исследуемом контингенте и подходом к класси-

фикции.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Водянка. М.б. чистой и сочетонной.

2. Нефропатия

3. Преэклампсия

4. Эклампсия.

Чистая форма возникает у практически здоровых женщин. Сочетанная

форма - при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, почек, са-

харного диабета и т.д. Моносимптомные формы -- отеки беремных; полисим-

птомные -- водянка и т.д. Иногда к моносимптомным относят ГБ.

КЛИНИКА

ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.

Различают 3 степени отеков:

1 - только ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек ( анасарка).

Нефроатия:

┌──────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐

│степень нефропатии│ АД │протеинурия │ отеки │

├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 1я │до 150/90 │до 1 г/л │1й степени│

├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

│ 2я │до 170/100 │ 1-3 г/л │2й стеени │

│──────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 3я │более 170/100│ более 3х г/л│3й степени│

└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘

В остальных случаях ориентируются на ведущие симптомы.

╔══════════════════════════════════════════════════════════════╗

║ АД систолическое + 2АД диастолических ║

║ Среднее АД = ─────────────────────────────────────── ║

║ 3 ║

║ в норме около 100 мм рт ст. ║

╚══════════════════════════════════════════════════════════════╝

Преэклампсия: Появляется, если не производится госпитализация, на раз-

личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , но с присоединением головной

боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигасральной области ( мо-

жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки глаза, мелкие кро-

воизлияния о слизистой желудка. Если сделаь промыване желудка, то мож-

но превести в судорожную фазу.

Эклампсия -- Сударожный припадок. Характерен опистотонус, клоникотони-

ческие судороги, кома. Резкое повышение АД может привести к кровоизлия-

нию в головной мозг.

Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.

Учитывается прибавка массы тела и ее скорость, суточный диурез, су-

точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.

Претоксикоз -- состояние, клинически не проявляющееся, но выявляемое

специальными методами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические

сдвиги, исследование антиоксидантов крови.

К группам риска по ОПГ-гестозам относятся:

- рыжие и блондинки,

- возрост первородящей до 18 лети после 30 лет.

- профессия ( высокое развитие интеллекта, также риск повышается в

группах с очень низким интеллектуальным развитием ) учителя, врачи, ин-

жинерно-технические работники.

- вредные производства,

- наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),

- преждевременные беременость и роды,

- беременость вне брака и стресс во время беременности.

- заболевания почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.

- гинекологические заболевания : хронический аднексит.

Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен-

ный рост матки ); иммунными конфликтами, временем года.

Существует несколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация,

почечная недостаточность, нервизм, иммунная теория. Самые современные

представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит простоциклина.

Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол ^#& повышение АД ^#& наруше-

ние кровобращения вжизненно важных органах.

2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в жиз-

ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС ).

3. Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушение детоксикациии белкового

обмена.

4. Ишемия кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.

5. Изменения в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.

6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается онкотическое давление ^#& гиповоле-

мия.

7. Метаболический ацидоз.

8. Раздражение волюморецепторов ^#& повышенный вырос антидиуретического

гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.

9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).

10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.

11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр-

ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках,

если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с

переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.

После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более

800 грамм.

Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л приво-

дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже-

ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.

КЛИНИКА

Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб-

но-охранителный режим, полноценное белковое питание.

Нефропатию лечат в зависимости от степени:

1я степень -- 2недели

2я ---------- 10 дней

3я ---------- 2-3 дня

Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.

При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод

жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение

или операцию кесарева сечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:

наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,

промедол - 2мл

2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-1.5мл,

дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи-

ном в/в капельно.

3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-

зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -

( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )

через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить.

можно ввоить магнезию в/в капельно.

4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров. Альбумин,

голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.

Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.

Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис-

слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута-

миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.

Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:

1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины

2-наиболее оптимальный путь родоразрешения

3-ведение послеродового периода

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:

1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен-

ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.

2-появляется стстолический шум:

на верхушке- 50% случаев

на легочной артерии- 10%

на аорте- 33%

Ps учащается на 10-15 уд./мин.

3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия

4-варикозно расширенные вены

5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю-

даются при сроке 28-32 недели.

ОЦК увеличевается на 25-40%

об"ем плазмы увеличивается на 50%

количество эритроцитов увеличивается на 25%

(снижается вязкость крови)

АД в первой половине беременности снижается, во второй поло-

вине возвращается к исходным цифрам.

Причинами вышеперечисленных изменений являются:

1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;

2)повышение активности щитовидной железы;

3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.

РЕВМАТИЗМ

Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,

особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом

периоде.

Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-

ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак-

ции.

При активности ревматического процесса снижается количес-

тво плацентарного лактогена.

Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра-

няться от беременности в течение 6-ти месяцев.

Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-

вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли-

цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность

крoвотечения в 3-м периоде.

Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют

бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).

Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе-

нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его

собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.

При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под

прикрытием антибиотиков.

1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.

Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-

ся фертильность.

Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-

менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-

тивопоказана.

Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-

щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.

Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.

Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз

-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-

пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-

ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).

Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син-

дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.

ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти

женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции

комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования

клапанов и биопротезов беременность противопоказана.

Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:

1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0

2я степень НК -1 ; Р - 1

3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.

4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.

При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра-

щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс-

сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).

3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.

4. Тазовое предлежание плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

более тяжелых случаях - противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди

женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-

зацией смертность в 10 раз выше.

1я госпидалзация - до 12 нед.

2я ---- 28-32 нед.

3я --------------- 37 нед.

При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере-

менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-

но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й

недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными

для женщины потерями.

2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-

судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и

кардиотоническая терапия ( дигиталис).

3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-

кая терапия, подготовка к родам.

Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-

ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-

товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-

випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-

ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-

ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика

кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,

или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

ление крови.

Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к

стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз ( но фторотан кардиотоксичен).

Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-

ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-

ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-

шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в

анамнезе ( в предыдущих родах), при активности рвматического процесса,

при наличии эндокардита.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при нару-

шени кроввообращения по левожелудочковому типу.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Профилактика ревматизма. При активном ревматизме, нарушениии кровооб-

ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-

дильница находится 12-14 дней, т.к. нарушение кровообращения может нас-

тупить в поздние сроки.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)

РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

╔═══════════════════════════════════════════════════════════╗

║ ГБН -- это следстивие иммунизации на эритроцитарные, лей-║

║ коцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и пло-║

║ дом. ║

╚═══════════════════════════════════════════════════════════╝

Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН

ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1% , постна-

тально- 40%. В последующих периоах высок процент инвалидизации детей,

отставание в физическом и психическо развитии.

Ребенок наследует группу крови и резус от обих родителей. В системе

АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под-

группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) = c,d,e.

На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери ^#& ком-

плекс повреждений кроветворной сисемы плода. Гемолиз ^#& увеличение чис-

ла молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и повреж-

дения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-

вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-

тельной системы, билирубиновая энцефалопатия.

Клинически выделяют 3 формы ГБН.

АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно сни-

жается объем гематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фрак-

ции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови( в норме 7,45 (в/у);

сниженной считают ниже 7.35)

ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах

зелноватый меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.

ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткии кожи, асцит, сердечно-сосудистая не-

достаточность, билирубиновая энцефалопатия.

По классификаци ВОЗ различают:

-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки

-- гемолитическая анемия с желухой

-- гемолитическая анемия с анасаркой.

АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во

время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл

крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%.

Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницае-

мость сосудистой стенки.

ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ.

ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевреме-

ные роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнес-

пособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, дли-

ной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-

тельной стемой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоно-

шенных детей делят на три группы:

22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см

28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить

33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды.

Возможно привычное невынашивание -- 2 и более.

Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода,

пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л

2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .

В родах несвоевременное отходение вод, слабость родовой деятельности (

до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные ос-

ложнения у матери и новороженного, м.б. сепсис.

ДИАГНОСТИКА

1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за

счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность ^#& ги-

потрофия плода, симетричное и несиметричное прогрессирующее отставание

в развитии.

Асцит , двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки.

2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.

3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ре-

бенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.

4. Амниоцентез - оптическая плотность ( билирубин), б/х исследование

белк в околоплодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH,

в норме 7.45-7.35 ; креатинин.

5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производится при сроках более 20

нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм

производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh,

Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриут-

робному плоду.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Конфликты по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и

резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недельхо-

рионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20

нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует кон-

фликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 -

легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализа-

ция( в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирую-

щую трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки.

Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения не

играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к

жене( лимфоциты мужа супрессируют конфликт ).

Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. ---

хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду( Н., 250 мл заби-

рают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание

делаю несколько раз по мере необходмости.

В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют и в 37 нед. родоразрешают.

Иногда возрасти плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер го-

ловки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или

гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед.

Родоразрешение ведут самым щадящим способом.

ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, в первые 72 часа после

ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.

МНООГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частота многоплодной беременос-

ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологической беремен-

ности.

ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы - 1.7%

2. Прием кормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-

руют овуляцию ( суперовуляция).

Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -

биамниотическая беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-

сяиз разных яйцеклеток) , плазенты могут распологаться в двух разных

местах ( бихориальная беременность) или сливаться ( монохориальная бе-

ременость). Однояйцевые близнецы развиваются из одной оплодотворен-

ной яйцеклетки, которая делится на этапе деления зиготы, поэтому у пло-

дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента ( монохо-

риальная моноамниатическая беременость).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому сроку

беременост по задержке менструации.

2. На 30й нед. прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.

3. Неправильное положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к ро-

дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая

головка плода.

У каждой 3й женщины возникает угроза прерывания беременности. тонус

матки повышен. У 30% преждевременные роды ( 35-37 нед.). У одного из

плодов м.б. аномалия развития, маловодие.

В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается что на ранних сроках вод -

транссудат трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-

ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/

первородный кал/ , лануга / первородный пушок/, первородная моча, сыро-

видная смазка. Воды всасываются в венозные синусы нижнего сегмента мат-

ки, обновляются каждые 8-10 дней.

Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической

болезни плода, Многолодной беремености , сахарном диабете, Заболева-

ниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионам-

нионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,

микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

Женщина омечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится пло-

хо, Части плода пальпируются плохо.

фетпатии). У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузы-

ря( тяжи Симонара ). Развиваются мышечные контрактуры и искревления

позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные поро-

ки развития.

ДИАГНОСТИКА

1. Клинические наблюдения за группами риска

2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированое развитие плодов ( один развивается за счет другого ).

Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,

длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты

(в 35-36 нед.).

3. доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней

мозговой артерии плода.

Диф. диагноз - крупный плод, пузырный занос.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

Только 11% родов протекает физиологически. Отмечаются аномаии сокра-

тительной деятельности матки ( амплитуда сокращений на фоне нор-

мального базального тонуса), прри этом интервалы между схватками увели-

чены. Макссимально эти расстройства выражены около 8 см раскрытия шей-

ки. Задержка отделения плаценты вследствии гипотонуса. Часты гипотони-

ческие кровотчения в 3м периоде родов и раннем послеродовом периоде.

М.б. быстрые и стремительные роды. Часто имеется хроническая форма

ДВС-синдрома. Около 40% жнщин имет железодефицитную анемию.

Несвоевременое излитие вод. Маловодие ^#& разрыв измененных плодных

оболочек. Над входом в таз головка долго остается подвижной. Часто с

водами выпадает петля пуповины или мелкие части плода.^#& Гипоксия , м.б.

гибель плода. Дети часто рождатся с весом менее 2500 гр. У одного из

плодов обычно есть хроническая фетоплацентарная недостаточность. Высок

акушерскй травматизм. Переломы связаны и с высоким % оперативных вмеша-

тельств: - наружный акушерский поворот на головку;- наружно-внутренний

поворот на ножку. Особенно страдает второй плод.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕНОСТИ.

1. План ведеия беременности содержит 2-3 госпитализации, последняя в

35-36 недель.

2. Лечение анемии беременных.

3. Объяснение женщине особенностей ее беременности и необходимости не-

медленого обращения к врачу при подтекании вод.

В родильном доме подготовка к родам. Родовые пути как правило готовы.

Если воды отошли рано - родвозбуждение ( простенон 0.1% - 0.5мл и окси-

тоцин 0.5мл - половинные дозы - в/в). Окситоцин капают еще 2 часа пос-

ле родов. Роды ведут под кардиомониторингом ( КТГ).

После изгнания первого плода на пуповину накладывается зажим. До рож-

дения второго плода должно пройти не более 3-5 мин.

Если плацента общая то после рождения првого плода начинается ее от-

слойка. Выясняют положение плода и выслушивают его сердцебиение; если

полжение продольное - вскрывают плодный пузырь и предлагают потужится.

Если второй плод в поперечном положении - пытаются сделать наружный

акушерский поворот. Если поворот наружными приемами не удается деают

поворот на ножку с последующим извлечением плода за тазовый конец.

После рождения первого плода м.б. упорная слабость родовой деятен-

льности. На фоне окситоцина накладывают акушерские щипцы или производя

вакуум-экстракцию.

Ребенка оценивают по шкале Апгар: дыхание, сердцебиение, цвет кожных

покровов, рефлексы, мышечный тонус.

Операция кесарева сечения ппоказана при: выпадении петли пуповины,

попречном положении второго плода, при нахождении обоих плодов в попе-

речном или косом положении, предлежании плаценты, наличии миоматозных

узлов, хронической фетоплацентарной недстаточности у одного из плодо,

гестзах, узком тазе.

В послеродовом периоде часты эндометриты и другие ВЗОТ.

═══════════════╗

║

Качество жизни ребенка зависит ║

от способа родоразрешения. ╚════════╗

Кесарское сечение (КС) делали раньше при ║

узком тазе или при кровотечении для спа- ╚═════════════════════════════════╝

сения жизни ребенка. Каждый год частота КС растет. На западе вслед-

ствие развтия страховой медицины, у нас - вследстви введения системы

мониторинга. Монитор дает ошибку в 40% случаев.

При родах per vias naturalis наркоз и безболивание даю только после рож-

дения ребенка.

В XVIII веке Левре и Баделон впервые стали делать КС, но все женщины

умирали, т.к. матку не зашивали , к тому же присоединялась инфекция. В 1876

г. Поро и Рей делали КС с удалением тела матки и подшиванием культи к пе-

редней брюшной стенке. В 1881г. Керол предложил трехэтажный шов на матку,

чем достигалось сохранение органа.

В России КС производится 10-20% женщин. Например при сахарном диабете

производится плановое родоразрешение. В институте РАМН им. Д.О.Отто часто-

та КС 15%. Частота КС более 15% не снижает показателей перинатальной смер-

тности.

Человек родившийся обычным путем преодалевает особые трудности и более

адаптирован во внешней среде и в жизни. При кесаревом сечени этого не

происходит.

Обезболивание: перидуральная анестезия ( способствует раскрытию шейки

матки). Можно интубационный наркоз.

С целью профилактики инфекции в момент отсечения плода в/в вводят анти-

биотики широкого спектра действия; а также контрактильные вещества.

ПОКАЗАНИЯ

КС показано в том случае, если это будет оптимальным родоразрешением при

доношнном плоде. В плане прогноза плановое кесарево сечение лущше, чем эк-

стреное. При большом количестве КС рубцы на матке могут давать угрозу раз-

рыва матки при последующих беременостях и родах. Показания к КС делятся на

абсолютные и относительные.

АБСОЛЮТНЫЕ: Анатомически или клинически узкий таз, экзостозы, опухоли в ма-

лом тазу, рубцовые изменения шейки. Отслойка нормальнорасположенной плацен-

ты. Предлежание плаценты, неполное предлежание плаценты с невозможностью

остановить кровотечение. Неправильное вставление доношенного плода. Предле-

жание пуповины, варикозно расширенные вены влагалища. Мочеполовые свищи,

рак шейки матки. Тазовое предлежание при крупном плоде. Переношенная бере-

менность( возможность гибели в родах). Смерть матери в родах. Пороки разви-

тия матки и влагалища. Резус-конфликт. Гипоксия плода.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Старая первородящая при нарушении сократительной деятельнос-

ти матки. Любые сочетанные осложнения.

УСЛОВИЯ НЕОБХОИМЫЕ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ КС: Живой доношенный плод. Опытный хирург.

Существует несколько вариантов операции кесарева сечения.

1) Классическое КС -- продольный разрез по средней линии матки. Попасть по

центру матки очень трудно. Большая кровопотеря. Формируется мощный рубец.

Спаечный процесс в брюшной полости. ВЗОТ и бесплодие.

2) КС по Гусакову -- поперечный разрез в нижнем сегменте матки непосред-

ственно над plica vesica uterina. Наиболее часто используемый вариант.

3) КС по Дорфлеру -- рассекается plica vesica uterina , разрез проводится

за мочевым пузырем.

После родоразрешения извлекается плацента и производится выскабливание

полости матки.

Классическую опрерацю КС делают когда необходима скорость или если мат-

каподлежит удалению.

При ретровезикулярном разрезе ( по Гусакову) образуется нежный рубец,

хорошее кровоснабжение, в случае воспаления далеко от труб.

Внебрюшинный доступ не делают, т.к. нет возможност ревизии брюьшной по-

лости.

Женщины идущие на плановое КС должны быть досрочно госпитализированны.

Необходимо уточнить состояние плода и матери.

Болевые ощущения в родах женщины лучше переносят, если с ними проводят

психопрофилактическую подготовку. В идеале женщина должна доносить беремен-

ность, родить здорового ребенка и не получить никаких травм.

В течение беременности уменьшается количество болевых рецепторов в об-

ласти вульварного кольца и на передней брюшной стенке, а также снижается

чувствителность оставшихся.

Родовой травматизм определяют следующие факторы:

1. Готовность женщины к родам. Определяется: формированием доминанты бере-

менности и родов, готовность шейки матки ( зрелая, созревающая, неполностью

созревшая, незрелая). Зрелая шейка длиной 2см, расположена по проводной оси

таза, канал проходим для одного поперечного пальца. Кольпоцитология - сте-

пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕД окситоцина в

10мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло в тече-

ние 5ти минут после введния препарата - матка сенсибилизированна, к родам

готова; отсроченная реакция - матка не готова, родовозбуждение поводить не-

целесобразно,т.к. регулярной родовой деятельности добиться все равно не

удасться.

2. Рубцовые изменения на шейке матки и в промежности.

3. Рубцы на матке ( КС , консервативная миомэктомия, перфорация при аборте).

4. Наличие крупного плода ( 4кг и более ); встречается в 10-11% случаев.

5. Формирование разгибательых вставлений в процессе родвого акта.

6. Быстрые и стремительные роды.

7. Родоразрешающие операции при ведении родов per vias naturalis.

ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

1) повреждение наружных половых органов, промежности и влагалища;

2) гематомы на половых органах;

3) разрывы шейки матки;

4) разрывы матки;

5) послеродовый выворот матки;

6) расхождение и разрывы сочленений таза;

7) послеродовые свищи ( пузырно-влагалищные и ректо-вагинальные).

Травмы промежности наблюдаются в 10-40% случаев. М.б. самопроизвольные

и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеет смысл де-

лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются в 9-10% случаев всех

травм промежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при высокой промеж-

ности ( более 4 см ).

Признаки угрожающего разрыва промежности: побледнение и блеск ткани,

появление геморрагических выделений. Разрывы: 1й степени - задняя спайка

влагалища и кожа( встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы ( ок.

50%); 3я степень - то же + наружный анальный сфинктр ( единичные случаи).

При угрожающем разрыве промежности делают перенеотомию. Показаниями к

перенеотомии являются: гипоксия плода, преждевременные роды, угрожающий

разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени, Гипертензия в период

изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерские щипцы, извле-

чение за тазовый конец, роды в тазовом предлежании.

После каждых родов промежность д.б. оформлена и зашита. 1я ст.- швы или

скобки Мишеля, на 5й день снимают. При 2й ст. - в глубине сшивают мышцы и

зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При 3й степени шеком сши-

вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают мышцы и кожу.

Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m. sphincter ani ^#&

заживает вторичным натяжением.

Гематомы влагалща встречаются 1/1000-1500 ,чаще весной. М.б.до

500-700мл, ухдить в забрюшинное пространств и достьгать почек (до 1500мл ).

Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают и дренируют.

Разрывы шейки матки - 7-8% всех родов. после родов шейку осматривают в

зеркалах. 1й ст.- до 2х см по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие до

свода влагалища; 3й ст. - до свода или заходящие на него. При этом м.б.

разрыв артерии uterina, захождение на тело матки^#& разрыв матки. При зашива-

нии разрыва первый шов д.б. наложен в пределах здоровых тканей.

Для подготовки шейки матки за 7-10 дней до родов назначают спазмолити-

ки. Чтобы добиться достаточной зрелости матки - свечи с красавкой 0.015

2р/д , но введение белладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардия плода. УФО,

при рубцах - элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель, но матка от

простагландинов начинае сокращаться, чтобы она этого не делала вводят пар-

тусистен или гинепрал.

Разрывы матки - дают высокий % материнской и детской смертности. Мас-

сивная кровопотеря, ДВС-синдром. Первую теорию разрыва матки предложил Бан-

дель - несоответствие сокращения тела матки и расслабления нижнего сегмен-

та. Происходит сжимание тканей между головкой и лонной костью. В 1911 году

Вербов предложил и в 1913 показал с помощью микроскопа связь между разры-

вом матки и строением нижнего сегмента - рубцовые изменения, глубокую инва-

зию трофобласта, Дистрофию миометрия - аномалии расположения и прикрепле-

ния плаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими. 90% всех разрывов но-

сят именно гистопатичесий характер.

Разрывы по Банделю происходят в основном у женщин с рубцом на матке, тем

не менее нет оснований все время делать повторные КС. 1) необходимо учиты-

вать как проходил период послеоперационного заживления,для определения сос-

тояния послеоперационного рубца делают гистеросальпингографию или гистерос-

копию. 2) пердшествующие аборты и роды - матка становится неполноценной

после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалии развития полово-

го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщение миометрия не-

доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз. Если суже-

ние таза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВА МАТКИ

1. по патогенетическому признаку:

- самопризвольные

- насильственные

2. по клиническому течению

- угрожающие

- свершившиеся

3. по характеру повреждения

- неполный ( нет сообщения между полостью матки и брюшной полостью)

- полный

4. по локализации

- нижний сегмент ( после КС)

- в теле матки(чаще сзади)-( миомэктомия, КС)

- в области дна матки ( перфорации)

- отрыв матки от влагалищных сводов

КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВ МАТКИ

1. аТИПИЧНЫЕ ( Банделевские) разрывы: Бурная родовая деятельность. Пере-

растяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая часть подозрительно легко

пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10 см и бимеет

косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного зе-

ва. Затруднение мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность по-

туг, гипоксия плода.

2. Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные,

слабые. Между схватками матка в гипертонусе. Рубец становится болезненным.

Сукровичные выделения из половых путей. Гипоксия плода.

Группы риска: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.Особеннос-

ти течения данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в области

рубца ) связанные с шевелением плода. Длительный подготовительный период.

Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия плода. В течении родов :

упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, длительный без-

водный период, выраженная родовая опухоль без выраженной рдовой деятельнос-

ти.

КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

деятельности, болевой и геморрагический шок через 5-7 мин.

плацеты, ДВС, геморрагический шок.

ЛЕЧЕНИЕ

При угрожающем разрыве родовая деятельность д.б. прекращена ^#& лапарото-

мия ^#& КС.

Свершившийся разрыв - действуют по ситуации. Небольшой разрыв - заши-

вают. Большой - удаляют матку.

После разрыва обязательная стерилизация.

║ Узкий таз (УТ) - это таз у которого уменьшен хотя бы один из раз-

║ меров костного кольца на 1.5-2см и более.

Снаружи conqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции -

7.5 % Учащение количества УТ связано с увеличением массо-ростового индекса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме :

1. Сравнительно часто встречающиеся:

- поперечно-суженный таз

- плоский

а) простой

б) плоскорахитический

в) таз с уменьшенным размером только широкой части.

- общесуженный таз

2. Редковстречающиеся:

- кососмеенный и кососуженный

- таз, суженный за счет экзостозов и деформаций

В настоящее время наиболее часто встречается поперечносуженный ( " джин-

совый") таз. Это связано с высокй диагностируемостью, увеличением физичес-

кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этой форме уменьшен прямой раз-

мер .

По степени сужения: изменяется С. vera ( в норме 11 см).

По И.И.Яковлеву 1я степень - 9-10см

2я--------- 8-9см

3я--------- 7-8см

4я -------- < 7 см

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. Объективное исследование. Специальное исследование.

Факторы предрасположенности: неправильное питание,рахит, полиомиеллит, кос-

тный туберкулез, травмы костей таза и копчика, эндокринные нарушения.

В период полового созревания эстогены обеспечивают рост таза в ширину, а

андрогены в длину ; изменение нормального соотношения этих гормонов приво-

дит к изменениям формы таза. Также влияют чрезмерные физические нагрузки.

Акушерский анамнез - аномали родовой деятельности в предыдущих родах,

была операция КС, ребенок имел черепно-мозговую травму, нарушение невроло-

гическго статуса.

Объективно: рост ниже 150 см, масса тела, телосложение, деформации поз-

воночника, кривизна и укорочение конечностей (рахит). Акушерское исследова-

ние: форма живота ( остроконечный, отвислый), предпологаемая масса плода по

Рудакову и по УЗИ, прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого

таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

PV: диагональная конъюгата, экзостозы.

Диагноз ставится по совокупности наружного и внутреннего исследования.

Рентгенологически - пельвиография. Измеряют размеры таза и головки. УЗИ

- недостаточная разрешающая способность приборов.

ПОПЕРЕЧНО- СУЖЕННЫЙ ТАЗ

Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно

увеличен прямой размер. Поперечный размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV:

сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление

стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде.

Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка

встает в прямом размере - передний ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.

ПЛОСКИЙ ТАЗ

Укороченны прямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ

уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой раз-

мер плоскости входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia spinarum.

Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие приз-

наки рахита.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ

Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено

вставление головки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой

части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы.

сохранены. Женщина маленького роста и правильного телосложения.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежа-

ние или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевре-

менное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за

2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход

родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности.

1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias

naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis с ос-

ложнениями. 3я и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias

naturalis невозможны.

ОСЛОЖНЕНИЯ:несвоевременое излитие вод; аномалии родовых сил ( слабость,

дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей ^#&

мочеполовые и кишечнополовые свищи; Перерастяжение или истончение нижнего

сегмента матки ^#& разрыв; возможно расхождение лоннго сочленения, поврежде-

ние крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения; разрывы про-

межности ( прохождение головки через острый лонный угол); гипоксия плода.

травмы плода,кровоизлияния в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).

ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

║ Клинически УТ - это все

║ ситуации , когда головка плода не соответствует таз матери. Про-

║ хождение плода через родовые пути невозможно.

Поперечное положение плода, гидроцефалия, крупный плод, разгибательное

вставление , анатомически УТ и т.д. ^#& КУТ

Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плаовое кесарево сечение, КС в

экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой дея-

телности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность

головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС : При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах был

разрыв лонного сочленения; мочеполовые и кишечнополовые свищи в предидущих

родах. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими

акушерскими показаниями (см. выше).

Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика. Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения голов-

ки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Проявления КУТ ^#& экстренное КС.( от 0.5 до 1.7% родов). На фоне суженого

таза в 5 раз чаще нарушается вставление головки, замедляется ее продвижение,

выраженая конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскос-

ти.

Угрожающий разрыв матки - экстренное КС. Необходимо срочно выключить ро-

довую деятельность - масочный наркоз. При мертвом плоде на фоне масочного

наркоза делают плододробительную операцию.

Задержка мочеиспускания - дорога к свищу.

ПРОФИЛАКТИКА

Нормальное питание, нормальное половое созревание, контроль травм таза у

девочек. При беременности с УТ - госпитализация.