Медицинские лекции (главная)

Лекция N 7 для студентов 4-го курса леч.факультета "Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов" План лекции: 1. Введение 2. Ревматоидный артрит. Патогенез, диагностика, клиническая картина,принципы комплексного лечения: медикаментозное, ортопеди- ческое лечение. Выбор метода ортопедического лечения в зависи- мости от стадии заболевания. 3. Деформирующий артроз. Этиология, патогенез, методы лече- ния деформирующего артроза в зависимости от стадии процесса и ха- рактера изменений в суставах. Показания и противопоказания к опе- ративным методам лечения. Виды оперативных вмешательств при де- формирующем артрозе. 4. Медиикаментозное, ортопедическое лечение первичного и вторичного остеоартроза в зависимости от локализации, стадии, этиологии заболевания. 5. Принципы ортопедического лечения болезни Штрюмпель-Ма- ри-Бехтерева. 6. Заключение. План-конспект лекции. Этиология и патогенез ревматоидного артрита настойчиво изу- чаются в течение нескольких десятилетий , многие патегенетические механизмы установлены достаточно определенно. Вместе с тем, го- раздо меньшие успехи достигнуты в понимании этиологических факто- ров. Попытки выделения возбудителя, ответственного за развитие всей гаммы патологических нарушений при РА пока остаются бе- зуспешными. Возможно участие стафилококка (А.И.Нестеров), возбу- дителя, занимающего промежуточное положение между вирусами и рик- кетсиями (Delbarre,Amor), вирусов. Наблюдаемое в клинике возникновение артрита после травмы, вакцинации или респираторного заболевания свидетельствуют против роли специфического инфекционного агента в этиологии заболевания. Возрастно-половое распределение РА. Частота возратает с воз- растом. Заболевания женщин более часто. Наследственная предрасположенность признается большинством исследователей. Механизмы наследования остаются во многом неясны- ми. Первое: наследственные особенности иммунокомпетентных систем. Интенсивное развитие клинической миммунологии в последние годы позволило найти экспериментальные модели, хорошо иллюстриру- ющие состояние системы иммунитета, предрасолагающие к возникнове- нию разнообразных аутоиммуных синдромов, близких РА и СКВ челове- ка, а также и опухолевых заболеваний лимфоидного и кроветворного аппарата. Болезнь мышей-гибридов линий новозеландских черных и белых, алеутская болезнь норок и др. экспериментальные модели позволили констатировать, что в основе своеобразия реактивности при этих заболеваниях и частного нарушения толерантности к аутоантигенам лежит генетическая детерминированная функциональнаЯ недостаточ- ность супрессорного компонента Т-лимфоидной системы. Отсюда и по- вышенная реактивность В-лимфоидного звена, напряженное антитело- образование против любых антигенов и склонность к аутоиммунизации. Вторым важным компонентом может быть также своеобразие общей и местной реактивности, которое приводит к закономерному сустав- ному вовлечению при РА. Морфология и патофизиология суставного поражения. Schumacher (1975):раннее повреждение микроциркуляторного русла. Т.о. , повидимому, первым и ведущим звеном суставного по- ражения являются васкулиты. Более позние проявления - в виде неспецифической реакции воспалительного характера и изменения, подтверждающие иммуную природу поражения: воспалительный отек синорвиальной оболочки, ее пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов, утолщение синовиальной оболочки, ее пролдиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эн- дотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов, утолщение синовиальной оболочки в результате воспаления и утолще- ние суставной капсулы. . Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки с формированием лимфоидных узелков, инфильт рация плазматическими элементами, по- явление в А-клетках синовиальной оболочки и в некоторых мононук- леарах фагосом. Это клетки - клетки ревматоидного артрита. Увеличение содержания лизосомальныэх ферментов, нарастание активности фосфатаз, лактатдегдрогеназы, кининов. Синовиальная жидкость богата лейкоцитами. Проблемы терапии РА. Ведущая роль иммунопатоллогических про- цессов. Вмешательство в патогенетическую цепь процесса. Противо- воспалительное лечение, иммуностимулилующее лечение избирательно на Т-клеточный аппарат. Показания к хирургическому лечению: 1. Наличие неблагоприятных прогностических признаков. 2. Высокая активность процесса, не поддающаяся др. методам терапии. 3. Функционально не выгодная или неуклонно прогрессирующая деформация пораженных суставов. Индивидуальный подход. Ортопедическое лечение: В остром периоде - остром подостром артрите - покой в функ- ционально выгодном положении. Во второй стадии - щадящая редрессация. Оперативное лечение: синовэктомии, синовкапсулэктомии, ре- конструктивно-восстановительные оперативные вмешательства. ДА.Этиология, патогенез, методы лечения. Артрозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям* не оказывая заметного влияния на продолжительность жизни, они снижают физическую активность и трудоспособность. При большой тяжести артрозы крупных суставов вынуждают прибегать к оператив- ному лечению. Артрозы полиэтиологичны, но причинные факторы способны де- терминировать некоторые особенности их течения и морфологической картины. Патологоанатомически и рентгенологически многие авторы отмечают сходство артрозов и процессов естественного старения и даже их идентичность. В связи с этим артрозы можно рассматривать как процессы преждевременного старения опорно-двигательной систе- мы. Современные теории старения так или иначе связывают его с измениями состояния генетического аппарата, однако сравнительное изучение артрозов и естественного старения суставов на генном уровне еще технически невозможно. Определенный интерес представляет изучение самой возможности генетической детерминирован- ности артрозов и их патоге- нетических механизмов. Частота ДА: до 29 лет - 8,4 30-39 лет 42,1 40-49 191,9 50-59 297,2 60-69 879,7 70 лет и старше - 1022,3 на 1ооо насе- ления. На протяжении последних лет научные исследования как у нас в стране, так и за рубежомбыли направлены на вы-яснение этиологии и патогенеза невоспалительных поражений суставов, разрабатывались различные методы лечения. Хирургические методы лечения- - корригирующиен операции, - туннелизация, - артропластика, - поротезирование суставов, - хэйлэктомия. Местное лечение- - гидрокортизон, кенолог, артепарон, искусственная синовиальная жидкость интраартикулярно, физиотерапия (магнит, лазер, ДДТ, парафиноозокеритоте- рапия),кислород интраартикулярно.Разгрузка. - общее лечение (противовоспалительное, улучшающие проницаемость средства, стимуляторы регенерации и др.). ОСТЕОХОНДРОЗЫ ПОЗВОНОЧНИКА-ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ Остеохондроз позвоночника - проблема современной ортопе- дии,неврологии и нейрохирургии. Едва ли кто-либо из специалистов этого профиля сомневается в этом. Стык названных дисциплин,ряд не- ясных вопросов классификации,методик лечения,научных проблем пато- генеза породил своеобразный бум "новых" клинических дисциплин, в частности так называемой вертебрологии,т.е.мануалистов со слабой клинической подготовкой, часто не имеющих базовой специальности. Повидимому, можно говорить о невропатологах-вертебрологах,об орто- педах-вертебрологах. Это о тех специалистах ортопедах и невропато- логах,которые избрали узкое направление по изучению соответствую- щего профиля заболеваний,связанных с патологией позвоночника.Ана- логично - терапевт-пульмонолог. Едва ли мы бы восприняли пульмоно- лога в чистом виде, в качестве врача, не имеющего общетерапевти- ческой подготовки,но "пульмонолога". В 60 годы Осна и др. поставили вопрос об организации нейроор- топедических отделений,нацеленных на лечение остеохондроза во всех его проявлениях, однако, с уходом из современной науки таких из- вестных специалистов данного направления, как Попелянский,Осна и др. это направление не получило своего дальнейшего развития.Это и вызвало к жизни большое количество мануалистов-вертебрологов с ме- сячным образованием,полученных на курсах,не имеющих прошедшей про- фессиональную экспертизу на соответствующих кафедрах программ. В частности, в справочнике по травматологии и ортопедии под редакцией чл.кор.АМН СССР,проф.А.А.Коржа,проф.Межениной (1980) ос- теохондроз позвоночника освещается в разделе "спондилоартрозы", а проф.Попелянский и др. рассматривают остеохондроз позвоночника без связи с другими видами патологии - полиартритами,первичным де- формирующим полиостеоартрозом и т.д. Среди работ последнего времени появилось много серьезных тру- дов,действительно глубоко анализирующих проблему, это - Я.Ю.Попе- лянский,"Вертеброгенные заболевания нервной системы",Г.С.Юмашев и М.Е.Фруман "Остеохондрозы позвоночника," В.П.Веселовский "Практи- ческая вертеброневрология и мануальная терапия" и некоторые другие. Наша клиника занимается этой проблемой с 1976 года, когда на- ми были освоены консервативные и хирургические способы лечения ос- теохондроза,среди которых - вытяжение на наклонной плоскости,под- водное вытяжение на наклонной плоскости,горизонтальное подводное вытяжение,передний спондилодез поясничного и шейного отделов поз- воночника. К сожалению,дальнейший рост числа травм, последующее размежевание детской и взрослой травматологии и ортопедии,офици- ально закрепленный профиль лечения больных остеохондрозом в невро- логических отделениях,хирургическая направленность современной ор- топедии с резким уменьшением удельного веса консервативных методов лечения (в свое время, консервативное лечение больных превалирова- ло в работе ортопедических отделений, в дальнейшем это направление перешло к реабилитационным структурам). В данный доклад нами включены как данные обработанной литера- туры, так и собственные многолетние наблюдения в аспектах консер- вативного и хирургического лечения данной патологии. В настоящее время доказанным следует считать следующие полло- жения: 1.Остеохондроз позвоночника - наиболее тяжелая форма дегене- ративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков,межпозвонковых суставов,связоч- ного аппарата,спинного мозга,его корешков и нервно-рефлекторным механизмов, а нередко, и кровоснабжения вертебро-базиллярных структур. 2. Остеохондроз позвоночника - полиэтиологичное заболевание. Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют сле- дующие: -биомеханический, -инволюционный, -аномалии развития, -гормональные, -сосудистые, -инфекционные, -инфекционно-аллергические, -функциональные, -наследственные. Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конк- ретном случае выступать изолированно или же в комплексе с эффектом взаимного отягощения. 3. Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов экзогенного или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических систе- мах позвоночника. 4. Остеохондроз имеет стадийное течение, в этом вопросе боль- шинство автров признают известную классификацию Н.С.Косинской,кто- рая на основе клинико-рентгенологических данных, подобно деформи- рующему остеоартрозу, выделяет 3 стадии течения заболевания: 1- дегенеративно дистрофические изменения в межпозвонковом диске с изменением его биомеханических свойств, 2- повреждение диска с выпадением пульпозного ядра и с клини- ческими проявлениями неврологического характера в результате сдав- ления или раздражения спинного мозга или его корешков,нарушением мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия,и др.висце- ральные синдромы), формирование грыж Шморля. 3- завершающий этап рубцевания,спондилеза и др.проявления компенсаторного процеса,направленного на обездвиживание ПДС. В последующих докладах будут представлены исследования невро- логических проявлений данного заболевания и опыт их лечения, в данном же сообщении мы коснемся,прежде всего, ортопедических проб- лем и нашего опыта в ортопедическом лечении данной патологии. Итак, ортопедические проблемы в первой стадии данного заболе- вания,когда диск еще цел, но имеются расстройства трофики хрящевых тканей диска,перегрузки капсульно-связочного аппарата межпозвонко- вых суставов и межпозвонковых связок,нарушения кровообращения в системе a.vеrtebralis в связи с гипермобильностью шейного отдела позвоночника. В это время многие виды лечения,направленного на мо- билизацию позвоночника, ЛФК в аспекте упражнений повышенной ампли- туды,грубая мануальная терапия могут привести к серьезным осложне- ниям и неблагоприятному течению заболевания. Основные меры по ста- билизации состояния включают в себя ношение полужестких корсе- тов,получивших известное название полужестких корсетов Ленинградс- кого типа,изготовляемых нашим протезно-ортопедическим предприятием в необходимом количестве. Правда,их конструирование не всегда име- ет необходимый лечебным целям характер. Эффективнм также следует считать назначение "воротников" по Юмашеву и других головодержате- лей.Едва ли можно согласиться с назначением гимнастических поя- сов,хотя больные при этом отмечают,по нашим данным,положительный эффект в 67 процентах случаев. Функциональная терапия должна быть- направлена на разгрузку (но не на грубое растяжение)позвоночника и создание "мышечного корсета" путем назначения упражнений в изомет- рическом режиме.Эффективными являются назначения мер по улучшению трофики тканей (румалон,троксевазин и пр.). В этот период весьма существенным является выявление фоновых процессов,способствующих прогрессированию остеохондроза, в част- ности,инфекционно-аллергических,ревматоидных,первичного деформиру- ющего полиостеоартроза и пр. Назначение противовоспалительного ле- чения и пр. должно проводиться лишь по строгим показаниям а не схе- матично. Во второй стадии заболевания мы чаще всего встречаемся с нев- рологическими и соматическими проявлениями остеохондроза- радику- лалгиями и радикулитами, антальгическим сколиозом,кардиалгиями и пр.Специфическая ортопедическая патология этого периода включает в себя синдромы:плече-лопаточный периартрит, синдром плечо-кисть,ла- теральные эпикондилиты плеча,стилоидиты,синдром карпального кана- ла,лигаментиты и пр.Все эти синдромы следует дифференцировать с такой патологией, как инфекционно-аллергический полиартрит при го- норройном поражении,трихомониазе,хронических инфекциях, спондило- артропатиями эндокринного происхождения,первичном деформирующем полиартрозе и пр.

Клиники тибетской медицины в москве Евразия- лечение остеохондроза.
Используются технологии uCoz