Медицинские лекции (главная)

    
Лекция N 3. Закрытые переломы и ложные суставы костей.

План лекции:

Введение.Статистика травматизма.Статистика  переломов  костей.
Механизм травмы. Классификация закрытых пекреломов костей по
локализации,характеру смещения отломков.Классификация переломов
костей в системе АО(M.E.Muller).Репаративная регенерация  при
закрытых  переломах  костей,возможности современной науки по
управлению течением репаративной регенерации.Принципы  лечения
переломов костей. Основные методылечения закры-тых переломов.
Принципы AO-INTERNATIONAL лечения переломов.Нарушения регенера-
ции костной ткани при переломах. Понятие о замедленной  консоли-
дации,несросшемся переломе и ложном суставе.Основные современные
методы лечения нарушений регенерации костной ткани.

Уметь:оценить соврем.проблемы данного раздела,пользоваться совре-
менными способами и методами лечения.


Костный скелет насчитывает 203-206 костей и составляет 1/5 массы
тела. Ксоти состоят из кортикальной и губчатой ткани - substantia compacta
et substantia spongiosa. Прочность кортикальной кости составляет 1/10
прочности стали,а прочность губчатой - 1/10 прочности кортикальной.Деформация
более 2% длины кости приводит к ее перелому.

Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вер-
нули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии.
В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применение
вытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно дости-
гать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за кость
предложил Мальгень.
Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепился
с 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практику
круговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войны
Н.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (1847) для лечения
переломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной и
транспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854).
Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальней-
шее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлет-
воренность результатами, получаемыми при консервативном лечении
иммобидлизационным и функциональным методами, с введением в практику
хирургии асептики дала толчек к развитию оперативного направления
в лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в России
сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил
В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по
практическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили об
использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.
В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов
шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе
закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени
В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в России
Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод
Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через
место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра-
нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только при
переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого
пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные
врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли-
ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей-
цария) организовалось общество "АО", при котором функционируют
двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает
специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну-
треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие
остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных
"меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проценту
осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим
В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом,
а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода.  В 1962 г.
на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями
которой оказались сторонники консервативного направления.
Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил
"Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно".
Современный остеосинтез является ответственной операцией,
требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци-
ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго-
товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается
время пребывания больного в стационаре, достигается точная
адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное
заживление перелома.
Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.
Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты,
соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложил
Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С
помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух
плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней
фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов
Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен
Р.Витмозером в 1949 г.
За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций
аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк-
ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского,
В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова,  С.С.Ткаченко.  Наибольших  успехов
достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан-
типод всем другим методам лечения переломов.  Широкое  применение
КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при
длительной и медленной дистракции  ткани отвечают реакцией роста.
Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы,
удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического
характера и  дефекты  возникшие в результате хирургических вмеша-
тельств.
Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль-
ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом
метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря-
да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице-
вой остеомиэлит - 6-15 %).



Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру
смещения отломков.Классификация переломов костей в системе АО
(M.E.Muller).
___________________________________________________________________
Кратко  изложить классификацию закрытых переломов по локализа-
ции (чрезмыщелковые,над-,подмыщелковые,диафизарные и т.д., по  ха-
рактеру  смещения  отломков - ad latum, ad longitudinale, ad axin,
ad periferia).
Классификация по Мюллеру:
Диагноз
_______________________________________________________________
Локализация                               Характер
Кость    Сегмент   -----------  Тип     Группа   Подгруппа
1-2-3-4  1-2-3-(4)              А-В-С    1-2-3     1-2-3
4 длинных 3(4)сегмента          3 типа   9 групп   27 подгрупп
кости

- по номеру кости    - 1- плечо,
2- радиус-ульна
3-бедро
4- больше-,малоберцовая кость
- по номеру отдела   - 1- проксимальный
сегмента    2- диафиз
3- дистальный
- по типу перелома
для переломов проксимального конца:
А- экстраартикулярный  одноочаговый
перелом
В-  экстраартикулярный  бифокальный
перелом
С- внутрисуставной перелом
1- без осколков
2- с одним осколком
3- многооскольчатый

для диафизарных       А- линейный
В- с одним осколком
С- многооскольчатый
1- спиральный
2- косой
3-поперечный
для переломов дистального конца:
А- экстраартикулярный
1- апофиз
2- метафизарный простой
3- метафизарный оскольчатый
В- перелом одного мыщелка
1- латеральный,
2- медиальный
3- фронатальный
С- перелом обоих мыщелков
1- простой
2- оскольчатый
3- многооскольчатый
Следующая цифра - подгруппа  для  каждой  из  перечислен-
ных-27 подгрупп.

Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 в
процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных
структур и создание новых.
Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при пере-
ломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости проис-
ходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы
(периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных кле-
ток стромы костного мозга, а также в результате  метаплазии мало-
дифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей
В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой
соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -
-энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скеле-
тогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.
Стадии репаративной регенерации кости:
- катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и проли-
ферация клеточных элементов,
- образование сосудов,
- образование и дифференцирование тканевых структур,
- минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция
кости.
Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферация
клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпажение
аппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритет-
ный рост костной ткани.
Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула,
Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной тикани:
- по типу первичного,
- первично-задержанного,
- вторичного сращения кости.
Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание
Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обез-
движивание - сращение только по гаверсовым канальцам.
Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность-
- костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии.
5. Принципы диагностики закрытых переломов. Достоверные и
относительные признаки перелома. Рентгендиагностика. УЗИ, компью-
терная и ЯМР диагностика переломов.
Принципы лечения переломов:
- экстренность,
- обезболивание,
- репозиция отломков,
- иммобилизация до консолидации,
- функциональное лечение,
- нормализация ренгенерации,
- реабилитация.
Основные методы лечения переломов:
- закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки,
- скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное,
- оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

Как я уже сказал, первые попытки оперировать переломы в России
сделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнил
В.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве по
практическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили об
использовании при лечении переломов металлических винтов и скобок.
В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломов
шейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системе
закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голени
В 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в России
Я.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал метод
Ф.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня через
место перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра-
нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только при
переломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевого
пояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладные
врезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли-
ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей-
цария) организовалось общество "АО", при котором функционируют
двухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускает
специальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну-
треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитие
остеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных
"меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому проценту
осложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этим
В.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом,
а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода.  В 1962 г.
на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями
которой оказались сторонники консервативного направления.
Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил
"Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно".
Современный остеосинтез является ответственной операцией,
требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци-
ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго-
товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращается
время пребывания больного в стационаре, достигается точная
адаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичное
заживление перелома.
Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.
Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты,
соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложил
Т-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, С
помощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двух
плоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешней
фиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов
Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложен
Р.Витмозером в 1949 г.
За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификаций
аппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк-
ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского,
В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова,  С.С.Ткаченко.  Наибольших  успехов
достиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан-
типод всем другим методам лечения переломов.  Широкое  применение
КДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: при
длительной и медленной дистракции  ткани отвечают реакцией роста.
Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы,
удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматического
характера и  дефекты  возникшие в результате хирургических вмеша-
тельств.
Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль-
ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагом
метода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря-
да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице-
вой остеомиэлит - 6-15 %).

6. Понятие о стабильном остеосинтезе.Варианты стабильного
остеосинтеза.
В 1958 г. основатели АО сформулировали следующие 4 принципа оперативного
лечения переломов костей:
- анатомическая репозиция,
- стабильная фиксация,
- сохранение кровоснабжения костных отломков за счет атравматичной
техники операции,
- ранняя активная мобилизация мышц,суставов,предупреждение развития
"болезни переломов".
Позднее ряд авторов - подвергли ревизии эти принципы и выступили со
следующими:
- закрытая непрямая репозиция с помощью дистрактора до начала операции,
- сознательный отказ от идеальной репозиции и абсолютной стабильности
с целью щажения кровоснабжения,
- применение меньшего числа имплантатов,
- применение внешней дополнительной фиксации аппаратом простейшей
конструкции.
U.Heitenmeier et al.(1992), H.Sturz et al. (1992),S.Perren (1992).
Наша клиника не разделяет эти взгляды.
Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной)
и наружный (аппаратами).
Внутренний остеосинтез - обычный и компрессионный.
Интрамедуллярный остеосинтез6 варианты.Накостный остеосинтез-
варианты.
КДО. Варианты.
7. Ятрогенные причины нарушений консолиидации переломов.
Местные причины:
-кратковременная, несовершенная или часто прерываемая
иммобилизация;
-отсутствие репозиции отломков, применение больших грузов
при вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез;
- нерациональное удаление жизнеспособных костных отломков и
резекция концов отломков;
- расстройства кровообращения6 в т.ч. связанная с травматизацией
мягких тканей, а также топографоанатомические трудности;
- интерпозиция;
- трофо-невротические расстройства
- множественные переломы.
Общие причины.
8. Заключение.

Используются технологии uCoz