АНЕСТИЗИОЛОГИЯ И  РЕАНИМАТОЛОГИЯ.
Тема: сердечно-легочная реанимация.
Полноченное оживление - это такое состояние когда после клинической смернти удается восстановить не только дыахние
 и кровообращение, а функцию головного мозга ( полное сознание, полная двигательная активность, сохраненная
  чувствительность).
По мировой статистике в 15% случаев удается добиться полноценного оживления. В клинках этот процент доходит
 до 25-30% ( вследствие достаточных условий для реанимации).
Оживление начатое впервые минуты дает самый высокий процент эффективности. Фактор времени является определяющим.
ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
1.	 отсуствие сознания
2.	отсутствие дыхания
3.	отсутствие пульсации на крупных сосудах ( сонных или бедренных). На а.radialis пульса нет так как уже
 при давлении 50-60 мм.рт.ст. он исчезает.
4.	расширение зрачка
5.	изменение звета кожи и слизистых ( появление бледности или чаще выраженного цианоза)
Каждый из признаков не является главным, достоверным. Диагноз ставится при наличии всех признаков или
 большинства из них.
Если есть возможность подключить многофункциональнаый монитор ( ЭКГ, ЭЭГ) то появляются более надежный симптомы.
Помощь заключается в моментальном начале массажа сердца и искусственного дыхания ( см. учебник).
В данной лекции мы рассмотрим лекарственные препараты применяемые при сердечно-легочной реанимации.
1. Адреналин ( норадренали является в большей мере сосудистым средством, хотя также может применяться).
 Прежде всего адреналин действует на сердечную мышцу и заствляет ее сокращаться но не всегда удается
 добиться сразу восстановелние сердечных сокращений ( речь идет об асистолии). Адренали до восстановления
 сердечных сокращений поддерживает перфузия коронарных и мозговых сосудов ( увеличение давления до
 40-50 мм.рт.ст) за счет этого поддерживается кровоток, хотя и не оптимальный и не на долго ( минуты).
 В первое введение вводится до 1 мг ( 1 мл 0.1% раствора). Если эффекта не получилось то вводят 2-3 мл ,
 в последующем доводят до 5 мл. Так как адреналин очень быстро расщепляется в организме поэтрому
 действие одной дозы адреналина длится не более 2-3 минут. Раньше считалось что добвлять  надо в
 размере первой дозы ( 1 мл), но сейчас считается что необходимо вводить большие дозы  что неопасно
 при адекватной легочной вентиляции.
2. Атропин. Особенно показан при вагусных остановках сердца, которые возникают при перераздражении вагуса
 в том числе при бронхоскопии, интубации, ларнигоскопии. Показан в 100% случае кога имеется нарушение в
 проводящей системе сердца. Введение: всегда стараются , особенно если речь идет о премедикации ввести
 меньшие дозы, чтобы добиться уменьшения влияния парасимпатической системы и с другой стороны не  вызвать
 тахикардию ( при частоте сокращений 120 , минимальный объем кровообращения не увеличивается, при
 этом работа сердца резко вознастает. Оказалось что если атропин вводится меньше 1 мг ( 0.5 мл) то
 эффект его практически нулевой. Поэтому вводят не менее 1 мл . Если эффекта нет, то дозу увеличивают
 до 3-4 мл при одномоментном введении.
3. Хлористый кальций 10% раствор от 5- 10 мл. При детальных исследованиях выявили что при первых введениях
 особенно если уровено кальция нормальный то действие его проблематично. Нсли есть гипокальиемия, то
  кальций показан абсолютно; при гипертонии , особенно у больных с различными послеоперационными
  осложнениями, особенно почечной недостаточностью ( повышается калий) , то надо вводить кальций так
  как он является антагонистом калия.
4. Так как в условиях сердечно-дыхательной недостаточности развивается метаболический ацидоз, всегда 
рекомендуется корригировать ацидоз - введением содового раствора. Коррекция метаболического ацидоза 
абсолютно показан, но надо всегда помнить что паралелльно если больной не дышит развивается  дыхательный 
ацидоз и введение гидрокарбоната увеличивает количество углекислоты в крови и таким образом можно 
корригировать метаболический ацидоз усиливая дыхательный ацидоз. Таким образом сода показан только 
тогда когда налажена хорошая вентиляция ( ИВЛ). 
Одномоментно вливают в пределах 250 мл 3-4% раствора гидрокарбоната, под контрлем КЩР ( если есть возможность).
Пути введения: 
·	лучшим методом является внутрисердечное введение в 4 межреберье отступя слева от грудины на 
1.5-2 см, длиной иглой прокалывают сердце ( если прокол есть, то сразу в шприце появляется кровь).
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ:проколы сердца могут хорошо не смыкаться и кровь поступая через 
эти отверстия проходит в перкарди может наступить тампонада сердца. Может быть прокол короанрной артерии, 
прокол легкого, особенно если укол делали во время вдоха.
·	Самым надежным способом является  пункция центральной вены ( подключичной, яремной) В периферические 
вены невыгодно вводить растовры так как адренали пока дойдет до сердца весь разрушится.
внутритрахеальное введение. Пользуются им редко и зря. Препараты введенные таким образом быстро попадают 
в кровь, но надо подобрать такую дозу чтобы препарат дошел долальвеол. Дозы увеличивают вдвое, разбавив 
это количество на 10 мл физиологического раствора как минимум и ввести серез катетер   введенный через 
интубационную трубку. Очень просто ввести в трахею  препараты проколов связку между цитовидным и 
перстневидным хрящом ( берется шприц с внутримышечной иглой и прокаливается связка и вводтся препарат).

ДО КАКИХ ПОР НАДО ПРОВОДИТЬ ОЖИВЛЕНИЕ?
Когда оживление эффективно ( что бывае редко) то проблемы нет. Чаще всего это длительная работа 
( восстановление сознания может заягиваться на сутки, двое, иногда вообще на восстанавливается). 
Таким образом существует несколько ситуаций:
·	 вы  все делаете правильно но признаков эффективности оживления нет. Заканчивать через 5-6 минут - в 
этом случае - ошибка. Но сейчас пришли к выводу, что заканчвать раньше чем через 30 минут не следует, 
потому что иногда бывают ситуации осложняющие реанимацию ( напряженный пневмоторакс, неостановленное 
кровотечение). Поэтому требуется время на их устранение.
·	если есть все признаки эффективности, затем через несколь часов опять наступила клиническая смерть 
то время оживления не ограничено.
·	ситуация когда имеется повреждение головного мозга несовместимое с жизнью, а сердце работает нормально. 
Решает вопрос об окончании реанимации специальная комиссия. 
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
·	ангиография сосудов головного мозга( отсуствие кровотока)
·	ЭЭГ ( прямая линия не менее 24 часов)
·	компьютерная томография
·	ситуация с больными заведомо потерянных со злокачественным заболеваниями ( с подтвержденными 
множественными метастазами) - реанимация не проводится.