ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Регионарная анестезия является разновидностью местной анестезии и включает в себя плексусную, проводниковую, эпндуральную, паравертебральную и другие виды анестезии. В течение многих лет в военно-полевых. и экстремальных условиях местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому занимала ведущее место при хирургических операциях. Несмотря на определенные достоинства местной анестезии - доступность, безопасность, кажущуюся простоту и экономичность, - она не может обеспечить должной аналгезии и ее невозможно применять при обширных повреждениях мышц из-за анатомических особенностей некоторых областей и нарушении целостности футлярных образований. В отличие от общего обезболивания РА обеспечивает адекватную хирургическую аналгезию за счет периферической блокады болевой импупьсацни при сохранении нормальных витальных функций. Физиологичность РА способствовала совершенствованию методик ее проведения, а применение новых местных анестетиков и катетерной техники, используемых для регионального обезболивания, позволило на качественно новом уровне определить место РА в хирургии повреждений вообще и военно-полевой хирургии в частности.
Основной, стержневой, фактор обезболивания - аналгезия, получаемая за счет блокады афферентной части нацицептивной чувствительности, - важный, но не единственный компонент современной анестезии. Поверхностный фармакологический сон на уровне забытья, нейровегетативная защита и релаксация мышц вместе с анальгезией надежно обеспечивают защиту организма от хирургической агрессии.
РА нередко технически труднее местной инфильтрационной анестезии. Для проведения плексусной или проводниковой анестезин от анестезиолога или хирурга требуются точное знание анатомо - топографического расположения нервного сплетения или нервного проводника, четкая ориентация в постоянных опознавательных пунктах (костных выступах, артериях, мышцах), умение оценить сопротивление тканей и ощущения больного. Немаловажными факторами являются мануальные способности и профессиональная подготовка врача. Степень выключения чувствительности зависит от концентрации местного анестетика Для выключения болевой чувствительности достаточно ввесги 1% раствор тримекаина, (лидокаина), а для выключения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации нужно применять более концентрированные растворы местного анестетика (например, гримекаин 2-2,5%) Восстановление чувствительности идет в обратном порядке, т.е. сначала появляются мышечный тонус и проприоцсптивные, а затем болевые и температурные ощущения
Из всех местных анестетиков для РА пригодны препараты, обладающие длительным действием, высокими анестезирующими свойствами, малой токсичностью, стойкостью при стерилизации и хранении. Однако с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается в геометрической прогрессии. Для РА наиболее широкое распространение получили растворы тримекаина 1-2%, лидокаина 1-2% и бупивокаина 0,75-0,5%, Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна (все вегетативные, а также проводящие температуру и болевые раздражения). Толстые миелиновые волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, отличаются высокой устойчивостью к анестезии, так как на них местные анестезии действуют в области перехватов Ранвье.
Диффузия анестетика в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до того момента, пока концентрация вне нерва не будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, анестетик диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани.
Слабо концентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Эффект анестезии зависит от количества анестетика, проникающего транспериневрально, где возникает адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика пролонгирует анестезию на 1/3, а введение двойного объема - только на 3-9%.
Местные анестетики нередко приводят к анафилактическим реакциям, при чем наиболее выражена эта реакция у новокаина - сложного офира ароматической кислоты. Однако местные же анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) вызывают анафилактический шок крайне редко. Новокаин в 1-2% растворе для выполнения РА почти не применяется из-ча кратковременности действия (не более 30 мин), ослабления действия в щелочной среде и плохой диффузии в нервном проводнике. Чаще для проводниковой анестезии применяют 1-2% раствор тримекаина (мезокаина). В исходном состоянии это белый кристаллический порошок, горький па вкус, хорошо растворимый в воде, спирте. Растворы стерилизуют при 100°С в течение 30 мин. Удельный вес 1% раствора тримекаина 1, 002, а рН 5,4. Обладает большой стойкостью по отношению к 15-20% щелочам и кислотам. По терапевтической широте превосходит все применяемые в настоящее время местные анесгетики. Тримекаин по силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Максимальная однократная доза 800-1000 мг, Лидокаин (ксикаин) применяется в 1-2% растворе. Он особенно стоек, переносит тепловые и химические воздействия, легко растворим в воде и спирте. Характеризуется коротким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, глубиной и продолжительностью анестезии - до 2,5-3 ч. Бупивокаин (маркаин) для проводниковой и плексусной анестезии применяется в 0,5-0,75% растворе в максимальной однократной дозе 150-170 мг. Скрытый период действия 20-35 мин, продолжительность действия 8-12 ч. Для использования длительно действующих анестетиков добавление лидокаина четко ускоряет наступление эффекта, уменьшая скрытый период.
Некоторые анестезиологи, применяя местные анестетики при РА, используют адреналин в концентрации 1:200 000 (одна капля официнального раствора адреналина через внутримышечную иглу на 10 мл раствора анестетика). Это уменьшает скорость всасывания местного анестетика, снижает его токсичносгь и удлиняет продолжительность действия. Однако наш многолетний опыт показал, что использование адреналина в этих целях может вызвать ишемию не только окружающих тканей, но и сосудов нервного сплетения или нервного проводника с развитием дегенеративных изменений или стойкого пареза и паралича. В настоящее время использование катетерной техники (подведение катетера к нервному проводнику или сплетению)позволяет продлить время анестезии и продолжительность операции.
При проведении РА нужно знать и соблюдать общие правила:
• четко знать анатомо - топографичсскис особенности нервных сплетений и проводников в зоне предполагаемой анестезии, а также методику выполнения анестезии;
• правильно выбрать местный анестетик, определить его концентрацию, общую дозу и способ подведения к нервному сплетению или проводнику;
• оценить состояние больного до проведения РА. и выяснить аллергический и фармакотерапевтический фон;
• предупредить пациента о возможном сохранении при проводниковой и плексусной анестезии, глубокой тактильной и проприоцептивиой чувствительности;
• избегать избыточной премедикации у пациента, мешающей выявлению парестезии при выполнении РА;
• осуществлять постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием пациента после выполнения анестезии,
• до начала или сразу после РА выполнить венепункцию и принять меры к предупреждению возможных осложнений;
• проводить РА по общехирургическим правилам с соблюдением мер асептики и антисептики, а перед пункцией с поверхности кожи тщательно удалить химически активные вещества (йод, хлоргексидин и др.);
• пользоваться иглой {№ 0750) со срезом под углом 60 градусов и при продвижении ее в глубь тканей помнить о необходимости предпосылать раствор местного анестетика для предохранения нерва от повреждения;
• перед введением местного анестетика обязательно проводить аспирационную пробу, чтобы исключить попадание иглы в артериальный сосуд;
• помнить, что парестезия, ощущаемая пациентом при выполнении РА, является обязательным условием успеха получения аналгезии. Отсутствие парестезии свидетельствуег, как правило, о возможной неудаче.
В случаях когда получить парестезию не удается, иглу из точки вкола необходимо направлять веерообразно в плоскости, перпендикулярной прохождению нервного ствола или сплетения;
• для облегчения нахождения нервного проводника или сплетения целесообразно
применять электростимуляцию, подавая на иглу отрицательный импульс, а к индифферентному полюсу электрода, который фиксируется на коже больного, - положительный (анод), В качестве электростимулятора можно использовать ЭКСН-04 с силой тока от 0,5 до 5 мА и частотой импульса 80-120 в минуту, Для седалищного нерва силу тока следует увеличивать до 4-5 мА. Появление сокращения мышц, иннервируемых этим нервом, указывает на то, что игла - электрод расположена в 1,0-1,5 мм 01 нерва .
Необходимо помнить следующее:
• после введения раствора анестетика сокращения мышц на электросгимуляцию прекращаются и потеря болевой чувствительности и распространяется от проксимальных отделов в дистальном направлении;
• чем шире диаметр нервного проводника, тем в большей концентрации должен использоваться раствор анестетика для обеспечения полной анестезии;
• проводниковая и плексусная анестезия предполагает необходимость своевременного начала хирургического вмешательства, учитывая скрытый период действия местного анестетика.
Анестезия шейного сплегения (АШС), произведенная с одной или двух сторон, позволяет выполнить все операции на шее, щитовидной железе, брахиоцефальных сосудах при огнестрельных ранениях, травмах и опухолевых заболеваниях. Шейное сплетение (Р1ехиs сervicalis) формируется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С1-С4) по выходу их из межпозвоночных отверстий. Оно расположено на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, латеральнее поперечных отростков шейных позвонков. Двигательные нервы шейного сплетения иннервируют мышцы шеи, а чувствительные кожу затылочной области головы, передней и боковой поверхности шеи, подключичной области до уровня I и II ребра и ушную раковину. Самый крупный нерв шейного сплетения - диафрагмальный (п. рrеnicus), который формируется из С3-С4 и реже за счет дополнительной ветви от С5. Большинство чувствительных нервов выходят в середине из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в поверхностных слоях шеи, кожи затылочной области головы и верхней части груди. При анестезии чувствительных нервов шейного сплетения по заднему краю в середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно производить ряд операций на шее, но следует помнить, что анестезия должна быть двусторонней, так как по средней линии шеи нервы анастомозируют. Для больших операций в глубоких слоях шеи (струмэктомия, удаление опухолей шеи, ларингэктомия, каротидная зндартерэктомия и др.) необходимо анестезировать шейное сплетение передним (М.И. Руденко, В.Г. Пасько, 1990) или боковым (А.Ю. Пащук, 1987) доступом. При боковом доступе производят несколько вколов иглы на разном уровне по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступая на 1 см ниже верхушки сосцевидного отростка. Это таит опасность получения тяжелых осложнений (введение раствора анестетика в субдуральное пространство) и рекомендовать такой доступ мы не можем. Для выполнения АШС передним доступом необходимо, чтобы больной лежал на спине с небольшим валиком под шеей. Голова должна лежать ровно, прямо по средней линии без поворота, или быть слегка повернута в сторону, противоположную пункции. Руки вдоль туловища, анестезиолог стоит у изголовья со стороны пункции. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость, внутренняя сонная артерия и угол нижней челюсти.
Техника проведения анестезии.
а 2 см ниже угла нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют пульсацию внутренней сонной артерии. Горизонтальная ветвь подъязычной кости соответствует уровню поперечного отростка позвонка С3. Точка вкола иглы находится на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости, с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке пересечения в асептических условиях образуют "лимонную корочку" и через нее направляют инъекционную иглу (№ 0650 или 0750) снаружи внутрь и спереди назад, продвигая ее медиальное грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сзади внутренней сонной артерии (в промежутке между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и пальпируемой внутренней сонной артерией) до тех пор, пока у больного не возникнет парестезия или игла не упрется в поперечный отросток позвонка С3 Глубина вкола не превышает 2-5 см. Иглу в этом положении надежно фиксируют и проводят аспирационную пробу, определяя, не находится ли конец иглы в просвете сосуда.
Для анестезии с двух сторон вводят 10-12 мл 2% раствора тримекаина. Чтобы усилить анестезию шейного сплетения, можно дополнительно блокировать поверхностные ветви, которые выходят на переднюю поверхность шеи. Место их выхода - середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вкол иглы производится в месте их выхода под поверхностную фасцию шеи. Раствор 2% тримекаина вводят в количестве 3-5 мл краниально и каудально (веерообразно).
Осложнения: синдром Горнера, блокада диафрагмального нерва, парез возвратного нерва, гипотония при внутрисосудистом введении анестетика. Осиплость голоса - основной симптом блокады шейного сплетения. Наиболее опасное осложнение при боковом доступе - развитие высокой спинномозговой анестезии и попадание анестетика в полость IV желудочка, симптомами чего являются паралич бульбарных центров, расширение зрачка, снижение артериального давления, нарушение дыхания и мышечная атония. Абсолютным противопоказанием к проведению анестезии шейного сплетения являются парез диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов шейною сплетения.
Адекватная анестезия наступает черт 8-12 мин и обеспечивает эффективное обезболивание у большинства пациентов в течение 1,5-2 ч.
Анестезия плечевого сплетения (АПС) позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.
Возможны три доступа анестезии плечевого сплетения: над ключицей, под ключицей и в подмышечной ямке Методика АПС в подмышечной ямке не получила широкого распространения, а подключичные способы опасны из-за возможности ранения подключичной артерии. Метод АПС над ключицей, предложенный Куленкампффом, также не получил широкого распространения из-за осложнений (пункции подключичной артерии и повреждения плевры). Поэтому способ Куленкампффа был видоизменен за счет перенесения места анестезии (точки вкола иглы) в более безопасную область - межлестничный промежуток.
Плечевое сплетение (Р. Ьгасhiаlis) образовано передними ветвями С5-С6 и Тh1. Сплетение проецируется по линии, идущей от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы (в межлестничном промежутке) В нервы сплетения входят постганглионарные волокна симпатической нервной системы. Надключичная часть сплетения состоит из трех стволов:
1) верхнего, образованного путем слияния ветвей С4, С5, С6,
2) среднего, являющегося продолжением ветви С7, и
3) нижнего, сформированного путем соединения ветвей С8 и Тh1.
Верхний и средний стволы лежат в межлестничном промежутке выше подключичной артерии, нижний - позади нее. Три ствола вместе с подключичной артерией, располагаясь между ключицей и 1 ребром, входят в подмышечную ямку. Плечевое сплетение и подключичная артерия окружены фасциальным влагалищем, которое образуется из предпозвоночной фасции и покрывает лестничные мышцы. Межлестничный промежуток ограничен вентрально н дорсально фасциями передней и средней местничных мышц, латерально - предпозвоночной фасцией шеи и медиально - поперечными отростками шейных позвонков. Верхний угол межлестничного промежутка пересекает наружная яремная вена, которая хорошо контурируется при натуживании и давлении на мягкие ткани выше ключицы (это затрудняет отток крови по вене). Раствор местного анестетика, введенный во взаимосвязанное перииевральное соединительнотканное пространство, распространяется на различные ветви сплетения.
Топографически различают две части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв к плечевому поясу. 0т внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного - кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.
Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контрлатеральному надплечью. (рис 1) Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз
1 – m. Sternocleidomastoideus 2 – m. Scalenus anterior; 3 - межлестничный промежуток, 4-v. Jugularis ext. , 5 cricoideus, 6 - с1аviсu1а; 7-точка вкола иглы
Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.
:
Кожу обрабатываюn антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральное на 0,5-1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка удается прощупать поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем о 1 деле пересекает наружная яремная вина. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидною хряща. В этой точке образуют "лимонную корочку" и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5-4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток VI шейного позвонка. В этом положении иглу фиксирую или подтягивают на 1-2 мм и после проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5-0,75% раствора бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль ("удар током"), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом. Для идентификации положения кончика иглы можно применить электростимуляцию прямоугольными импульсами частотой 90-120 в минуту и амплитудой 1,5 мА. Через 10-12 мин после введения тримекаина наступают аналгезия и прекращение движения в верхней конечности.
Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения.
Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.
Из других методов анестезии плечевого сплетения в межлестничном промежутке обращают на себя внимание лишь те, которые имеют надежные и постоянные ориентиры, безопасные и легко воспроизводимые.
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке
по методике С.В. Гаврилина и Л.Г. Тихонова
Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды.
Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контрлатеральному надплечью (рис. 2). Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища.
Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна '/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют "лимонную корочку" и иглу для внутримышечных инъекций (№ 0650 или 0750) вводят под углом 60° к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка VI шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток VI шейного позвонка и после подтягивания ее на себя на 1-2 мм вводят 30-40 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина. Глубина
1 - т. sterno-cleido-mastoideus; 2 - т. scalenus anterior; 3 - межлестничный промежуток; 4 –v. Iugularis ext..;5 -cricoideus; б-clavicula; 7-точка вкола иглы
вкола иглы составляет 2-5 см. АПС в большинстве случаев бывает удовлетворительной и, как правило, не зависит от анатомических особенностей строения шеи. Для розыска и безошибочного определения ветви плечевого сплетения можно использовать электростимулятор ЭКСН-04.
Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии (рис.3), руки лежат вдоль туловища.
Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица. Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки (места вкола иглы) на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключичного сочленения на стороне анестезии. Лучами треугольника являются ось
ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудино-ключичным сочленением. На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Место пересечения является точкой вкола иглы, которая продвигается под углом 45° относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2-
3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). Анестезия наступает через 10-12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.
Для проведения операций на кисти необходимо анестезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной складки запястья.
При проведении анестезии больной лежит на спине В области запястья рука супинирована и слегка согнута.
Ориентиры: шиловидный отросток локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгибателя кисти.
Топография локтевого нерва. В нижней трети предплечья локтевой нерв идет латеральное сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальное локтевой артерии На уровне запястья или на сгибательной поверхности предплечья проксимальнее запястья на 3-5 см локтевой нерв делится на две ветви - тыльную и ладонную. Тыльная ветвь чувствительная, идет под сухожилием локтевого сгибателя кисти и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти примерно на уровне лучезапястного сустава. Анастомозируясь с ветвями лучевого нерва, она иннервируег по 2 '/2 пальца. Ладонная ветвь локтевого нерва смешанная и на уровне гороховидной кости делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Последняя чувствительная и иннервирует область гипотенара V пальца и локтевую сторону безымянного пальца.
Техника проведения анестезин. Точка вкола иглы находится на уровне проксимальной складки запястья медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1-2 см проводят через подкожную клетчатку по направлению к гороховидной кости. После появления парестезии и при отрицательной аспирационной пробе фиксируют иглу и вводят 3-5 мл 2% раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу продвигают до соприкосновения с костью и при извлечении ее проводят инфильтрацию тканей 2% раствором тримекаииа.
Техника проведения анестезии Моего вкола иглы находится на уровне пересечения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти
(рис. 4).
Иглу направляют к шиловидному отростку локтевой кости получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу извлекают и в ткани инфильтрируют 5-10 мл 2% раствора тримекаина. Специальных осложнений нет.
/ - проекция срединного нерва и точка вкола иглы, 2 - проекция локтевого
нерва и точка вкола иглы; 3 - рrос. Styloideus ulna
Больной лежит на спине, рука супинирована и выпрямлена.
Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти и проксимальная кожная складка запястья.
Топография. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит в медиальной борозде очень близко к поверхности кожи, располагаясь под фасцией , и приблизительно на 4-5 см выше дистальной кожной складки. Медиальную борозду образуют: снаружи - сухожилие лучевого сгибателя кисти, с ульнарной стороны - сухожилие длинного сгибателя кисти. Ветви срединного нерва иннервируют I, II, III пальцы и наружную поверхность IV пальца, а также мышцы тенара.
Техника проведения анестезии Точка вкола иглы находится на линии проксимальной кожной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти (см рис 4.) После перпендикулярною продвижения иглы через подкожную клетчатку на глубину 0,5-1 см и получения парестезии иглу (фиксируют и вводят 3-5 мл 2% раствора тримекаина (лидокаин). Если не удается добиться парестезии па глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют 5-10 мл 2% раствора тримекаина при медленном извлечении иглы
Ориентиры; шиловидный отросток лучевой кони, лучевая артерия, "анатомическая табакерка" (рис 5)
/ - п. Radialis, 2 - точка вкола иглы
Топография. Поверхностная ветвь лучевого нерва вначале идет на предплечье вместе с лучевой артерией, а затем в нижней трети предплечья на расстоянии около 8 см от лучезапястного сустава нерв перекрещивается с сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на заднюю поверхность предплечья, где направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне запястья у вершины "анатомической табакерки" он делится на конечные ветви, которые иннервируют I, II пальцы и наружную поверхность III пальца.
Ветви всех трех нервов часто анастомозируют между собой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти.
Техника проведения анестезии: Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральное лучевой артерии на проекции вершины "анатомической табакерки" Производится вкол и игла направляется в сторону "табакерки". При появлении парестезии шла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3-5 мл 2% раствора, тримекаина При отсутствии парестезии 5-10 мл 2% раствора тримекаина Веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая иифильтрационную "браслетку" длиной 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца с другой.
Для выполнения оперативных вмешательств на. нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них бедренный, запирательпый и наружный кожный нерв бедра - происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетении. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности:
бедренный - переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный - тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный - внутреннюю поверхность бедра;
наружный кожный нерв бедра - латеральную поверхность бедра.
Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность - запирательным, боковая - наружным кожным и седалищным, задняя - 'задним кожным, бедренным и седалищным нервами.
Выполняя операции на коленном суставе, следует учитывать место разреза, характер вмешательства и при необходимости дополнять обезболивание внутрисуставной терминальной анестезией. Большинство предложенных методик анестезий нервов и сплетений, иннервирующих нижнюю конечность, выполняются из заднего доступа, что нередко представляет трудности, а иногда просто невыполнимо у тяжело пострадавших с травмами и ранениями нижней конечности. С этой целью мы предлагаем только те методики, которые позволяют производить анестезию из переднего доступа.
АНЕСТЕЗИЯ ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ ПЕРЕДНИМ (ПАХОВЫМ) ДОСТУПОМ
(G. Sprotte, 1981)
Больной лежит на спине.
Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы - дорзально, большой поясничной мышцей - вентрально, телами позвонков - медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный (L2-L4) и бедренный (L2-L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно - гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7-0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8-3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральное от нее на 0,5-1 см. Ниже паховой связки нерв как бы формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.
Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра. Если провести анестезию бедренного нерва с пережатием тканей бедра сразу же под пупартовой связкой, то раствор анестетика распространяется до поясничного сплетения, вызывая его анестезию. В сочетании с анестезией седалищного нерва оперировать можно безболезненно на всей нижней конечности.
Техника приведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют "лимонную корочку", после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1-1,5 см ниже последней и па 0,5-1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии (рис 6). Игла направляется через подкожную клетчатку
1-lig. ingguinale, 2 – n. Femoralis и точка вкола; 3-n. cutaneus
femoris lateralis; 4 – а. fevoralis, 5 – v. Femoralis, б – m. sartorius
клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают па мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35-40 мл 1,5% раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5-2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращаегся в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2-2,5 ч. При отсутствии парестезии можно воспользоваться электростимуляцией для идентификации бедренного нерва. Веерообразное введение местного анестетика для данной методики не подходит, так как раствор не будет распространяться по ходу фасциального влагалища, которое окружает бедренный нерв.
Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысить 1 г препарата.
Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом (Гайен с соавт., 1970), при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3).
Положение пациента при анестезии - на здоровом боку с согнутыми ногами.
Ориентиры: остистый отросток IV поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка IV поясничного позвонка и 5 см латеральное от последней точки.
Техника проведения анестезии. От остистого отростка IV поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания "лимонной корочки" иглу длиной 12-15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком V поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка V поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство "потери сопротивления" (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на ч о, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35-40 мл 1,5-2% раствора тримекаина (лидокаина).
Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.
Топографии. Седалищный нерв (СН) - самый толстый и длинный смешанный нерв, берущий начало от крестцового сплетения (L4-S3). Формируется седалищный нерв в малом тазу и покидает полость таза через подгрушевидное отверстие вместе с артерией. Медиальное СН проходит задний кожный нерв, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней половой артерии, вены и полового нерва. В ягодичной области СН располагается под большой ягодичной мышцей позади близнецовых мышц, внутренней эапирательной и квадратной мышцы бедра. На последней он располагается приблизительно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. Как правило, в верхней части подколенной ямки нерв делится на конечные ветви: большеберцовый (п. tibialis) и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит по середине подколенной ямки, располагаясь латеральнее и поверхностнее подколенной вены и артерии, и вместе с сосудами входит в голеноподколенный канал. Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени, все мышцы подошвы стопы, кожу задней поверхности голени, пятки и латерального края стопы. От СН отходят ветви к тазобедренному суставу. В области ягодичной складки СН лежит поверхностно под широкой фасцией бедра кнаружи от длинной головки двугпавой мышцы бедра. Общий малоберцовый нерв иди вдоль латеральной стороны подколенной ямки, огибая головку малоберцовой кости. От него идут ветви к коленному суставу и коже латеральной поверхности голени, он также иннервирует мышцы голени, тыльные мышцы стопы и кожу тыла пальцев стопы. Анестезию СН из переднего доступа можно провести двумя способами.
---Первый способ нахождения точки проекции СН па переднюю поверхность бедра.
Ориентиры: передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая часть большого вертела бедренной кости.
Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спине Передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бедренной кости соединяются между собой прямой линией (мысленно или рисуется) и из последней точки восстанавливается перпендикуляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпендикуляра равна расстоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции СН на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором и создания "лимонной корочки" иглу длиной 12-15 см направляют вертикально вниз до момента упора ее в малый вертел бедренной кости. После соскальзывания иглы с малого вертела, не меняя основного направления, иглу проводят еще глубже - на 4-5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости и, повернув конечность внутрь на 7-10°, снова продвигают юлу до появления парестезии у пациента (В. В.Кузьменко с соавт., 1985). Получение парестезии является обязательным условием, гарантирующим успех и надежность анестезии. Облегчению нахождения СН способствует электростимуляция, которую можно выполнить аппаратом ЭКСН-04, увеличив силу тока до 4-5 мА с частотой импульса 90-120 в минуту. Этот прием позволяет почти в 100% случаев определить локализацию СН и после введения 20-25 мл 2% раствора тримекаипа (лидокаина) добиться адекватной анестезии.
--- Второй способ нахождения точки проекции СН на переднюю поверхность бедра по О Р Веек (1963).
Ориентиры: передняя верхняя ость подвздошной кости, лонный бугорок и большой вертел бедренной кости.
Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами Переднюю верхнюю ость подвздошной кости соединяют с бугристостью лонной кости прямой линией (мысленно или рисуется), которую делят на три равные части (рис.7). На границе между внутренней и средней третью опускается перпендикуляр до пересечения с линией, идущей от большого вертела бедренной кости параллельно паховой складке. Место пересечения перпендикуляра с параллельной линией и будет соответствовать точке проекции СН на переднюю поверхность бедра. Иглу длиной 12-15 см вертикально вводят до малого вертела бедренной кости и после соскальзывания с медиальной стороны продвигают на глубину 4-5 см (не глубже!) до возникновения парестезии. После аспирационной пробы вводят 20-25 мл 2% раствора тримекаина. Дополнительным тестом может служить потеря сопротивления при введении раствора анестетика. При ощутимом сопротивлении конец иглы находится в мышце, при потере сопротивления - в клетчатке фасциального влагалища СН, но этот тест не подменяет получения парестезии.
Техника проведения анестезии. Больной лежит на здоровом боку, анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От наиболее выступающей части большого вертела бедренной кости проводят прямую линию к задней верхней ости подвздошной кости, (spina illiaca posterior superior), из середины которой в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Окончание перпендикуляра служит точкой проекции седалищного нерва. Иглу вкалывают под углом 90" к фронтальной плоскости тела пациент и продвигают ее до получения парестезии или соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальное первоначальною вкола. Получение парестезии обязательно. Вводят 20-25 мл 2% раствора лидокаина (тримекаина). Техника анестезии не изменится, если больной будет лежать на животе.
Анестезия седалищного нерва в комбинации с анестезией поясничного сплетения обеспечивает адекватное обезболивание при всех операциях на нижней конечностях длительностью до 2-2,5 ч, а при использовании катетерной техники длительность анестезии не ограничивается.
1 –spina illiaca ant. sup., 2 – tuberculum pubicum; 3 – trochanter major;
4 -п. ischiadicum
Для проведения оперативных вмешательств на голени и стопе достаточно анестезировать большеберцовый и малоберцовый нервы в подколенной ямке.
Положение пациента - на здоровом боку или на животе.
Ориентиры: сухожилия двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра, надколенник, икроножная мышца.
Топография. Подколенная ямка (fossa poplitea) содержит клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы (рис, 8). Верхнюю наружную границу образует сухожилие двуглавой мышцы бедра, верхнюю внутреннюю - сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц, снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы, а нижнюю внутреннюю составляет медиальная головка икроножной мышцы. Проекция верхнего угла подколенной ямки большей частью соответствует верхнему краю надколенника в верхнем углу ромбовидной ямки СН разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нерв. Последний от верхнего края направляется к латеральному краю икроножной кости и полуспирально обвивает шейку головки малоберцовой кости. В подколенной ямке наиболее поверхностно по средней линии проходит большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него лежит вена, а еще глубже и кнутри, ближе к кости, - подколенная артерия.
Техника проведения анестезии. Верхний угол ромбовидной ямки находится на уровне верхнего края надколенника. Точка вкола лежит на 1-1,5 см ниже верхнего угла на биссектрисе, опущенной из этого угла, образованного снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра, изнутри - сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра. Направление движения иглы строго вертикальное при положении пациента на животе до получения парестезии большеберцового нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют веерообразно, подтягивая ее каждый раз на уровень подкожной клетчатки. После аспирационной пробы вводят 5-10 мл 2% раствора тримекаина. Для блокады общего малоберцового нерва из этой же точки иглу направляют латерально под углом 30-45° к фронтальной плоскости. После получения парестезии вводят 5-10 мл 2% раствора тримекаина. Специальных осложнений и противопоказаний нет.
1 – подколенная ямка;; 2 - п, регопеus соmmunis; 3- п. tibialis;
4 -v. рорlitea; 5 - а. рорlinea
Показания: операций на голени и стопе или как дополнение при неполной эпидуральной анестезии или неполной анестезии СН. Некоторая опасность проведения анестезии (внутрисосудистое введение местного анестетика) возможна при выраженном варикозном расширений вен нижней конечности.
РА относится к методу обезболивания с минимальным риском для пациента.. Эта безопасность и эффективность во многом зависит от квалификации анестезиолога. и выбранного метода проведения анестезии. Большинство осложнений, возникающих при РА, описаны 20-30 лет тому назад и были обусловлены несовершенством методик анестезий и высокой токсичностью местных анестетиков.
При проведении РА осложнения возникают довольно редко и их можно разделить на две группы:
1) специфические, которые в большей степени связаны с техническими погрешностями методики;
2) неспецифические, проявляющиеся, в основном, обскими и местными реакциями организма на действие местного анестетика в виде токсических и аллергических проявлений. '
К группе специфических осложнений можно отнести:
• ошибочное введение местного анестетика в спинномозговой канал или эпидуральное пространство, внутривенно или внутриартериально (при анестезии шейного сплетения, анестезии поясничного сплетения паховым доступом);
• прокол полостей и органов (плевральной полости, легкого);
• образование гематомы при пренебрежительном отношении к пункции и повреждении крупного сосуда; гематома сдавливает окружающую клетчатку или сосудисто-нервный пучок;
• длительную и выраженную гипотонию, возникающую при быстрой резорбции местного анестетика;
• травму нервного сплетения или проводника концом инъекционной иглы при грубой манипуляции;
• отсутствие аналгетического эффекта после проведения плексусной или проводниковой анестезии.
Неспецифические осложнения могут развиваться в зависимости от времени, дозы и места введения анестетика. При этом преобладают поражения центральной нервной или сердечно-сосудистой системы. Осложнения со стороны ЦНС могут быть легкими - ограничиваются лишь центральным возбуждением, или тяжелыми, что проявляется торможением ЦНС с возможным тотальным параличом.
Характер неспецифических осложнений РА:
• передозировка анестетика при одномоментном введении большой дозы (более 1 г тримекаина или лидокаина) внутриартериально или внутривенно. При внутрисосудистом введении местного анестетика токсические реакции проявляются сразу, а при передозировках препарата - через 10-15 мин. Тяжелые токсические реакции при избыточных дозировках местных анестетиков встречаются крайне редко. Гораздо чаще вплоть до летального исхода они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора местного анестетика;
• аллергические реакции на введение местного анестетика, характеризующиеся симптомокомплексом нарушения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем: беспокойство, нарушение сознания, речевые расстройства, мышечные подергивания, судороги, глубокое дыхание, нарушение сердечного ритма, расширение QR, снижение артериального давления, тахикардия, апноэ, асистолия;
• инфекционные осложнения при некачественной обработке операционного поля в месте проведения анестезии, недостаточной стерилизации шприцов, игл и растворов, а также при наличии местной инфекции кожи (пиодермия) в зоне предполагаемой манипуляции;
• развитие гипотонии при плексусной и проводниковой анестезии значительно реже, чем при эпидуральной и спинномозговой, но это не уменьшает важности коррекции гиповолемии;
• при введении концентрированных растворов местных анестетиков в небольшом проценте случаев отмечается развитие брадикардии, которая хорошо купируется сульфатом атропина. Случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца чрезвычайно редки.
Накопление опыта проведения РА, совершенствование методов и приобретение технических навыков способствуют предупреждению и уменьшению возможных осложнений.
Противопоказания к проведению РА:
· истерия;
· склонность к аггравации;
· неврологические осложнения: гемиплегия и гемипарез предполагаемой зоны анестезии, заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, заболевания периферических нервов;
· инфицирование кожи в области точки вкола иглы;
· септицемия;
· склонность к кровоточивости и выраженная гиповолемия после массивной кровопотери;
· пернициозная анемия (относительное противопоказание).
Регионарная анестезии -- необходимо учиться, так как это искусство владения шприцем и первые неудачи при се применении относятся не к недостаткам, а к погрешностям в технике проведения анестезии.
РА не является альтернативой общей анестезии. А.А, Вишневский писал:
"... мы хотели бы с особой настойчивостью подчеркнуть, что местная анестезия (в том числе и регионарная - прим. авт.) должна параллельно с наркозом продолжать свое совершенствование, как по линии методики, так и в создании новых, более эффективных местных анестетиков".
Только гармоничное развитие общей и местной (регионарной) анестезии может служить залогом развития современной военной анестезиологии.