МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Сущность и классификация мониторинга, актуальность проблемы. Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии. Мониторинг проводят с целью контроля: - за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.); - лечебных действий (контроль нейромышечного блока); - окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси); - работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять: - непрерывный контроль за параметрами; - непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы; - то же + подсказка решения; - то же + проведение мер по нормализации функции. Актуальность мониторинга обусловлена: - постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств; - увеличением тяжести функциональных расстройств у больных; - усложнением технических средств, используемых в критической медицине. Значимость мониторинга: - своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений , в том числе остановки сердца и дыхания; - более правильная тактика интенсивной терапии и более высокая эффективность лечения. Показания для мониторинга: 1)минимального - - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии; 2)углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) - - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности; 3)профилактического - - при риске развития критического состояния. Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом Здравоохранением введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний введен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезии и сделало ее более безопасной для пациента. В нашей стране в 1997 г. в системе МО РФ были утверждены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и при проведении реанимации и интенсивной терапии (N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. "О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии"). Во время анестезии: Показатели Реализация 1.Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным2. Измерение АД и частоты сердечных сокращений3. Электрокардиоскопический контроль4. Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)5. Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ6. Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси7. Измерение температуры тела8. Диурез ПостоянноЧерез каждые 5 минНепрерывноНепрерывноНепрерывноНепрерывноПри необходимостиПри необходимости При проведении реанимации и интенсивной терапии: Показатели Реализация 1. Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту2. Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания3. Электрокардиоскопический контроль4. Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)5. Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ6. Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ7. Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси8. Измерение температуры тела9. Диурез Постоянно Не реже 1 раза в часНепрерывноНепрерывноНепрерывноНепрерывно НепрерывноНе реже 4 раз в суткиКаждый час Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса. А также применение прогностических критериев (например, APACHE II и др.) и оценка исходов. В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы мониторинга. Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники. Мониторинг функций систем. Система кровообращения. Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца, к которым больные ОАРИТ предрасположены, и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии. Аритмии сердца можно выявить по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в отведениях V1 и II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS. Ишемию миокарда можно выявить по депрессии отрезка ST ЭКГ: - в отведении V5 или одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки; - биполярное отведение II от конечностей - ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии. Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация. Мониторинг гемодинамики осуществляют путем: - измерения АД (неинвазивно или инвазивно); - длительной пальцевой плетизмографии; - измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами (информация о сосудистым наполнении); - определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка; - определение сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ= VO2/ (a-v)Co2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография); - интегральной реографии тела по М. И. Тищенко (определение показателей центральной гемодинамики). Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим признакам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ-больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудинно-ключично-сосцевидных, абдоминальных и др., что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячем положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учаще