Церебральная кома подразделяется на:
Апоплексическую кому, менитеальную кому и кому при  различных внутримозговых процессах (опухоли и т.д.).
При апоплексической коме ведущим симптомом является гемиплегия или соотвественно паралич отдельных групп мышц. Паралич появляется в повороте глаз и головы в сторону, противоположную парализованной: "больной смотрит на очаг поражения в мозгу". Рот перекошен в здоровую сторону: "Курит трубку на больной стороне". На стороне гемиплегии приподнятая конечность быстро и тяжело падает на кровать, в то время, как непораженная конечность медленно возвращается в исходное положение.
Симптом Бабинского на парализованной стороне положительный - при штриховом раздражении наружного края подошвенной поверхности стороны большой палец подымается кверху, в то время, как остальные пальцы веерообразно расходятся и сгибаются в подошвенную сторону.
Кровоизлияние в мозг: кома глубокая, t° повышена. При мембранной пункции спинномозговая жидкость нармальна или имеются признаки раздражения мозговоых оболочек (легкий плецитоз и увеличенное количество белка).
Если имеется прорыв в желудочки, клинические проявления особенно тяжелы. Явления менингизма выражены более резко, гемиплегия не отчетлива, симптом Бебинского положителен с обеих сторон; клинической картине часто сопутствуют клинико-тонические судороги всех конечностей. При мембранной пункции обнаруживается кровянистый ликворр, подтверждающий диагноз.
Энцефаломаляция протекает менее бурно, кома не столь глубокая, нередко наблюдается только состояние сопора. Явления паралича нередко указывают на наличие весьма обширного очага поражения в мозгу, например - паралич всей правой стороны и одновременно двигательные нарушения речи. Если при таком массивном параличе отсустствует глубокая кома, речь идет почти всегда об энцефаломаляции, а не о кровооизлиянии.
В основе этих состояний, как правило, лежит атеросклероз.
У более молодых всегда следует думать об артериите. Энцефаломаляции после закупорки артерии при артериите также лишь в редких случаях вызывают коматозные состояния.Специфический сифилитический артериит диагностируется на основании положительной реакции Вассермана.
Эмболия в одну из артерий мозга (при затяжном септическом эндокардите) вызывает симптомы энцефаломаляции.
Газовая (при ___________ болезни) возникающая при работах под повышенным давлением жировая эмболия после костных переломов.
Коматозные состояния вследствие внутримозговых процессах при опухолях мозга, абсцессе, тромбозе, мозгового синуса, энцефалитах.
При геморрагических диатезах возможны изолированные кровоизлияния в мозг.
Общие дифференциально-диагностические указания при коматозных состояниях.
Нарушения обмена веществ . Гипогликемия:  в анамнезе большей частью диабет, леченный инсулином; быстрое развитие симптомов, поты, бледность, тахикардия, АД скорее повышено, слабость, атаксия, часто возбуждение с судорогами, положительный симптом Бабинского, холожная и влажная кожа, отсутствие гипотонии глазных яблок, в моче отсустствие сахара и ацетона, низкий уровень сахара крови ( ниже 60 мг/%).
Следует также помнить о коме при аудисоновой болезни, гипофизарной коме и аденоме поджелудочной железы, которые также протекают при картине гипогликемии.
Диабетическая кома: в анамнезе в большинстве диабет и недавно перенесенная инфекция, начало постепенное, кожа сухая, глазные яблоки мягкие, мидриаз (зрачки расширены), низкое артериальное давление, тахикардия, кусмаулевское дыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, в моче - ацетон и сахар, высокий уровень сахара в крови.
Для диабетической комы, леченной инсулином, появление двустороннего положительного симптома Бабинского может указывать на слишком значительное снижение сахара крови и переход  в гипогликемическую кому.
Следует помнить об изредка наблюдаемых при диабетической коме энцефаломаляциях, которые причинно связаны с гипернатриемией и при их большом распространении имеют плохое прогностическое значение.
Уремия: в анамнезе заболевание почек или гипертоническая болезнь. АД повышено или в норме, уремический запах, ангиоспастический ритинит, кристаллы мочевой кислоты на коже, мышечные дефибриллярные подергивания, дыхание куссмаулевское или чейн-стаксово, шум трения перикарда, геморрагический диатез, моча светлая с удельным весом около 1010, повышение остаточного азота в крови (выше 100 мг/%. Больные бледны вследствие уремической анемии. Сухой перикардит и колит с профузными поносами. На плазном дне - ангиоспастические изменения.
Печеночная кома: желтушная окраска кожи (не всегда резко выраженная), печеночный запах, наклонность к кровотечениям, увеличение печени и селезенки, в моче- билирубин. Лейкоцитоз с вакуолями в нейтрофилах, концентрация протромбина резко снижена. В моче обнаруживается белок.
В крови, помимо азотемии, уменьшено содержания кальция и повышено содержание калия, в связи с этим на ЭКГ - удлинение интервала QT (гипокальциемия) и малым зубцом Т (гиперкалиемия).
Особую форму уремической комы представляет гипохлоремическая кома. Анемически почти всегда устанавливается массивная потеря жидкости (рвота, длительные, профузные поносы. М.б. и при интоксикации ртутью. Повышение АД нет, анемии нет, во многих случаях - полиглобумия  и содержание гемоглобина повышено. В крови значительное повышение остаточного азота и уменьшение хлоридов (иногда в числовом выражении оно невелико вследствие сгущения крови).
Эклаписическая уремия- как следствие отека мозга также возникает при почечных заболеваниях, но она обычно не сопровождается повышением остаточного азота. Эпилептиформные приступы продолжаются лишь несколько минут. Клинически признаки внутричерепного давления. 
Алкогольная интоксикация: изо рта запах алкоголя, делириозное состояние, беспокойство, рвота, одутловатое лицо, дыхание замедленное, пульс скорее учащен, зрачки расширены.
Отравление снотворными: в большинстве случаев анамнестические указания третьих лиц, гипорефлексия, замедленное дыхание, неподвижное положение, медленный пульс, зрачки скорее расширены.
Отравление морфином: редкий пульс и замедленное дыхание, места уколов, миоз, низкое АД, цианоз.
Окисление окисью углерода: соответствующие внешние обстоятельства, розовая или цианотическая окраска кожи, ускоренное дыхание, частые пульс, зрачки расширены, часто мышечные судороги, спектроскопическое или химическое обнаружение окиси углерода в крови.
Церебральные нарушения. Апоплексия: анамнез, указывающий на сосудистые заболевания, внезапное начало, красное или цианотичное  лицо, пульс скорее учащен, АД нормальное или повышенное, часто неравномерные зрачки; неврологические признаки одностороннего паралича, односторонний или двусторонний симптом Бабинского, сопряженная девиация глаз. При мембранной пункции часто кровянистый ликвор.
Опухоль: начало постепенное, проявления в общем менее бурные. Застойные соски зрительного нерва (Не обязательно!)

Менингиальные поражения: на переднем плане - регидность затылочных мышц. При мембральной пункции - плеоцитоз.
Сердечно сосудистые нарушения. Почти всегда тахикардия или неправильная деятельность сердца. Аускультативные данные (порок сердца).
Гипогликемическая кома. Так нащзываемая спонтанная гипогликемия почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, самое большее, она может протекать с кратковременной потерей сознания. Можно думать о спонтанной гипогликемии, если синконе повторно наблюбдается через 1,5-2 часа после приема пищи, и имеются другие признаки  повышенной вегетативной возбудимости. Поражаются преимущественно ваготоники. Иногда спонтанные гипогликемии наблюдаются у спортсменов и после тяжелой физической нагрузки. Имеет значение снижение уровня сахара крови ниже 6- мг/%, если его определение проводится в это время. При нагрузке 20 г глюкозы особенно выражена реактивная гипогликемическая фаза, наступающая приблизительно через час после приема сахара.   
Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у больных диабетом, получающих инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у больтных в течение короткого времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение). Нов  некоторых случаях, особенно при применении протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно. Гипогликемия возможна при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни, при аденоме предстательной железы.
Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие этой болезни. 
В неясных случаях надол думать об очень редких причинах (тяжелые поражения печени, беременность, почечный диабет, тяжелая мышечная работа, операции, поражения мозга).
Кома при аддисоновой болезни (надпочечниковая кома, чаще развивающейся при туберкулезе надпочечников), встречается редко, но ее всегда надо иметь в виду. Ведущий симптом - патолгически низкое, часто не поддающееся измерению АД. Наряду с коллапсом, этот симптом вызывается изменениями углеводного обмена (гипогликемия!), нарушениями электролитного баланса и водного обмена.
Еще реже наблюдается кома при гипопирунтаризме. Следует думать об этом диагнозе у коматозных больных, если речь идет о женщинах, у которых недавно были тяжелые роды с последующим нарушением лактациии аменореей. Другими выраженными симптомами являются потеря либидо, слабость, преходящая потеря сознания, патологическая сонливость, повышение чувствительности к холоду. Объективно ведущим признаком является гипотермия (ректальная температура - около 330),  причем, у больных одновременно может наблюдаться потливость. Этим состояниям большей частью сопутствует гипогликемия, т.к. при недостаточности передней доли гипофиза выделяют контринсулярные факторы (гормон роста и кортикостероиды) и организм становится сверхчувствительным также и к собственному инсулину, который выделяется в большем количестве, например в ответ на гипергликемическое раздражение.
Тиреотоксическая кома наблюдается редко. Но ее следует иметь в виду, если при выраженной тахикардии отсустствуют типичные признаки гемрдинамической недостаточности миокарда и имеется энергетически-динамическая сердечная недостаточность. Обычно внимание к этой возможности привлекает также наличие струмы, блеска глаз и тремора. Следует дополнить клиническую картину собиранием анамнестических данных, так как исследования, подтверждающие диагноз (основной обмен, радиоактивный йод), не могут быть проведены.



 


Используются технологии uCoz