РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Рак прямой кишки занимает 2-е место среди опухолей желудочно-кишечного тракта 80% среди раков кишечника и составляет 4-6% злокачественных новообразований всех локализаций.
За последние годы в России и странах СНГ повсеместно отмечается явная тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки и колеблется от 2,3% (республики Средней Азии) до 16,3 на 100.000 населения (прибалтийские республики). Заболеваемость раком прямой кишки по России в среднем составляет 11,6 на 100.000 населения.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
2. Полипоз диффузный (семейно-наследственный);
3. Хронические проктиты (ректиты), проксигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит);
4. Трещины, свищи – аноректальные.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
1. Локализация опухоли
Прямая кишка по длине (15-16 см) делится на три части:
1) анальную или промежностную длиной 2,5-3 см;
2) среднюю – расширенную амнулярную - длиной 8-9 см;
3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 3,5-4 см.
В каждом из этих отделов наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80%), реже – в надампулярном (12-15%), еще реже – в аноректальном (5-8%).
Ампулярный отдел прямой кишки клинически делится на 3 части: нижне- средне - и верхнеампулярная.
2. Анатомические формы роста рака прямой кишки
А) экзофитная форма (полиповидная, ворсинчато-папиллярная и узловая) – чаще в ампулярном и аноректальном отделах прямой кишки;
Б) эндофитная форма (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая) – чаще в супраампулярном и аноректальном отделах кишки;
В) переходная или смешанная форма, сочетающая в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.
3. Микроскопическая картина
А) железистый рак – аденокацинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр – в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки;
Б) плоскоклеточный рак, редко – меланома – в аноректальном отделе прямой кишки.
По степени дифференцировки (высокодифференцированный, средней степени дифференцировки, низкодифференцированный рак).
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
1. Лимфогенный путь метастазирования
Имеет особенностью в зависимости от локализации раковых поражения прямой кишки:
А) от верхних 2/3 прямой кишки лимфо-метастазы идут вверх в лимфатические узлы, лежащие вдоль верхне-прямокишечной артерии и у корня нижнебрыжеечных сосудов и от них в парааортальные (забрюшинные) лимфоузлы;
Б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные лимфоузлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий и от них в группу гипогастральных лимфоузлов;
В) от анального отдела прямой кишки – в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфоузлов, а также в пахово-бедренные лимфоузлы.
2. Гематогенное метастазирование
Происходит как в систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ
Отечественная
I стадия – отграниченная подвижная опухоль или язва до 2-х см, поражающая слизистую оболочку и подслизистого слоя кишки. Регионарных метастазов нет;
II стадия – опухоль или язва, размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки.
Метастазов нет или с наличием одиночных регионарных лимфоузлов в параректальной клетчатке;
III стадия – опухоль или язва более 5 см (занимает более полуокружности кишки), прорастающая все слои стенки. Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;
IV стадия – обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани.Отдаленные (гематогенные) метастазы.
Международная классификация по системе TNM
Т1 – опухоль, занимающая 1/3 окружности прямой кишки и инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои ее;
Т2 – опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины окружности прямой кишки и инфильтрирующая мышечный слой кишки;
Т3 – опухоли, занимающая более половины окружности прямой кишки и прорастающая все слои стенки и отчасти параректальную клетчатку, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани малого таза;
Т4 – опухоль, прорастающая соседние органы и ткани малого таза.
N1 – метастазы одиночные (не более 1-2) в параректальных лимфоузлах;
N2 – метастазы в подвздошных и паховых лимфоузлах с одной стороны;
N3 – метастазы множественные в параректальные и паховых лимфоузлах или в подвздошных и паховых лимфатических узлах с обоих сторон.
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия I – T1N0M0
Стадия II – T2N0M0, T3N0M0
Стадия III – любая T, N1M0, любая TN2N3M0
Стадия IV – любая T, любая N,M1
КЛИНИКА
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.
В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания:
А) патологические выделения – примеси крови, слизи, гноя в кале;
Б) расстройства функции кишечника – чередования поносов и запоров, частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы);
В) болевые ощущения – при акте дефекации и в последующем становятся постоянными при прорастании опухоли на окружающие соседние ткани и органы. При раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются наиболее ранним симптомом заболевания;
Г) нарушение общего состояния больных – общая слабость, похудание, анемия, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также раковой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза и развитие межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;
2. Перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона малого таза и забрюшинного пространства);
3. Перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита;
4. Кровотечение (редко профузное).
ДИАГНОСТИКА
2. Эндоскопические методы – ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологии. По показаниям – фиброколоноскопия для исключения сопутствующих полипов или первично-множественногo поражения вышележащих отделов ободочной кишки;
3. УЗИ и компьютерная томография – для диагностики, метастазов в органах брюшной полости (печень) и в забрюшинных лимфатических коллекторах;
4. Радиоизотопная диагностика – скенирование печени – для распознавания гематогенных метастазов;
5. Лапароскопия – для диагностики метастазов в печени.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
А) с геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, анальной трещиной, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и др.;
Б) с доброкачественными опухолями особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
В) с меланобластомой анального отдела прямой кишки;
Г) с внекишечными опухолями малого таза (мезенхимами, неврогенные, тератоидино-дермоидные кисты, метастатические узлы Шницлера);
Д) вторичное прорастание в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндосметриоз и др.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое
Является ведущим методом терапии рака прямой кишки.
Основные виды операций:
1. Радикальные:
А) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – при низкосидящих раках (до 6-8 см выше ануса);
Б) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);
В) передняя резекция прямой кишки или резекция ее по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы).
2. Комбинированные операции
С резекцией или экстирпацией соседних органов и тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.
3. Паллиативные операции
Наложение двухствольной колостомы (сигмостома, трансверзостома).
II. Комбинированное лечение
Показано при раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки – предоперационная лучевая терапия (крупнофракционированная гамма-терапия с дозой до 35-40 Грей)+хирургическое.
III. Химиотерапия
Послеоперационная адъювантная (5-фторурацил, фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозах по схеме) до 3-5 курсов.
ПРОГНОЗ
По сборным данным отечественных и зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 68,2% (Блохин Н.Н. с соавт., 1981).
5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет:
I ст. – 77,5%,
II ст. – 73,8%,
III а ст. – 53,3%,
III б ст. – 46,4%.
Важным прогностическим фактором являются метастазы в регионарных лимфоузлах: при отсутствии в них метастазов 5-летняя выживаемость составляла 70,1%, в то время как при наличии лимфометастазов этот же срок прожили только 40,1% больных (Федоров В.Д. с соавт., 1987).
ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
1. Профилактические осмотры по выявлению групп повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. При этом большое значение имеют современные автоматизированные скри-нинги с использованием разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ.
Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска для последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологией).
2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.
3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни.
4. Оздоровление–экологической обстановки.