Медицинские лекции (главная)

Очаговый нефрит отграничить от хронического диффузного гломерулонефрита. В пользу последнего говорит наличие хотя бы минимальных экстраренальных проявлений (незначительные отеки под глазами или на ступнях, кратковременное повышение артериального давления, меньшая склонность гематурии к рецидивам.

При рецидивирующей форме очагового нефрита наблюдается периодическое возникновение гематурии, иногда заметной на глаз, но чаще она обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании и продолжается несколько дней и недель.

В промежутках же в мочевом осадке эритроциты единичны или вовсе отсутствуют.

Такие «приступы» гематурии обычно проявляются  во время вспышек очаговой инфекции при повторных инфекционных заболеваниях (грипп, ангина и т.д.).

            Хроническая форма очагового нефрита характеризуется длительной стабильной микрогематурией, нередко сочетающейся с протенурией а иногда и  цилиндрурии при отсустствии внепочечных симптомов и нарушений функций почек.

            Характерным является также усиление гематурии и протенурии при повторных инфекциях или обострениях процесса в хронических очагах.

            Сходную с очаговым нефритом клиническую картину можно давать малосимптомные отличные формы первичного хронического пиелонефрита. Против последнего говорит отсуствие лейкоцитурии, бактериурии.

            Цилиндрурия – появление цилиндров в моче указывает на поражение почек и поэтому имеет особое значение для дифузного диагноза с заболеваниями мочевыводящих путей:

            а. Гиалиновые цилиндры – находят чаще всего. Они указывают только вообще на заболеквание почек, но ничего существенного о природе последнего не говорят;

            б. Зернистые цилиндры имеют то же значение, что и гиалиновые. Помимо собственно заболевания почек (прежде всего воспалительного характера), они встречаются при всех тяжелых общих заболеваниях с вторичным токсическим поражением почек – (при бактериальной пневмонии и появляющиеся  при диабетической коме короткие цилиндры («коматозные» цилиндры);

            в. эпителиальные цилиндры – говорят о поражении канальцев;

            г. эритроцитарные цилиндры – указывают на геморрагический гломерулонефрит и равным образом вообще на гломерулярные заболевания почек;

            д. восковидные цилиндры всегда указывают на тяжелые хронические заболевания почек.

            Протеинурия – самые высокие цифры при нефрозах. Кроме нефрита протенурия всегда наблюдается при застойной почке.

            В общем за патологическую протеинурию говорит постоянное выделение белка в количестве  > 0,2-0,3% и наличие в осадке форменных элементов;

            2. Протеинурия вследствие примешивания к моче гноя или крови;

            3. Доброкачественная или ортостатическая протеинурия, особенно у юношей.

 

Значение состояния функции почек для дифференциального диагноза.

1.      Удельный вес мочи. Можно разделить три типа диуреза:

a)      Олигурию с высоким удельным весом; наблюдается при остром диффузном гломерулонефрите, липоидном нефрозе, застойной почке;

b)      Олигурию с низким удельным весом (гипостенурия); наблюдается во всех стадиях диффузного гломерулонефрита, при амилоидном нефрозе, нефросклерозе, экстраренальном почечном синдроме;

c)      Полиурию с низким удельным весом (изостенурия); наблюдается при хроническом диффузном гломерулонефрите, нефросклерозе, кистозной почке, межуточном нефрите, пиелонефрите, экстраренальном почечном синдроме. 

 

Повышение остаточного азоте и мочевины с увеличением ароматических веществ – неспособность почек выводить эти обычно выделяемые вещества – встречается только в поздних стадиях почечной недостаточности и ведут к картине уремии. Умеренная азотемия (не выше 70 мг%) можно наблюдать при застойной почке, тяжелых анемиях, аддисоновой болезни.

Истинная уремия в основе имеет почечную недостаточность: симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – рвота и поносы, атрофия мышц, токсический уремический перикардит, кома, анемия, повышенные рефлексы, клонические судороги, явления ацидоза – глубокое уремическое дыхания Куссмауля, что требует дифференциального диагноза с диабетической комой. Против диабетической комы – уринозный запах изо рта, наличие на коже кристаллов мочевины. Следствие хронического ацидоза – гипокальциемия с соответствующими изменениями ЭКГ (удлиненный интервал QТ, за счет длинного сегмента ST.

ГЛПС (геморрагический дальневосточный нефрозо-нефрит. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – характеризуется симптомами тяжелого поражения почек (АД при этом может повышаться незначительно) с выраженным патологическим характером мочи (протеинурия, гематурия, цилиндры). Для ГЛПС характерна лихорадка с ознобом и быстрым повышением температуры до 400 С, сохраняющимся 2-6 дней. Сознание нередко смутно, положительный симптом Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Лицо гиперемировано, сосуды коньюктивы, век и склер инъецированы кровью, кровотечения из носа и десен.

Отмечается редко на боковой поверхности грудной клетки петехиальная сыпь. Положительный сипмтом Пастернацкого, олигурия достигающая иногда анурии, изогипостеурия, гематурия, альбуминурия. Количество белка в моче (20-24%), моча цвета мясных помоев.  

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН)

            Большинство авторов, придерживающихся взгляда на нозологическую несамостоятельность ОГН, обычно включают его в группу пролиферативных ГН.

            Этиология. В данном вопросе разночтения нет – главный виновник – стрептококк группы А. Этот тип стрептококка  ассоциируется с ГН и ревматизмом. Что определяет выбор – неизвестно. Почему сочетания ревматизма и с ОГН и с ХГН крайне редки, никем так и не разъеснено. Доказательство причастности стрептококка к ОГН – наличие нефритогенного антигена как специфического компонента стрептококка и стимуляция стрептококковой инфекцией аутоантигенной реактивности организма. Последняя может быть на вторых ролях, но и может определять течение ОГН. Стрептококковым антигеном возможный круг бактериальных возбудителей не ограничивается. Называют вирус гепатита В, пневмококк, стафилококк, возбудителя брюшного тифа, малярийный плазмодий, токсоплазму, энтеровирусы и др. как вероятные источники образования антигенов.

            Клиническая картина и типичные варианты течения ОГН. Заболевание протекает в двух формах:

1.      Развернутой, ее также называют циклической, когда налицо все признаки заболевания, в частности такие классические, как моча цвета мясных помоев, анурия, отеки, АГ и даже эклапсия, которая сейчас практически не встречается;

2.      Моносимптомной, когда имеется только мочевой синдром.

Остановимся на дифференциальной диагностике ОГН с другими поражениями почек. ОГН отличается от ХГН (при обострении) по следующим параметрам. У них разное время возникновения: ОГН иногда не возникает в первые дни заболевания, в то время, как ХГН обостряется как правило, в первые дни инфекции. Их разнит цикличность течения: при ОГН она всегда имеет место, при ХГН цикличность проследить довольно трудно. Гипертрофия левого  желудочка сердца никогда не наблюдается при ОГН, но может быть при ХГН. Гипокомплементемия в первые недели при ОГН наблюдается почти у всех больных, а при ХГН, кроме МбПГН в период обострения, ни для одной формы не характерна. Нарушения концентрирования (гипостенурия) при ОГН не бывает никогда (кроме периода схождения отеков), при ХГН может быть (но не на ранних этапах). Рост титра антистрептолизина «О» – признак, признак присущий только ОГН.

Как быть врачу поликлиники, когда, не располагая набором  необходимых диагностических методов, достоверно распознать ОГН нельзя? Для этой ситуации предлагается термин «острый нефритический синдром»  (предложен в 1979 г. английским нефрологом Камероном). Острый нефритический синдром – клинически впервые возникшие изменения мочи или в связи с заболевание почек отеки и АГ, независимо от того, связано это с инфекцией или нет. Иначе говоря, речь идет о впервые анамнестически возникших признаках ГН (без уточнения , острого или хронического). Если такая ситуация возникает, то больного надо направить в стационар, где он будет обследован. В любом варианте – это стационарный больной, о чем бы речь ни шла – об ОГН или ХГН. Только в стационаре с применением всех методов исследования, в том числе морфологического, можно и нужно разобраться, что с больным.

Диагноз ГН ставится не только на основании жалоб больного, наличия или отсутствия отека, АГ и изменений мочи. Широко используется еще целый ряд методов исследования, в частности рентгенологический. Для нас важны возможности внутривенной урографии. Метод этот достаточно безопасен, хотя, конечно, и от него можно иметь много неприятностей. Бывают случаи, когда больной на пробное введение контрастирующего вещества не реагирует, а на полную дозу реакция имеется. Что дает это исследование для диагностика ГН? Оно позволяет выявить те вторичные изменения чашечно-лоханочной структуры и, главным образом, нарушения уродинамики, которые бывают при ГН. В таких случаях важно отличить эти изменения от тех, которые наблюдаются при пиелонефрите. При ГН обычно не происходит деформаций, но уродинамика нарушается: бывают широкие мочеточники или, наоборот, спазмированные, сдавленные шейки чашек.

Лечение ГН. Использование ГК при ГН патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного, противовспалительного и десенсибилизирующего действия. Надо учитывать, что механизм действия преднизалона многогранен: он повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую систему, подавляет секрецию альдестерона, улучшает внутрипочечную гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса, нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции. Их иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты, отвественные за клеточные реакции. ГК в определнной степени угнетают и гуморальные иммунные реакции.

Цитостатические препараты. Использование препаратов с цитостатическим эффектом, основано на том, что ГН – это иммуновоспалительный процесс. Цитостаттические иммунодепрессанты влияют на биосинтетические реакции, необходимые для роста и размножения клетки за счет угнетения активности интерлейкина-1, снижения дефицита интерлейкина-2 и хемотаксиса нейтрофилов.   

 

ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Ведущими клиническими синдромами является мочевой, гипер-тензионный и нефротический. Кроме того, также выделяют остронефритический, синдром канальцевых дисфункций, ОПН и ХПН.

Некоторые из синдромов (гипертензионный, нефротический, остронефритический) представлены сложным симптомокомплек-сом, для диагностики других, например синдрома канальцевых дис­функций, необходимы специальные методы исследования.

Патогенез синдромов сложен и недостаточно изучен, однако благодаря использованию современных методических подходов, от­дельные звенья его уже расшифрованы.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ СИНДРОМ    

Термин «мочевой синдром» является обобщающим. Он может иметь  несколько вариантов [Игнатова М.С., 1989]: гематурический, протеину-рический, пиурический, кристаллурический, а также смешанный (при котором отмечается сочетание нескольких вариантов). Как правило, обычно выделяют лишь гематурический вариант, имеющий наи­большее значение при выявлении причин развития мочевого синд­рома.

Клубочковая Протеинурия. Генез клубочковой протеинурии опре­деляется повышением проницаемости базальной мембраны капилля­ров клубочков для белковых молекул, а также нарушением реабсорбции белка в канальцевом отделе нефрона. Ведущим механизмом являются структурные изменения клубочкового фильтра (размеры пор) и его функциональные изменения с потерей отрицательного заряда.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия — один из наиболее постоянных и частых признаков мочевого синдрома. По интенсивности различают макро- и микроге-матурию. По характеру гематурии выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию. По клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую. Гема­турия может быть изолированной и сочетающейся с протеинурией, альбуминурией, абактериальной лейкоцитурией, цилиндрурией.

Патогенез почечной гематурии до настоящего времени недоста­точно ясен. Гематурия при нефрите объясняется как повышенной проницаемостью клубочковых капилляров, так и возможными кро­воизлияниями в клубочки в связи с разрывами капилляров. По-ви­димому, имеет значение и почечная внутрисосуд истая коагуляция.

Среди многообразных причин, которые могут привести к гема­турии, можно выделить три группы: внепочечные, связанные часто с нарушениями свертывающей системы, ренальные и обусловлен­ные поражением мочевы водящего тракта. В последнем случае одно­временно с гематурией, как правило, наблюдается лейкоцитурия и дизурические проявления. Основные трудности дифференциально-диагностического плана возникают, когда необходимо выяснить при­чину изолированной гематурии, Микрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Гемоглобулинурия встречается в случаях массивного ге моли за (гемо-литическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, от­равление гемолитическими ядами—фенолом, бертолетовой солью, ядовитыми грибами), а также при пароксизмальной ночной гемогло­бинурии. Миоглобин появляется в моче при синдроме длительного раздавливания, алкогольной полимиопатии и других состояниях, свя­занных с распадом мышечной ткани, при семейной миоглобулинурии. Моча может окрашиваться в красный цвет.

Рецидивирующая или персистирующая гематурия считается одним из показаний для биопсии почек. Одной из наиболее частых причин изолированной гематурии является 1§А-нефронатия — бо­лезнь Берже. Это заболевание, чаще встречающееся у детей и взрос­лых моложе 30 лет, проявляется приступами макрогематурии с тупыми болями в пояснице, рецидивирующими на фоне фарингита. Протеинурия может быть следовой.

Самой серьезной причиной гематурии являются опухоли мочеполо-вого тракта, прежде всего мочевого пузыря. Из наиболее частых — мочека­менная болезнь, имеющая достаточно типичную клиническую картину.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

Лейкоцитурия—это выявление в моче большого количества лейкоцитов, часто в сочетании с патологической бактериурией. Абак-териальная лейкоцитурия — признак интсрстициального процесса в почечной ткани, не связанного непосредственно с микробной ин­фекцией, хотя последняя может присоединиться в дальнейшем.

Лейкоцитурия может сочетаться с протеинурией, гематурией, кристаллурией. Поэтому лейкоцитурия не является пато« номонич-ным признаком, к примеру, пиелонефрита или интсрстициалыюто нефрита, так как наблюдается и при ГН (но некоторым данным — в 50% случаев), и при амилоидозе, и при диабетической нефронатии.

Кристаллурия — появляется при нарушении обмена мочевой, щавелевой кислот, цистина, тринтофана, кальция.

Пиелонефриты бы­вают острые и хронические. Больные острым пиелонефритом чаще лечатся у уролога, либо у терапевта в поликлинике. В стационаре обычно находятся больные хроническим пиелонефритом.

 Клинические синдромы  при пиелонефрите. Считаются классическими следующие 3 синдрома: мочевой, полла-киурический, интоксикационный. Для мочевого синдрома харак­терно наличие лейкоцитов в моче. Это лейкоциты, которые можно определить при обычном исследовании мочи. Лейкоциты в моче бывают не только при пиелонефрите, но и при ГН. При пиелонеф­рите лейкоциты попадают в мочу из интерстиция в результате интерстициального воспаления. Поскольку пиелонефрит есть соче-танное воспаление почечной ткани и слизистой оболочки мочевы-вояящих путей, то второй путь — из воспаленной слизистой оболоч­ки мочевы водящих путей. Количество лейкоцитов говорит об остро­те процесса.

Кроме лейкоцитов, в моче могут быть эритроциты. Эритроциты в моче при пиелонефрите могут быть следствием капилляро-каналь-цевого блока, разрыва капилляров канальцев.

Что касается бактериурии, то надо учесть, что достаточно в течение 2—3 дней принимать антибактериальные препараты, и моча может стать стерильной. Препараты в активной форме еще выделя­ются с мочой и продолжают действовать уже вне организма в том сосуде, в котором моча сохраняется. И так как редко мочу и с ел еду юг сразу, то она может оказаться стерильной там, где па самом деле бактериальный процесс еще имеет место.

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

постоянного холода в поясничной области. Эти больные всегда мерзнут и чисто интуитивно, без врачебного совета, начинают укутывать поясницу.

В прохладную сырую погоду им осо­бенно неприятно, но и в теплые дни ощущение зябкости и холода в поясничной области сохраняется.                        

Острые боли и выраженная дизурия — это не симптом пирло-нефрита, это, скорее, симптом цистита, мочекаменной болезни.

При пиелонефрите традиционно описывают два экстраренальных симптома, таких как АГ и анемия. Анемия бывает еще до развития почечной недостаточности, по данным литературы, у 5% больных. АГ бывает чаще — у 15—20% больных.

 Для установления пиелонефрита нужно доказать участие почек в воспалительном процессе, найти признаки пораже­ния почечной паренхимы, так как лейкоцитурия и бактериурия — это еще не признаки пиелонефрита. Каковы же признаки поражения почечной ткани? Это снижение плотности мочи.

на асимметрия изменений, даже если поражены обе почки, они редко поражены одинаково. Асимметрия довольно характерна и, если она совпадает с другими признаками пиелонефрита, с нею следует считаться. Давно и традиционно описывают положительный симптом Ходсона: рентгенологическая картина несоответствия на­ружного контура почки воображаемой линии, проведенной по вер­шинам чашек. Вспомните, у здорового эти линии идут «концентрично»; при пиелонефрите вследствие очагового сморщивания ткани почки, грубой ее деформации, соответствие этих линий нарушается. Названные признаки нельзя считать абсолютными и достаточными для Диагностики пиелонефрита. Гораздо важнее оценить совокуп­ность симптомов с учетом фазы заболевания.

УЗИ при пиелонефрите дает значительно больше информации, чем при ГН. Это непреложный факт. Определяется расширение и деформация лоханок, чашек, изменяется структура паренхимы. Име­ются патогномоничные для пиелонефрита топографические признаки — характерные изменения эхогенности.

Во время беременности возможен рецидив пиелонефрита. Кончилась беременность, и женщина может забыть о нем. Но может быть несколько обострении, а потом, на позднем этапе, повышается артериальное давление и снижается функция почек ~ развивается почечная недостаточность.

 

 

Лечение пиелонефрита — серьезная проблема. Кажущаяся лег­кость заболевания (даже в фазе обострения), с одной стороны, очень быстрая ликвидация основных внешних проявлений—с другой, нередко приводят к его недооценке.

Первым шагом в лечении больных пиелонефритом должно быть восстановление нормального оттока мочи. Это может дости­гаться оперативными методами лечения, поэтому желательно уча­стие уролога. При нефроптозе желательно избегать нефропексии, можно рекомендовать ношение бандажа. Существенно также норма­лизовать деятельность кишечника, помня о том, что запоры, метео­ризм вызывают нарушение уродинамики. При лечении больных пиелонефритом надо исходить из выраженности процесса, его ост­роты.

В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют ан­тибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовую кисло­ту, производные оксолиновой кислоты.

 

Туберкулез почек, будучи в патогенетическом и пато-морфологнческом отношении двусторонним процессом, клинически сначала протекает как односторонний. Однако при неблагоприятных условиях и в нелеченых случаях к клиническим признакам туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и второй, до того «здоровой» почки. Двусторонний туберкулез почек в клинической прак­тике не представляет редкости (примерно '/з случаев туберкулеза по­чек).

Нередко туберкулез почек протекает под видом дру­гих урологических заболеваний или бессимптомно до тех пор, пока про­цесс не распространится на мочевой пузырь.

Наиболее частым субъективным признаком туберкулеза почек бывает боль в области почек, чаще тупая, ноющего характера. Иногда боли могут быть и острые, типа почечной колики.

Одним из первых признаков туберкулезного процесса в почках являются нарушения со стороны акта мочеиспускания

Общее состояние длительное время остается вполне удовлетворитель­ным. Лишь спустя много месяцев больные начинают отмечать снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Ухудшение аппетита и нарастающая интоксикация вызывают похудание, развивающееся мед­ленно, как бы исподволь. Однако следует помнить, что неспецифичны и нехарактерны для туберкулеза лишь его первые субъективные прояв­ления, тогда как даже на самых ранних стадиях туберкулезного пора­жения почки уже имеются достоверные объективные признаки заболе­вания.

В объективной симптоматике туберкулеза почек наиболее важны и ха­рактерны изменения мочи. Самый частый признак, выявляемый при обычном анализе мочи,—пиурия (лейкоцитурия при кислой реакции мочи). Этот симптом встречается при нелеченом туберкулезе почек практически в 100% случаев. Особенно характерна для туберкулеза стойкая пиурия, не поддающаяся обычной (неспецифической) антибак­териальной терапии, проводимой по поводу предполагаемого пиелонефри-та или цистита. Менее постоянным признаком туберкулеза почек явля­ется микрогематурия, встречающаяся примерно в Уз случаев. Наличие этого симптома требует тщательных поисков в моче микобактерий ту­беркулеза, т. е. изменений, которые уже безоговорочно подтверждают диагноз туберкулеза почек.

Микобактерий туберкулеза не могут проникать в мочу сквозь нор­мальные, здоровые почки. Появление их в моче в каждом случае означает наличие в почке хотя бы мельчайших, микроскопических, «субкли­нических» очагов туберкулезного поражения.

Наличие в моче туберкулезных микобактерии является самым досто­верным признаком туберкулеза почек, однако его нельзя назвать посто­янным симптомом этого заболевания.

Специфические изменения со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря, выявляемые при цисто­скопии, и характерная картина чашечно-лоханочной системы на пиело-граммах.

При начальных формах процесса — это деформация чашечек и лоханки инфильтратом, развившимся в па­ренхиме почки (сдавление их, сужение шеек чашечек и расширение са­мих чашечек, оттеснение чашечек или лоханки в ту или другую сторону), при начальной степени деструкции паренхимы — изъеденность контуров сосочков (папиллит) и сводов чашечек, небольшая дополнительная по­лость, отходящая от чашечки (начинающаяся каверна).

Это туберкулезные бу­горки, имеющие вид небольших просовидных белесоватых возвышений над слизистой оболочкой, окруженных ободком гиперемии.

Наиболее широко распространенным делением опухолей паренхимы п'оч-ки признана классификация С. П. Федорова. Он делил опухоли по гисто­логическому строению на мезодермальные, эпителиальные и смешан­ные, считая все их клинически злокачественными. В настоящее время в СССР принята следующая классификация:

I. Опухоли почечной паренхимы.

A.     Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейо-миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остео­ма, миксома, дермоиды.

B.     Злокачественные опухоли: гипернефроидный рак. негипернеф-роидный рак (аденокарцинома), саркома (фибро-, липо-, мио-ангио-), смешанная опухоль (опухоль Вильмса).

C.     Опухолевые метастазы в почке.

 

II. Опухоли почечной лоханки.

A.     Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, эндометриома.

B.     Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, эпидермоидный рак, чешуйчатоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

 

Поскольку наиболее часто в клинической практике встречается гипер­нефроидный рак, а признаки его сходны с признаками новообразований другого типа, изложение будет касаться в основном гипернефроидного рака.

 

Опухоль почки длительное время не нарушает общего состояния. Даже поступив в стационар с гематурией или нечетко про­щупываемой опухолью, больные расценивают самочувствие как вполне удовлетворительное.

Для рака почки давно выделяют клиницистам так называемую классическую триаду симптомов: гематурию, боль и прощупываемую опухоль.

Среди указанной триады симптомов при гипернефроидном раке почки на первом месте стоит макрогематурия.

В отличие от многих других заболеваний почек при гипернефроидном раке почки тотальная макрогематурия возникает чаще всего внезапно, при общем хорошем или вполне удовлетворительном состоянии.

Следующим после гематурии по частоте признаком опухоли является боль  носящие ноющий характер, а подчас протекающие по типу почечной колики.

Если внезапно возникшая безболевая макрогематурия не всегда вы­зывает у врача поликлиники подозрение в отношении опухоли, то прощупывающееся в подреберье опухолевидное об­разование невольно наводит на эту мысль.

для диагностики сердца оптимальные стетоскопы в Москве
Используются технологии uCoz