на главную

            _КОНЦЕПЦИЯ БОЕВОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

 

     Психобиологическая сущность боевого стресса заключается

в перепрограммировании ресурсов человеческого  организма  на

выживание  в экстремальных жизнеопасных условиях.  Этот про-

цесс сопровождается напряжением адаптационных  механизмов  и

выраженными психофизиологическими изменениями,  которые, бу-

дучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, могут оказы-

вать  повреждающий эффект и становиться причиной стрессоген-

ной дезинтеграции психической деятельности -  боевой  психи-

ческой  травмы.

     Несмотря на  широкое использование термина "боевая пси-

хическая травма",  найти его общепринятое определение в дос-

тупных литературных источниках нам не  удалось.  Большинство

авторов  соотносят  это  понятие с реактивными состояниями и

острыми стрессовыми реакциями,  развившимися вслед  за  воз-

действием жизнеопасных боевых стрессоров, отчетливо отражаю-

щихся в клинической картине.  Наряду с естественными,  "нор-

мальными"  психологическими  реакциями  тревоги и страха без

признаков дисфункции психической деятельности в условиях ин-

тенсивных  боевых  действий довольно часто возникают транзи-

торные психические расстройства - острые реакции  на  стресс

(код МКБ-10 - F43.0), имеющие картину смешанных и меняющихся

симптомов депрессии, тревоги, гнева, отчаяния, ажитации, ги-

перактивности или заторможенности (вплоть до диссоциативного

ступора - F44.2) на фоне  явлений  оглушенности,  некоторого

сужения  поля сознания,  неспособности адекватно реагировать

на внешние стимулы,  иногда с последующей частичной или пол-

ной  амнезией  (F44.0).  Развитие  острых стрессовых реакций


 

                           - 2 -

 

среди личного состава отрицательно сказывается на уровне бо-

еспособности  войск  и нередко создает дополнительную угрозу

жизни для самого комбатанта или его товарищей.  Поскольку ни

один  из  симптомов дистресса не преобладает длительно и все

они прекращаются быстро (от нескольких  часов  до  двух-трех

дней), синдромологическая оценка состояния пораженных по су-

ществу невозможна. Однако наличие таковых симптомов уже тре-

бует  проведения  неотложных психокоррекционных мероприятий,

ввиду опасности развития более продолжительных и менее обра-

тимых неспецифических,  а далее - и нозоспецифических стрес-

совых расстройств.

     Следовательно, формирование  боевой  психической травмы

имеет определенные стадии (регистры симптоматики).  Это:  1)

предпатологические кризисные реакции с разрозненными и тран-

зиторными эмоциональными, поведенческими и физическими симп-

томами,  нарушающими  функционирование комбатанта (дисгармо-

ничные психологические и психовегетативные  реакции  боевого

стресса);  2) синдромально очерченные патологические состоя-

ния (невротические и патохарактерологические реакции, острые

диссоциативные расстройства, аддиктивное поведение, психове-

гетативные дисфункции),  клиника  которых  тесно  связана  с

действием  ситуационных  факторов и,  наряду с преобладанием

обратимости, имеет нозонаправленные тенденции; 3) нозоспеци-

фические расстройства (PTSD, стресс-индуцированные аффектив-

ные и бредовые психозы, наркомании, психосоматозы) со струк-

турированием  и относительной стабилизацией личностной пато-

логии, присоединением к менее специфичной продуктивной симп-

томатике дефицитарных и идеаторных нарушений,  "саморазвити-


 

                           - 3 -

 

ем" болезненного процесса.

     Клинические проявления боевой психической травмы  тесно

связаны  с характером боевых действий и длительностью пребы-

вания в боевой обстановке.  Существенное модифицирующее зна-

чение в ее формировании и динамике имеют отсутствие социаль-

ной поддержки со стороны общества, сослуживцев и командиров,

недостаточная сплоченность подразделения,  факторы  биологи-

ческой депривации (пищи,  сна, отдыха). Факторы конституцио-

нальной предрасположенности  (диатеза)  обнаруживают  значи-

мость в начальный период пребывания в боевой обстановке, при

этом превалирует реагирование в виде "бегства  от  реальнос-

ти". Как уже сказано, на синдромальном уровне оно реализует-

ся в виде невротических, соматоформных, диссоциативных расс-

тройств,  а  в поведенческой сфере обычно проявляется суици-

дальными  тенденциями,  дезертирством,  членовредительством,

аддиктивным поведением.

     Частота острых  стрессовых реакций среди военнослужащих

в условиях ведения тяжелых интенсивных боев обычно достигает

10-25%.  При плохой обученности войск,  неумелом руководстве

ими,  дефиците объективной информации аномальные  стрессовые

реакции  могут  по  механизмам индукции молниеносно охватить

почти 100%  личного состава,  выливаясь в явление, известное

как   коллективная   паника.  Значительно  реже,  на  уровне

1-2_5о_0/_4оо_0, наблюдаются острые реактивные психозы.

     Аффектогенная природа острых стрессовых  реакций,  раз-

вившихся  непосредственно  вслед  за шокирующим воздействием

жизнеопасных боевых стрессоров,  обусловливает их чаще всего

неосознаваемый,  "внеличностный"  уровень вследствие резкого


 

                           - 4 -

 

диссонанса между необычными по  интенсивности  и  содержанию

впечатлениями и жизненным опытом индивида. Когнитивная пере-

работка военных переживаний оказывается возможной лишь спус-

тя время после травматических событий.  По этим причинам: а)

пик психической заболеваемости приходится не на момент  наи-

большей выраженности стресса, а на межбоевой период; b) эва-

куация в тыл нередко способствует переходу  предпатологичес-

кой дистрессовой симптоматики на патологический уровень,  ее

идеаторной фиксации и дальнейшей генерализации; c) PTSD чаще

развиваются не в боевой зоне,  а уже после возвращения вете-

ранов к мирной жизни.

     Общей чертой  психических расстройств,  развивающихся в

условиях интенсивных боевых действий, является регресс симп-

томатики на онтогенетически более ранние уровни:  сомато-ве-

гетативные,  психомоторные, элементарно-аффективные. Клиника

их не отличается разнообразием, имеет тенденцию к обратимос-

ти и легче поддается психофарма- и психокоррекции,  психоте-

рапевтическим воздействиям, поэтому при правильной организа-

ции психиатрической помощи в  передовом  районе  большинство

пострадавших удается возвратить в строй.

     По мере увеличения продолжительности пребывания в  бое-

вой  обстановке  повышается специфическая устойчивость орга-

низма к воздействию боевых стрессоров, закрепляется памятный

след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих пер-

востепенное биологическое значение для  сохранения  жизни  и

выполнения поставленных задач. В клинических проявлениях бо-

евой психической травмы прогредиентно нарастает частота  аг-

рессивных и асоциальных форм поведения.  Враждебность по от-


 

                           - 5 -

 

ношению к окружающим часто проявляется на невербальном уров-

не,  характеризуясь брутальностью,  импульсивностью,  жесто-

костью,  подчас бессмысленностью. Агрессивное поведение, как

правило, отражает формирование нажитых импульсивных способов

реагирования, вторичных по отношению к состоянию хронической

тревоги.

     В основе патогенеза острой  боевой  психической  травмы

лежат  механизмы кратковременной адаптации с бурным расходо-

ванием "поверхностных"  компенсаторных  ресурсов  организма.

Боевой стресс может быть настолько интенсивным, что их исто-

щение в ряде случаев происходит прежде,  чем успевают  вклю-

читься  регуляторные  системы,  обеспечивающие  формирование

долговременной адаптации. При этом хотя и редко, но наблюда-

ются  случаи  полного коллапса жизнедеятельности,  вплоть до

смерти от психического шока. Столь же редко здесь встречают-

ся реактивно-личностные психопатологические образования нев-

ротического уровня,  поскольку глубинная личностная  перера-

ботка  военных  переживаний оказываетя возможной лишь спустя

время после психотравмирующих событий. Именно поэтому удале-

ние психиатрической помощи от района ведения боевых действий

в тыл становится причиной актуализации и патологической фик-

сации  дистрессовой симптоматики у эвакуированных пострадав-

ших с боевой психической травмой уже на идеаторно-личностном

уровне,  а это значительно уменьшает шансы на их выздоровле-

ние и возвращение в строй.  По этой же причине посттравмати-

ческие  стрессовые расстройства зачастую развиваются у вете-

ранов после возвращения их к мирной жизни.

     Примером острого  воздействия боевых стрессоров на лич-


 

                           - 6 -

 

ный состав явились бои в Грозном с конца декабря 1994 г.  до

начала  февраля 1995 г.  Исследование психического состояния

240 военнослужащих выявило в 100%  у рядовых и в 81% случаев

у офицеров выраженную астенизацию,  существенно снижавшую их

боеспособность.  Практически по всем изученным психофизиоло-

гическим  показателям у данной категории лиц отмечались отк-

лонения от номинальных значений в худшую сторону.  У 73% ря-

довых и 89% офицеров определялся высокий уровень ситуативной

тревожности, нарушения сна - соответственно у 67 и 87%.

     Более патогенным  оказывается  хроническое  воздействие

стрессоров боевой обстановки,  когда задействуются механизмы

долгосрочной адаптации,  мобилизующие и расходующие как "по-

верхностные",  так и "глубокие" компенсаторные ресурсы орга-

низма.  Происходит  постепенная перестройка психологических,

нейрогуморальных и психофизиологических  процессов,  направ-

ленная  на приспособление к экстремальным условиям существо-

вания.  Она затрагивает не только низшие эмоционально-аффек-

тивные "слои" психики, но и онтогенетически более поздние, а

потому более ранимые когнитивно-идеаторные  уровни,  поэтому

здесь  решающее  значение  приобретает взаимодействие боевых

стрессоров и личности индивида,  формирующее более усложнен-

ные психологические и психопатологические феномены.

     Процессы адаптации к экстремальным условиям существова-

ния могут идти по оптимальному или по искаженному пути. Сте-

пень (уровень) дезинтеграции функциональных систем,  вариант

ее клинического выражения и динамики зависят от индивидуаль-

ной генетически и онтогенетически обусловленной предрасполо-

женности    ряде  случаев - специфической для определенных


 

                           - 7 -

 

болезней),  от локуса стресс-уязвимости,  от степени  износа

защитно-компенсаторных ресурсов.

     В одних случаях гармоничный склад характера,  достаточ-

ная энергообеспеченность и гибкость  защитно-приспособитель-

ных  механизмов  определяют  нормальную  динамику  процессов

адаптации и реадаптации, не оставляя существенных психологи-

ческих последствий боевого стресса.  Наблюдается также эуст-

рессовый вариант адаптивной  трансформации  личности,  когда

благодаря пребыванию в экстремальных условиях повышаются ха-

рактеристики уверенности,  стеничности, альтруизма, творчес-

кой  направленности,  а  у некоторых людей даже нивелируются

невротические комплексы,  личностные девиации и психопатоло-

гические симптомы.  Вместе с тем психические нарушения, раз-

вивающиеся в результате длительного участия в войне,  предс-

тавляют проблему,  значимую не только в медицинском,  но и в

широком социальном аспекте.  (Здесь под "длительным участием

в  войне" мы понимаем непрерывное продолжительное пребывание

в условиях постоянной потенциальной угрозы жизни, как напри-

мер,  в Афганистане, в отличие, скажем, от оперативно-такти-

ческих условий Великой Отечественной войны, где существовали

понятия "фронт" и "тыл").

     Ведущим фактором в возникновении этих расстройств явля-

ется хроническая тревога, на фоне которой порождаемые затяж-

ной войной перманентные экзистенциально экстремальные  пере-

живания могут приводить к регрессии как низших, так и высших

"слоев"  психики,  обусловливая  формирование   дефицитарной

симптоматики в виде социальной отгороженности и отчужденнос-

ти, эмоциональной притупленности и ангедонии, ощущений внут-


 

                           - 8 -

 

ренней опустошенности  и враждебности окружающего мира,  им-

пульсивности и снижения  дифференцированности  в  поведении.

Этому  способствуют также приобретение необходимой для выжи-

вания в войне агрессивности,  подавление эмпатических эмоций

для избегания тягостного чувства вины перед погибшими,  сни-

жение моральной  нормативности,  падение  ценности  чужой  и

собственной жизни,  смысловой вакуум, изоляция от привычного

мира,  отсутствие социальной поддержки.  Значительная психо-

генная  и  физиогенная  астенизация,  длительное воздействие

неблагоприятных экологических факторов ТВД,  переносимые ра-

нения,  травмы, инфекции и соматические дисфункции, ослабляя

компенсаторные ресурсы,  весьма увеличивают риск возникнове-

ния, генерализации и хронизации психических расстройств. Все

это во взаимодействии  с  преморбидно-личностными  факторами

обусловливает полиэтиологичность патологии боевой  психичес-

кой травмы и накладывает существенный патопластический отпе-

чаток на ее клинические проявления. Таким образом, в отличие

от острой  боевой  психической травмы,  при пролонгированном

воздействии боевых стрессоров формируются соответственно бо-

лее  продолжительные нарушения психической деятельности:  1)

предпатологическая дисфункциональная психологическая перест-

ройка личностного реагирования;  2) предболезненные неспеци-

фические расстройства патологического уровня  (невротические

и  патохарактерологические  реакции,  стресс-провоцированное

аддиктивное поведение - F43.2,  F1x.8); 3) нозоспецифические

структуры  (невротические и патохарактерологические развития

личности,  различные психосоматические заболевания, наркома-

нии,  алкоголизм).  Перечисленные  уровни  психических расс-


 

                           - 9 -

 

тройств (предпатология-предболезнь-болезнь) (по С.Б. Семичо-

ву,  1987) могут рассматриваться и как стадии развития пато-

логического процесса, что немаловажно с точки зрения органи-

зации  профилактических и лечебно-реабилитационных мероприя-

тий в условиях ТВД.

     Очевидно, к  боевой психической травме необходимо отно-

сить и эндогенные психозы  (шизофрения,  маниакально-депрес-

сивный психоз),  манифестирующие в боевой обстановке, т.к. в

понимании их этиологии модель специфической  предрасположен-

ности определенных лиц к влиянию стрессов,  запускающих раз-

витие симптомов данных заболеваний, является общепризнанной.

Следовательно,  в  широком  общебиологическом смысле разница

между конкретными патологическими  паттернами,  запускаемыми

стрессом  -  невроза ли,  язвенной ли болезни,  шизофрении и

т.д.  - на начальном этапе не столь уж велика. Образно гово-

ря,  каждый организм защищается, как может, и патология бое-

вой психической травмы есть выраженная в конкретной нозофор-

ме  цена,  которой  он расплачивается за адаптацию к экстре-

мальным условиям.

     Среди всего  многообразия феноменологических проявлений

психопатологии боевой психической травмы можно выделить  два

основных кластера признаков:  а) бегство от реальности (нев-

ротические, соматоформные и диссоциативные расстройства, ад-

диктивное,  суицидальное и уклоняющееся - дезертирства, чле-

новредительства - поведение);  б) агрессивность. Возникающие

расстройства  выполняют  в  определенном  смысле  адаптивную

функцию ухода из стрессовой ситуации,  временного освобожде-

ния от эмоционально болезненных переживаний или отреагирова-


 

                           - 10 -

 

ния их на внешнее окружение.  Перечисленные механизмы психо-

логической защиты могут быть как осознанными,  так и неосоз-

наваемыми.  Кроме того, при наличии специфической эндогенной

предрасположенности (патоса) боевую психическую травму может

спровоцировать запуск механизмов психопатологического  синд-

ромообразования, защищающего мозг от дальнейшего поступления

негативной информации; при этом искаженный процесс адаптации

реализуется в конкретной нозоформе. Расстройства, относящие-

ся к первому кластеру,  с наибольшей частотой развиваются  в

первые месяцы пребывания в боевой обстановке. Частота агрес-

сивных форм поведения,  напротив, прогредиентно нарастает по

мере  увеличения продолжительности пребывания в этих услови-

ях.  По нашим данным, среди военнослужащих 40-й армии досто-

верное  учащение агрессивного поведения прослеживалось начи-

ная с седьмого-восьмого месяцев службы  в  Афганистане.  Оно

зачастую проявлялось на невербальном уровне и поражало своей

брутальностью, жестокостью, импульсивностью, подчас бессмыс-

ленностью.  Агрессивность  является вторичной по отношению к

состоянию хронической тревоги, отражает формирование импуль-

сивных  способов реагирования по типу бихевиористической мо-

дели "стимул-реакция" и дефицитарных  изменений  личности  в

результате длительного воздействия боевых стрессоров.  Приз-

наком,  объединяющим оба кластера реагирования,  является их

саморазрушающий характер - причинение вреда не только, и да-

же не столько социуму,  сколько физическому и духовно-нравс-

твенному здоровью индивида.  Обычно непосредственным поводом

для развития декомпенсации служит бытовая  неурядица,  конф-

ликт в системе межличностных отношений, причем военные пере-


 

                           - 11 -

 

живания редко "звучат" в клинике  хронических  стрессогенных

расстройств. Однако роль боевого стресса как основного пато-

генетического и  патопластического  фактора  в  формировании

этих  психогенных  декомпенсаций  является научно доказанным

фактом.

     Сущность психической травмы вовсе не обязательно  вклю-

чает в себя свершившийся событийный компонент.  Определяющим

и наиболее важным является  информационно-семантический  ас-

пект  психотравмы,  заключающийся  в  когнитивной негативной

оценке ситуации как уже существующей, так и еще прогнозируе-

мой,  но от этого не менее эмоционально тягостной. Поэтому к

категории боевой психической травмы, несомненно, должны быть

отнесены и изменения психического состояния среди военнослу-

жащих, ожидающих направления в район боевых действий. В этих

случаях  часто наблюдаются разнообразные стрессовые реакции,

начиная с элементарных психовегетативных  реакций  и  кончая

развернутыми картинами психических расстройств.

     Понятие боевой  психической травмы не следует смешивать

с категорией  санитарных  потерь  психиатрического  профиля,

поскольку  она весьма часто сочетается с иными видами боевых

поражений (хирургическими, терапевтическими), т.е. поражени-

ями и заболеваниями,  в клинической картине которых психопа-

тологические синдромы могут являться единственными и ведущи-

ми. Это разные категории, хотя и находящиеся в одном смысло-

вом поле. Конечно, психопатологическая симптоматика в рамках

синдрома, либо нозоформы развивается не у всех раненых. Так,

проведенное нами обследование 119 военнослужащих  с  боевыми

ранениями  в первые 30 суток,  помимо высокой частоты психи-


 

                           - 12 -

 

ческих расстройств патологического  уровня  (54%),  почти  в

каждом случае выявило наличие выраженного дистресса, требую-

щего проведения психокоррекционных мероприятий.

     Актуальность проблемы  состоит еще и в том,  что запуск

патологического механизма может произойти сразу за  воздейс-

твием  психотравмирующего события - случившегося или прогно-

зируемого, но он может быть и отставленным, т.е., возникнуть

спустя дни,  месяцы и даже годы после психотравмы. Катамнес-

тические исследования показывают, что отдаленные последствия

боевого  стресса  оказываются еще более тяжелыми и продолжи-

тельными,  а в ряде случаев они носят необратимый  характер.

Распространенность  ПТСР  среди  ветеранов войн,  по оценкам

разных исследователей, составляет от 15 до 54%, что негатив-

но  отражается  в конечном счете и на благополучии общества.

Более того,  установлены данные  о  неблагоприятном  влиянии

ПТСР на психическое здоровье потомства ветеранов,  не только

по причине особых взаимоотношений в семьях, но и в результа-

те  генетического унаследования приобретенных патологических

изменений (Danieli Y.,  1985).  Проблема боевой  психической

травмы,  таким  образом,  выходит  далеко за пределы места и

времени ее получения. Любое правительство, направляющее сво-

их  граждан  на войну,  должно прогнозировать в отношении их

масштабы последствий боевого стресса и предусматривать  дол-

госрочные программы медико-социальной реабилитации.

     Следовательно, боевая психическая травма не ограничива-

ется  пространственно-временными характеристиками театра во-

енных действий, ибо может манифестировать не только в период

пребывания в боевом районе,  но также при выдвижении войск в


 

                           - 13 -

 

эту зону или после возвращения к мирной жизни. Отсюда, прог-

ноз санитарных потерь психиатрического профиля без учета ве-

личины и структуры боевой  психической  травмы  для  расчета

потребности  в организационно-штатных структурах,  способных

обеспечить на догоспитальном и госпитальном этапах,  а также

в отдаленном периоде оказание психокоррекционной, психотера-

певтической и психиатрической помощи в полном объеме,  будет

явно недостаточным.  Указанные обстоятельства требуют совер-

шенно иных подходов к прогнозированию масштабов боевой  пси-

хической травмы,  совершенствовании организационных аспектов

работы по оказанию специализированной психиатрической  помо-

щи,  включая долгосрочные программы медико-социальной реаби-

литации ветеранов и  расчетов  потребности  в  специалистах,

способных реализовать вышеперечисленные мероприятия.

     Таковы наиболее обобщенные,  схематизированные и далеко

не исчерпыващие  представления о сущности боевой психической

травмы, основанные на анализе  литературных  данных,  личном

опыте  авторов по оказанию психиатрической помощи военнослу-

жащим в Афганистане и в Чечне, а также на результатах прово-

димых кафедрой психиатрии ВМедА научных исследований.  Изло-

женные данные со всей очевидностью свидетельствуют о многог-

ранности  рассматриваемой  проблемы и необходимости ее даль-

нейшей разработки.

     Один из выводов, вытекающих из нашей работы, заключает-

ся в понимании важности того,  что в  современной  локальной

войне организация оказания психиатрической и медико-психоло-

гической помощи военнослужащим с боевой психической  травмой

должна начинаться на подготовительном этапе вступления войск


 

                           - 14 -

 

в боевые действия и преемственно продолжаться на разных эта-

пах  медицинской  эвакуации,  а затем и в длительном периоде

реадаптации к мирной жизни.  В зависимости от типа войны, ее

целей  и задач,  особенностей ТВД,  характера ведения боевых

действий,  морально-психологической подготовленности личного

состава  и  социально-общественной  поддержки военнослужащих

объем и содержание психиатрической и  медико-психологической

помощи, безусловно, могут различаться, но в любом случае они

должны основываться на принципах максимальной  приближеннос-

ти,  безотлагательности,  простоты, надежности и преемствен-

ности.  Анализ проблемы ставит вытекающий из нее  целый  ряд

научных и практических задач в вопросах сортировки,  эвакуа-

ции,  лечения,  реабилитации и психопрофилактики. Разработка

путей решения проблемы боевой психической травмы представля-

ется возможной на стыке психиатрии,  медицинской психологии,

патофизиологии, организации медицинской службы,  а их реали-

зация -  на  уровне  компетентных  государственных  органов,

включая структуры законодательной и исполнительной власти.

Используются технологии uCoz