Конспект лекции прочитанной на цикле ТУ "Основы клинической нейрофизиологии"

в Иркутском ГИДУВе в ноябре 1996 г. Лекция носит ознакомительный характер,

предназначена для врачей разных специальностей, в первую очередь невропатологов

и начинающих нейрофизиологов.

                                Лекция

                 Вызванные потенциалы головного  мозга

     ОПРЕДЕЛЕИЕ: Вызванными потенциалами называются  биоэлектрические

сигналы, которые появляются с постоянными временными интервалами  пос-

ле определенных внешних воздействий. В  англоязычной  литературе  рас-

пространено название-  потенциалы,  тесно  связанные  с  определенными

внешними факторами (event-related  potentials-ERP),предложенное  Вога-

ном в 1969 году.

     ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА: Ричард Катон в 1875 году  впервые  показал,

что в мозгу возникают электрические потенциалы в ответ  на  стимуляцию

какого либо сенсорного органа. Внедрение сдерживалось  трудностью  ре-

гистрации, т.к.  из-за малой амплитуды, ВП маскировались ритмами спон-

танной ЭЭГ.Широкое применение и развитие получили в 50х-60х  годах  XX

века. Пионером считается Дж. Даусон, который изобрел прибор для  авто-

матического выделения ВП с помощью суммации.

     КЛАССИФИКАЦИЯ: Воган различает 5 классов таких потенциалов:

     1. Сенсорные ВП

     2. Моторные ВП

     3. Потенциалы с большим латентным периодом, связанные со сложными

        психологическими факторами

     4. Сдвиги постоянного потенциала

     5. Потенциалы немозгового происхождения

     Сенсорные ВП в свою очередь подразделяются в зависимости  от  мо-

дальности на зрительные, соматосенсорные, слуховые и в зависимости  от

периода времени анализа (иначе говоря времени возникновения  потенциа-

ла после стимула) на коротколатентные (мозгового  ствола),  средне-  и

длиннолатентные.

     МЕТОДИКА

     Устройство для регистрации ВП включает:

     1. Стимулирующее устройство (фото- фоно- электростимулятор).

     2. Блок усиления.

     3. Аналогово-цифровой преобразователь.

     4. Усреднитель (либо на базе персонального компьютера,  либо  от-

дельное устройство)

     5. Регистратор (плоттер или принтер).

     Суммация и усреднение. В течение определенного времени после  по-

дачи стимула (для коротколатентных ВП  около  10  мсек,для  длинно-  и

среднелатенных ВП не менее 500 мсек), производится  вычисление  ампли-

туд электроэнцефалограммы через временные интервалы, зависящие от час-

тоты квантования (для средне- и длиннолатентных ВП 1-3 кГц, для корот-

колатентных 10 и более кГц). Полученные данные запоминаются  и  сумми-

руются (суммация). В результате чего, амплитуда стабильно  возникающих

после стимула потенциалов неуклонно  возрастает,  а  амплитуда  ритмов

спонтанной ЭЭГ в той же степени уменьшается. Таким  образом  отношение

сигнала к "шуму" возрастает пропорционально квадратному корню из  чис-

ла произведенных суммаций. Для получения истинных амплитуд ВП,  ампли-

туда в каждой точке делится на число стимулов (усреднение). Как прави-

ло для получения хорошо дифференцированного ВП достаточно 50-100  сум-

маций.

     ЗРИТЕЛЬЫЕ ВП: аиболее часто исследуют ВП на вспышку света и об-

ращение шахматного паттерна. Регистрирующие  электроды  располагают  в

проекционных зрительных зонах ( на 2 см выше затылочного бугра и на  2

см в стороны от сагиттальной линии).

     СОМАТОСЕСОРЫЕ ВП: Возможно получение ССВП при раздражении любо-

го периферического нерва. В  клинической  практике  чаще  используется

срединный нерв. Интенсивность стимуляции- до появления отчетливых сок-

ращений мышц кисти (по другой методике на 50-60  мкВ  выше  сенсорного

порога). Поочередно слева и права. Регистрирующие  электроды  распола-

гают над постцентральной извилиной, контрлатерально стороне  стимуля-

ции.

     СЛУХОВЫЕ ВП: Для стимуляции используют звуковые щелчки. Регистри-

руют ВП в области конвекса.

     СТВОЛОВЫЕ ВП: ВП возникающий в первые 10 мсек после  стимула.  По

модальностям слуховые и соматосенсорные.

     ААТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОВЫ: Возможно регистрировать  ВП  нер-

вных стволов и нервных центров.  ас  сегодня  будут  интересовать  ВП

главным образом нервных центров.ервным центром называют группу нейро-

нов, объединенных пространственно и организованных в определенную фун-

кционально-морфологическую структуру. В этом смысле нервными  центрами

можно считать ядра переключения афферентных и эфферентных путей, рети-

кулярную формацию ствола, подкорковые ганглии, специализированные  об-

ласти коры мозга. ервный центр состоит из скопления нервных клеток из

дендритов, нервных синапсов, аксонов, оканчивающихся в нервном  центре

или проходящих через него. Для примера возникновения ВП можно рассмот-

реть процесс генерации ответа коры  на  афферентный  приток  вызванный

электрической стимуляцией вентро-постеро-латерального  ядра  таламуса.

Считается, что в генерации этого потенциала ведущая  роль  принадлежит

соматодендритным постсинаптическим потенциалам пирамидных клеток, рас-

положенным в III-IV слоях коры. Т.к. в коре эти нейроны  ориентированы

параллельно друг другу и тангенциально (перпендикулярно) по  отношению

к поверхности коры то к ним применима модель диполя  (диполь-проводник

продолговатой формы, возникновение потенциала определенной  полярности

на одном конце которого вызывает развитие  потенциала  противоположной

полярности на другом конце). [Схема]. В реальных  условиях  амплитуда,

форма, полярность, длительность потенциала  будут  определяться  прос-

транственной ориентацией нейронов коры и  подкорковых  образований  по

отношению к регистрирующему электроду.

     ОБЩИЕ ПРИЦИПЫ ИТЕРПРЕТАЦИИ

     По традиции, в ВП выделяют:

     1. 8 обязательных компонентов,  с учетом их  полярности  (положи-

тельная-позитив, отрицательная-негатив)   и    латентности.    Латент-

ность-временной промежуток от момента подачи стимула до появления ком-

понента.  Подразделяются на ранние (до 100 мсек после стимула) и позд-

ние (от 100 до примерно 300 мсек).  В названии отражается полярность и

очередность компонентов (p1 n1 p2 n2 p3 n3 p4 n4).

     2. Послеразряд-  синусоидальные волны с постепенно убывающей амп-

литудой в диапазоне альфа-ритма (10-12 Гц). Возникает как правило пос-

ле 300 мсек от подачи стимула. Длительность его 500-1000 мсек.

     Считается, что самые ранние компоненты (до 15 мсек после стимула)

обусловлены экстракортикальными и даже экстрацеребральными  источника-

ми, включая участки периферических нервных проводников,  I-II  сенсор-

ный афферентный нейрон. Следующая волна около  20  мсек  соответствует

возбуждению таламических релейных ядер и таламокортикальной  радиации.

Компоненты в области от 20 до 40 мсек, обусловлены афферентным  прито-

ком к коре по быстропроводящей лемнисковой системе. В формировании бо-

лее поздних (40-100 мсек) принимают участие афферентные посылки,  про-

ходящие через стриарный комплекс и ассоциативные ядра таламуса.  ако-

нец компоненты в области 100-300 мсек обусловлены неспецифическим  аф-

ферентным притоком от ретикулярных  образований  таламуса  и  участков

лимбической коры лобной и височной доли.

     ТОПИЧЕСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕИЕ ВЫЗВАЫХ ПОТЕЦИАЛОВ:  Собственно  выз-

ванный потенциал  определенной  модальности  регистрируется  только  в

проекционных корковых зонах каждого конкретного анализатора. Потенциа-

лы возникающие в других областях  мозга  имеют  иное  происхождение  и

представляют собой активность нейронов расположенных  в  соответствую-

щих отделах коры, они отличаются от ВП по форме, латентным периодам  и

амплитудам, их значение для диагностики изучено мало.

     СЕМИОТИКА

     Возможны нарушения:

     1. Формы  ВП  ( например,  преобразование ВП в комплекс пик-волна

при эпилепсии, уплощение с невозможностью дифференцировки  компонентов

при значительном  поражении  коры  или  блокаде  проведения  импульса,

преобразовние в синусоидально-подобное колебание при  дисфункции  ядер

ЛРК и т.д.).

     2. Изменение амплитуды и латентности различных компонентов ( нап-

ример,  уменьшение амплитуды и увеличение латентности ранних компонен-

тов  при  поражении  проводящих путей или нервных центров,  увеличение

амплитуды поздних компонентов при психических  заболеваниях  и  т.д.).

     3. Особое место в диагностике занимают т.н.  инверсные структуры-

наличие в симметричных участках мозга компонентов ВП с противоположны-

ми  полярностями,  что указывает на препятствие нормальному проведению

импульса или на возникновение патологического источника возбуждения  с

одной стороны.

     Изменение компонентов в определенные временные периоды после сти-

мула (в соответствии с вышесказанным) может  указывать  на  топический

уровень поражения. Степень изменения ВП соответствует степени  пораже-

ния структур мозга.

     Замечание: Отмечается значительное варьирование средних  значений

параметров ВП, что вызывает необходимость набора нормативных данных  в

каждой лаборатории на определенной аппаратуре с  применением  методики

принятой в данной лаборатории.

                   Латентные периоды компонентов ЗВП

 -------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------¬

 ¦            ¦P1   ¦N1   ¦P2   ¦N2   ¦P3   ¦N3   ¦P4   ¦ N4   ¦

 +------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+

 ¦Л.Р. Зенков ¦21   ¦33   ¦49   ¦67   ¦95   ¦113  ¦163  ¦208   ¦

 +------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+

 ¦Собственные ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

 ¦данные      ¦-+-  ¦-+-  ¦36   ¦61   ¦89   ¦136  ¦205  ¦249   ¦

 L------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------

                  Латентные периоды компонентов ССВП

 -------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------¬

 ¦            ¦P1   ¦N1   ¦P2   ¦N2   ¦P3   ¦N3   ¦P4   ¦ N4   ¦

 +------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+

 ¦Л.Р. Зенков ¦21   ¦29   ¦41   ¦60   ¦103  ¦153  ¦258  ¦332   ¦

 +------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+

 ¦Собственные ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦      ¦

 ¦данные      ¦-+-  ¦-+-  ¦26   ¦55   ¦88   ¦-+-  ¦-+-  ¦-+-   ¦

 L------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------

     ОСОБЕОСТИ ВП У ЗДОРОВЫХ В РАЗЫХ ВОЗРАСТЫХ ГРУППАХ: Общая тен-

денция от периода новорожденности до окончательного  созревания  мозга

(примерно к 18 годам), проявляется в усложнении  формы  ВП,  появлении

всех обязательных компонентов; уменьшении их латентных периодов и  ам-

плитуд. До 40-50 лет характеристики ВП остаются достаточно  стабильны-

ми. Приблизительно с 5-й декады жизни в ВП начинается умеренное нарас-

тание латентных периодов ранних и поздних компонентов с увеличением их

амплитуд, причем, более выраженно это проявляется у компонентов  N2  и

P3.

     ИЗМЕЕИЯ ВП У БОЛЬЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВОГО МОЗГА:  В  большин-

стве случаев, при локализации опухоли в полушариях мозга, изменения ВП

происходят по деструктивному типу, т.е. в зависимости от тяжести пора-

жения наблюдается снижение амплитуды компонентов ВП (иногда их  полное

исчезновение) и удлинение латентных периодов. аиболее выраженные  на-

рушения регистрируются в зонах  специфических  сенсорных  проекций.При

субтенториальной локализации опухоли со вторичным  вовлечением  ствола

мозга может наблюдаться выраженное нарастание амплитуды всех компонен-

тов ВП (по другим данным снижение амплитуды). Т.е.  изменения  ВП  при

стволовых поражениях носят нелокализованный и диффузный характер, что,

отражает преимущественное нарушение неспецифических влияний  ствола  в

отношении ВП.

     ИЗМЕЕИЯ ВП У БОЛЬЫХ  ЭПИЛЕПСИЕЙ:  Диагностическими  признаками

эпилепсии служат следующие критерии:

     1. Значительная вариабельность формы ВП

     2. Высокая  амплитуда ВП,  особенно компонентов в области N2-P4 и

послеразряда

     3. Снижение амплитуды ВП в процессе гипервентиляции

     4. Преобразование ВП в комплексы пик-волна,  острая волна-медлен-

ная волна

     ИЗМЕЕИЯ ВП ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬО-СОСУДИСТЫХ АРУШЕИЯХ: Изменения  ВП

при инсультах проявляются в снижении амплитуды и увеличении  латентных

периодов по сравнению с интактным полушарием. Изменения при прогресси-

рующих МК изучены значительно меньше.

     ЛИТЕРАТУРА:

     Зенков Л.Р.,  Ронкин М.А.  Функциональная диагностика нервных бо-

лезней: (Руководство для врачей).-М.,1991

     Иваницкий А.М. Мозговые механизмы оценки сигналов.-М.,1976

     Шагас Ч.  Вызванные  потенциалы  в  норме  и   патологии   (пер.с

англ.).,-М.,1975

     Зарайская С.М., Таулуев А.М. О применении метода вызванных потенциалов

в клинике неврологических заболеваний. (Обзор литературы). -МРЖ, 1996, Т.9, N5,

с. 37-45

     Visser S.L. Multimodal evoked potentials in neurologi.

-Clin.Neurol.Neurosurg.,

1988, Vol.90-1, p.11-16

y

Используются технологии uCoz