Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов

Лечение внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов представляет трудную проблему. Нередко, несмотря на лечение, функция сустава и конечности остается нарушенной, что ведет к инвалидизации. Это объясняется трудностями лечения, связанными с биологическими, особенностями сустава, различием репаративных процессов отдельных его структурных элементов, а также сложностью анатомо-функциональных взаимоотношений, при которых происходит восстановление функции поврежденного сустава. Основной целью лечения внутрисуставных переломов является достижение максимально возможного объема свободных и безболезненных движений и надлежащей устойчивости в суставе. При лечении повреждений суставов нижней конечности должна быть достигнута наибольшая опороспособность. Анализ исходов лечения внутрисуставных переломов позволяет сформулировать основное положение: степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Исходы лечения внутрисуставных переломов без смещения или надлежащим образом репонированных, как правило, хорошие. После нерепонированных и плохо вправленных переломов и переломовывихов бывают значительные нарушения функции суставов, что связано с изменением взаимоотношения сочленяющихся поверхностей. Ограничению функции в этих случаях также способствуют сопутствующие внутрисуставному перелому повреждения хрящевого покрова скользящего механизма сустава, внутри- и околосуставных образований, а также развитие рубцов и параартикулярных оссификатов. Из сказанного вытекает основной принцип лечения внутрисуставных переломов - точное сопоставление отломков и создание условий для первичного заживления кости. Точное сопоставление отломков необходимо также и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. При вторичном заживлении внутрисуставного перелома костные (разрастания, неровности и нарушения конгруэнтности суставных концов, а также искривления и изменения оси сочленяющихся поверхностей и сегментов конечности нарушают функцию, вызывают боли, травматический артроз и остеоартроз. При оценке методов лечения внутрисуставных переломов необходимо принять во внимание следующее. При консервативных методах внутрисуставные переломы во многих случаях трудно репонируются и также трудно удерживаются во вправленном положении. После закрытой репозиции из-за неконгруэнтности сочленяющихся поверхностей часто остаются ограничение движений в суставах и боли, возникает остеоартроз. Повторные и особенно многократные попытки сопоставления отломков закрытым способом недопустимы: они сопровождаются дополнительной травматизацией мягких тканей, нарастанием гематомы, отеком, образованием параартикулярных оссификатов и даже при удачном сопоставлении отломков являются причиной ограничения движений в суставе. В значительном числе случаев открытый оперативный метод вправления и фиксации внутрисуставных переломов оказывается более щадящим, чем закрытый. Следует признать, что и операция не всегда может быть достаточно эффективной, в частности при тяжелом раздроблении кости или сильной травматизации мягких тканей. Все же в большинстве тяжелых и сложных случаев оперативное вправление и фиксация отломков позволяют получить лучшие результаты, чем при консервативном лечении подобных повреждений. Благодаря антибиотикам, наркозу, металлическим фиксаторам, развитию хирургической техники оперативный метод получил признание при многих внутри- и околосуставных переломах, лечение которых считалось в прошлом трудным или безнадежным. Однако при использовании оперативного метода показания и противопоказания к нему должны точно определяться и детализироваться. Никогда не следует идти на открытую репозицию при отсутствии соответствующих показаний и условий. В каждом случае должны быть взвешены все преимущества обоих методов: открытую репозицию можно применить только тогда, когда она имеет преимущества перед закрытой репозицией. Чем быстрее производится оперативное вмешательство, тем лучше условия для восстановления нарушенных анатомических соотношений элементов сустава. Нередко упускается "золотое время" для операции. Оперативное восстановление откладывается из-за нерешительности хирурга и ожидания исхода консервативной терапии. Однако такое выжидание при отсутствии репозиции сочленяющихся элементов сустава ухудшает функциональные результаты лечения. Общим должно быть правило: "чем скорее, тем надежнее". Основанием для отказа или откладывания операции могут служить лишь повреждения кожи и мягких тканей, сложные и загрязненные раны, множественные повреждения и общее тяжелое состояние больного. Хирургическое вмешательство требует от оперирующего хорошего знакомства с топографическими особенностями сустава и доступами к нему, а также владения необходимыми приемами. В процессе лечения внутрисуставных переломов необходимо уделять внимание профилактике возможных осложнений. Травматический синовиит артроз и остеоартроз возникают в результате механической дезорганизации в суставе вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и дегенерации хряща. Для профилактики асептических некрозов, в особенности при переломах шейки бедра, таранной кости др., необходимо исключить нагрузку на конечность до -полной реваскуляризации отломков. Особое внимание следует обращать на рассасывание гематомы, пропитывающей мягкие ткани. Нерассосавшаяся гематома способствует образованию параартикулярных рубцов, оссификатов и в конце концов приводит к ограничению функции. Хотя причины оссифицирующего процесса не всегда ясны, наблюдения показывают, что повреждения тканей по соседству с областью протекающего репаративного процесса, в особенности при местном избытке кальция, способствуют оссификации. Повторная травматизация, как уже было оказано, способствует этому процессу. Для предупреждения возникновения и рассасывания оссификатов с успехом применяют (хотя при этом требуется известная осторожность) местное введение лидазы и гидрокортизона. Следует бороться с отеком вокруг сустава, так как инфильтрация тканей тормозит восстановление движений. Исключительное значение как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет лечебная гимнастика. Однако распространенное мнение о том, что ранние движения при травме суставов обеспечивают лучшее восстановление их функции, требует уточнения. Наблюдения показывают, что устранения смещения и формирования сустава под влиянием ранних и особенно форсированных движений не происходит. Это прежде всего относится к внутрисуставным переломам локтевого сустава. Насильственные болезненные, форсированные и слишком ранние движения должны быть исключены, так как они могут вызвать в околосуставных тканях изменения, еще больше ограничивающие функцию сустава. Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов отдельных суставов имеет свои особенности, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

Используются технологии uCoz