Открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи крупных суставов

Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи крупных суставов встречаются значительно реже открытых диафизарных переломов крупных костей. Наиболее часто (75- 8 5% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Далее одинаковое место по частоте занимают переломы коленного и локтевого суставов, крайне редко - плечевого сустава и почти не встречаются открытые переломы и переломовывихи тазобедренного сустава.
При сравнительном изучении открытых переломов и переломовывихов различных крупных суставов можно установить, с одной стороны, ряд общих клинико-анатомических закономерностей, а с другой - особенностей, отличающих их друг от друга. В частности, отличия имеются в течении и исходах. Открытые переломы таких суставов, как плечевой и локтевой, в большинстве случаев протекают благоприятнее с меньшей частотой и тяжестью инфекционных осложнений, чем переломы суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный).
Основными причинами различного течения и исхода лечения открытых переломов и переломовывихов суставов являются анатомофизиологические особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы. Крупные массивы травмируемых мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и особенности анатомического строения заворотов коленного сустава, сложность всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию гнойных процессов и длительному их течению. Меньшие размеры локтевого сустава по сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых переломах этого сустава. Патологоанатомические и клинические наблюдения показывают, что целые и малоповрежденные синовиальная оболочка и суставные хрящи отличаются более высокой устойчивостью к инфекции, чем другие образования. Надо подчеркнуть, что тяжесть длинического течения осложнений и исходов при открытых внутрисуставных переломах и переломовывихах в большинстве случаев зависит от степени разрушения эпиметафиза кости, и возникающих в них гнойных процессов.
Гнойный артрит, гнойный синовит с распространением процесса на сумку и мягкие ткани вокруг сустава (панартрит) в преобладающем числе случаев связаны с гнойным процессом поврежденного эпиметафиза кости. Конечно, величина раны, обширность и тяжесть повреждений, микробного загрязнения мягких тканей и сумки сустава имеют существенное значение и ухудшают течение открытого перелома и переломовывиха сустава. Но обширность повреждения эпиметафиза кости, непосредственно связанная с травмой, и инфекция, развивающаяся в костных элементах сустава, в большей мере определяют течение и исход лечения, чем степень повреждения мягких тканей сустава.
Можно также отметить, что при открытых внутрисуставных переломах тяжесть повреждения и гнойные осложнения в костной системе в большей степени определяют исход, чем при открытых диафизарных переломах. Это заставило нас при создании классификации открытых внутрисуставных переломов учесть тяжесть повреждения не только мягких тканей, но и костных элементов сустава.
Учитывая особое значение тяжести повреждения костно-суставных элементов в анатомо-клинической картине, течении, развитии осложнений, восстановлении функции и исходов внутрисуставных переломов, все внутрисуставные переломы и переломовывихи разделили по степени тяжести и значению повреждения на три группы с обозначением каждой из них
К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиметафизов, незначительно или совсем не нарушающие конгруэнтности суставных концов и мало отражающиеся на функциональном (опорном, удерживающем и ином) восстановлении сустава.
Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиме-тафиза, вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с возможным существенным нарушением функционального восстановления сустава.
К III группе (Степени) относятся -полные разрушения эпиметафи-зов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава.
Само собой разумеется, что в каждой из трех перечисленных групп переломы могут сочетаться с подвывихами и вывихами.
По величине, характеру, тяжести и особенностям повреждения мягких тканей открытые переломы и переломовывихи суставов также разделены на три группы (степени), обозначенные буквами А, Б, В соответственно размеру и виду раны.
Группа А - малые (до 1-1,5 см) колотые раны с ограниченным повреждением подлежащих мягких тканей этой области. Группа Б -1-средней тяжести (от 2 до 9 см) ушибленные раны кожи и подлежащих тканей. Группа В - тяжелые (от 10 см и более) размозженные, ушибленные и рваные раны.
К IV группе (степени), крайне тяжелой, относятся открытые внутрисуставные переломьГи переломовывихи с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых почти невозможно сохранить конечность.
Все открытые переломы суставов могут быть неосложненные и осложненные инфекцией. Приводим общую классификацию открытых внутрисуставных переломов. Естественно, что применительно к каждому суставу классификация в отношении повреждения разных костных элементов и наличия или отсутствия подвывиха или вывиха может быть детализирована.
Принципы, основы и методы лечения, свежих и осложненных инфекций диафизарных переломов, изложенные в предыдущих разделах, относятся также к открытым внутрисуставным переломам. Вместе с тем имеется рад важных отличий, которые необходимо учитывать.
Лечение свежих открытых переломов и переломовывихов крупных суставов, особенно осложненных инфекцией, представляет исключительно трудную проблему. Нередко, несмотря на гладкое, неосложненное инфекцией течение, функция сустава и конечности нарушается, что ведет к развитию анкилоза, артрозоартрита, контрактуры и другим осложнениям, а в конечном счете к инвалидности.
Особая трудность при лечении открытых внутрисуставных переломов состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи: первая - заживление раны и профилактика развития инфекции (это требует полного обездвижения сустава) и вторая - восстановление функции сустава (показаны по возможности более ранние движения в нем). При этом степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления повреждений кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Между тем открытые переломы суставов часто сопровождаются образованием осколков, дефектов хрящевого покрова, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, повреждением околосуставных образований, наличием внутрисуставных сращений и параартикулярных рубцов.
При первичной хирургической обработке свежих открытых переломов следует удалять лишь свободные костные отломки. Нужно стремиться сохранить конгруэнтность суставных поверхностей. Более крупные отломки в большинстве случаев удается хорошо сопоставить, восстановить конгруэнтность сустава и произвести остеосинтез.
В ряде случаев, особенно на суставах нижней конечности, возникает необходимость в первичной частичной и по возможности экономной резекции суставных концов. Показания к первичной резекции особенно часто могут возникать при значительных разрушениях суставных концов, обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, угрозе неминуемого развития инфекции, например при открытых внутрисуставных переломах типа 3Б, 4А.
При раздробленных мелкооскольчатых метаэпифизах показана первичная резекция с использованием глухой гипсовой повязки или компрессионного аппарата. В большинстве случаев все же удается ограничиться удалением мелких отломков и имобилизацией.
Гипсовая повязка при лечении открытых внутрисуставных переломов играет значительную роль. При открытых переломах плечевого сустава всегда накладывается торакобрахиальная повязка при открытых переломах локтевого сустава в зависимости от их тяжести применяется торакобрахиальная повязка или повязка на плечо и предплечье; при открытых переломах тазобедренного и коленного суставов- кокситная повязка, а при открытых переломах голеностопного сустава повязка накладывается в остром периоде на голеностопный и коленный суставы.
Разница в лечении открытых внутрисуставных переломов по сравнению с такими же закрытыми заключается в более длительной иммобилизации. Функциональное лечение начинается несколько позже и осторожнее из-за опасности вспышки инфекции. В настоящее время перспективным в смысле восстановления движения в суставах является использование аппарата Волкова-Оганесяна.
Правильная тактика и прогнозирование имеют особенно важное значение. Переоценка возможностей может привести к тяжелым последствиям. Нужно учесть и фактор времени, оперативно-технические условия общее состояние больного и тканей в зоне поврежденного сустава и др.
Открытые суставные переломы протекают тяжелее и чаще дают осложнения, чем открытые диафизарные переломы. Лечение открытых внутрисуставных переломов труднее, а исходы хуже, чем закрытых переломов соответствующих локализации и вида.
Неповрежденная суставная сумка и суставной хрящ, покрывающий суставные поверхности, более устойчивы к инфекции, чем кость. Более того, синовиальная оболочка и жидкость обладают некоторыми бактерицидными свойствами. При поврежденной синовиальной оболочке инфекция распространяется на параартикулярные ткани и эпи-метафиз. Инфекционный процесс в губчатом зпиметафязе кости протекает обычно тяжелее, чем в диафизе. Более тяжело протекают открытые переломы крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) по сравнению с суставами верхних конечностей (плечевой, локтевой).
В случае накопления жидкости в суставе (синовит) производят пункцию и вводят в сустав антибиотики или в начале развития инфекции производят постоянное орошение (промывание сустава) растворами антисептиков или антибиотиков. В тяжелых случаях, когда нарастает интоксикация и прогрессирует инфекция в суставе, показана вторичная артротомия (удаление костных отломков) или вторичная резекция.
Вторичная резекция ввиду тяжести течения процесса чаще производится на суставах нижней конечности, реже верхней. К этим операциям приходится прибегать на 1-3-й неделе, когда развиваются местные воспалительные явления и тяжелая интоксикация. Если при эмпиеме любого сустава, развившейся при ограниченном повреждении метаэпифиза, можно ограничиться артротомией с удалением костных осколков или экономной резекцией, то при эмпиеме тазобедренного сустава резекция головки бедра при любом осложненном повреждении является основным вмешательством. Во всех случаях после операции показана гипсовая иммобилизация или наложение компрессионного аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна.
Возможны такие осложнения, как газовая инфекция, сепсис, раневое истощение, гнойный артрит, эмпиемы сустава, флегмонозные панартриты с гнойными затеками, некрозы костей и т. д., при которых только своевременно сделанная артротомия, резекция сустава или даже ампутация конечности или экзартикуляция бедра (при тяжелых повреждениях тазобедренного сустава) могут спасти жизнь больного. Исходы определяются тяжестью открытого перелома, осложнениями и характером проведенного лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев получаются при открытых внутрисуставных переломах типа IA, IB, IB, реже 2А, 2Б, 3A при гладком течении, без инфекционных осложнений.
При тяжелых открытых переломах, особенно осложненных инфекцией (чаще это относится к группам 2В, 3Б, 3B и IV), отмечаются деформации, укорочения, ограничения подвижности, остеомиелиты и остеоартриты, анкилозы, болтающиеся суставы и даже может возникнуть необходимость ампутации конечности.

Используются технологии uCoz