Принципы лечения множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата

Вторая половина XX века войдет в историю хирургии повреждений как время появления и распространения множественных и сочетанных повреждений, или политравм. Под множественной травмой понимается повреждение двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата, под сочетанной травмой-повреждение опорно-двигательного аппарата с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей.
Проблема лечения множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния отстрадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ летальности. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9%, при множественной травме опорнотдвигательного аппарата- 10% и, наконец, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) - 32,7%.
Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести.
Самой частой причиной смерти при множественных и сочетанных травмах являются тяжелый травматический шок одновременно с острой массивной потерей крови и тяжелые повреждения жизненно важных органов.
Сочетания повреждений при политравмах весьма многообразны. В 1971 г. А. В. Каплан и В. Ф. Пожариский разработали классификацию множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата по основным признакам - доминирующей по тяжести в клинической картине травмы и локализации повреждений
Выявление доминирующего повреждения предполагает выделение из всей сложной гаммы политравм наиболее опасного для жизни повреждения (или повреждений), что крайне важно для решения тактических задач в остром периоде лечения. Поскольку наибольшую опасность представляют тяжелые повреждения внутренних органов, в первую группу классификации входят политравмы опорно-двигательного аппарата (без повреждения внутренних органов). Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата мы подразделили на две группы с доминирующей травмой внутренних органов и с доминирующей травмой элементов опорно-двигательного аппарата. Травмы скелета в каждой из групп могут быть изолированными и множественными. Методологическая целесообразность такой классификации состоит в том, что она с самого начала обследования пострадавшего ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения с учетом повреждений и других локализаций и позволяет правильно выбрать метод лечения, а также в определенной степени прогнозировать исход.
Лечение больных с множественными и сочетанными травмами часто отличается многоэтапностью и длительностью м многих из них оперируют 2 раза и более по поводу травм различной локализации. Лечение больных с множественными и сочетанными травмами - комплексная проблема. Условно лечение может быть разделено на три периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Четкую грань между этими периодами провести не всегда возможно они тесно взаимосвязаны и переходят один в другой.
Необходимость выделения реанимационного периода определяетсяг тем, что при сочетанных повреждениях шок наблюдается более чем у 50% пострадавших, а при множественной травме опорно-двигательного аппарата - у 20 %.
В первом периоде среди многих других задач необходимо выделить три основные, от правильного решения которых на догоспитальном и госпитальном этапах зависит судьба больного:
1) диагностика повреждений и выявление доминирующего повреждения, определяющего тяжесть состояния;
2) проведение комплекса реанимационных мероприятий;
3) выбор оптимального срока и определение объема оперативного вмешательства и более сложных лечебных мероприятий.
В связи с тяжестью состояния больных с множественными и сочетанными повреждениями диагностические мероприятия необходимо проводить параллельно с лечебными мероприятиями, направленными на коррекцию нарушенных жизненно важных функций. Методы диагностики и лечения выбирают в каждом периоде травматической болезни с учетом состояния пострадавшего.
В условиях многопрофильных лечебных учреждений требуется координация мероприятий различных специалистов. Очевидно, общее руководство по лечению больного с множественной или сочетанной травмой с самого начала должно быть возложено на компетентного в этой-области травматолога или хирурга.
Первоначальная диагностика заключается в быстрой и правильной оценке общего состояния и выявлении жизненных нарушений дыхания и профузного (внутреннее или наружное) кровотечения. При необходимости производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием. Следующий важный момент - профилактика и борьба с шоком и кровопотерей, которые, как правило, сопутствуют множественным и сочетанным повреждениям. При этом исключительно важное значение имеет четкая организация реанимационной службы.
Гипотония у больных с тяжелой травмой почти всегда связана со значительной потерей крови. Наибольшая кровопотеря, от 2500 до 4000 мл, возникает при множественных переломах или отрывах крупных сегментов конечности. У всех больных этой группы наблюдался травматический шок тяжелой степени. -При переломах таза, не сопровождающихся шоком, кровопотеря составила 500-1500 мл, при более тяжелой травме таза, сопровождавшейся шоком, - 2500-3000 мл. При изолированных травмах конечностей кровопотеря значительно меньше (при переломах бедра 500-1000 мл, костей голени - 300-750 мл). Травматический шок у этих больных возникает редко.
Чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее травматический шок. Это свидетельствует о том, что в патогенезе травматического шока, помимо неврогенных факторов, решающее значение имеет массивная кровопотеря. Следовательно, борьба с шоком и анемией должна включать адекватное переливание крови и кровозаменителей. Под этим понимаются не только и не столько количественные, сколько качественные параметры, т. е. полноценные по составу среды трансфузии, проводимые в возможно более ранние сроки и достаточно продолжительно, а главное - с адекватной объемной скоростью. Последнее положение связано с тем, что исход лечения шока при тяжелых травмах зависит от того, сколько времени продолжается гипотония ниже критического уровня (70 мм рт. ст.). При тяжелой политравме даже в отсутствие продолжающегося кровотечения жизненно опасную гипотонию удавалось ликвидировать только при высокой объемной скорости переливания--до 50- 60 мл/мин (и даже более).
При низкой объемной скорости трансфузии гипотония затягивается и, если даже артериальное давление нормализуется, комленсация крайне неустойчива. На этом фоне малейшая дополнительная травма - кровотечение, операция, дефекты иммобилизации или обезболивания - подчас приводит к быстрому и необратимому падению артериального давления, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей.
Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем адекватное возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.
Центральной проблемой в клинике множественных и сочетанных травм остается выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. По объему лечебной помощи и степени срочности проведения операций в зависимости от тяжести состояния целесообразно выделить 4 группы больных.
В первую группу входят больные с такими травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Как правило, такие больные поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня. Диагностика проводится одновременно с лечением, которое носит чисто реанимационный характер. В терминальных состояниях лечение начинают с массажа сердца и вспомогательного или искусственного аппаратного дыхания. Диагностика направлена на выявление источника массивного кровотечения, причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы. Одновременно с началом реанимационных мероприятий неотложно проводят операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями или отрывами конечностей производится только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после повышения артериального давления выше критического уровня.
Во вторую группу входят больные с множественными или сочетанными повреждениями, однако без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, например больные с разрывом полых органов, открытым пневмотораксом, тяжелыми закрытыми повреждениями конечностей. Этим больным при низком артериальном давлении до оперативного вмешательства проводят интенсивное реанимационное лечение с целью удержать артериальное давление выше критического уровня. Дооперационное обследование больных имеет целью выявить весь объем повреждений и исключить внутреннее кровотечение. Операции проводят в первые 2-6 ч после поступления. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики. В процессе обследования может быть сделан минимум необходимых рентгенограмм передвижным аппаратом. Однако и такое обследование нередко бывает травматичным для этого тяжелого контингента больных и к тому же отнимает много времени у хирурга для диагностики локализации переломов. В связи с этим необходимо создать и широко применять в клинике тяжелых травм аппараты для рентгенографии всего скелета на одной пленке по типу флюорографа. Лечение нетяжелых открытых или закрытых переломов сводится лишь к применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.
В третью группу входят больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Необходимые оперативные вмешательства проводят после ликвидации травматического шока. В связи с риском операции их производят лишь по поводу открытых переломов костей конечностей. Ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация является эффективным реанимационным мероприятием, так как приводит к остановке кровотечения, уменьшению интоксикации и патологической импульсации из раны. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больных из шока необходимо ограничиться, если возможно, одномоментной репозицией, и наложением гипсовой повязки, компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения. В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. Время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах: они могут быть одновременными в более легких случаях и отсроченными или этапными - в более тяжелых.
Деление больных на группы по срочности оперативного вмешательства условно. На практике нередко у больного одно состояние сменяется другим, в таких случаях приходится последовательно проводить объем помощи соответственно несколькими этапами. Специфика и трудности лечения больных с множественными и сочетанными травмами заключаются именно в том, что малейшая ошибка на каждом из этапов лечения может свести на нет все предыдущие усилия и резко затруднить дальнейшее ведение больного.
При открытых переломах в период выведения больного из шока производят только иммобилизацию и остановку кровотечения. После выведения из шока осуществляют первичную хирургическую обработку. В случае показаний к первичному остеосинтезу его следует производить максимально щадящими средствами: несколькими спицами по типу диафиксации (обычно на голень) или с помощью компрессионно-дистракщшнных аппаратов. Когда невозможно провести атравматичный остеосинтез после первичной хирургической обработки, осуществляют скелетное вытяжение или накладывают окончатую гипсовую повязку.
Следовательно, большинство оперативных вмешательств по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата, определение их последовательности и объема у больных третьей и четвертой групп переносится во второй, или лечебный, период политравмы. Этот период при множественной или сочетанной травме после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни должен отвечать принципу повременного этапного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо стремиться на каждом этапе сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции. Следует учесть, что степень риска каждого вмешательства при политравме несравненно выше, чем при изолированных повреждениях, в связи с нарушением компенсаторных механизмов, неустойчивым состоянием резервных и защитных сил организма.
Идеальным было бы одномоментное вмешательство по поводу всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Однако этот идеал часто недостижим. Поэтому множественность повреждений диктует необходимость разработки детального плана лечения с учетом очередности и последовательности вмешательств, возможности и допустимости (с учетом риска) одновременных операций на двух или более сегментах конечностей.
При множественных или сочетанных травмах лечение повреждений опорно-двигательного аппарата должно начинаться как можно раньше. К сожалению, нередко у подобных больных вмешательства по поводу переломов и вывихов откладываются на неопределенное время без достаточных оснований.
Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения (переломов костей. Общим правилом для хирургической тактики после ликвидации шока применительно к сочетанным и множественным травмам опорно-двигательного аппарата является стремление на каждом этапе или периоде лечения сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.
При планировании лечения множественной травмы необходимо учитывать общее состояние пострадавшего, ближайший и отдаленный прогноз в плане максимально полного анатомо-функционального восстановления поврежденного сегмента. При этом следует учитывать нередкое неблагоприятное ("взаимоисключающее") сочетание повреждений, значительно затрудняющее лечебный процесс (например, невозможность наложить торакобрахиальную повязку или отводящую шину у больного с переломом плеча и массивной травмой грудной клетки и т. п.).
Опыт показал, что при закрытой множественной травме скелета при прочих равных условиях предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам со смещением отломков и вывихам, не устраненным консервативными методами. Неправильное сращение или отсутствие консолидации и конгруентности суставных поверхностей чревато значительным нарушением функции в отдаленные сроки. Сращение диафизарных переломов при отсутствии идеальной репозиции, как правило, не сказывается столь же серьезно на последующей функции поврежденного сегмента.
Согласно наблюдениям, большинство оперативных вмешательств при множественной травме скелета (около 80%) проводится во второй, лечебный, период лолитравмы. Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком.
(не плохие результаты получают и при операциях с ходу не взирая на тяжесть травмы прим: varles.)
При отсроченном остеосинтезе закрытых переломов в случаях множественной травмы использовались общепринятые методы оперативной фиксации отломков, однако при диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдавалось внеочаговому компрессионнодистракционному остеосинтезу, осуществляемому аппаратами Илизарова, Гудут Аури, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Сиваша, Акулича, Ткаченко и др. Этот метод особенно показан при множественных и сочетанных травмах, так как обладает минимальной травматичностью, позволяет сократить время операции в связи с тем, что смещение отломков (после наложения аппарата) может быть устранено постепенно, значительно облегчает уход и создает возможность относительно ранней мобилизации больных, перевода их на активный двигательный режим.
Использование при повреждениях суставов шарнирно-дистрлкционного аппарата Волкова-Оганесяна наряду с фиксацией отломков позволяет в ранние сроки осуществлять движения, что чрезвычайно важно для восстановления функции сустава.
Более 40% больных с закрытыми множественными переломами от начала до конца получают консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка или их сочетание). Консервативные методы лечения назначают преимущественно больным с переломами позвоночника таза, с тяжелыми поздними осложнениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, общее состояние которых не улучшается, несмотря на длительное комплексное лечение, а риск любого оперативного вмешательства остается слишком высоким.
Для лечения открытых переломов при множественной травме первичный остеосинтез, по нашим данным, производился у 23% пострадавших, поступивших в удовлетворительном состоянии, без шока, в основном при переломах IA, 1Б, 2Б, 2В типов (по классификации Каплана-Марковой). Остальным пострадавшим после первичной хирургической обработки раны накладывали гипсовую повязку или осуществляли скелетное вытяжение. Впоследствии более чем у половины из них был произведен отсроченный остеосинтез, как правило, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами.
Исключительно важное значение в проблеме лечения больных с множественной и сочетанной травмой приобретает третий, реабилитационный, период. Собственно само восстановительное лечение в широком смысле слова должно начинаться с того момента, когда больной сознательно может контролировать свои действия, и продолжаться в каждом периоде с тем, чтобы к моменту сращения переломов не было контрактур и была восстановлена способность самостоятельного передвижения.
Однако сама возможность проводить занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтическое лечение у больных с множественными и сочетанными повреждениями, длительное время находящихся на постельном режиме, значительно снижена. Проведению активного двигательного режима мешает также иммобилизация нескольких сегментов конечностей. Именно поэтому в третий период, когда больной свободен от гипсовых повязок и компрессионно-дистракционных аппаратов, возможности целенаправленной активной восстановительной терапии значительно расширяются.
В реабилитационном периоде проводится также лечение осложнений множественных и сочетанных повреждений. К ним, в частности, относятся несросшиеся переломы и ложные суставы, остеомиелит, неправильно сросшиеся переломы, стойкие контрактуры, дефекты костей свода черепа, деформации лицевого скелета, стриктуры уретры после разрыва и т. п. Лечение перечисленных осложнений проводят согласно принципам, выработанным для лечения подобных состояний при изолированной травме. Определенный контингент больных с политравмой в реабилитационном периоде нуждается также в протезно-ортопедических изделиях.

Используются технологии uCoz