Рис. Варианты заднего спондилодеза (Я. Л. Цивьян. 1971).
Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными
поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего
суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий
позвонок. Вывихи шейных позвонков весьма многообразны по механизму, степени
смещения сочленяющихся суставных отростков, локализации, различным сочетаниям
с переломами позвонков, сопутствующим повреждениям спинного мозга, двигательным
и чувствительным нарушениям, а также по исходам (В. П. Селиванов, М. Н.
Никитин, Л. Г. Школьников, 1971).
Вывихи возникают при резкой ротации (ротационные), резком сгибании (сгибательные)
и резком разгибании (разгибательные) шеи.
Рис. Варианты заднего спондилодеза (Я. Л. Цивьян. 1971).
Рис. Оперативный доступ к телам и шейным межпозвонковым дискам. а - вертикальный
и поперечный разрез; б: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - левая
сонная артерия; 3 - линия, обозначающая место рассечения претрахеаль-ной
фасции; в - обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника;
4 - линия рассечения передней продольной связки (Я. Л. Цивьян, 1971).
При ротационном и сгибательном механизме смещение происходит кпереди,
а при разтибательном - кзади. Разгибательные вывихи, вызывающие смещение
позвонков кзади, встречаются редко. В зависимости от степени и стойкости
смещения следует различать спонтанно или самопроизвольно вправившиеся
подвывихи (нестойкие), неполные вывихи или подвывихи (стойкие), полные
вывихи. Вывихи шейных позвонков нередко сопровождаются переломами, в таких
случаях речь идет о переломовывихах шейных позвонков.
Переломы, связанные с вывихами, варьируют от очень незначительных- мелких,
невидимых на рентгеновских снимках отрывов костной пластинки с краев суставных
отростков - до полного перелома, отделения и смещения их, а также переломов
дужек и значительных повреждений тела позвонков.
Подвывихи, вывихи и переломовывихи шейных позвонков бывают одно- и двусторонние.
Локализация вывиха шейного позвонка имеет большое значение. Подвывихи,
вывихи, переломовывихи, происходящие в соединениях ниже С2, имеют общие
черты и рассматриваются вместе. Вывихи атланта ввиду особенностей сочленения
его с С2, а также всей этой области рассматриваются отдельно. Обычно наблюдается
вывих одного позвонка, значительно реже - 2-3 позвонков. Наиболее часто
вывих происходит между C5 и, С6, С6 и С7 Вывихи шейных позвонков могут
быть неосложненные и осложненные. При осложненных наблюдаются различной
степени повреждения спинного мозга: полный, частичный перерыв или сдавление
спинного мозга, повреждения нервных корешков, различная степень двигательных
и чувствительных нарушений. Встречаются и неосложншные вывихи шейных позвонков
имеются в виду случаи без клинических нарушений со стороны нервной системы.
При любом повреждении шейных позвонков необходимо тщательное обследование
больного невропатологом.
Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
Спонтанно вправившийся подвывих обычно бывает односторонним и возникает
при резкой ротации шеи. В этих случаях смещение между суставными поверхностями
суставных отростков выходит за нормальные пределы движений в этих суставах.
Смещение при этом неустойчивое и кратковременное. После поворота, наклона
в сторону или разгибания шеи артикулирующая поверхность суставного отростка
спонтанно вправляется, т. е. приходит в нормальное прежнее положение.
В этих случаях происходит частичный разрыв сумки и связок, соединяющих
суставные отростки позвонков.
Симптомы и распознавание.
После самопроизвольно вправившегося подвывиха отмечаются боли при резком
повороте головы. Часто больные указывают, что слышали щелчок. Клиническая
картина после спонтанно вправившегося подвывиха и простого растяжения
сходна. При малейшем движении шеи возникает боль. Движения ограничены
вследствие спазма мышц. Отек и кровоизлияние в нервные корешки могут вызвать
боли, отдающие в шею, предплечье и кисть. Рентгенограмма в боковой проекции,
сделанная при полном сгибании шейного отдела позвоночника, позволяет исключить
вывих и подвывих шейного отдела позвоночника.
Лечение. Внутримышечно в наиболее болезненное место вводят 20-60 мл 0,25-0,5%
раствора новокаина, на шею накладывают ватно-марлевый ошейник. Острые
боли сразу проходят и в большинстве случаев не повторяются. Иногда раствор
новокаина приходится вводить повторно 2-3 раза, обычно через 1-2 дня.
Хорошо помогают также массаж шеи, тепло.
При стойких болях и напряжении мышц целесообразно применить в течение
7-10 дней вытяжение за голову с помощью глиссоновой петли. В этих случаях
используется груз в 2-4 кг. Головной конец кровати должен быть поднят
на небольшую высоту. Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение, возникающее
при резкой ротации. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается
вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди; верхушка или
край суставной поверхности этого отростка задерживается на верхушке или
крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в шейном отделе позвоночника
на стороне подвывиха, где движения ограничены и более выражены. Мышцы
шеи напряжены. Голова повернута в неповрежденную сторону. Подбородок также
наклонен к надплечью здоровой стороны (рис. ). Решающее значение для диагностики
имеет рентгенограмма.
На рентгенограмме в боковой проекции видно, что передняя линия шейных
позвонков выпрямлена, а не изогнута дугообразно, как обычно. Нижний суставной
отросток на стороне подвывиха, в норме расположенный кзади от верхнего
суставного отростка нижележащего позвонка, находится на нем. Обычная параллельность
линии между суставными поверхностями сочленяющихся отростков на уровне
подвывиха нарушается. На переднезадней рентгенограмме остистый отросток
отклонен от срединной линии.
Лечение. Вправление должно быть предпринято сразу после подвывиха. Оно
может осуществляться постепенно или одномоментно.
Постепенное вправление. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом.
Конец его помещают на спинку головного конца кровати и хорошо укрепляют.
Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Голова
больного должна свисать за край щита, покрытого матрацем (рис. ). Под
влиянием тяжести свисающей головы в течение 2-6 ч обычно происходит самовправление
подвывиха. Шея постепенно приходит в положение переразгибания, а подбородок
устанавливается по срединной линии. После этого делают контрольную рентгенограмму.
Убедившись, что подвывих вправился, больному накладывают в положении переразгибания
ошейник из ватно-марлевой подушки, который укрепляют гипсовым бинтом.
Ошейник снимают через 3-4 нед. Подвывихи хорошо вправляются этим способом.
Постепенное вправление может осуществляться также постоянным вытяжением
при помощи глиссоновой петли с грузом 4 кг в течение нескольких дней.
Если вправление не дало эффекта, а также если предварительная попытка
постепенного вправления не предпринималась, можно произвести одномоментное
вправление.
Одномоментное вправление. Больному за полчаса до вправления вводят 1 мл
1% раствора пантопона или морфина. Наркоза и даже местного обезболивания
следует избегать, так как при этом возможно применение резких манипуляций,
которые здесь особенно недопустимы. Больного укладывают на спину так,
чтобы голова свисала за край стола. Для дополнительного вытяжения за голову
можно использовать глиссонову петлю. Привязанный к ней шнур закрепляют
за пояс хирурга. Помощник двумя руками, положенными на оба надплечья больного,
удерживает их и создает противовытяжение. Хирург одну ладонь помещает
на затылок больного и поддерживает его голову, а другую ладонь кладет
под подбородок (рис.) При помощи глиссоновой петли хирург, к поясу которого
прикреплен шнур от петли, отклоняясь кзади, производит плавно, без рывков,
вытяжение в направлении оси отклоненной головы и шеи (I этап). По прошествии
не менее 5 мин хирург, продолжая вытяжение, руками, положенными
Рис. Положение головы при одностороннем ротационном подвывихе (а), при
двустороннем подвывихе (б) и при двустороннем вывихе (в) шейных позвонков.
Рис. Положение для постепенного самовправления подвывиха шейных позвонков.
на голову больного, медленно отклоняет ее в противоположную от повреждения
сторону (II этап), затем также без всякого насилия плавно поворачивает
голову таким/образом, чтобы подбородок повернулся к срединной линии. Поеле
этого продолжают вытяжение за голову и шея переразгибается (III этап).
В этом положении делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих
устранен, накладывают на 3-4 нед ошейник из ватно-марлевой подушки, а
поверх него 1-2 гипсовых бинта.
Двусторонние подвывихи шейных позвонков
Двусторонний подвывих возникает при резкой ротации или резком переразгибании
и следующем непосредственно за этим сгибании.
Симптомы и распознавание. Больной жалуется на боли и невозможность повернуть
голову. Мышцы шеи напряжены. Голова смещена кпереди. Подбородок расположен
по срединной линии и слегка приподнят. Поворачивать голову как вправо,
так и влево больной не может. Остистый отросток позвонка, расположенного
под вывихнутым позвонком, выступает.
Рис. Этапы (а, б, в) одномоментного вправления одностороннего подвывиха
шейных позвонков; противо-вытяжение осуществляется специальными надплечниками.
Подвывихи позвонков могут сопровождаться парезами вследствие сдавления
спинного мозга. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что нижние
суставные отростки вывихнутого позвонка наклонены кпереди и располагаются
на верхнем суставном отростке нижележащего позвонка. Передняя часть межпозвонкового
пространства сужена. Параллельность сочленяющихся поверхностей суставных
отростков нарушена.
Лечение. Постепенное вправление производится так же, как при одностороннем
подвывихе. После того как убеждаются по рентгеновскому снимку, что вывих
вправился, не меняя положения больного, накладывают торакокраниальный
гипсовый корсет, захватывающий голову, шею и грудь с упором на крылья
подвздошных костей или без него. Корсет снимают через 4 нед. Постепенное
вправление может также осуществляться при вытяжении глиссоновой петлей.
Одномоментное вправление производится так же, как при одностороннем подвывихе,
с той разницей, что вытяжение осуществляют вначале вверх и несколько кпереди,
а затем голову тянут вверх и назад для того, чтобы шея переразгибалась.
После 5 мин тяги производят небольшое сгибание головы. Торакокраниальный
корсет накладывают в положении переразгибания.
Полные односторонние вывихи шейных позвонков
При полном одностороннем вывихе шейного позвонка нижний суставной отросток
вывихнутого позвонка, в норме расположенный позади, полностью смещается
кпереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка.
В большинстве случаев механизм вывиха ротационный. Особую форму представляет
собой защелкнувшийся или замыкающийся, или сцепившийся полный вывих, обычно
односторонний. При защелкнувшемся вывихе нижний суставный отросток вывихнутого
позвонка сползает кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего
позвонка и заходит в верхнюю позвоночную вырезку. Вывести защелкнувшийся
суставной отросток в таких случаях весьма трудно и нередко закрытым путем
вправить такой вывих невозможно.
Симптомы и распознавание.
Больной жалуется на боли и не может повернуть голову. Мышцы шеи напряжены.
Иногда через рот при высоких вывихах удается прощупать выпячивание. Голова
в отличие от подвывиха отклонена в сторону повреждения, а не в противоположную.
Подбородок направлен в здоровую сторону. Картина напоминает истинную кривошею.
При обследовании необходимо исключить возможные нарушения со стороны спинного
мозга и нервных корешков. На рентгенограмме, сделанной в переднезаднем
направлении, видно, что остистый отросток отклонен от срединной линии.
На рентгенограмме в боковой проекции суставная поверхность нижнего сочленяющегося
отростка на стороне вывиха смещена впереди по отношению к верхнему сочленяющемуся
отростку нижележащего позвонка. В норме, как известно, имеется обратное
соотношение. Необходимо исключить переломы остистого отростка и другие
повреждения позвонка.
Лечение. Применяется скелетное вытяжение или вытяжение с помощью глиссоновой
петли. В ряде случаев производится одномоментное вправление.
Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
Полные двусторонние вывихи встречаются реже, чем полные односторонние.
Симптомы и распознавание.
Больной жалуется на сильные боли. Голова смещена кпереди и слегка наклонена
книзу. Подбородок расположен по срединной линии. Мышцы шеи напряжены.
Остистый отросток позвонка, расположенного ниже вывихнутого кпереди позвонка,
выпячивается кзади. На .рентгенограмме в боковой проекции отмечается выравнивание
передней кривизны шейных позвонков. Нижние суставные отростки вывихнутого
позвонка находятся впереди (в норме они должны располагаться, наоборот,
позади) верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Тела вывихнутого
и вышележащих позвонков в большей или меньшей степени смещены кпереди
и нависают над нижележащими позвонками. Межпозвонковая щель между вывихнутым
и нижележащим позвонком сужена. Необходимо обратить внимание на возможность
перелома разных частей позвонка. При полных двусторонних вывихах шейных
позвонков чаще, чем при односторонних, наблюдаются тяжелые повреждения
спинного мозга и нервных корешков, а также двигательные и чувствительные
нарушения, поэтому неврологическое обследование больного обязательно.
Лечение.
Вправление вытяжением при помощи глиссоновой петли часто бывает малоэффективным.
Лучшие результаты достигаются путем скелетного вытяжения. В ряде случаев
применяется одномоментное вправление.
Вправление одно- и двусторонних вывихов скелетным вытяжением. С обеих
сторон в окружности теменных бугров выбривают волосы. Намечают точки для
введения специальной клеммы с приспособлением на ножках, предохраняющим
от скольжения вглубь. Точки эти лежат на линии, соединяющей оба наружных
слуховых прохода под теменным бугром, и выше верхней височной линии. Эту
область обезболивают 20-40 мл 0,5% раствора новокаина. Делают разрезы
до кости с обеих сторон. Затем просверливают только наружную пластинку
теменной кости, обычно на глубину 4 мм у взрослых и 3 мм у юношей. Лучше
пользоваться специальной дрелью с ограничителем, позволяющим просверливать
только наружную костную пластинку. Затем в сделанные углубления помещают
ножки клеммы и фиксируют их. Следует учесть, что чрезмерное сжимание ножек
клеммы может привести к перфорации внутренней костной пластинки черепа,
а при недостаточном сближении ножек они могут двигаться, постепенно увеличивая
размер и глубину углубления в черепе, что нарушает положение клеммы. Далее,
больного в горизонтальном положении переносят на жесткую кровать с приподнятым
концом.
Вытяжение через блок должно быть направлено вверх и назад по линии позвонков
выше вывиха. В течение периода вытяжения необходимо систематическое наблюдение
за больным. Начинают вытяжение с 6 кг. Каждые 30 мин - 1 ч делают контрольную
рентгенограмму и, если вправления не произошло, постепенно увеличивают
груз до 12-18 кг. Как только рентгенологически установлено вправление,
груз уменьшают до 3-4 кг. Если через 2 ч после начала вытяжения вправления
не произошло, оставляют вытяжение на 1-2 сут. груз три этом уменьшают
до 7-8кг. Однако не всегда следует стремиться к быстрому вправлению вывихов
и переломовывихов, так как для этого требуется большая сила, а это может
увеличить повреждение мягких тканей и опасно для спинного мозга. Должна
-применяться лишь такая сила тяги, которая способна оказать корригирующее
действие. Если тяга сравнительно небольшая, вправление может произойти
постепенно после того, как наложено вытяжение. Контрольную рентгенограмму
можно сделать на следующий день. Обычно применяются следующие приблизительные
величины вытяжения.
Если на следующий день после начала вытяжения вправление оказалось неполным,
груз постепенно увеличивают. Однако редко бывает необходимым увеличивать
его до двойной первоначальной величины.
Как только вправление произошло, груз уменьшают до 3-4 кг, чтобы удержать
голову в правильном положении.
Спустя 2-3 нед можно наложить краниоторакальный гипсовый корсет.
Каждые 10 дней на протяжении 1 мес необходим рентгенологический контроль.
Гипсовую повязку снимают через 2 мес.
Одномоментное вправление.
Одномоментное вправление производится, если вправление постоянным вытяжением
по истечении 1-2 сут не удалось, а в ряде случаев и первично. Анестезии
и в особенности общего обезболивания следует избегать. Вводят подкожно
1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Через полчаса больного перекладывают
на перевязочный или операционный стол так, чтобы голова свисала через
его край. Можно положить под плечи больного толстую подушку.
Используют наложенное скелетное вытяжение, а в тех случаях, когда с самого
начала производится одномоментное вправление, больному надевают на голову
глиссонову петлю. Привязанные к ней ремни закрепляют за пояс хирурга.
Хирург одной кистью, положенной на затылок больного, поддерживает его
голову, а другую кладет под подбородок. Помощник создает противовытяжение
с помощью рук, помещенных на оба надплечья. Хирург, отклоняясь назад,
при помощи глиссоновой петли производит в течение 5 мин плавное сильное
вытяжение в направлении назад и вверх. Затем голову больного медленно
(без рывков) опускают и шею приводят в положение полного разгибания. На
основании контрольной рентгенограммы нужно убедиться, что вывих устранен.
Не меняя положения больного, накладывают краниоторакальный гипсовый корсет
на 2 мес. В течение первого месяца необходимо делать контрольные рентгенограммы
каждые 10 дней, чтобы исключить рецидив вывиха.
Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
Операция применяется в тех случаях, когда вправление не удалось. Скелетное
вытяжение продолжается во время операции. Оно имеет целью фиксировать
голову. Пока не освобожден блокирующий артикулирующий суставной отросток,
больших грузов для вытяжения применять не следует. Больного укладывают
на живот. Для лучшей ориентации следует ввести в выпирающий остистый отросток
позвонка иголку и сделать рентгеновский снимок в боковой проекции.
Операцию производят под местным или общим обезболиванием. Голова больного
должна находиться в строго горизонтальном положении.
Разрез делают по срединной линии задней поверхности шеи. От остистых отростков
отделяют по обеим сторонам мышцы и субпериостально освобождают дужки позвонков.
Обнажают минимум 3 позвонка: поврежденный выше- и нижележащий. На поврежденной
стороне обнажают защелкнувшиеся суставные отростки. Голову слегка наклоняют
в здоровую сторону. Груз для вытяжения в этот момент увеличивают.
Зацепив кюреткой, подведенной под защелкнувшийся смещенный вперед нижний
суставной отросток позвонка, осторожно поднимают его и перемещают в нормальное
положение. После этого голову больного приводят вновь в среднее положение
и при этом поднимают, чтобы шея приняла положение разгибания. В тех случаях,
когда перемещение на место вывихнутого суставного отростка позвонка таким
путем не удается, вправление возможно лишь путем резекции обоих верхних
суставных отростков нижележащего позвонка. После этого голову устанавливают
в среднее положение и поднимают несколько кверху: таким путем шее придается
положение разгибания. Остается тяга с грузом 4 кг. Фиксируют вправленный
позвонок проволочным швом. Через остистый отросток поврежденного позвонка
просверливают канал, через межостистую связку между поврежденным и вышележащим
позвонками проводят длинную проволоку из нержавеющей стали. Свободные
концы проволоки проводят в противоположном направлении через просверленное
отверстие в остистом отростке. Затем их проводят также в противоположном
направлении через межостную связку, расположенную между поврежденным отростком
и нижележащим позвонком. Наконец, оба свободных конца проводят под или
через остистый отросток (для этого просверливают канал в отростке) позвонка,
расположенного под поврежденным позвонком. Концы проволоки натягивают,
скручивают, а избыточную проволоку откусывают.
С целью получения вращения и обездвижения между остистыми отростками этих
позвонков и по бокам их можно поместить пластинку губчатой кости, взятой
из крыла подвздошной кости. Для лучшей фиксации костную пластинку охватывают
с обеих сторон проходящей здесь проволокой. Щели между костной пластинкой
и остистыми отростками заполняют губчатой костью.
Скелетное вытяжение остается с грузом 4 кг еще в течение 3- 4 нед, а затем
заменяется (гипсовым корсетом на 3-5 мес.)