Переломы плечевой кости

Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки), диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала нижнего треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧА
Переломы верхнего конца плечевой rости делятся на:
1) надбугорковые переломы: переломы головки и анатомической шейки;
2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки; переломы хирургической шейки;
3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.
НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА)
Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части -плечевой кости в головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический некроз ее.
В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности головки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в плечевом суставе.
Симптомы и распознавание.
Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет распознавание перелома. Функция сустава нарушается, отведение и движение плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.
Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов 6yгорков, хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.
Лечение.
Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные переломы головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Руку с мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в локтевом суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя свободным локоть, или накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со 2-го дня больному предлагают делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, с 3-го - в локтевом суставе, с 10-го - в плечевом.
Это особенно важно для пожилых людей, в противном случае у них быстро развиваются внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в нем следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня назначают тепловое лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-10 нед.
Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность поддерживается в положении отведения на 30° с помощью прокладки в подмышечной впадине или изогнутой крамеровской шины, применяемой при переломах ключицы. Движения пальцами и в лучезапястном и локтевом суставах рекомендуется начинать со 2-3-го дня, а в плечевом-с 10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает удовлетворительное восстановление функции.
В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.
Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деформирована, хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, таким образом, не нарушено питание отломка, головку плеча необходимо правильно сопоставить с плечевой костью и фиксировать швами. При раздроблении головки возникает вопрос об артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых случаях применяется эндопротеэирование с помощью пластмассовой головки на длинном стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее лечение такое же, как при вколоченных переломах.
ПОДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА
К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча.
У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифизеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже - эпифизеолиз с отрывом костной ткани от метафиза.
Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.
Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей, особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе происходит уменьшение костных балочек, костномозговые полости сливаются и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению перелома в области хирургической шейки плеча.
Переломы хирургической шейки плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В Некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в плечевой сустав. Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.
Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча, относится и к чрезбугорковым переломам.
Переломы хирургической шейки плеча
Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы головки плечевой кости у детей могут произойти при непосредственном ударе в области головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже - головки плечевой кости.
Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в отведении, приведении или в нейтральном положении. В преобладающем большинстве случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад. Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому хирургической шейки плеча, если в момент падения плечо находилось в положении отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней конечности головка плеча при этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном положении, т. е. не приведена и не отведена, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось плечевой кости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется больший или меньший угол, открытый кзади.
Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.
Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху.
Таким образом, отломки образуют угол, открытый кнаружи и кзади. Наружная часть проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или меньшем протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдукционныи перелом хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и происходит перелом с полным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто наблюдаются абдукционные переломы.
Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и абдукциошше (рис. ). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные, абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952) считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный, зкстен-зионный и атипичный. При зкстензионном переломе головка находится в положении сгибания и ротирована кнутри или расположена в среднем положении между внутренней и наружной ротацией плеча, а дистальный отломок смещен кпереди и образует с головкой угол, открытый кзади.
Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками в одних случаях может быть незначительным, в других - большим.
Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, вколоченных и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости.
У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околозпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При элифизеолизах нередко трещина переходит на метафиз. Разъединение по зпифизарной линии может сопровождаться повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть причиной отставания в росте конечности.
Симптомы и распознавание.
Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и кровоизлияние, округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части смещена, локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое доколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукциоиных переломах с большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные - вызывают резкую боль, иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
При невколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом. Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.

Рис. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления). а - .аддукционный перелом;
б - абдукционный перелом; в - перелом хирургической шейки плеча с полным разъединением отломков; остеосинтез пластинкой-цапкой Каплана - Антонова.
Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в подмышечной впадине. Сдавление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.
Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что ошибочно приняв перелом хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют отломки при вколоченном или сколоченном переломе.
Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские снимки, один из них делается в переднезадней проекции, а другой - в аксиальной.
Иногда на втором снимке удается выявить значительное смещение, расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в переднезадней проекции не было видно.
Для "эполетного" снимка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как это может привести к дополнительному смещению и разъединению отломков. Предварительно, до рентгенографии, место перелома обезболивают 20 мл 1 % раствора новокаина. Плечо очень осторожно отводят на 30-40° от туловища. Больной при этом может сидеть или лежать. Это позволяет направить рентгеновские лучи в сторону подмышечной ямки и надплечья над ключично-акромиальным сочленением (положение эполета или погона на военном мундире).
Лечение.
Для обезболивания и уменьшения напряжения мышц в область перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаина.
У большинства пожилых больных со вколоченными переломами хирургической и анатомической шейки плеча вправления не требуется. Исключения могут составлять, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, лишь вколоченные переломы шейки со значительным смещением и угловым искривлением отломков.
У молодых людей при вколоченных переломах, даже с умеренным смещением и угловым искривлением, в особенности при аддукционных переломах, восстановление оси должно считаться обязательным. Неправильное сращение отломков может привести к различной степени ограничения функции плечевого сустава. Репозицию не следует производить при невколоченных переломах, переломах шейки с небольшим смещением, абдукционных переломах с умеренным смещением, оскольчатых, аддукционных переломах хирургической шейки с умеренным смещением и при оскольчатых переломах головки плеча. Нужно учесть, что при значительном смещении, а также при полном расхождении отломков для удовлетворительной функции безукоризненная анатомическая репозиция не всегда необходима. Нередко даже значительные нарушения конгруэнтности суставной поверхности совмещаются с удовлетворительной функцией. Несращение переломов хирургической шейки является исключением и наблюдается лишь при полном разъединении отломков или интерпозиции мягких тканей.
В тех случаях, когда репозиции не требуется, руку подвешивают на косынке или бинте так, чтобы локоть был свободен и согнут под углом 60-70°. Под действием обезболивания и тяжести руки постепенно происходят расслабление мышц плеча, выравнивание угла и оси плечевой кости. Со 2-го дня назначают лечебную гимнастику. С 4-5-го дня больной начинает делать движения в плечевом суставе. Вначале, слегка наклонившись корпусом вперед при разогнутой и опущенной вниз руке, производят легкие покачивания, приведения и отведения. Постепенно объем движений увеличивают (заведение руки за голову, поднимание и отведение руки) и они становятся более активными. Е. Ф. Древинг и 3. Нечаева (1954) при лечении переломов шейки плеча подвешивают руку на косынке-змейке, сделанной .из марли с ватной прослойкой. Для отведения плеча (нЗ 15-35°) в подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик или подвешивают через здоровое надплечье мягкую подушку треугольной формы. В процессе лечения для уменьшения болей при движениях в плечевом суставе в область перелома вводят еще 2-3 раза по 20 мл 1% раствора новокаина. Назначают та:кже массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.
При вколоченных аддукционных переломах хирургической шейки с угловым смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с накожным или скелетным вытяжением она должна быть фиксирована на 40° впереди от фронтальной плоскости. При таком положении плеча на шине периферический отломок устанавливается соответственно положению смещенного центрального отломка и ось плеча выравнивается. Если не произвести вправление на отводящей шине и наступит сращение аддукционното перелома хирургической шейки плеча под углом, результатом будет ограничение движений в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня больной должен делать движения в пальцах и кисти, а с 4-5-го дня - в локтевом суставе. Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом суставе, не снимая отводящей шины. Постепенно больного приучают снимать руку с шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины больной в течение нескольких дней будет испытывать сильные боли в плечевом суставе, что задерживает восстановление функции руки. Одновременно с упражнениями назначают тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 ,нед после травмы.
В ряде случаев при аддукццонных переломах под местным обезболиванием применяют одномоментную репозицию. Для этого помощник, взяв руку больного за локоть и предплечье, плавно производит вытяжение. В это время.хирург фиксирует I пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку больного за середину плеча, одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 30-40° (рис. ). После этого руку фиксируют в гипсовой торакобрахиальной повязке или укладывают с вытяжением на отводящую шину.
У детей вправление верхних зпифизеолизов плеча производят под наркозом при рентгенологическом контроле. После вправления накладывают гипсовую лонгету от противоположной лопатки до основания пальцев. Иногда при Вправлении эпифизеолиза у детей недостаточно отведения на 70°. В этих случаях производят вытяжение руки вверх в вертикальном направлении. В это время дополнительно сопоставляют отломки в области перелома, воздействуя на (периферический отломок. Руку фиксируют в вытянутом кверху положении над головой (Н. Г. Дамье, 1960).
Больным с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в старческом возрасте при вколоченных аддукционных переломах со смещением отводящую шину не накладывают и ограничиваются укладыванием руки на мягкой подушке треугольной формы, подвешенной через здоровое надплечье. Рука остается в отведении на 30-45°, а предплечье подвешивают на косынке со свободно свисающим локтем. Если состояние больного позволяет, то под местной анестезией производят репозицию, как было описано раньше.
У старых людей и тяжелобольных репозицию не делают. Ограничиваются подвешиванием руки на косынке и прибинтовыванием ее к груди на несколько дней, пока не пройдут острые боли.

Рис. Вправление аддукционного перелома шейки плеча.
а - вытяжение по длине; б - устранение смещений по ширине; в - приведение руки. Для уменьшения болей повторно вводят по 20 мл 1% раствора новокаина и назначают ранние движения в плечевом суставе. При таком лечении полного восстановления функции плечевого сустава не достигается, так как угловое искривление в области хирургической шейки плеча не устранено. Лечение направлен на предупреждение внутри- и околосуставных сращений и тугоподвижности в суставе, легко образующихся у пожилых людей. Результаты лечения удовлетворительные. При абдукционных переломах с небольшим угловым искривлением кнутри и переломом большого бугра наложение отводящей шины противопоказано, так как искривление еще больше увеличится и отломки могут разъединиться. При таких переломах руку подвешивают на косынке. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Со 2-го дня больной должен делать движения в пальцах и лучезапястном суставе, с 3-го дня - в локтевом, а через 7-15 дней в плечевом суставе. Назначаются тепловые процедуры и массаж руки. Угловое искривление в области хируртической шейки постепенно под влиянием тяжести подвешенной на косынке руки со свободным локтем выравнивается само.

Рис. Вправление абдукционного перелома шейки плеча.

а - вытяжение по длине и устранение смещения по ширине; б - приведение руки.
При абдукционных переломах шейки плеча со значительным смещением, в особенности при полном разъединении отломков, у неослабленных пожилых больных под местным обезболиванием, а у молодых людей под наркозом производят одномоментную репозицию. Для этого помощник берет руку, согнутую в локтевом суставе, за нижнюю часть плеча и производит вытяжение по оси (рис. ).
Одновременно помощник приводит руку в направлении к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. В это время хирург захватывает сзади одной кистью плечо больного на уровне перелома и I пальцем производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри. Остальньши 4 пальцами он оттягивает верхний конец дистальной части плеча кнаружи. После сопоставления, чтобы сблизить плоскости излома отломков, помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо.
Дальнейшее лечение проводится на косынке-змейке с валиком в подмышечной впадине. Функция плечевого сустава восстанавливается. Трудоспособным больной становится через 8-10 нед (рис. ).
Некоторые переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко смещаются. В таких случаях следует применить скелетное вытяжение за локтевой отросток при постельном режиме больного или использовать отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°.Вытяжение должно только удерживать отломки во вправленном состоянии .и не вызывать перерастяжения их. Через 3 нед вытяжение прекращают и руку укладывают на косынку.

Рис. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а) и после (б) лечения.
Иногда при абдукционных переломах хирургической шейки плеча смещение отломков бывает большим. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и достигающий 80-90°. Диафиз плеча вклинивается в головку, которая как бы посажена на верхний конец диафиза в виде шляпки, надетой набок. Хрящевая поверхность головки плеча при опущенной вдоль туловища руке почти полностью обращена кнаружи. В результате суставная поверхность лопатки не противостоит суставной поверхности головки плеча, повернувшейся в противоположную сторону. Такие абдукционные вколоченные переломы хирургической шейки плеча можно отнести к типу переломовывихов головки плеча. Вследствие изменения строения сустава функция плечевого сустава нарушается. Помимо того, смещенный большой бугорок препятствует функции надостной мышцы, в силу чего активные движения резко ограничиваются, вправить отломки такого переломовывиха обычным путем не удается. Лечение их на отводящей шине тоже противопоказано, так как абдукционное смещение и деформация могут еще больше увеличиться, нарушится функция и появятся боли в плечевом суставе. В таких случаях вправление возможно лишь оперативным путем.
При переломах хирургической шейки плеча с вывихом головки показано оперативное вмешательство.
Оперативное лечение переломов головки и шейки плеча. Во многих случаях при переломах шейки плеча с полным разъединением головки сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана также при значительных угловых смещениях у лиц молодого и среднего возраста, а также у крепких пожилых людей, если попытка закрытой репозиции не увенчалась успехом Смещение обычно удается установить лишь на основании двух рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях.

Рис. Остеосинтез пластинкой Каплана- Антонова при переломе хирургической шейки плеча с полным расхождением отломков.
При наличии углового смещения сращение может привести к нарушению функции плечевого сустава, в то время как оперативным путем можно достигнуть хорошего результата. Оперировать следует также в тех случаях, когда раздроблена головка плеча. При переломе шейки плеча с угловым смещением, а также при переломах с разъединением отломков лучше всего пользоваться переднемедиальным разрезом. Оперативное устранение углового смещения и вправление головки, полностью отделившейся от диафиза плеча, при переломах хирургической шейки в большинстве случаев удается без особого труда.
Фиксация вправленных отломков может осуществляться разными путями длинным стержнем, введенным через большой бугорок в диафиза, при помощи специальной пластинки с винтами Каплана-Антонова (рис. ), перекрещивающимися спицами, балкой Климова или Воронцова, костным штифтом и др.
У детей головку достаточно фиксировать тонкими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками мягких тканей или проведением ниток через 2-3 отверстия, просверленных в верхнем и нижнем отломках.
Остеосинтез при переломах хирургической шейки плеча пластинкой Каплана - Антонова, тавровой балкой с крючкообразным концом Климова, балкой Воронцова и другими фиксаторами. Обезболивание общее. Разрез кожи производят от акромиона вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами тупо расслаивают, вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу отводят кнаружи. Если при сопоставлении отломков возникают трудности, можно частично отсечь дельтовидную мышцу от ключицы. После сопоставления отломков плечо (вместе с головкой) ротируют внутрь.
Остеосинтез пластинкой с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом 75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза тавровой балкой Климова и балкой Воронцова в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через паз в головку плеча забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости и фиксируют при помощи двух пластин с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом 75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза тавровой балкой Климова и балкой Воронцова в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через паз в головку плеча забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости и фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.
В некоторых случаях Остеосинтез можно произвести перекрещивающимися винтами, костными штифтами и др. После фиксации на сумку накладывают не проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем зашивают кожу. После операции накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день. Движения в плечевом суставе начинают с 18-20-го дня.
Если вводился металлический стержень, его удаляют через 3 мес. Результаты лечения вполне удовлетворительные. В очень редких случаях, когда головка плеча раздроблена, вследствие чего нарушилось ее кровоснабжение, а также при асептических некрозах головки показано удаление ее, артродез или эндопротезирование плечевого сустава. При удалении головки края плоскости перелома на диафизе плеча подравнивают. Экономная резекция плечевого сустава дает удовлетворительные результаты. С 8-10-го дня после операции начинают движения в плечевом суставе.
Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча. При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, подостной и малой круглой мышцами.
Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие рефлекторного сокращения надостной, иодостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.
При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц, вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромиальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.
Симптомы и распознавание.
Изолированные переломы бугорков плеча часто диагностируются как ушиб плечевого сустава. При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку, отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены. При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно.
Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую трудность. Наличие их можно лишь предполагать, решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней проекции:
один - при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы),
второй - при таком же положении руки, но несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подостной мышцы,
третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации, он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку.
Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на "эполетной" рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.
Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.
Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.
Лечение.
В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в пальцах и лучезапястном суставе, на 3-й день - в локтевом, на 5-й - в плечевом суставе. Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30° выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно нарастающие движения в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через I-2 мес. Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение.
Оперативное лечение.
Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его книзу и кнаружи. В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особенности с вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение.
Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в самом сухожилии. На всем протяжении от места прикреплений к верхнему краю суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают. Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке.
В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему, оттягивают бугорок в пространство между акромиальным отростком и головкой плеча и при этом блокируются движения. Вправление возможно только оперативным путем. Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи. Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на 3 нед.