Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается
нечасто и возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать
два вида переломов лучевой кости. Первый вид - проксимальный. К нему относятся
переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При
этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед,
а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между
обоими отломками образуется угол, открытый кзади.
При втором виде перелома - дистальном, когда уровень перелома расположен
ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется
супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и
супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator
quadratus.
При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе,
часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков.
Симптомы и распознавание.
Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости,
которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом
лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома ощущается
боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной
оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отломков, костный
хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается
неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой
кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом.
В противном случае можно не распознать вывих дистального конца локтевой
кости и перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы
в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости
и лучезапястный сустав.
Лечение.
При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков
на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым
углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При
переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого
сустава в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией.
Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период проводится лечебная гимнастика.
После снятия гипсовой повязки, кроме того, назначают массаж, механотерапию
и физиотерапевтические процедуры. Срок восстановления трудоспособности
10-12 нед.
При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят
так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным
способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в
локтевом суставе под прямым углом.
При проксимальном переломе предплечью во время, вправления придают положение
полной супинации, а при дистальном - положение, среднее между супинацией
и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное вытяжение за укрепленную
кисть и противовытяжение за плечо так, чтобы устранить укорочение и угловое
искривление лучевой кости. Вначале хирург оказывает давление одной рукой
со стороны ладонной поверхности на верхний конец дистального отломка в
направлении к тыльной поверхности, а другой рукой давит на проксимальный
отломок со стороны тыльной поверхности предплечья в направлении к ладонной
поверхности. Затем на уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих
кистей с ладонной и тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между
локтевой и лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на
аппарате, накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания
фаланг. Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной
супинации, а при втором виде - в положении, среднем между пронацией и
супинацией.
На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после
наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки сопоставлены
хорошо.
При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в гипсовой
повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо
произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного
сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. В течение
этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав.
Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению.
Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку,
наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот
срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные
движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения
мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед) гипсовой
повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах
- сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается
через 12- 14 нед.
Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой
кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Особенно трудно
бывает вправить отломки закрытым способом при оскольчатых переломах со
смещением отломков. Операция показана также всегда, если вправление отломков
закрытым способом не было достигнуто, и в тех случаях, когда вследствие
недостаточной стабильности отломков в гипсовой повязке может произойти
смещение или когда уже произошло повторное смещение вправленных отломков.
Задержанное сращение и несращение отломков также служат показанием к оперативному
лечению. Операция производится под внутрикостным и внутривенным обезболиванием
или, лучше, под наркозом. Доступ к лучевой кости может быть через тыльный
или переднебоковой разрез.
При переднебоковом доступе к верхней половине лучевой кости делают разрез
длиной 18 см, начиная от локтевого сгиба вдоль переднего края m. brachioradialis.Рассекают
фасцию по этой же линии. Тупым путем отделяют и оттягивают кнаружи m.
brachioradialis и выделяют поверхностную плечевую ветвь лучевого нерва,
которая должна быть затем защищена от возможности повреждения; выделяют
и оттягивают медиально лучевую артерию.
Рассекают надкостницу по передней поверхности лучевой кости между m. supinator
и m. ргопаtor teres. После этого поднадкостнично отделяют и оттягивают
кнаружи m. supinator, a m. pronator teres - кнутри. Далее также поднадкостнично
выделяют концы смещенных отломков, сопоставляют их в правильном положении
при растяжении и полной супинации. Фиксацию вправленных отломков производят
с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4
винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться
металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем
метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. При остеосинтезе
металлическим фиксатором можно дополнительно на уровне перелома уложить
костные пластинки ауто- и гомотрансплантата губчатой кости. Рану послойно
зашивают и накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания
фаланг. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении при
полной супинации. Припереднебоковом доступе к нижней половине лучевой
кости разрез начинают от шиловидного отростка и продолжают его вверх по
передней поверхности предплечья соответственно переднему краю m. brachioradialis.
Длина разреза зависит от уровня перелома. При рассечении фасции между
m. brachioradialis и т. flexor car Припереднебоковом доступе к нижней
половине лучевой кости разрез начинают от шиловидного отростка и продолжают
его вверх по передней поверхности предплечья соответственно переднему
краю m. brachioradialis. Длина разреза зависит от уровня перелома. При
рассечении фасции между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis
обнажается лучевая артерия, которую, чтобы не повредить, оттягивают кнутри.
Выделяют также чувствительную ветвь лучевого нерва, которую с той же целью
оттягивают на резиновой полоске кнутри. M. brachioradialis и m. extensor
carpi radialis longus оттягивают кнаружи, m. flexor carpi radialis- кнутри.
Таким образом, обнажаются m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus
и m. flexor digitorum superficialis. Предплечье из супинационного положения
переводят в пронационное. Рассекают и отделяют кнутри надкостницу по линии,
проходящей между m. pronator quadratus и т. flexor pollicis longus, с
одной стороны, и сухожилием m. extensor carpi radialis longus--с другой.
Обнажают концы обоих отломков лучевой кости и сопоставляют в правильном
положении. Фиксацию производят одним из упомянутых выше способов, причем
костные трансплантаты укладывают на ладонной поверхности лучевой кости.
Во всех случаях остеосинтеза межкостный промежуток должен оставаться свободным,
чтобы не нарушить ротационных движений предплечья. После зашивания раны
накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг.
Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между
пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения
отломков.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
При непрямой травме одновременно с переломом в средней и нижней третях диафиза лучевой кости может произойти вывих или подвывих головки локтевой кости вследствие разрыва связок в нижнем луче-локтевом сочленении. В ряде случаев бывает также сломан шиловидный отросток локтевой кости. К сожалению, эти подвывихи локтевой кости при изолированных переломах лучевой кости часто не распознаются и вправление их не производится. В таких случаях остаются подвывихи дистального конца локтевой кости, сопровождающиеся отклонением кисти в локтевую сторону. Симптомы- и распознавание. Помимо симптомов, характеризующих перелом лучевой кости, соответственно нижнему концу локтевой кости имеются небольшая припухлость и болезненность. Нижний конец локтевой кости смещен в тыльную или ладонную сторону, легко вправляется при надавливании и вновь выскальзывает при движении предплечьем. Лечение. Вправление производится таким же путем, как и при переломах обеих костей предплечья. Головка локтевой кости вправляется легко. Гипсовую повязку накладывают на плечо и предплечье под прямым углом; предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. При накладывании повязки нужно следить, чтобы головка локтевой кости была зафиксирована во вправленном состоянии; в противном случае приходится прибегать к сшиванию связок. Сроки лечения и нетрудоспособности такие же, как и при переломе диафиза лучевой кости.