2) с угловым искривлением оси, но без смещения отломков;
3) с угловым искривлением оси и со смещением отломков.
Для того чтобы избежать ограничения супинации и пронации, во всех случаях необходимо устранять угловые искривления оси костей предплечья, смещение отломков по длине и ширине и ротационное смещение лучевой кости.
Симптомы и распознавание.
Функция предплечья нарушена, и больной поддерживает его здоровой рукой. В области перелома определяется деформация вследствие искривления продольной оси предплечья. В области изгиба между верхней и нижней частями предплечья образуется угол, открытый в тыльную сторону. Соответственно этому на ладонной поверхности предплечья отмечается выпячивание. На месте перелома имеется припухлость, при ощупывании и надавливании ощущается боль, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Поврежденное предплечье по сравнению со здоровым укорочено. По ходу локтевой кости на месте перелома при ощупывании удается определить смещение отломков.
Переломы лучевой кости клинически распознавать труднее. Нащупывают головку лучевой кости под мыщелком плеча и одновременно производят вращательное движение кости. Если кость цела, головка ее при вращательных движениях кисти также вращается, в противном случае она остается неподвижной.
Переломы предплечья без смещения и поднадкостничные переломы без искривления его оси у детей распознать труднее. На месте перелома обычно имеется припухлость, при надавливании появляется боль. Давление на предплечье в направлении продольной оси его также вызывает боль на месте перелома. Только рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о положении отломков.
Лечение.
Переломы диафиза обеих костей предплечья без смещения иммобилизуют гипсовой бесподстилочной повязкой, наложенной на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Снимают повязку через 8-10 нед. В течение этого времени больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а после снятия повязки - и в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.
У детей при поднадкостничных переломах без смещения и без искривления оси предплечья ограничиваются наложением одной гипсовой лонгеты по разгибательной поверхности плеча, согнутого под прямым углом локтевого сустава, предплечья и кисти. Руку подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 3-6 нед.
При переломах диафиза обеих костей предплечья со смещением отломков очень трудно вправить и удержать отломки в правильном положении. Сращение отломков в неправильном положении приводит к постоянному ограничению супинации и пронации. По этой же причине не только у взрослых, но и у детей также важно устранить угловые перегибы при переломах диафиза костей предплечья. Неправильное стояние отломков нередко приводит также к несращению их и образованию ложного сустава. Иногда происходит сращение между локтевой и лучевой костями (синостоз), при котором полностью отсутствуют пронация и супинация. Образованию синостоза способствуют сближение костей и сужение пространства между ними, а также отслойка надкостницы. Последнее наблюдается также, если отслоенной во время операции надкостницей не прикрывают концы костных отломков, а оставляют ее среди мышц, расположенных между отломками.
При вправлении и определении сроков иммобилизации следует учесть, что обе кости предплечья в норме лежат не параллельно, а образуют (при положении супинации) небольшой дугообразный изгиб от межкостного промежутка в тыльную сторону. Переломы в верхней и нижней четвертях диафиза срастаются быстрее, чем в среднем отделе. Вправляют отломки при переломах обеих костей предплечья со смещением ручным способом после местного обезболивания 20-30 мл 2% раствора новокаина. Одной рукой производят тягу за I палец, а другой- за II-IV пальцы. Для противовытяжения на плечо надевают пояс, другой конец которого укреплен на крюке, вбитом в стену. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Во время вправления рентгенограммы должны висеть так, чтобы хирург все время мог их видеть.
Вправлять отломки лучше на аппаратах Соколовского, Ланда, Эделыптейна и др., а также на столе Каплана. Больного кладут у самого края стола так, чтобы все плечо в отведенном положении выходило за пределы стола. Руку больного сгибают под прямым углом в локтевом суставе. При помощи стержня с дугой в локтевом сгибе создается противовытяжение. Между сгибом и стержнем кладут ватную подушку. На II, III, IV и V пальцы надевают специальную дугу - фиксатор. К ней привязывают шнур, идущий параллельно краю стола. К шнуру, перекинутому через блок, привязывают груз в 4-6 кг.
При переломах в верхней трети предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - положение, среднее между супинацией и пронацией. В таком положении с подвешенным грузом рука остается в течение 5-10 мин.
Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение отломков устраняют следующим путем. Хирург большими пальцами, поставленными между верхними и нижними концами отломков в межкостной области сгибательной стороны предплечья, и указательными пальцами, поставленными в межкостном промежутке разгибательной стороны, вдавливает между обеими костями мягкие ткани. Таким путем раздвигают сблизившиеся между собой отломки. После вправления отломков между I и II пальцами клеолом приклеивают марлевый валик величиной 2X4 см, толщиной 0,5 см и накладывают гипсовую лонгетную бесподстилочную повязку.
Техника наложения гипсовой повязки. Одну лонгету (70X12 или 70X15 см) накладывают на разгибательную сторону предплечья, от пястно-фалангового сочленения через область локтевого сустава до верхней трети плеча. Лонгету по бокам сустава надрезают, углы ее загибают, а затем прибинтовывают марлевым бинтом. Вторую, короткую, лонгету (35X8 см) накладывают на сгибательную сторону предплечья, от середины ладони до локтевого сустава, и также прибинтовывает марлевым бинтом. Для того чтобы устранить боковое смещение отломков и предупредить сращение их между собой, отломки надо раздвинуть. С этой целью на обе лонгеты в межкостном промежутке укладывают деревянные палочки (длиной 6 см и толщиной 1,5 см), заостренные с обоих концов. Палочка на лонгете, наложенной на сгибательную сторону предплечья, должна располагаться большей своей частью выше, а палочка на лонгете, находящейся на разгибательной стороне,--ниже линии перелома. Обе палочки вдавливают в межкостный промежуток. Гипсовые лонгеты вместе с палочками прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами (5X15 см). Повязку следует хорошо моделировать. Хирург кладет одну руку на сгибательную сторону несколько выше перелома, а другую - ниже, на разгибательную. Нажимая рукой на тыльную сторону и создавая противодавление с ладонной стороны, предплечью придают на сгибательной стороне нормальный изгиб. Кисть в лучезапястном суставе фиксируют в прямом положении или в небольшом разгибании. Когда гипс застынет, вытяжение снимают и извлекают стержень из-под локтевого сгиба.
Повязку в области локтя дополнительно укрепляют гипсовым бинтом. Края гипсовой повязки на плече подравнивают, а на кисти обрезают так, чтобы больной свободно мог производить движения II-IV пальцами в пястно-фаланговом сочленении, а I пальцем - в пястно-запястном суставе и, кроме того, противопоставлять I палец V пальцу. На гипсовую повязку наносят схематический рисунок перелома, дату получения травмы и вправления перелома, срок снятия гипсовой повязки и фамилию лечащего врача. После этого делают контрольный рентгеновский снимок. Если отломки не вправились, повязку надо снять и произвести повторную репозицию.
При полных боковых смещениях, а также при косых и оскольчатых переломах обеих костей удержать отломки в правильном положении трудно. Нередко они смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке. Вот почему через 2 нед после вправления отломков необходимо произвести рентгеновский снимок перелома в гипсовой повязке.
Для предупреждения повторного смещения в гипсовой повязке рекомендует после вправления провести под местным обезболиванием одну спицу из нержавеющей стали через основание локтевого отростка, а вторую (при переломах в верхней и средней третях предплечья) - через обе кости предплечья на 3 см выше верхушки шиловидного отростка.
Спицы не должны проникать в локтевой и лучезапястный суставы. При низких переломах предплечья одну спицу проводят через основание II-V пястных костей. После этого накладывают гипсовую повязку. Концы спиц, выстоящие из гипса, скусывают, отступя на 1 см от повязки. Для того чтобы предупредит инфицирование канала вокруг спиц и смещение их, спицы фиксируют специальными гайками и загипсовывают. Положение отломков контролируется рентгенограммами. Такая фиксация применяется очень редко, так как современное оперативное лечение переломов позволяет точно вправить отломки и удержать их в правильном положении.
Во избежание отека руке придают приподнятое положение на подушках или подвешивают ее к штанге. После наложения гипсовой повязки необходимо в течение 1-2 сут вести наблюдение за больным. Целесообразно также обложить гипсовую повязку мешками со льдом.
При жалобах на боли, чувство сжатия, онемения или других симптомах, указывающих на расстройство кровообращения, гипсовую повязку немедленно рассекают. Нарушенное кровообращение может привести к развитию ишемической контрактуры и даже к омертвению конечности, поэтому у таких больных нельзя "заглушать" боли наркотиками. На следующий день после вправления и наложения гипсовой повязки больной начинает производить активные движения в пальцах, а через 2-3 дня - и в плечевом суставе. Необходимо научить больных ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья в гипсовой повязке.
Через 10-15 дней нужно сделать рентгеновские снимки, чтобы проверить, не произошло ли смещения. Повторная рентгенологическая проверка должна быть произведена через 3-4 нед. Если гипсовая повязка стала свободной, то на любом этапе лечения необходимо ее сменить. В тех случаях, когда для фиксации были проведены спицы, через 4-6 нед в гипсовой повязке вырезают окошко и после дезинфекции кожи спиртом и йодом удаляют спицы.
Наружный компрессионно-дистракционный способ лечения переломов предплечья может быть применен при изолированных переломах локтевой и лучевой костей, а также при переломах обеих костей. Для этого можно использовать любой компрессионно-дистракционный аппарат. Однако репозиция при переломах обеих костей предплечья со смещением отломков одним аппаратом может быть затруднена. Поэтому весьма целесообразно накладывать два аппарата: один - на локтевую, другой - на лучевую кость для раздельной репозиции отломков каждой кости, как это предложили Н. А. Любошиц. С. О. Гинзбург и Ю. В. Заикин (1973) для лечения переломов костей предплечья у детей. Спицы проводят через дистальный и проксимальный отломки каждой кости, соответственно уровню перелома с ладонной на тыльную поверхность с учетом топографоанатомического положения сосудов и нервов.
В момент проведения спиц кисть должна быть выпрямлена. Для лечения переломов предплечья авторы отдают предпочтение аппарату Сиваша. Наличие в этом аппарате в каждом узле крепления спиц сферических шарниров позволяет легче производить репозицию отломков, в особенности лучевой кости.
Оперативное лечение.
Применяется, если не удается хорошо вправить, а также удержать отломки в правильном положении в гипсовой повязке. Нередко бывает сращение отломков в неправильном положении и образование ложного сустава одной или обеих костей. В результате наблюдаются ограничение функции и ослабление силы предплечья, искривление оси и деформация предплечья. В связи с этим оперативное лечение занимает большое место при лечении переломов диафиза предплечья.
У взрослых оперативное лечение показано без предварительной попытки закрытым способом произвести вправление отломков при невправимых, трудно вправляемых и нестабильных переломах, например при оскольчатых, сильно скошенных и винтообразных. Операция показана, когда попытка вправить отломки не удалась, а также когда в гипсовой повязке произошло повторное смещение.
Оперировать лучше на 2-5-й день после травмы. Следует учесть, что при переломах костей предплечья часто наблюдается замедленное сращение, поэтому даже в свежих случаях, особенно если операция производится через 2-3 нед после травмы, остеосинтез металлическими фиксаторами следует в соответствующих случаях сочетать с костной ауто- или гомотрансплантацией.
Само собой разумеется, что при задержанном сращении и несращении показано оперативное вмешательство. Оно производится под внутрикостным, внутривенным или местным обезболиванием, однако общее обезболивание обеспечивает лучшие условия операции. При переломах обеих костей предплечья операция должна производиться всегда из двух разрезов с целью избежать повреждения межкостной перепонки и тканей, предохраняющих обе кости от сращения между собой.
Операция при переломах обеих костей предплечья состоит из двух этапов. Первый этап - вмешательство на локтевой кости. Делают разрез по краю локтевой кости на уровне перелома, концы отломков поднадкостнично выделяют и вправляют. Затем производят остеосинтез, чаще всего внутрикостный металлическим стержнем.
Второй этап - вмешательство на лучевой кости. Предплечью придают положение супинации. Лучевую кость обнажают на любом уровне через разрез, сделанный по линии, которая начинается кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы и продолжается до шиловидного отростка. Тупым путем отделяют плечелучевую мышцу, лучевые (длинный и короткий) разгибатели кисти, а при переломах верхней трети лучевой кости поднадкостнично отделяют мышцы, вращающие ладонь. Эти мышцы оттягивают тупыми крючками в лучевую сторону, стараясь не повредить ветви лучевого нерва: кожный тыльный нерв предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва и тыльный нерв предплечья. Место перелома легко обнаружить по имеющейся в этой области гематоме. Концы отломков лучевой кости выделяют поднадкостнично, сгустки крови удаляют ложечкой. Отломки вправляют с помощью распатора, элеватора, однозубого крючка, костодержателя и фиксируют их.
Можно применить внутрикостную фиксацию металлическим стержнем или остеосинтез при помощи металлической пластинки Лена или компрессионно-деторсионной пластинки Каплана--Антонова, или костной пластинки (рис. ). Фиксируют центральный и периферический отломки 4 винтами. Как правило, внутрикостный остеосинтез локтевой кости металлическим стержнем и остеосинтез лучевой кости металлической или костной (гомокость) пластинкой, особенно в тех случаях, когда перелом лучевой кости расположен близко к проксимальному или дистальному концу.
В последние годы у старых людей, учитывая хрупкость костей, с успехом применяется весьма щадящую и легко выполняемую фиксацию спицей, проведенной в поперечном направлении из одного отломка в другой через плоскость перелома. Иногда мы проводим по две такие спицы в каждую кость. Отломки при этом хорошо удерживаются. Этот способ особенно ценен в тех случаях, когда проведение внутрикостного гвоздя через лучевую кость затруднено у пожилого человека из-за искривления кости после перенесенного в прошлом перелома лучевой кости чаще всего в типичном месте. Хорошо использовать губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать его 3-4 толстыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Однако, учитывая, что у пожилого человека следует избегать всякой дополнительной травмы, мы применяем замороженный костный гомотрансплантат.
