Вывихи полулунной кости

Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции первоначального перилунарного вывиха.

Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению полулунной кости на ладонной поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение. Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят очень резкий характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и может давить на срединный нерв. Пальцы обычно находятся в положении легкого сгибания. Так как вывихнутая полулунная кость приподнимает сухожилия сгибателей пальцев, они находятся в натянутом состоянии и пальцы после пассивного расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет рентгеновский снимок в боковой проекции.

Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).

Лечение. Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным моментом, обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на аппарате Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим приспособлением. Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности вследствие смещения полулунной кости. Оказывают легкое давление на полулунную кость в тыльную сторону. Затем делают контрольную рентгенограмму, не прекращая вытяжения на аппарате. Если вправление произошло, накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до основания пястно- фаланговых суставов; при этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140- 150°. Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).

В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади, вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем не получается.

Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1,5-3 мес оперативное вправление становится трудным и даже невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960) производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.

Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.

Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев оттягивают в локтевую, а остальные - в лучевую сторону. При ладонном доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3- 4 нед.