ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Переломы таза

Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т.п.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, „ломается в наиболее тонких и слабых местах – верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе с седалищной костью отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. Если травма значительна и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошной кости, - они разворачиваются и происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца наблюдается перелом подвздошной кости.

Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца.

При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади – разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости.

Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) – перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) – вертикальный перелом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку или при падении на большой вертел; при этом сила действует в направлении от шейки бедра.

Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.

Отрывные переломы передненижней и передневерхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге, игре в футбол и др. вследствие внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Различают следующие виды переломов таза.

I. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: 1) отрывы передневерхней и передненижней ости подвздошной кости; 2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости; 3) переломы крестца ниже крестцово- подвздошного сочленения; 4) переломы копчика.

II. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; 2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной-с другой.

III. Переломы тазового кольца с нарушениями непрерывности его и разрывы сочленений.

A. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки); 3) разрывы симфиза. Б. Заднего отдела: 1)продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

B. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: 1) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня; 2) диагональный перелом; 3) различные сочетания переломов костей и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза.

IV. Переломы вертлужной впадины: 1) перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового; 2) изолированный перелом дна вертлужной впадины (редко встречается) и U-образного хряща у детей; 3) перелом вертлужной впадины в сочетании с переломом других отделов таза: а) без центрального подвывиха или вывиха бедра; б) с центральным подвывихом или вывихом бедра.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.

Переломы таза нередко сопровождаются забрюшинной гематомой, повреждением брюшных и тазовых органов. Внебрюшинная часть мочевого пузыря и мочеиспускательного канала повреждается при переломах таза вследствие внедрения отломков лобковой и седалищной костей в стенку этих органов. Наиболее часто разрыв уретры у мужчин происходит вследствие растяжения ее между смещающимися отломками тазовых костей. В большинстве случаев разрывы уретры при переломах таза наблюдаются в перепончатом отделе ее. Прямая кишка, влагалище и другие органы повреждаются значительно реже.

Симптомы и распознавание. Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания. Гематома на месте перелома не сразу видна; иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы.

Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) – при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лобковой, седалищной костей, вертлужной впадины, крестца и копчика.

Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить изображение всего таза.

Тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшинная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает 3000-4000 мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в остром посттравматическом периоде (Н. А. Любошиц, 1964; А. В. Даплан, В. Ф. Пожариский, 1968; А. С. Кукель, 1968; Л. Г. Школьников, 1968; М. М. Рожинский, 1970).

Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.

При переломе таза прежде всего необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при полифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наиболее часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышцы книзу и кнаружи, в силу чего может создаться ложное впечатление укороченной конечности.

Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль; иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней костью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.

Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль; иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение лягушки» (Н. М. Волкович, 1928).

При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».

Изолированный поперечный перелом крестца. В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку нередко удается определить перелом.

Перелом копчика. Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку определяется подвижность дистального конца копчика; при этом ощущается резкая боль.

Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения. Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно- крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.

Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны.

Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно- крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину.

В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.

Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.

Рис. 101. Двустороннее повреждение U-образного хряща вертлужной впадины; через месяц выявлен двусторонний симптом «костного мостика».

Переломы таза у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960) и Н. А. Любошица (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкостничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза; чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцово-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.

Как показали исследования Н. А. Любошица (1964), повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины (рис. 101). Н. А. Любошиц (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образного хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины.

На исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анатомо-физиологические особенности детского возраста: сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.

Лечение переломов таза

Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови (В. Ф. Пожариский, 1972, и др.). В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс.

В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания 1500-2000 мл крови. При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10- 20 мин) переливание 2000-3000 мл крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.

Борьба с шоком должна начаться как можно раньше и проводиться комплексно. Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная Л. Г. Школьниковым, В. П. Селивановым, В. М. Цодыксом (1966), и переливание крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается при множественных переломах таза. В основу внутритазовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому. При внутритазовой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом блокируются внутритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.

Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьникову - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен. Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.

Положение больного на спине. Волосы на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором йода. В кожу брюшной стенки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 300-600 мл 0,25% раствора новокаина.

При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250-300 мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов.

Однократного введения раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.

При проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1-2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1 % раствора эфедрина.

Внутрикостная анестезия таза. И. Г. Герцен и М. А. Тамаркин (1969) пользуются этим методом при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.

В. А. Поляков и Б. В. Сахаров (1968) при переломах таза для борьбы с болью и тем самым с шоком применяют пролонгированную тазовую внутрикостную блокаду, используя 10 мл 5% раствора новокаина, тщательного перемешанного с 90 мл желатиноля. В обе подвздошные кости вводят по 50 мл раствора, который оказывает также гемостатическое действие.

После внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно производить переливание крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.

Краевые переломы. При переломах передневерхней и передненижней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла подвздошной кости больного следует положить на 2 нед в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Столу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах нижней конечности. Через 2-3 нед можно начать ходить.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед.

Иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим приемом не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем (задний доступ). В ряде случаев при переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через 3-4 мес. Если боли (кокцигодиния), особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением, проводится такое же лечение, как и при краевых переломах. Срок покоя и вытяжения более значительный - до 3-4 нед. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При переломах со смещением отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам шнура от гамачка подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямую кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не удается; кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3- 5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамачке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 нед вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 нед после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 нед.

Переломы со смещением отломков. При переломах переднего отдела тазового кольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод.

При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза. На здоровую сторону накладывают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом 3-4 кг. При двусторонних и диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8- 12 кг на каждую сторону (рис. 102). При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным; в подобных случаях показано одно- или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг.

Таз подвешивают на гамачке так, чтобы не сжимать его в поперечном направлении. В зависимости от величины подвешенного груза соответственно поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения по длине, следует использовать гамачок. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой от подвешивающего гамачка перекрещивают в противоположные стороны. При разрывах симфиза, переломовывихах типа Мальгеня и других видах переломов, сопровождающихся расхождением отломков в переднем отделе таза, в последние годы мы с успехом применяем скелетное вытяжение при помощи специальных цапок (В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-Заде, 1972) (рис. 103).

В течение всего периода лечения проводится лечебная гимнастика. Положение отломков надо рентгенологически контролировать на 3- 4-е сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меняют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц.

Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так, чтобы к 30-му дню на каждой Стороне осталось по б-8 кг. Через 6-8 нед скелетное вытяжение может быть заменено накожным. Вытяжение снимают через 2-2,5 мес, через 2,5-3 мес разрешается ходить. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3-5 мес, иногда позже.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня. Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты Уильяма Джонсона и др.

Оперативное лечение. Применяется при свежих и застарелых расхождениях симфиза (В. Д. Чаклин, 1953; Б. Бойчев, 1961; Т. Я. Зырянова, 1970; П. С. Драгун, 1970). Для соединения симфиза применяются, проволока, костные трансплантаты и специальные пластинки.

В Московском городском Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (В. П. Охотский, И. Л. Коваленко, 1974) предложен фиксатор-пластинка (рис. 104) и разработана методика остеосинтеза при разрывах лонного сочленения. Фиксатор состоит из двух половин, которые соединяются болтом с гайкой. К лобковым костям фиксатор-пластинка крепится шурупами. Авторы приводят следующие показания к операции: разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей больше чем на 2,5-3 см; такие же разрывы с одновременным переломом тазового кольца. Операция производится из поперечного разреза на 1-1,5 см выше верхнего края лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючком вверх. Тупо расслаивают по средней линии пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей; отслаивают предпузырную клетчатку и изолируют переднюю стенку мочевого пузыря. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. К горизонтальным ветвям лобковых костей шурупами прикрепляют обе половины фиксатора-пластинки. После устранения смещения и сопоставления лобковых костей в лонном сочленении половины фиксатора-пластинки скрепляют болтами и гайкой. Тщательно восстанавливают связочный аппарат лонного сочленения и рану послойно зашивают. При разрыве лонного сочленения в сочетании с переломами переднего и заднего полукольца скелетное вытяжение оставляется на 6-8 нед.

Рис. 102. Перелом таза со смещением отломков. а - скелетное вытяжение за обе нижние конечности; тазовая область подвешена на гамачок, б - скелетное вытяжение по длине и за большой вертел при центральном вывихе бедра.  

Рис. 103. Двустороннее, скелетное вытяжение за мыщелки бедра и передневерхнюю ость подвздошной кости при переломах таза с разрывом и расхождением симфиза. а – схема, б - рентгенограмма до лечения; в - рентгенограмма в процессе скелетного вытяжения.    

Иногда при повреждении в области подвздошно-крестцового сочленения боли упорно не проходят. Это зависит от неточного вправления, неустойчивости сустава или развившегося травматического артроза крестцового подвздошного сочленения. В таких случаях рекомендуется произвести артродез этого сочленения.

Переломы дна и края вертлужной впадины. Патологоанатомические и клинико- рентгенологические исследования J. Creyssel и J. Schnepp (1961), R. Leturnell (1964) и др. показали, что отломки вертлужной впадины не изолированы, а являются лишь составной частью костных отломков седалищной и подвздошной костей, возникающих при переломах таза, поэтому с позиций хирургической анатомии в понятие вертлужной впадины в отличие от нормальной анатомии целесообразно включить не только собственно впадину, но и прилегающие к ней костные массы безымянной кости, отграничивающие и поддерживающие ее.

Рис. 104. Остеосинтез лобкового сочленения по Охотскому и Коваленко, а - фиксатор- пластинка; б - проекция кожного разреза.

Следует различать заднюю, или подвздошно-седалищную (рис. 105), и переднюю, или подвздошно-лобковую, колонны. Эти колонны соединяются круглой компактной частью подвздошной кости, несущей на своей нижней части верхнюю часть суставной поверхности вертлужной впадины. Эта часть образует крышу вертлужной впадины. Приводим виды переломов впадины.

В этой классификации по существу уже имеется подход к лечению переломов вертлужной впадины. Несмещенные переломы и переломы, не сопровождающиеся вывихом, подлежат консервативному лечению.

Что касается переломов вертлужной впадины со смещением и вывихом, то при отсутствии противопоказаний в таких случаях преимущественно показана операция. Переломы без смещения лечат покоем, что достигается скелетным вытяжением на шине с грузом 4-5 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение прекращают через 5-8 нед. Через 6-10 нед после травмы разрешается ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. Следует учесть, что при переломах вертлужной впадины без смещения существует опасность вторичного смещения головки бедра медиально в направлении полости таза. Для предупреждения этого осложнения и накладывают скелетное вытяжение.  

Классификация переломов вертлужной впадины (А.В. Каплан и В.Ф. Пожариский, 1968)

Рис. 104 (продолжение). в - доступ к лонному сочленению; г - фиксация пластинки к лобковым костям; сближение лонного сочленения и соединение пластинки болтом.

Под центральным вывихом бедра подразумевается перелом таза, сопровождающийся переломом вертлужной впадины, отломки которой вместе с головкой бедра смещаются медиально – в направлении полости таза. Фрагменты вертлужной впадины не представляют собой свободные отломки, а являются частью более массивных костных колонн - седалищной, лобковой или, реже, подвздошной кости. Изолированные переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко.

Для выведения головки из полости таза необходима энергичная тяга по длине в направлении, обратном действовавшему при травме насилию. Успех часто достигается при вытяжении по длине за бугристость большеберцовой кости или мыщелка бедра в положении отведения конечности. Груз для вытяжения применяется большой- 10 кг. Через 2-3 дня делают контрольное рентгенологическое исследование. Если головка бедра не вывелась из полости таза, следует дополнительно применить скелетное вытяжение (боковое) за большой вертел в течение 1,5-2 мес с грузом 6-10 кг. Если вправление наступило, груз с вытяжением по длине и вбок постепенно уменьшают, доводя к 20-му дню до 6-8 кг. Вытяжение прекращают через 2,5-3 мес. Ходить при помощи костылей разрешается через 3-3,5 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

Вправление может также быть произведено форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим вытяжением в течение 2,5 мес на шине с небольшим отведением.

Исходы лечения скелетным вытяжением часто оказываются неудовлетворительными, так как обычно удается разрешить лишь одну задачу – выведение погруженной в таз головки бедра, и не достигается восстановления конгруэнтности вертлужной впадины.

Рис. 105. Виды переломов вертлужной впадины. 1 - перелом края; 2 - подвздошно-лобковый перелом; 3 - подвздошно-седалищный перелом; 4 - поперечный перелом; 5 - Т-образный (тройной) перелом; 6 - комбинированный перелом.

Оперативное лечение. При переломах вертлужной впадины операция имеет целью точное вправление отломков и прочную их фиксацию. Она показана в тех случаях, когда местные условия и общее состояние больного позволяют произвести операцию в течение ближайших 3-20 дней после травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным и даже невозможным. В связи с этим лечение скелетным вытяжением во многих случаях является вынужденным и единственно возможным.

Операция производится под наркозом при одновременном переливании крови, кровезамещающих и противошоковых жидкостей. Наиболее часто применяется задний и, реже, передний оперативный доступ (А. В. Каплан, 1964; О. Ш. Буачидзе, Я. Г. Дубров, 1964; R. Judet, 1962). В некоторых случаях одновременно применяются оба доступа. Выбор доступа зависит от типа перелома вертлужной впадины. Костные колонны, связанные с соответствующими сегментами поврежденной вертлужной впадины, фиксируют металлическими пластинками и винтами.

Рис. 106. Задний доступ к вертлужной впадине по Кохеру-Гибсону-Муру-Каплану. Объяснения в тексте.

Задний доступ (доступ Кохера-Гибсона-Мура с видоизменениями Каплана) (рис. 106). Дугообразный разрез начинают на 2-3 см выше задневерхней ости подвздошной кости до задней поверхности верхушки большого вертела и далее продолжают на 10-12 см по наружнозадней поверхности бедра (а). Параллельно этому разрезу расслаивают большую ягодичную мышцу и рассекают широкую фасцию бедра (б). Большая ягодичная мышца легко смещается кзади и кнутри (в). Конечность ротируют кнутри. Обнажаются задний край большого вертела и прикрепляющиеся к нему ротационные мышцы: грушевидная, обе близнецовые и наружная запирательная мышцы. В нижнем углу раны видны внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра (д). Кнутри и внизу раны видна жировая ткань, в которой залегает седалищный нерв. Сухожилие грушевидной, близнецовых и наружную запирательную мышцы отделяют у места их прикрепления к большому вертелу и оттягивают кзади. Иногда для лучшего доступа отсекают и внутреннюю запирательную мышцу. Концы сухожилий этих мышц вместе с седалищным нервом отстраняют кнутри. Иногда для лучшего доступа отсекают седалищную ость у основания. Это создает лучший доступ к внутренней поверхности вертлужной впадины и позволяет сопоставить отломки. В отдельных случаях остеотомом отсекают и большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичной мышцами (е). Этот разрез применяется в 80% случаев переломов вертлужной впадины.

Передний доступ (подвздошно-бедренный). Разрез проходит вдоль передней половины гребешка подвздошной кости до передневерхней ости, а затем продолжается на 15 см косо вниз и медиально вдоль наружного края портняжной мышцы (рис. 107). Для обнажения внутренней поверхности подвздошной кости поднадкостнично отделяют m. iliacus и портняжную мышцу от гребешка подвздошной кости. Через этот разрез подвздошная мышца легко отслаивается от подвздошной ямки. При этом нужно принять меры предосторожности во избежание повреждения сосудов и нервов. Этот доступ применяется при подвздошно-лобковых переломах вертлужной впадины.

После операции накладывают гипсовую тазобедренную повязку с распоркой или скелетное вытяжение. Больным позволяют делать движения в тазобедренном суставе через 1,5 мес. Через 2 мес разрешается ходить при помощи костылей, без нагрузки на конечность (рис. 108, 109).

В тяжелых случаях переломов вертлужной впадины, если вправление не достигнуто, обычно развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава. При сильных болях и нарушении функции тазобедренного сустава показаны артродез или эндопротезирование (рис. 110, 111). При отсутствии болей и наличии приводящей и сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией (рис. 112).

Артродез тазобедренного сустава при переломах и переломовывихах, как правило, дает хорошие результаты: больные ходят вполне удовлетворительно, не испытывая боли (рис. 110). Артродез не должен применяться при ограничении движений и болях в поясничном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз), так как при этом снижение компенсаторных возможностей поясничного отдела позвоночника ограничивает функциональное приспособление больного при закрытии сустава. У старых людей артродез также имеет ограниченные показания, так как операция эта весьма травматична и, кроме того, после операции необходимо длительно носить кокситную повязку. Для сохранения движений в тазобедренном суставе у крепких людей мы производим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис. 106. (продолжение).  

Рис. 107. Передний доступ к вертлужной впадине.

Рис. 108. Перелом дна вертлужной впадины со смещением, бедра кнутри до (а) и после (б, в) оперативного лечения (репозиция отломков и фиксация задней стенки вертлужной впадины металлической пластинкой с винтами).  

Эндопротезирование. Эндопротез Сиваша при переломах вертлужной впадины имеет ограниченные показания, так как в разрушенной вертлужной впадине трудно укрепить гнездо протеза Более целесообразно применить эндопротез тазобедренного сустава Каплана - Антонова - Лирцмана - Пожариского (см. рис. 111). Он состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям вертлужной впадины после удаления суставного хряща. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, снабжена бороздками для врастания костной ткани. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к истиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов. Это позволяет стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция допускает возможность вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию. Чашка эндопротеза в вертлужной впадине хорошо фиксируется. Разрушенную вертлужную впадину предварительно заполняют костными отломками из резецированной головки. Для введения эндопротеза мы пользуемся доступом Мура-Гибсона-Каплана. При эндопротезировании полным эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана не удаляют вертлужную впадину и часть бедренной кости, не отсекают прикрепления мышц и вертела, что имеет большое значение для восстановления функции тазобедренного сустава (см. рис. 111).

Рис. 109. Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а); вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из заднего доступа (б).

Рис. 110. Артродез тазобедренного сустава при деформирующем артрозе сустава после перелома вертлужной впадины.

Рис. 111. Тотальная замена тазобедренного сустава эндопротезом Каштана-Антонова- Лирцмана-Пожариского (а) при деформирующем артрозе после перелома вертлужной впадины с центральным вывихом бедра; б - до операции; в - после операции.

Рис. 112. Перелом вертлужной впадины, вывих бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава; сгибательная и приводящая контрактура (а) корригирующая подвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова (б); костное сращение (в).

Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют к месту отлома при помощи одного или двух винтов (см. рис. 109). Вывих вправляют и рану зашивают. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 1,5-2 мес.