По локализации переломы бедренной кости делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости – головки, шейки и вертелов; 2) переломы диафиза бедра – подвертельные переломы, переломы верхней, средней и нижней третей; 3) переломы дизельного конца бедренной кости – надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедра. Примерно половина всех переломов приходится на переломы верхнего конца бедренной кости.
Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко встречались (рис. 114). За последние годы этот вид повреждения участился и обычно связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки, часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины. Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается переломом шейки бедра.
Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опороспособности и конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при небольшой величине отломка, как правило, не отражается на функции сустава. Мы пытались производить остеосинтез верхнего полюса головки и восстанавливали конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование тазобедренного сустава; при переломах и переломовывихах нижнего полюса головки бедра, когда фрагмент меньше 1/3 объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В дальнейшем – ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1,5 лет. При всех застарелых переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава.
Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением, ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь.
У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием большой силы; у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области возможно при небольшой травме.
Известны случаи перелома шейки бедра у психически больных, которым применялась судорожная терапия. Казуистический характер носит незаметно наступающий самопроизвольный перелом шейки бедра у солдат после длительных переходов; он напоминает по механизму маршевый перелом плюсневой кости.
Рис. 114. Перелом головки бедра. Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а); артродез тазобедренного сустава с перемещением большого вертела (б).
Нередко переломы шейки бедра наблюдаются у женщин после рентгенотерапии, проведенной в связи с опухолью малого таза. Мы наблюдали такую больную, у которой на протяжении короткого периода произошел вначале перелом шейки бедра на одной стороне, а затем на другой.
Переломы шейки бедра и вертельные переломы, по нашим данным (1975), встречаются преимущественно у людей 60 лет и старше-(69%). В этом возрасте развивается сенильный остеопороз, уменьшается упругость костей, увеличиваются хрупкость и ломкость. Переломы шейки бедра в пожилом возрасте (60-74 года) наблюдаются в 65%, а в старческом (75-89 лет) в 35%. Вертельные переломы, наоборот, возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%). У женщин пожилого и старческого возраста переломы шейки и вертелов бедра возникают в 3 раза чаще, чем у мужчин этого возраста. У детей переломы шейки бедра наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. При этом у детей возникают эпифизеолизы головки бедра или переломы основания шейки.
Латеральные, т. е. межвертельные и чрезвертельные, переломы в области шейки и вертелов бедра обычно хорошо срастаются. В отличие от них медиальные невколоченные переломы шейки бедра при консервативном лечении обычно не срастаются. Это объясняется рядом моментов. При переломе шейки бёдра прерываются кровеносные пути, по которым происходит питание головки и шейки, значительно повреждаются внутрикостные сосуды и сосуды, проходящие через синовиальные складки. Особенно неблагоприятные условия создаются для проксимального отломка, т. е. для головки и прилегающей части шейки, бедра. Кроме того, сосуды круглой связки иногда оказываются облитерированными и неглубоко проникают в головку.
В некоторых случаях сращению отломков может препятствовать, интерпозиция синовиальной оболочки. Отрицательно сказываются также на сращении медиальных переломов шейки бедра механические факторы – режущая и ротационные силы, действующие на месте перелома.
Неблагоприятно влияет на сращение медиальных переломов шейки бедра и то, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, играющей большую роль в восстановлении кости. Вследствие внутрисуставного расположения перелома в образовании мозоли не участвуют и мягкие ткани, так как шейка отделена от них суставной; щелью и суставной сумкой. В сращении перелома шейки бедра большое значение имеют эндост и костный мозг. Между тем пролиферативная способность их невелика. Костное сращение отломков при переломах шейки возможно только первичным или прямым заживлением. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном и длительном обездвиживании отломков.
Улучшению и восстановлению кровоснабжения головки бедра может способствовать прорастание сосудов из дистального отломка в проксимальный. Если кровоснабжение не восстанавливается, в ряде случаев наступают асептический некроз головки и рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения в области поврежденной шейки бедра необходимо вправить и сблизить отломки настолько, чтобы сосуды легко могли прорасти через плоскость перелома, щель между отломками была едва заметной и отломки соприкасались полностью.
Для сращения перелома шейки бедра особенно важно создание неподвижности на месте перелома. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате развиваются дистрофические процессы на месте перелома, задерживается восстановление, прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Все это создает условия для разрастания хрящевой и соединительной тканей, что приводит к образованию ложного сустава.
Плоскость перелома независимо от уровня перелома шейки бедра может быть различной: в одних случаях она приближается к горизонтальной, в других – к косой и вертикальной. Наблюдаются иногда и оскольчатые переломы шейки. Вопрос о характере перелома не всегда можно решить на основании рентгенограмм, это может быть выяснено лишь при осмотре во время операции.
Мы придерживаемся следующей классификации переломов верхнего конца бедренной кости.
Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные).
1. Субкапитальный перелом – плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра.
2. Трансцервикальный перелом, проходящий через шейку.
3. Базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедра.
Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида:
а) абдукционный, или вальгусный, перелом; шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается; такие переломы всегда бывают вколоченными;
б) аддукционный, или варусный, перелом; шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому; такие переломы никогда не бывают вколоченными.
4. Субкапитальные эпифизеолизы у детей, соответствующие субкапитальным переломам шейки бедра у взрослых. Отделение головки от шейки бедра может быть различной степени: а) ничтожное, едва заметное соскальзывание головки; б) неполное или частичное (до 1/3 диаметра шейки) соскальзывание головки; в) значительное, или полное соскальзывание и отделение головки от шейки бедра по эпифизарной линии.
Часто имеется не чистая форма эпифизеолиза, а вместе с головкой отламывается и часть метафиза, т. е. часть шейки, остающаяся в связи с отломанной головкой.
Латеральные, или вертельные, переломы (внесуставные).
1. Интертрохантерный, или межвертельный, перелом – вблизи межвертельной гребешковой линии.
2. Пертрохантерный, или чрезвертельный, перелом – в области массива вертелов. Переломы эти могут быть без смещения и со смещением отломков, с отломом и без отлома малого вертела. Кроме того, они делятся на вколочные и невколочные. При переломах со смещением шеечно-диафизарный угол уменьшается и образуется варусное положение бедра.
3. Изолированные переломы большого и малого вертелов (у детей – апофизеолиз). Эти переломы также могут быть без смещения и со смещением.
Симптомы и распознавание. Анамнез при переломах шейки и вертелов бедра довольно типичный. Больные, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области большого вертела.
В состоянии покоя при всех видах Переломов шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения. При вколоченных переломах шейки боль выражена не очень резко. У больных с вертельными переломами отмечаются припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, широко распространяющиеся по наружной поверхности верхней трети бедра.
В отличие от переломов в области вертелов при переломах шейки гематомы в области тазобедренного сустава не бывает. При переломах шейки с образованием варусного положения бедра видна усиленная пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой. Этот симптом описал С. С. Гирголав (1938).
В тех случаях, когда имеется перелом шейки бедра без вклинения, на передней поверхности тазобедренного сустава под пупартовой связкой отмечается выпячивание, а при переломах шейки бедра с вклинением - некоторое западение.
При переломах шейки бедра поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Для этих переломов характерно положение наружной ротации. При вколоченных переломах шейки бедра наружная ротация часто отсутствует. У больных с вертельными переломами наружное вращение бедра выражено больше, чем при переломах шейки. Наружный край стопы прилегает к постели, причем больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. В случае перелома шейки поворот ноги наружу неполный и колеблется в пределах 45-60°.
При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах шейки с образованием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 2-4 см. При вколоченном переломе шейки бедра укорочение обычно отсутствует или бывает небольшим (в пределах 1 см); иногда отмечается даже удлинение конечности до 1 см. В норме верхушка большого вертела расположена по так называемой розер- нелатоновской линии которая проходит от передневерхней ости подвздошной кости до бугра седалищной. У больных с переломами шейки, межвертельными и чрезвертельными переломами бедра со смещением верхушка большого вертела расположена выше этой линии. Иногда больные при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.
В случаях переломов шейки бедра при ощупывании отмечается болезненность под пупартовой связкой в области сосудов. Этот симптом местной боли в области шейки бедра под пупартовой связкой не раз позволял нам поставить диагноз вколоченного перелома шейки даже тогда, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции перелом не обнаруживался; в дальнейшем рентгенограмма в боковой проекции подтверждала наличие перелома.
При переломах шейки бедра конечность иногда согнута в коленном суставе. Некоторые больные отмечают иррадиирующую боль в нем, что объясняется наличием анастомозов между запирательным и подкожным нервами. Поколачивание области большого вертела при переломе вызывает боль в тазобедренном суставе.
Если, несмотря на отсутствие соответствующих клинических данных, больные жалуются на незначительную боль и ощущение неловкости в тазобедренном суставе, необходимо произвести рентгенографическое исследование в двух проекциях; только таким путем можно исключить наличие вколоченного медиального перелома шейки бедра. Снять рентгенограмму шейки бедра в переднезадней проекции нетрудно, для получения же рентгенограммы в боковой проекции, особенно на операционном столе, необходимы опыт и умение. Для рентгенограммы в боковой проекции кассету устанавливают параллельно шейке бедра в надвертельной области: кассета должна упираться в подреберье, а лучи направляют с внутренней поверхности бедра.