Абдукционные переломы шейки бедра всегда бывают вколоченные и наблюдаются в 4-6 раз реже, чем аддукционные (варусные) – невколоченные. Абдукционные переломы шейки бедра обычно встречаются в более молодом возрасте. Средний возраст больных с абдукционными переломами, по нашим данным, составляет 56,7 года.
При абдукционных переломах дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость проксимальной части шейки и головку. Создающееся положение головки и шейки бедра напоминает по своей форме гриб. Степень вколоченности отломков может быть различной: от легкого внедрения и взаимного сцепления отломков до более сильного и глубокого взаимного их внедрения.
Шеечно-диафизарный угол при абдукционных переломах шейки бедра чаще бывает увеличенным, реже остается нормальным или; немного уменьшенным. Головка бедра несколько ротируется во фронтальной плоскости кпереди; при этом образуется угол, открытый вперед; реже она поворачивается назад или остается в нормальном положении. Головка бедра может быть также повернута по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи. Чаще всего встречается сочетанный поворот головки во фронтальной плоскости кпереди или кзади с одновременным поворотом ее по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи.
Рис. 116. Виды вальгусных переломов шейки бедра. а – горизонтальный; б – вертикальный.
Вальгусные вколоченные переломы шейки бедра нередко своевременно не диагностируются вследствие того, что при них могут отсутствовать симптомы, характерные для этих переломов: наружная ротация и укорочение конечности, смещение большого вертела кверху и др. При вколоченных переломах шейки бедра движения в тазобедренном суставе возможны; иногда больные активно производят движения конечностью. Нередко они жалуются лишь на незначительную боль в тазобедренном суставе, а иногда только на боль в коленном суставе, что может привести к ошибочному диагнозу. Как правило, точный диагноз ставится лишь на основании рентгенограмм, сделанных в двух проекциях. При отрицательных рентгенологических данных и продолжающихся болях в тазобедренном суставе следует через 10-15 дней повторить рентгенограммы. В случаях вколоченного (вальгусного) абдукционного перелома шейки бедра к этому времени вследствие некоторого рассасывания костной ткани в области шейки выявляется линия перелома.
При вколоченных переломах шейки бедра мы не раз видели, что больные после перелома продолжали ходить, хотя и испытывали боль в тазобедренном суставе. Это может привести к расклинению перелома и превращению вколоченного перелома в перелом с расхождением и смещением отломков. О таких «скрытых» (с бедной симптоматикой) медиальных переломах шейки бедра всегда следует помнить.
Расхождение отломков при вколоченных переломах шейки бедра возможно не только под воздействием механической силы или тяжести тела при ходьбе, но и вследствие постепенного рассасывания костной ткани по плоскости перелома.
Изучение рентгенограмм и патологоанатомических препаратов абдукционных переломов шейки бедра позволяет выделить два основных вида таких переломов: с горизонтальной и вертикальной плоскостями излома (рис. 116).
Особой тенденцией к расклинению отличаются вертикальные переломы, при которых отломки находятся под воздействием механических сил, вызывающих скольжение и разъединение отломков. Возможность расклинения зависит также от степени сцепления их. Даже при хорошем сцеплении разъединение отломков их возможно при неосторожном движении, некотором насилии, ходьбе с. нагрузкой на поврежденную конечность либо в результате постепенного рассасывания костной ткани по плоскости излома, обычно наблюдающегося в первые недели после травмы. В первом случае расклинение наступает сразу, обычно в ближайшие дни после травмы, во втором случае - в более поздние сроки. Таким образом, вколоченный вальгусный перелом шейки бедра; может превратиться в невколоченный варусный, плохо срастающийся перелом.
Изучение рентгенограмм показывает, что асептические некрозы возникают преимущественно при горизонтальных переломах. При них головка с проксимальной частью шейки равномерно прижимается по плоскости перелома к дистальной части шейки, что благоприятно сказывается на сращении. В то же время при горизонтальных переломах во время ходьбы со слишком ранней нагрузкой головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата крышей вертлужной впадины, а это способствует возникновению асептического некроза, деструкции, деформации головки и развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Лечение. Лечение абдукционных переломов шейки бедра в основном заключается в предупреждении расклинения перелома и развитии асептического некроза головки.
После клинического и рентгенологического исследований больного укладывают на койку со щитом. Ногу помещают на стандартную шину и для иммобилизации накладывают клеевое или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом в 3 кг. Вытяжение может оставаться в течение 2-3 мес, а затем больному разрешают ходить при помощи костылей без нагрузки на больную ногу. Для предупреждения расклинения и: асептического некроза головки нагрузки можно разрешить лишь через 5-6 мес после травмы. В ряде случаев через 10-15 дней, особенно у более крепких и нетучных людей, вытяжение может быть заменено укороченной кокситной гипсовой повязкой; вскоре больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после травмы и назначают движения в тазобедренном и коленном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес.
Хотя при консервативном лечении болезни в 80% и более случаев наступает костное сращение перелома, при вертикальных переломах не исключается возможность расклинения и расхождения отломков. В связи с этим в последние годы у больных с вертикальными абдукционными переломами шейки бедра, при которых отломки имеют наклонность к расклинению, мы применяем внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем. При остеосинтезе создаются устойчивость и неподвижность отломков и предупреждается расклинение их.
Асептические некрозы при абдукционных переломах шейки бедра наблюдаются у 10-15% больных, несмотря на костное сращение перелома. Деструктивные изменения и некроз головки бедра связаны с нарушением внутрикостного кровоснабжения, трофическими расстройствами и слишком ранней нагрузкой на конечность, до восстановления; спорности и выносливости головки бедра. Эти изменения головки чаще наблюдаются при горизонтальных абдукционных переломах, когда головка находится под большим давлением, чем при вертикальных переломах.
Создается впечатление, что при остеосинтезе трехлопастным гвоздем имеются лучшие условия для реваскуляризации головки бедра. Гвоздь глубоко и многосторонне (за счет лопастей) канализует головку, вследствие чего сосуды глубже и легче проникают из периферического отломка в центральный и асептические некрозы наблюдаются реже. Само оперативное вмешательство практически безопасно даже для людей пожилого возраста и легче переносится, чем длительный постельный режим, вытяжение и гипсовая повязка. Успех операции зависит от правильности проведения гвоздя. Вопрос о преимуществах оперативного лечения перед консервативным требует дальнейших наблюдений, так как и после операции, хотя и реже, все же наблюдаются: асептические некрозы.
Радиоизотопная диагностика (сканирование). Путем внутримышечного введения раствора изотопа 85-Sr можно в определенной степени судить о кровоснабжении головки бедра при переломах шейки. Сканирование проводят на следующий день после введения изотопа, затем на 7-й день. Первые сканограммы являются как бы обзорными и отражают кровоснабжение в мягких тканях и головке, так как изотоп в 1-е сутки содержится и в мягких тканях. После 3 сут со дня введения изотоп выводится из мягких тканей и остается только в кости. Поэтому второе сканирование (на 7-й день) демонстрирует истинную картину кровоснабжения в головке. Сканирование проводят в симметричных областях. Исследование состояния кровоснабжения на здоровой стороне принимают за норму для данного больного. При хорошем кровоснабжении включение изотопа в области поврежденного и здорового суставов примерно одинаково ив 1-е, и на 7-е сутки после введения изотопа; показатели, отражающие интенсивность включения 85-Sr в костную ткань, справа и слева достаточно велики и не имеют больших различий. При плохом питании на 7-й день в проекции сломанной головки видны «немые зоны», где отсутствует изотоп. На этой стороне показатели более низкие, чем на здоровой. Все это свидетельствует о нарушении кровоснабжения головки бедра.
Профилактика асептического некроза головки состоит в рациональном лечении, дающем возможность скорейшего восстановления кровоснабжения. В переходный период восстановления спорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность.