Тема:
Введение.
.Удельный вес ранений и повреждений груди в структуре современной боевой травмы и при катастрофах мирного времени.
Удельный вес в структуре санитарных потерь. Классификация. Клиника и диагностика на основе синдромного принципа. Синдромы реберного и грудиннореберного "клапанов", "раздавленной груди", ушиба сердца, закрытого напряженного пневмоторакса и закрытого гемоторакса, травматической асфиксии.
Патогенез дыхательных и гемодинамических расстройств, при повреждениях груди.
Первая и доврачебная помощь раненым в грудь на поле и в мпб.
Медицинская сортировка и объём первой врачебной помощи раненым при повреждениях груди. Подготовка раненых к эвакуации.
Указания по военно-полевой хирургии. М., Воениздат. - 1988.. С. I49-I56.
Военно-полевая хирургия / под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г.Шапошникова \ М..Медицина. - 1982.-С. 264-276.
Инструкция по этапному лечению боевой хирургической травмы. Воениздат. М.,1981. –62-65.
Методические указания по этапному лечению м диагностике раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации. Ташкент. –1982.-26 с
Инв.№ 1596, 1980.
Брюсов П.Г.,Ерюхин И.A., Левшанков А.И. Противошоковая и анестезиологическая помощь при катастрофах. ВМЖ. № 8 1990. С. 57-58
И.А.Ерюхнн., А.В.Алексеев., В.А.Корнилов и др. Использование принципов военно-полевой хирургии при оказании помощи пострадавшим во время катастроф. - ВМЖ -№ 6. – 1991. - С. 22-26.
Л.Н.Бисенков. Огнестрельные ранения груди. Вестник хирургии. № 9-10. 1993. — С. -225.
Г.Е.Соколович, Э.M.Перкин. В.Д.Слепушкин. Алгоритмы медицин сков сортировки и оказания специализированной медицинской помощи при повреждении груди и живота в условиях медицины катастроф. Новокузнецк, l993..
Трубников В.Ф.. Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия (практические занятия). Харьков. 1990. – С. I8I-I88, I90-197.
Удельный вес огнестрельных ранений груди в структуре санитарных потерь в различных войнах в %% следующий:
Во Вьетнаме число проникающих ранений в грудь достигло 87,9%. 70% их осложнилось тяжелым гемо- и пневмотораксом. По данным ТуркВО, число проникающих ранений составило 20,3%, непроникающих - 70,7%. По данным последних локальных военных событий ранения в грудь остаются такими же (7-8,4%).
Классификация. Клиника и диагностика на основе синдромного принципа. Синдромы реберного и грудиннореберного "клапанов", "раздавленной груди", ушиба сердца, закрытого напряженного пневмоторакса и закрытого гемоторакса, травматической асфиксии.
2.1Классификация повреждений груди (А.П.Колесов, М.В. Шеляховский, 1977г.)
6) с повреждением крупных сосудов.
3. С ранением заднего отдела средостения:
2.2. Закрытая травма груди. Патогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения.
Закрытые повреждения груди являются следствием воздействия ударное волны, ушибов и сдавлений. По механизму возникновения закрытые травмы груди делят еще на ушибы, сдавления и сотрясения ударной волной. Легкие ушибы характеризуются повреждением лишь мягких тканей грудной стенки. Более тяжелые ушибы сопровождаются переломами костей грудной клетки (чаще всего - ребер). Переломы ребер могут быть одиночными, множественными.
Особое значение имеют множественные двойные (по двум линиям) "окончатые" переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется, так называемый, реберный или реберно-грудинный клапан: в момент вдоха клапан, в отличие от остального каркаса грудной клетки, западает, а при выдохе - выпячивается. Это приводит к резкому расстройству дыхания.
При внезапных сдавлениях груди может возникнуть так называемая травматическая асфиксия. (Слайд «травматическая асфиксия» N 2).
Это особое патологическое состояние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены, приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконьюктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко, в сетчатку. Характерным симптомом травматической асфиксии является дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут бить рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.
Сотрясение органов грубой клетки под воздействием ударной волны представляет собой своеобразный вид травмы, при которой повреждения внутренних органов, и прежде всего легких, могут, возникнуть без видимых разрушений мягких тканей и костей грудной клетки. В ткани легких обычно образуются множественные мелкие кровоизлияния, разрывы альвеол, мелкие очаги эмфиземы и ателектазы. Причиной этих повреждений является резкое сотрясение органов ударной волной, передающееся через грудную клетку и через воздухоносные цути. Непосредственно после травмы ударной волной часто наступает потеря сознания, появляются боли в груди, цианоз, учащаются пульс и дыхание, снижается артериальное давление. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легочной ткани.
Закрытие повреждения груди могут сопровождаться ушибом сердца. Среди ушибов сердца выделяют три формы - инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную и три периода течения: острый (протяженностью до 3-х суток), подострый (12-14 суток) и функционально-восстановительный (30-45 суток).
Осложнения закрытой травмы груди
Пневмоторакс: а) закрытый, б) клапанный (напряженный), внутренний» Клинически - при перкуссии грудной клетки - коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает в свободную плевральную полость в момент ранения. Вследствие смещения мышц сообщение плевральной полости с внешней средой прекращается, однако легкое остается в коллабированном состоянии. Открытый пневмоторакс представляет грозное осложнение проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода. Зияющая рана грудной стенки служит воротами, через которые во время вдоха в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе - вытесняется наружу. К сожалению, этим не ограничиваются патологические явления при открытом пневмотораксе.
Во время входа воздух, поступая через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, "отработанный" воздух из него вытесняется в здоровое легкое. Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, т.е. в здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом.
В момент выдоха значительная часть выдыхаемого воздуха поступает из здорового в поврежденное легкое, которое частично расправляется, вытесняя из плевральной полости излишки воздуха через рану грудной стенки наружу. Средостение смещается в сторону повреждения, а при следующем вдохе - вновь в здоровую сторону - это так называемая флотация средостения. В итоге развивается и нарастает дыхательная недостаточность. Патологические нарушения резко увеличиваются при кашле. Без оказания неотложной помощи такие раненые нередко умирают на поле боя, даже если у них нет не совместимых с жизнью повреждений или смертельной кровопотери.
Напряженный пневмоторакс вызывает еще более тяжелые расстройства дыхания и кровообращения. Он обычно возникает при лоскутных разрывах легкого. Через рану легкого во время вдоха воздух поступает в плевральную полость. При выдохе рана легко прикрывается лоскутом легочной ткани и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом происходит нагнетание в плевральную полость новой порции воздуха, который через дефекты в периетальной плевре под давлением проникает в подкожную клетчатку, распространяется по ней далеко от раны, на шею, лицо. Нарастание внутриплеврального дыхания приводит к резкому смещению средостения в противоположную сторону и сдавлению здорового легкого.
Напряженный пневмоторакс клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и подкожной эмфиземой. Лицо становится одутловатым, утолщаются веки, самостоятельно поднять которые раненый не может.
Практически все проникающие ранения груди сопровождаются большим или меньшим кровотечением в плевральную полость с развитием гемоторак
са , который чаще сочетается с той или иной формой пневмоторакса, т.е. обычно наблюдается гемопневмоторакс. Гемоторакс: скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы. Различают гемоторакс малый - кровь в синусах, средний - кровь на уровне угла лопатки, большой - до уровня Ш ребра и тотальный (П.А.Куприянов). Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до полного его отсутствия, при аускультации - ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.
Прямое действие ранящего снаряда вызывает разрывы, разрушения и размозжение тканей по ходу его движения. Костные образования оказываются раздробленными, и свободные осмолки, поглотившие кинетическую энергию пули в виде вторичных снарядов дополнительно повреждают окружающие ткани.
В результате воздействия бокового удара, наряду с раневым каналом образуется зона контузии (или первично-травматического некроза) и зона молекулярного сотрясения.
Ткань легкого, являясь пористой и эластичной, лучше любой другой переносит травму. Поэтому при ранении пулей, обладающей скоростью до 900 м/сек, образуется зона травматического некроза шириной 0,2-0,5 см и зона молекулярного сотрясения шириной около 2-3 см.
Органы средостения, сердце и крупные сосуды повреждаются более значительно в результате воздействия большой пульсирующей полости и взрывного аффекта. Различают касательные, слепые, сквозные ранения и ушибы органов грудной клетки.
Наиболее частые признаки огнестрельных ранений груди.
1. Раны расположены в области грудной клетки - наличие входного и выходного отверстия, или входного;
2. Подкожная эмфизема, кровохарканье, тимпанический звук пневмотораксе и тупость при гемотораксе.
Диагностика закрытого, тем более открытого пневмоторакса не вызывает затруднений. Раненые с клапанным (нарастающим) пневмотораксом, гемопневматороксом имеют характерный вид. Лицо бледное с цианотичным оттенком, вены на шее набухает, резко выражена или нарастает подкожная эмфизема. Развивается острая дыхательная недостаточность. Последняя при ранениях и повреждениях груди вызывается обычно комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции и перфузии малого круга кровообращения и диффузии в легких. Основными причинами этих нарушений служат:
Другими причинами, усугубляющими патофизиологические сдвиги огнестрельного ранения груди, являются:
внутригрудная кровопотеря;
развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности в результе:
сдавления податливых отделов сердца, полых и легочных вен воздухом и кровью;
резкое смещение сердца н средостения, перегибы крупных сосудов;
скопление крови в перикарде;
эмфизема и гематома средостения с экстрапернкардиальной тампонадой;
Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л.; Медицина. –1986. – С. 6-9, Е.А. Вагнер. Хирургия повреждения груди. М.: Медицина, 1981. –С. 26-32, 247-259, В.Ф.Трубников, А.В. Лихачев. Военно-плевая хирургия. Харьков. – 1990. – С. 190-193.
Проникающие ранения груди.
в) пневмоторакс клапанный; (слайды «схема патофизиологических сдвигов при открытом пневмотораксе N10, «схема патофизиологических сдвигов при клапанном пневмотораксе» N 11, «открытый пневмоторакс» N 12).
массивные, чаще внутриплевральные (до 2-2,5 л и более) кровотечения;
гемоперикард с последующей тампонадой сердца, если рана перикарда небольших размеров. При быстром скоплении в сердечной сумке 200 мл крови может произойти остановка сердечной деятельности. В случае медленного кровотечения при наличии в ней даже 400-500 мл крови сердечная деятельность может продолжаться. Кровотечение в полость перикарда не обязательно связано с проникающим ранением сердца. Источником кровотечения могут бить поврежденные венечные сосуды или их мелкие мышечные ветви.
Объем первой медицинской и доврачебной помощи:
освобождение полости рта и носоглотки от крови, слизи и рвотных масс, выдвижение вперед нижней челюсти, умеренное запрокидывание головы;
наложение асептической повязки на рану; При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом накладывают окклюзионную повязку из прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета. Таким образом, уже на поле боя открытый пневмоторакс переводится в закрытый. При непроникающих ранениях и закрытом пневмотораксе достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол, внутрь – антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Тяжелораненых с проникающими ранениями груди выносят в полусидячем положении на носилках.
При закрытых повреждениях груди во время сортировки выделяют две группы раненых и пострадавших.
I группа - тяжелораненые, нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный, напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс). В перевязочной проводят противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вагосимпатическую по А.В.Вишневскому, мест переломов ребер и грудины, паравертебральную. межреберную), по показаниям - пункции плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо, по показаниям -пункцию перикарда. Анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация в полусидячем положении в первую очередь;
II группа - пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палатке мпп им вводят сердечно-сосудистые средства и анальгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). Эвакуация в порядке очередности в полусидячем положении.
В процессе медицинской сортировки выделяются пострадавшие с острыми нарушениями дыхания. Помощь им оказывают в первую очередь в условиях перевязочной мпп.
При этом необходимо:
проверить проходимость верхних дыхательных путей;
при ослабленном кашлевом рефлексе содержимое трахеобронхиального дерева с помощью катетера и отсасывающего аппарата АП-2 удаляют. Отсасывание должно быть кратким и не превышать 5-10 сек за один прием;
при явной недостаточности самостоятельного дыхания проводить вспомогательную вентиляцию легких через маску с помощью аппарата для искусственного дыхания (ДЦ-10. РПА-2)
у раненых с открытым пневмотораксом проверять и при необходимости исправлять герметизирующую повязку, менять ее на окклюзионную;
при наружном кровотечении из ран грудной клетки применять тугую тампонаду с наложением стягивавших швов поверх тампона;
при напряженном клапанном пневмтораксе производить декомпрессию плевральной полости. Для этого во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения плевру прокалывают толстой иглой Дюфо, которую фиксировать к коже швом и оставлять на время транспортировки;
при закрытых травмах груди с переломом ребер производить новокаиновую блокаду: местную, проводниковую и вагосимпатическую по A.B.Bишневскому;
при парадоксальной подвижности стенки накладывать давящую повязку с пелотом, который должен соответствовать своим размерам поврежденному фрагменту;
трахеостомия показана только в тех случаях, когда всеми перечисленными методами не удается улучшить или стабилизировать состояние пострадавшего с острыми расстройствами дыхания;
всем раненым вводить антибиотики, столбнячный анатоксин 0,5 и анальгетики повторно;
- при ранениях сердца с явлениями тампонады - пунктировать перикард по Ларрею.
Квалифицированная помощь. На этом этапе следует выделить в первую очередь тех раненых в грудь и пострадавших, которым помощь должна оказываться по жизненным показаниям. К ним относятся ранение с острой дыхательной недостаточностью, находящиеся в состоянии шока и с явными признаками массивной кровопотери или продолжающегося внутриплеврального кровотечения.
К мероприятиям, выполняемым по жизненым показаниям, относятся:
- интубация или трахеостомия при асфиксиях;
при закрытом пневмотораксе производится дренирование плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии с активной или пассивной аспирацией (по Бюлау);
при открытом пневмотораксе производить хирургическую обработку. Операцию заканчивать дренированием плевральной полости и послойным увиванием раны грудной стенки наглухо;
при клапанном пневмотораксе производить хирургическую обработку раны грудной стенки» плевральную полость дренировать, а при нарастающей эмфиземе средостения прибегнуть к надгрудной медиастинотомии
при среднем и большом гемотораксе после диагностических пункций с пробой Рувилуа-Грегуара. проводить дренирование плевральной полости в 7-9 межреберье по задней подмышечной линии.
Кровь, эвакуируемая из плевральной полости, используется для реинфуэяи раненому. Технику реинфузии подробно осветить на практическом занятии.
При гемопневмотораксе дренирование плевральной полости следует осуществлять двумя дренажами (0.5 ом внутренний диаметр для верхнего дренажа м не немее I см - для нижнего).
Положительная проба Рувилуа-Грегуара, а также выделение из плевральной полости (после» полного первичного отсасывания крови) по дренажам 300 мл крови заI1 час или 500- мл за 2 часа свидетельствует о наличие продолжающегося кровотечения, что является показанием к неотложной торакотомии с целью остановки кровотечения.
Показания к неотложной торакотомии:
Установлено, что в неотложной торактомии нуждается не более 10-15% раненых в грудь.
При значительных разрушениях легочной ткани удалить вое нежизнеспособные ткани путей краевой резекции легкого, лоб-, билобэктомии, удаления всего легкого.
При ранении сердца или крупных сосудов ушивание сердца или сосуда.
При ранениях диафрагмы рану расширить и произвести ревизию прилежащих органов, при обнаружении повреждений внутрибрюшных органов произвести их обработку в соответствии с требованиями указаний ПО ШК при абдоминальных ранениях. При затруднении ревизии или обработки органов бровной полости - рану расширить путем пересечения реберной дуги.
При повреждении пищевода небольшие рани ушить двухрядным швом тонкой нитью на атравматической игле или круглой игле с последующей плевризацией шва, ввести назогастральный силиконовый зонд. При обширных разрушениях пищевода - операция Торека, в обоих случаях наладить проточно-аспирационное дренирование заднего средостения.
- по окончании операции санировать дренировать плевральную полость, расправить легкое. ушить торакотомную рану и произвести ПХО раны груди.
Лечение непроникающих ранений груди проводится по тем же принципам, что и лечение ранений мягких тканей других локализаций.
Эвакуировать раненых после торактомии нужно на 3-4 день после операции. Эвакуация возможна с функционирующими дренажами.
Специализированная помощь. В специализированном военном госпитале, он называется торакоабдоминальный (а ранее назывался для раненых в грудь, живот и таз) уточняется диагноз. После полноценного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования проводится как консервативная терапия, тая и хирургическое вмешательство в полном объеме по поводу ранений и повреждений груди, а также их осложнений и ранних послеоперационных осложнений.
Показаниями к операции на этом этапе могут быть:
- продолжающееся или вновь возникшее кровотечение;
- невозможность расправить легкое методом активной аспирации в течение двух суток.
- наличие инородных тел (более 1 см в диаметре) в плевральной полости или в легком, вызывающих нагноение, сдавление крупных сосудов или бронхов;
-реберный клапан (фиксация его);
- рецидивирующая тампонада сердца;
- ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения после торакотомий возникает довольно часто. По данным И.С.Колесникова и Б.С.Вихриева (1973). Л.Н.Бисенкова (1993), они наблюдаются у 34,4% оперированных. Столь значительная частота послеоперационных осложнений в первую очередь обусловлена особенностями строения и функции органов груди, сложностью операций* Но данным статистики в группе раненых, перенесших пневмэктомию, послеоперационная летальность в 3 paзa выше, чем среди раненых, которым произведены щадящие операции. Практика показывает, что чем шире ставятся показания х оперативному вмешательству при ранениях, чем больше объем операции, тем чаще возникают осложнения, хуже непосредственные и отдаленные исходы.
Ателектаз легкого.
Довольно частым осложнением после торакотомий являются ателектазы - полные или частичные - оставшихся отделов оперированного легкого.
Чаще всего ателектазы связаны с нарушением бронхиальной проходимости (обтурационные ателектазы) вследствие закупорки бронхов мокротой, слизью, сгустками крови, либо перегибов бронхов с нарушением их проходимости. Последние иногда наблюдаются при перемещении средней доли, нефункционирующих сегментов после удаления верхней доли справа или верхних трех сегментов слева. Подобные перегибы случаются и при повороте Ш сегмента справа после резекции I и П сегментов.
Ателектазы обычно возникают на 2-3 день после операции, но могут развиться и позже. При комбинированных резекциях и сочетании частичных резекций легких с торакопластикой ателектазы встречается чаще.
Опасность этого осложнения заключается в том, что в участке безвоздушной легочной ткани при неразрешившемся ателектазе, как правило, развиваются воспалительные явления неспецифической или специфической природы.
В лучшем случае при длительном ателектазе с полной непроходимостью бронха, как показали экспериментальные исследования М.С. Маргулиса (1957), развивается индурация ателектазированной части легкого.
Для предупреждения возникновения ателектаза можно рекомендовать комплекс мероприятий, включающий предоперационную санацию бронхов, тренировку больного в глубоком дыхании и откашливании, бережное обращение с остающимися частями легкого во время операции, корригирующие мероприятия по профилактике перегибов бронхов (фиксация остающихся частей легкого), аспирацию содержимого бронхов и раздувание остающихся частей легкого перед завиванием операционной раны, стимуляцию активное откашливания в послеоперационном периоде» В периоде лежачего положения больного предпочтительно таковое на здоровом боку для создания оптимальных условий расправление легкого и очищения бронхов.
Наиболее характерные диагностические признаки ателектаза выявляются при рентгеноскопии или на рентгеновском снимке грудной клетки раненого. Определяется интенсивное гомогенное затемнение в области безвоздушной легочной ткани с достаточно четкими границами ателектазированного участка - доли или сегмента легкого. При обдирном (тотальном) ателектазе тень средостения смещена в его сторону, купол диафрагмы о той же стороны приподнят. При покашливании и глубоком вдохе тень средостения смещается в сторону ателектаза. Этот симптом Гольцкнехта-Якобсона-Прозорова наступает вследствие заполнения воздухом только здорового легкого при отсутствии давления воздуха в ателектазированной легочной ткани.
Так как рентгенологический контроль оперированного осуществляется уже на следующий день после операции и продолжается ежедневно в течение 3-7 дней, имеется все возможности ранней диагностики ателектаза.
Лечение осложнения направлено на восстановление бронхиальной проходимости и заключается в удалении закупорившей бронх "пробки", препятствующей прохождению воздуха, В части случаев это удается, если уложить больного на здоровый бок и заставлять его откашливаться (прижимая при этом грудную клетку в области раны ладонью), дав ему отхаркивающее и разжижающие бронхиальный секрет средства (ингаляции аэрозоля химопсина - 20 мг, внутримышечно химотрипсин - 10 мг). Можно вызвать резкий кашель с хорошим результатом введением непосредственно в трахею путем ее прокола тонкой иглой под перстневидным хрящом 2-3-5 мл изотонического раствора с антибиотиками.
Через 2-3 ч после такого лечения больного подвергает повторному рентгенологическому контролю. В случае восстановления воздушности легочной ткани интенсивную терапию продолжают еще некоторое время для предотвращения повторения ателектаза.
При отсутствии эффекта необходима инструментальная аспирация содержимого бронхов, которую лучше выполнить через дыхательный бронхоскоп Фриделя. Это дает возможность детально обследовать состояние бронхиального дерева, направлять катетер в определенный бронх под контролем зрения и не прерывать управляемого дыхания при аспирации мокроты. Как правило, при аспирации содержимого бронхов во время бронхоскопии удаляются сгустки, закрывавшие просвет бронха, восстанавливается его проходимость и воздух заполняет альвеолы спавшейся легочной ткани.
Через 2-3 ч после бронхоскопии делают рентгенограмму легких для выявления динамики процесса. За больным после перенесенного ателектаза устанавливают специальное наблюдение дня контроля за количеством откашливаемой мокроты. Больному регулярно дают отхаркивающие средства, проводят ингаляции аэрозоля химопсина или спазмолитической смеси. Рекомендуется периодическое положение на здоровом боку.
Современная диагностика и неотложная интенсивная терапия приводят к разрешению ателектаза и полной ликвидации этого потенциально тяжелого осложнения. Надеяться на самостоятельное расправление ателектаза весьма рискованно, и лечебные меры должны быть приняты неотложно.
Одним из послеоперационных осложнений является неполное расправление легкого и образование остаточной, так называемой пострезекционной полости. Это осложнение встречается либо после удаления легочной ткани в больших объемах, когда оставшиеся ее части недостаточно для заполнения всей полости гемиторакса. либо при снижении эластичности оставшейся части легкого в результате предвествовавших изменений
Пневмония. Пневмония после операций на грудной клетке в современных условиях встречается часто. Основную роль в ее развитии играют местные изменения в легких в виде деформирующего бронхита, частичных трахеобронхиальных обтураций и ателектазов. Чаще всего пневмония возникает на фоне неразрешившихся ателектазов при несвоевременной их диагностике или неудаче лечебных мероприятий.
Различия пневмоний по патогенезу, результатам бактериологического исследования и рентгеноанатомической протяженности процесса представлены классификацией следующим образом.
По генезу: аспирационные, гиповентиляционные» гипостатические.
11 о протяженности: а) очаговые, долевые;
о) односторонние, двусторонние, единственного легкого после пульмоноэктомии.
Возникновение пневмонии в единственном легком носив операции пульмоноэктомии является грозным осложнением.
Для предотвращения аспирационной пневмонии при операциях по поводу легочного кровотечения проводят бронхоскопию непосредственно перед интубацией на операционном столе не только для уточнения источника кровотечения, но и с тем» чтобы аспирировать кровь из бронхиальных ветвей здоровых отделов легких.
Образование сгустков крови зависит от скорости и объема кровотечения в плевральную полость. При медленном паренхиматозном кровотечении свертывания сгустка может не наступить» так как кровь смешивается с экссудатом и удается при аспирации. При массивном и быстром кровотечении сгустки образуются обязательно. Однако» нередко наряду с образованием сгустков часть крови не свертывается и остается в жидком состоянии. Причина этого до настоящего времени остается невыясненной.
Профилактика внутриплевральных кровотечения заключается в тщательном гемостазе перед зашиванием грудной клетки. Дренаж является хорошим контролем за возможным кровотечение. В тех же случаях, когда плевральная полость была зашита без дренажа, диагностика внутриплеврального кровотечения основывается на характере экссудата и клинической симптоматике (анемия)» подтверждаемой лабораторным исследованием периферической крови* Наилучшими диагностическими приемами являются рентгенография грудной клетки и пункция плевральной полости. Однако пункция при свернувшемся гемотораксе не всегда дает убедительные данные.
Получение в шприц крошковатых сгустков говорит о свернувшемся гемотораксе.
При формировании сгустка в плевральной полости на рентгенограмме видно тотальное или частичное негомогенное затемнение в полости оперированного гемиторакса с участками просветления и уровнями жидкости.
Следует помнить, что повреждение поверхности легкого во время операции может вести к нарушению целости бронхиол с последующим формированием бронхиолярных свищей и эмпиемы.
В случае образования эмпиемы и бронхиального свища необходимо безотлагательное решение о применении дополнительного хирургического вмешательства.
При возникновении острой эмпиемы плевры лечение начинают с пункции. Затем через 4-5 дней производится дренирование полости эмпиемы двухпросветным дренажом с постоянным промыванием гнойной полости в течение '3-4 недель.
Заключение. Таким образом, уважаемые слушатели, в заключение обращаю ваше внимание на то обстоятельство, что ранения и повреждения груди и сегодня представляют одну ив наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии. Их исходы в большой степени зависят от уровня профессиональной подготовки врача при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.