В условиях ракетно-ядерной войны среди санитарных потерь значительное место будут занимать комбинированные радиационные поражения. Они возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механической и термической травмы. Их разделяют на:
радиационно-механические (облучение +ударная волна) ;
радиационно-термические (облучение +термическая травма);
радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами).
В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы.
Действие ударной волны на человека может быть прямым или косвенным. Прямое – это воздействие на человека повышенного давления воздуха . Ввиду небольших размеров тело человека почти мгновенно обтекается ударной волной и подвергается сильному сжатию. Действие повышенного давления сохраняется в течение всей положительной фазы ударной волны (до нескольких секунд). В результате быстрого и сильного обжатия тела возникает компрессионная травма. Она проявляется в повреждении полых органов брюшной и грудной полостей (легких, желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря). Наблюдаются даже компрессионные (вдавленные) переломы костей черепа. Прямое действие ударной волны проявляется также в начальном действии скоростного напора воздушных масс. В момент подхода волны человек испытывает очень сильный фронтальный удар. Под влиянием этого удара в теле возникает гидродинамическая волна, приводящая к разрывам сосудов и полых органов (сердца, желудка, кишечника, мочевого пузыря). При прохождении ударной волны достаточной силы человек может быть отброшен на большое расстояние (косвенное действие воздушной ударной волны). При падении он получает различные травматические повреждения, тяжесть которых зависит от получаемого телом начального ускорения, скорости последующего замедления движения и области тела, на которую приходится удар при падении. При перемещении тела человека со скоростью до 3 м/с в момент падения возникают, как правило, травмы легкой и средней степени тяжести. Перемещение же со скоростью 6 м/с и более приводит при падении к смертельным травмам.
При большой разрушительной силе ударной волны появляются вторичные ранящие снаряды - обломки разрушенных построек. Таких снарядов образуется особенно много при ядерных ударах по населенным пунктам (в Хиросиме и Нагасаки ранение вторичными снарядами было примерно у 80%; всех пораженных). Пораженные попадают в завалы. При этом наблюдается синдром длительного сдавливания (краш-синдром). В Хиросиме и Нагасаки число пораженных с этим синдромом составляло почти 20 %.
Избыточное давление во фронте ударной волны и скоростной напор движущихся масс воздуха сочетаются между собой по-разному в зависимости от мощности ядерного взрыва. При взрывах малой мощности ведущим является избыточное давление, при больших -- скоростной напор. Соответствующими особенностями будут характеризоваться и поражения человека в том и другом случаях.
Поражающее действие ударной волны на человека принято связывать с величиной избыточного давления в ее фронте (кПа). При избыточном давлении во фронте ударной волны, равном 20-30 кПа, возникают легкие травмы (общая легкая контузия, временное нарушение слуха); 30-50 кПа - травмы средней степени тяжести (более тяжелая контузия с повреждением барабанных перепонок и внутренних органов); 50- 100 кПа - травмы тяжелой степени (сильная контузия со значительным повреждением внутренних органов). При давлении более 100 кПа - травмы крайне тяжелой степени, как правило, со смертельным исходом.
При прохождении воздушной ударной волны человек может получить поражение в результате вдыхания сильно нагретого (до 250° С) воздуха (ожог верхних дыхательных путей).
Поражающее действие светового излучения ядерного взрыва.
Поражающее действие светового излучения обусловлено видимым и инфракрасным излучением. Световое излучение вызывает поражение глаз и кожных покровов. В Хиросиме и Нагасаки ожоговое поражение имели около 50 % всех пораженных. Основным параметром, характеризующим действие светового излучения, является величина светового импульса.
Световой импульс - это количество световой энергии, приходящееся на единицу площади облучаемой поверхности, расположенной перпендикулярно к направлению распространения излучения, за все время свечения огненного шара. Световой импульс измеряют в килоджоулях на квадратный метр (кДж/м2).
Действие светового излучения на глаза приводит к временной (до нескольких часов, дней) потере зрения в результате ослепления (фотоофтальмия), ожогу переднего отдела глаза (век, роговицы), а иногда и к полной потере зрения вследствие ожога сетчатой оболочки. Временное ослепление особенно выражено в ночное время, когда орган зрения адаптирован к темноте. Ожог переднего отдела глаза наблюдается при тех же условиях, что и ожоги кожи на открытых участках тела. Ожоги сетчатой оболочки глаза наблюдаются при фиксировании взгляда на огненном шаре (в этом случае световая энергия концентрируется оптическими средами глаза на сетчатой оболочке). Величина светового импульса, при которой развивается ожог сетчатки, составляет 10 кДж/м2.
Ожоги кожи локализуются как на открытых участках тела, так и под обмундированием (в результате его нагрева до высокой температуры или возгорания). Отличительной чертой ожогов кожи на открытых участках тела является поражение тех ее отделов, которые обращены в сторону взрыва.
Ожоги кожи при воздействии светового излучения ядерного взрыва носят, как правило, поверхностный характер, так как тепловое воздействие является кратковременным, и различаются по степени тяжести: при I степени (эритематозной) наблюдается только покраснение кожи, однако с довольно значительными болевыми ощущениями; при II степени (буллезной) образуются пузыри; при III степени (язвенно-некротической) развиваются омертвение и изъязвление пораженных участков кожи.
Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механического или термического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных поражений. Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Наиболее отчетливо выступает так называемый «синдром взаимного отягощения». Он проявляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового или травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, усилением проявлений кровоточивости с быстрой и глубокой анемизацией («анемизирующая кровоточивость»), увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замедлены процесс заживления ран и ожогов, регенерация кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела, нередко до состояния кахексии.
В течении комбинированного радиационного поражения различают четыре периода:
1.- начальный, или период первичных реакций, вызванных радиационной, механической и термической травмами;
2.- период преобладания проявлений механической травмы или термических ожогов (соответствует скрытому периоду лучевой болезни);
3.- период разгара лучевой болезни;
4.- восстановительный период.
В начальном периоде
(первые часы или сутки после поражения) в клинической картине представлены главным образом проявления нелучевых травм: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, острые расстройства дыхания и гемодинамики. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, мышечная слабость) обычно маскируются, проявлениями механической или термической травмы. При исследовании крови регистрируются нейтрофильный лейкоцитоз, анемия при массивной кровопотере, гемоконцентрация при ожогах и синдроме сдавления.
В периоде преобладания проявлений механической или термической травмы
отмечается более тяжелое, чем при изолированных механическом, термическом или радиационном поражениях сравнимой силы, общее состояние пораженных, развиваются и прогрессируют лейкопения, лимфопения.
В периоде преобладания признаков разгара острой лучевой болезни характерны кровоточивость, стойкая лихорадка, инфекционно-некротические осложнения (пневмония, стоматиты, некротический тонзиллит), лейкопения, тромбоцитопения, а также более выраженная, чем при лучевой болезни аналогичной степени тяжести, анемия. При незавершенном к этому периоду заживлении механических или термических повреждений течение их может осложняться инфицированием, вторичными кровотечениями, замедлением хода репарации.
Восстановительный период характеризуется замедленным регрессированием симптомов лучевой болезни (нарушений кроветворения), заживлением ран и других повреждений, стойкой анемией, выраженным снижением массы тела.
Распознавание радиационного поражения у раненых и обожженных связано с большими трудностями, чем при изолированной лучевой травме, особенно в начальном периоде, когда некоторые симптомы первичной реакции на облучение (адинамия, тошнота, рвота, первичная эритема, лихорадка) могут быть обусловлены воздействием и нерадиационного фактора. Из симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет рвота, не соответствующая по выраженности общему состоянию пораженного, характеру и тяжести нелучевых травм.
Учитывая, что сами изолированные термические и механические поражения сопровождаются лимфопенией, для оценки дозы облучения при комбинированных радиационных поражениях абсолютное число лимфоцитов следует определять не только в первые 2-3 суток, но и в более поздние сроки (4-5-й день).
Основным принципом лечения комбинированных радиационных поражений является совмещение комплексной терапии лучевой болезни с лечением нелучевых травм. Хирургическое лечение необходимо завершить в скрытом периоде лучевой болезни, в периоде разгара операции проводятся только по жизненным показаниям. Особенностью лечения комбинированных радиационных поражений в начальном и скрытом периодах лучевой болезни является профилактическое назначение антибиотиков (до возникновения инфекционных процессов и агранулоцитоза). В разгар болезни обращается особое внимание на профилактику и лечение раневой инфекции, и предупреждение кровотечений из ран (применение фибринной и гемостатической губок, сухого тромбина и других местных гемостатических средств).
Заключение: Ввиду т.н. «взаимного отягощения» поражающих факторов, составляющих комбинированные радиационные поражения, данный вид радиационных поражений представляется одним из наиболее неблагоприятных как для жизни и дальнейшего прогноза поражённых, так и в плане оказания им медицинской помощи и дальнейшей эвакуации.
Дозовые пороги возникновения определенных (детерминистских) эффектов облучения
|
Состояние |
При
кратковременном |
При многолетнем хроническом облучении |
|
Легкое
угнетение кроветворения |
15 |
40 |
|
Временная стерильность мужчин |
15 |
40 |
|
Постоянная стерильность мужчин |
350 - 600 |
200 |
|
Постоянная стерильность женщин |
250 - 600 |
>20
(до суммарной |
|
Помутнение
хрусталика глаза с ухудшением |
500 |
>15
(до суммарной |
|
Квартальная доза |
30 мЗв - 3 бэр - 3,4 Р |
|
Годовая доза |
50 мЗв - 5 бэр - 5,7 Р |
|
Аварийная доза . |
100 мЗв -10бэр- 11,4Р |
|
Катастрофическая доза |
259 мЗв - 25 бэр - 28,4 Р |
|
Критическая доза . |
1 Зв - 100 бэр - 113,6 Р |
|
Полулетальная доза |
4 Зв - 400 бэр - 454,5 Р |
|
Летальная доза |
7 Зв - 700 бэр - 795,4 Р
|
450 бэр - тяжелая степень лучевой болезни (ЛБ)
100 бэр - нижний уровень развития ЛБ
75 бэр - незначительное кратковременное изменение состава крови
30 бэр - облучение при рентгеноскопии желудка (местное)
370 мбэр - облучение при флюорографии
25 бэр - аварийное допустимое облучение персонала (разовое)
10 бэр - аварийное допустимое облучение населения (разовое)
5 бэр - допустимое облучение персонала в нормальных условиях за год
3 бэр - облучение при рентгенографии зубов (местное)
500 мбэр - допустимое облучение населения за год
100 мбэр - фоновое облучение за год
0,5 мбэр - просмотр в течение года программ по ТВ по 3 часа в день
1) 0,25 мкбэр/час - на расстоянии 250 см от экрана
0,1 мкбэр - полет на самолете на расстояние 2400 км
14 - 15 бэр - человек получает за всю жизнь от всех источников облучения
|
Летальные дозы, Гр (нестохастические эффекты): |
Последствия |
|
100 . |
Смерть через несколько часов или дней (повреждение центральной нервной системы) |
|
10 - 50 |
Смерть
через 1 - 2 недели |
|
3 - 5 |
50
% облученных умирают в течении 1 - 2 месяцев |
|
Вероятностная оценка на 1 Гр (стохастические эффекты): |
|
|
Смертность от лейкоза |
2 чел. из 1 тыс. облученных лиц |
|
Рак щитовидной железы. |
10 чел. из 1 тыс. облученных лиц |
|
Рак молочной железы |
10 чел. из 1 тыс. облученных женщин |
|
Рак легких. |
2 - 3 чел. из 1 тыс. облученных лиц |
|
Рождение
ребенка с наследственными дефектами |
|
|
доминантные и рецессивные мутации. |
1,5 чел. на 1 тыс. рождений |
|
хромосомные аберрации. |
0,24 чел. на 1 тыс. рождений |
|
прочие. |
0,45 чел. на 1 тыс. рождений |
|
Без заметных последствий. |
0,25 бэр |
|
Пороговые эффекты возникают при облучении в течение всей жизни более 10 бэр в год |
|