Ревматизм - общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловлнный бета-гемолитическим стрептококком группы А

Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

КЛАССИФИКАЦИИ

1.Классификация А.И.Нестерова (1964)

Фаза болезни	Поражение сердца	Поражение других органов	Характер течения	ХНК
Активная: 1ст. (минимальные изменения лаборат.показателей) Пст. (СОЭ 20-40 мм/час) Ш стю ( СОЭ более 40 мм/час)   Неактивная	Первичный ревмокардит без порока Ревмокардит возвратный с пороком Ревматизм без поражения сердца     Миокардитичес-кий кардиосклероз Порок сердца	Полиартрит, полисерозит, хорея. энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, Васкулиты. нефрит, тиреоидит, ирит, Последствия и остаточные явления	острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное	0 ст, 1 ст., ПАст., ПВст., Ш ст.

 

2.Съезд ревматологов СССР,1985 год.

А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе)

n    без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея)

n    с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком)

 

            2. Международная статистическая классификация Х пересмотра

             Острая ревматическая лихорадка:

n    без поражения сердца

n    с поражением сердца

n    хорея

            Хронические ревматические заболевания

   

 

ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 1 этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента

                                                              ¯

П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции               

                                                              ¯

Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов

СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

1.   Альтеративно-экссудативная (3-4 недели)

2.    Пролиферативная (1-5 месяцев)

3.   Развитие ревматического склероза (5-6 месяцев)

«На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев « (В.Т.Талалаев)

 

 

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ СТРЕПТОКОККА

1.   М-протеин - обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу.

2.   Стрептолизин - S - оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек  путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран.

3.    Стрептолизин О - индуцирует выработку цитотоксических антител,

4.   Стрептогиалуронидаза - повышает проницаемость тканей для токсинов

5.Стрептопротеиназа - вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса - основного вещества соединительной ткани.

6. Гиалуроновая кислота  - компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.

 

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА

(А.А.Кисель ® Т.Джонс  ®Всемирная ассоциация кардиологов  ® ВОЗ (1988)

Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки

Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ

Диагноз достоверен  при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых.

      Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10-14 дней).

 

 

Формулировка диагноза:

Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст.

Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.   Анализ крови общий

2.   2-хчасовая термометрия

3.   Белковые фракции

4.   С-претеин

5.   Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы

6.   ЭКГ

7.   ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ.

 

 ЛЕЧЕНИЕ

1.   Режим палатный (или постельный)

2.   Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7-10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин - 5 1500000ед 1 раз в 3 недели)

3.   Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день

 

 

 

 

 

КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК

Классификации:

1. А.С.Сметнев и В.Г.Кукес (1981)

n    с преобладанием недостаточности

n    с преобладанием стеноза

n    без явного преобладания

2. Б.В.Петровский (1958)

n    чистый митральный стеноз

n    выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана

n    умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью

n    резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана

n    выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА И

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клинические  признаки	Митральный стеноз	Недостаточность  митрального клапана
Одышка	выражена с начала заболевания	появляется в поздних стадиях
Кровохарканье	часто в ранних стадиях	редко. только в поздних стадиях
Отек легких	часто в ранних стадиях	редко. только в поздних стадиях
Недостаточность кровообращения	появляется рано	появляется поздно
Пульсация грудной аорты	не выражена	резко выражена
Артериальное давление	склонность к гипотензии	норма
ФКГ и аускультация
1 тон	усилен. хлопающий	ослаблен
П тон на легочной артерией	резко акцентуирован	умеренно акцентуирован
Интервал Q-1 тон	более 0,07	менее 0,07
Щелчок открытия МК	выражен	не выражен
Характер шума на верхушке	диастолический с пресистолическим усилением	систолический распространяющийся в подмышечную область
ЭКГ
Отклонение эл.оси	вправо	влево
зубец Р	P-mitrale	не изменен
Гипертрофия желудочков	правого	левого
Рентгенологическое исследование
Застойные явления в легких	резко выражены	умеренные
Дуга легочной артерии	резко выступает	не выступает
Левое предсердие	умеренно увеличено	значительно увеличено. пульсирует
Левый желудочек	не увеличен	значительно увеличен
Симптом коромысла	отсутствует	положительный
Пункция левого предсердия и желудочка
Среднее давление в левом предсердии	значительно увеличено	умеренно увеличено
градиент диастолического давления между предсердием и желудочком	есть	нет

 

 

Классификация митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамиру

1 стадия - полной компенсации - площадь более 2,5 см. перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значит. физ нагр.

П стадия - легочного застоя - (1,5-2 см). повышается давление в легочных капиллярах. возможен отек легких

Ш стадия - правожелудочковая недостаточность

1У стадия - дистрофическая , резкого поражения миокарда. появляется мерцательная аритмия. возможен перевод пациента в Ш стадию

У стадия - терминальная - необратимые изменения.