ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.

К данной патологии относится:

· хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)

· эмфизема

· бронхиальная астма

· муковисцидоз

· бронхоэктатическая болезнь

· облитерирующий бронхиолит

· биссиноз

В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный синдром.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких. Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов (хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких, необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.

ХОБЛ заболевания , характеризующиеся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других органов и систем.

Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.

I. Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию

1. отек слизистой

2. обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)

3. гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)

4. гипертонус бронхиальной мускулатуры

II. Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход. Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема. Источники избытка протеаз:

· альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами

· расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной инфекции

· низкая антипротеазная активность, которая является отражением генетической предрасположенности

Критерии оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:

Тяжесть заболевания	ОФВ (объем форсированного выдоха) указывается процент от должных величин
легкая	меньше или равна 70
средняя	50-69
тяжелая	менее 50

Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.

I. ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.

II. ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.

III. ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.

Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.

Факторы риска развития ХОБЛ.

Вероятно значение	факторы внешней среды	внутренние факторы
установленные	курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности	дефицит альфа-1-антитрипсина
высокая вероятность	неблагополучие окружающей среды (SO₂), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.	Семейный характер заболевания, малый вес при рождении
возможная вероятность	аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,	генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.

Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Признаки	ХОБЛ	бронхиальная астма
аллергия	не характерна	характерна
кашель	постоянный, различной интенсивности	приступообразный
одышка	постоянная, без резких колебаний выраженности	приступы экспираторной одышки
суточные изменения ОФВ	менее 10% от должного	более 15% от должного
бронхиальная обструкция	обратимость не характерна, прогрессивное снижение функции легких	обратимость характерна, прогрессивного снижения функции легких нет
эозинофилия крови	не характерна	характерна

Лечение.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.

1 -я ступень (базовая)	атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день
2-я ступень	атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В₂-агонист (беродуал)
3-я ступень	атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал)
4-я ступень	атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день)

Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем сохраняется еще 2 часа.

Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не проводится.

Осложнения ХОБЛ:

· легочное сердце

· полицитемия

· инфекции

· респираторная недостаточность

· бронхогенная карцинома

У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и потенцирования дыхательной недостаточности.

Оценка дыхательной недостаточности.

Показатели	Норма	1 стадия	2 стадия	3 стадия
ЖЕЛ, % от должного	90-85	84-70	65-50	менее 50
МВЛ, % от должного	85-75	75-55	54-35	менее 35
ОВФ, %	85-75	75-55	54-35	менее 35
ОВФ /ЖЕЛ, % (проба Тиффно)	65-60	59-50	49-40	менее 40