ЛЕКЦИИ ПО ТЕРАПИИ  (ЖКТ)

         

    ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:

    =======================================================

     Классификация:

     1. Холециститы

        -калькулезные;

        -бескаменные.

     2. Дискинезии желчных путей.

     3. Холангит.

                     ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

                     ======================

     По данным института скорой помощи частота обнаружения камей

при хроническом холецистите составляет 99%,  но только 15% попа-

дают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Часто-

та обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчи-

на и каждая четвертая женщина  больны  хроническим  холециститом

(желчно-каменной  болезнью  ).  Чаще  болеют  женщины до 40 лет,

блондинки,  много рожавшие,  страдающие полнотой и  метеоризмом.

После  50  лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится

                             - 2 -

практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана

с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

                           Этиология

                           ---------

     Инфекция, часто это условно-патогенная флора - кишечная па-

лочка, стрептококк,    стафилококк,    брюшнотифозная   палочка,

простейшие (лямблии).

     Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при

изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут

подниматься  подниматься  через желчный проток в желчный пузырь.

Под влиянием инфекции происходит превращение холевой  кислоты  в

литохолевую.  В норме этот процесс протекает только в кишечнике.

Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс на-

чинает  идти  в  нем.  Литохолевая кислота обладает повреждающим

действием и начинается воспаление стенки пузыря,  на эти измене-

ния может наслаиваться инфекция.

     Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желч-

ного  пузыря и в виде его атонии с застоем желчи.  Вначале могут

быть изменения чисто функционального характера.  Далее возникает

несогласованность  действия  пузыря и сфинктеров,  что связано с

нарушением иннервации и гуморальной регуляции  моторной  функции

желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляет-

ся следующим образом:  сокращение желчного пузыря и расслабление

сфинктеров - вагус.  Спазм сфинктеров, переполнение желчного пу-

зыря - симпатический нерв.  Гуморальная механизм - в 12-перстной

кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин.,кото-

рый действует подобно вагусу и тем самым  обладают  регулирующим

действием на  желчный  пузырь и пути.  Нарушение этого механизма

бывает при  вегетоневрозе,воспалительных  заболеваниях  желудоч-

но-кишечного тракта,нарушении ритма питания и др.

     Дисхолия - нарушение физико -химических свойств желчи. Кон-

центрация желчи в пузыре в 10 раз больше,чем в печени.  Нормаль-

ная желчь состоит из билирубина,  холестерина (нерастворим в во-

де,  поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде

коллоида,  необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных

кислот, пигментов и т.д.  В норме желчные кислоты и их соли (хо-

латы) относятся к холестерину как 2:1,  если количество холесте-

рина увеличивается,  например до 10:1,  то он выпадает в осадок,

тем самым способствуя образованию камней.  Дисхолии способствует

высокое  содержание холестерина (при сахаром диабете,  ожирении,

семейной  гиперхолестеринемии,  билирубина  (при  гемолитических

анемиях и т.д.),  жирных и желчных кислот.  Вместе с тем большое

значение имеет инфицирование желчи.

     На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется

в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции,

связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

                             - 3 -

                            КЛИНИКА:

                            -------

     1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей- в

точке желчного пузыря и в правом подреберье,  чаще после  приема

жирной, острой,  жареной пищи, холодной газированной воды, пива.

Характер болей может быть различным.  При  некалькулезном  холе-

цистите боли тупые,  терпимые. При калькулезном - резкие нестер-

пимые боли.  Могут быть спровоцированы тряской  ездой,  ношением

тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типич-

на иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иног-

да или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли про-

ходят  от местного применения тепла,  спазмолитиков.  Могут быть

боли в области спины.  Если боли длятся более 4-х часов - значит

процесс распространился за пределы желчного пузыря.

     2. Синдром  диспепсии  возникает  в результате забрасывания

желчи в желудок.  Появляется ощущение горечи во рту,  иногда тя-

жесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.

     3. Кишечная диспепсия.  Склонность к метеоризму, иногда не-

переносимость молочной диеты,  частые поносы,  реже запоры.  При

холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс

из  12-перстной кишки в желудок,  что субъективно сопровождается

ощущением горечи во рту.  Вследствие рефлюкса  желчи  происходит

постепенная атрофия слизистой желудка.

     Нередко холецистит принимает различные маски:

     1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся ме-

сяцами.  При этом думают о различных очагах хронической инфекции

(хронический тонзиллит,  ревматизм, туберкулез), забывая о холе-

цистите.

     2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в облас-

ти сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным реф-

лексом по вагусу.  Боль локализуется в области верхушки  сердца,

больной  показывает их локализацию одним пальцем.  Боли длитель-

ные,  ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ мо-

гут  быть  отрицательные  волны Р в правых грудных и в III стан-

дартном отведении.  Иногда могут быть нарушения по типу  бигеме-

нии, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с

едой.  Сначала боли могут появиться в правом подреберье,  а лишь

затем в области сердца.

     3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от рев-

матизма, а при обстоятельном обследовании  признаков  воспаления

не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

     4. Аллергический синдром.  Отмечается непереносимость неко-

торых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

     5. Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до

3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина

до конца не ясна,  очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое

происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов -

переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с по-

вышением тонуса парасимпатической нервной системы.  Вне обостре-

ния  отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20%  боль-

                             - 4 -

ных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение

вегетативной  нервной системы по типу парасимпатикотонии).  Нес-

мотря на наличие нейтропении у больных  нет  чувствительности  к

бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присо-

единении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

     6. Неврастенический синдром.

     Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.

                           Объективно:

     В случае неосложненного холецистита общее состояние страда-

ет мало.  При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым

или коричневым налетом.  Болезненность  при  пальпации  пузырных

точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диаф-

рагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко,  но

бывает при наличии вентильного камня,  при водянке пузыря.  Чаще

желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними ор-

ганами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в

воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

     Положительны симптомы:

     - Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в поло-

жении стоя на вдохе.

     - Мерфи.  Болезненность при пальпации желчного пузыря в по-

ложении сидя на вдохе.

     - Мюсси.  Болезненность  между   ножками   грудинно-ключич-

но-сосцевидной мышцы.

     - Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подре-

берью.

     - френикус-синдром.

     - Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стен-

ки при пальпации в правом подреберье.

     Лабораторные данные.

     1. Анализ  крови при обострении:  нейтрофильный лейкоцитоз,

ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка,

увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов,  увеличение сиаловых кис-

лот.

     2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появле-

ния порций и количество желчи.  При обнаружении хлопьев слизи ее

микроскопируют. Наличие  лейкоцитов,  лямблий подтверждает диаг-

ноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс  в  самом

пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.

     3. Рентгенологическое исследование.  Если пузырь хорошо ви-

ден, то  значит он склерозирован.  Производят также внутривенную

холецист-и холангиографию.  Камни могут быть  рентгенонегативны,

но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибега-

ют к томографии.  При наличии  дискинезии  признаков  воспаления

нет,  но  пузырь  будет сильно растянут и плохо или очень быстро

опорожняется.

     Используют также радиотелевидение, сканирование, тепловиде-

ние (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный  холе-

цистит).

                             - 5 -

                            ХОЛАНГИТ:

                            ========

     Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще все-

го присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что

и при холецистите.  Часто сопровождается повышением  температуры

тела, иногда   ознобом,  лихорадкой.  Температура  хорошо  пере-

носится, что вообще характерно  для  коли-бациллярной  инфекции.

характерно увеличение  печени,  край  ее  становится болезненным.

Часто появляется желтуха,  связанная с ухудшением  оттока  желчи

вследствие закупорки  желчных  протоков  слизью,  присоединяется

кожный зуд. При исследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

                    Дифференциальный диагноз

                    ------------------------

     При наличии масок гепатита возможна  гипердиагностика,  при

недоучете заболеваний,  протекающих с болями в правом подреберье

возможна гиподиагностика.

     Язвенная болезнь. Особенно язва 12-перстной кишки с наличи-

ем перидуоденита,  перигастрита,  когда  боли теряют характерную

для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный

анамнез, отсутствие иррадиации болей, после приема антацидов бо-

ли уменьшаются или исчезают.

     Гастрит. Всегда преобладают не болевые ощущения,  а чувство

переполнения, тяжести в эпигастрии.

     Заболевания толстого кишечника (рак и др.).

     Почечно-каменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое

исследование почек - 90% камни.

     Панкреатит.

     Аппендицит.

     Ревматизм. при наличии артралгии,  повышении температуры  с

болями в сердце,  при холецистите изменений со стороны сердца не

находят.

     Тиреотоксикоз. При наличии неврастенического синдрома.  При

тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом полные.

                Течение хронического холецистита

     Рецидивирующий, скрытое латентное течение, приступы печено-

чной колики.

                           Осложнения:

                           ----------

     Переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, пе-

ридуоденит и т.д.).  Переход  воспаления  на  окружающие  органы

(гастрит, панкреатит).  Холангит  с переходом в билиарный цирроз

печени. Может быть механическая желтуха.  Если камень застрял  в

пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно пробо-

дение с последующим перитонитом,  склерозирование стенки пузыря,

а  в последующем может возникать рак.

                             - 6 -

                      Показания к операции

     Механическая желтуха свыше 8-10 дней, частые приступы пече-

ночной  колики,  нефункционирующий  желчный  пузырь - маленький,

сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогности-

чески неблагоприятные осложнения.

                            Лечение:

                            -------

     1. Диета. Ограничение жирной пищи, ограничение калорийности

пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5 ра-

зовое питание.

     2. Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после по-

лучения данных посева и определения чувствительности  возбудите-

ля).

     - ТЕТРАЦИКЛИН  0,1 по 2 таблетки 4-6 раз в день.

     - ПЕНИЦИЛЛИН

     - СТРЕПТОМИЦИН в течение 2 недель по 500 000 2 раза в день.

     3. Для усиления моторики желчного пузыря - холецистокинетики:

     - МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% по 1 столовой ложке 3 раза в день.

     - сорбит, ксилит - если магнезия вызывает понос.

     - холецистокинин.

     4. На фоне холецистокинетиков дают холеретики:

     - АЛЛОХОЛ 2 таблетки 3 раза,

     - ХОЛЕНЗИМ 1 чайная ложка 2-3 раза,

     - ХОЛОСАС 1 чайная ложка 3 раза,

     - ЦИКВАЛОН  0,1  3  раза  (обладает   противовоспалительным

действием),

     - ОКСИФЕНАМИД (спазмолитическое действие),

     - ОЛЕЦИН 0,15 3 раза в день,

     - ХОЛАГОЛ по 5 капель на сахаре за полчаса до еды (обладает

и спазмолитическим действием).  При желчной колике дозу увеличи-

вают до 20 капель.

     5. При болях спазмолитики миотропного действия:

     - НО-ШПА 0,04 3 раза в день.

     - АТРОПИН 0,1% 1,0 подкожно,

     - ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 2 раза в день.

     - БЕЛЛАДОННА;

     - МЕТАЦИН 0,002 2 раза в день

     - НИКОШПАН (но-шпа и витамин РР);

     6. Электрофорез новокаина 2-10% и папаверина на область пе-

чени, уменьшает дискинетические явления.

     7. Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.);

     8. Лечебные травы (бессмертник,  мята, отвар кукурузных ры-

лец, барбарис, пижма, шиповник и др.).

     9. Минеральные воды с низким содержанием  солей  (Ессентуки

19, Нафтуся, Трускавец, Моршин, Боржоми).

     10. Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.

     11. Физиотерапия.

                          Профилактика

     Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рацио-

                             - 7 -

нальное лечение   холецистита,   режим  питания,  предупреждение

глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.

                      ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ:

                      ===================

     Является частым заболеванием - 50%  заболеваний. Он был вы-

делен из циррозов печени когда появился новый метод исследований

- лапароскопия и прицельная прижизненная биопсия.  это  воспали-

тельно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 месяцев, прог-

рессирование до различной степени.  Критерием диагноза  является

ненарушенная дольковая структура печени.

                           Этиология:

                           ---------

     1. В 50% случаев острый вирусный гепатит. Переходу в хрони-

ческий способствует:

     - несвоевременная диагностика;

     - недостаточное лечение;

     - нарушения питания, диеты, прием алкоголя;

     - ранняя  выписка,  раннее  начало  физической деятельности

после перенесенного заболевания;

     - на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ.

     В 5% случаев даже при исключении вышеперечисленных факторов

вирусный гепатит переходит в хронический.

     2. Токсические влияния на печень.

     - алкоголь (50-80% больных - алкоголики);

     - бензол, четыреххлористый углерод, ДДТ;

     - лекарственные  гепатиты (при приеме противотуберкулезных,

седативных, гипотензивных - допегит,  цитостатических,  наркоти-

ческих средств, антибиотиков тетрациклинового ряда);

     - анилиновые красители, соли тяжелых металлов;

     - обменные  гепатиты,  связанные  с  нарушениями обмена ве-

ществ, с длительным неполноценным питанием.

                           Патогенез:

                           ---------

     1. Длительное  персистирование вируса в организме.  Кровь с

австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное зараже-

ние плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе мед-

ленных вирусов.

     2. Включение  в процесс иммунологических реакций.  Особенно

большое значение имеют реакции по типу ГЗТ.  Нарушается  целост-

ность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, кото-

рый стимулирует Т-лимфоциты.  Антигены могут через ряд  трабекул

попадать в  кровь  -  начинается  выработка антител.  Появляется

гистио-лимфоцитарная инфильтрация.

     3. Возможна  активация мезенхимальной ткани в процессе ост-

рого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима

начинает обкрадывать гепатоциты,  отнимать у них питательные ве-

щества (так называемый феномен обкрадывания). Гепатоциты начина-

                             - 8 -

ют отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.

                           Морфология

     Печень увеличивается в размерах.  Вначале это большая белая

печень, а затем большая пестрая печень. По ходу портальных полей

- воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут

поражаться внутрипеченочные ходы,  явления холестаза. Морфологи-

ческое определение - хронический гепатит-  воспалительно-дистро-

фическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по

ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток,  ат-

рофическими изменениями  в  паренхиме  и  сохранением  дольковой

структуры.

                         Классификация

     1. По этиологии:

     а) вирусные

     б) токсические

     в) токсико-аллергические (пи коллагенозах)

     г) алкогольные.

     2. По морфологии

     а) персистирующий  -  гистологические изменения минимальны.

Умеренный фиброз,  иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация,  нет

погибших клеток. Медленное доброкачественное течение. При устра-

нении этиологического заканчивается фиброзом, но не циррозирова-

нием.

     б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с

резко выраженной интоксикацией.  Идет аутоагрессия, деструкция и

некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогресси-

рует, в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - люпоидный

гепатит совсем недавно  считали  самостоятельной  нозологической

формой, но  это  крайне тяжелый случай хронического агрессивного

гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.

     в) холестатический.  Как правило наблюдается внутрипеченоч-

ный холестаз,  доминируют симптомы холемии.  Это один  из  очень

злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный биллиарный цирроз.

                            Клиника:

                            -------

     1. Астено-вегетативный синдром.  Связан с нарушением дезин-

токсикационной функции печени. Проявляется:

     - общей слабостью,  сонливостью,  повышенной  раздражитель-

ностью;

     - снижением памяти;

     - снижением интереса к окружающему.

     2. Диспептический синдром.  Особенно выражен при холестати-

ческом гепатите.

     - понижение аппетита;

     - изменение вкуса;

     - при хроническом алкоголизме -  снижение  толерантности  к

алкоголю;

     - чувство горечи во рту;

                             - 9 -

     - метеоризм особенно характерен;

     - тупая ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести4

     - отрыжка горечью, воздухом, рвота;

     - стул  чаще жидкий.

     3. Холестатический синдром.

     - темный цвет мочи;

     - светлый кал;

     - желтуха.

     4. Синдром малой печеночной недостаточности. В 80% страдает

транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха. Кроме

того нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона

-  это  приводит  к  отекам.  Может быть геморрагический синдром

из-за нарушения синтеза белков крови.

                           Объективно

     1. Гепатомегалия.

     2. Изменения со стороны крови.

     3. Желтушность в 50%,  иногда с грязноватым оттенком  из-за

избыточного отложения меланина и железа,  вторичный гемохроматоз

(чаще у алкоголиков).

     4. Кожный зуд (расчесы).

     5. Угри,  иногда крапивница, иногда скопления жира (ксанто-

матоз склер).

     6. Могут быть явления геморрагического диатеза.

     7. печеночные ладони (ярко красные  бывают и у здоровых).

     8. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.

     Кроме того бывает лихорадка,  аллергическая сыпь, плевриты,

перикардит, нефрит (чаще при липоидном нефрите).

                          Диагностика:

                          -----------

     1. Повышение  уровня билирубина крови,  особенно высоко при

холестатическом варианте,  при  резком  обострении  хронического

процесса.

     2. Ферменты.

     а) АЛТ (ГПТ).  Это индикаторные ферменты,  повышение актив-

ности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает

степень  некробиотических процессов в печени.  Но нужно помнить,

что некоторое повышение активности этих ферментов  происходит  и

при инфаркте миокарда.

     б) Молочная фосфатаза.  Активность возрастает при нарушении

оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.

     в. Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.

     3. Холестерин. Повышается до 1000-1200 мг%.

     4. Белковые фракции крови:

     а) гипоальбуминемия,  особенно  при  активной  форме (норма

56,5-66,8%).

     б) гипергаммаглобулинемия.  Отражает активность иммунологи-

ческих процессов течение воспаление (норма 21%).

     в) гипофибринемия (2-4 г/л).

     г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К)

                             - 10 -

     5. Гипергликемия.

     6. Пробы для оценки антитоксической функции печени:

     - проба Квика.  Определение гиппуровой кислоты в моче после

введения в организм бензойнокислого натрия.  О нарушении говорят

если выводится меньше 30%  принятого внутрь бензойнокислого нат-

рия.

     7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра:

     - коагуляционная лента Вейхтмана.

     - реакция Токата-Ара, в норме отрицательна.

     - сулемовая проба;

     - веронал-тимоловая проба (норма 5 ЕД)

     8. Иммунологические реакции.  Определение иммуноглобулинов.

Печеночные антитела.

     9. Пробы для оценки экскреторной функции печени

     - с  бромсульфалеином  (через  час должно выводиться 60-80%

вещества.

     10 Радиоизотопное  исследование  с  меченым  золотом,  бен-

гальским розовым.

     11. Пункционная биопсия печени.

     12. Лапароскопия

     13. Холангиография.

                      Особенности клиники

     1. Персистирующий  гепатит.  Часто  обнаруживается  австра-

лийский антиген.  Вне  обострения клинических проявлений может и

не быть,  но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы

изменены незначительно,  крайне поздно изменяются белковые фрак-

ции крови.

     2. Активный гепатит. Антиген независимый. Яркая клиника:

     - лихорадка, желтушность;

     - спленомегалия, иногда с явлениями гиперспленизма;

     - тромбоцитопения;

     - гипергаммаглобулинемия;

     - повышение активности ферментов

     - повышение титра иммуноглобулинов

     - иногда  обнаруживается  антинуклеарные  антитела,  иногда

есть бластотрансформации лимфоцитов.

     3. Люпоидный вариант. Длительность около 1 года.

     - чаще болеют молодые женщины;

     - часто есть артралгии

     - аллергические проявления, крапивница.

     - лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты);

     - иногда тиреоидит;

     - изменения со стороны сердца.

     4. Холестатический вариант.

     - часто у немолодых женщин, ближе к менопаузе.

     - постепенно нарастает выраженный кожный зуд.

     - выраженная желтуха с гипербилирубинемией.

     - увеличение активности щелочной фосфатазы.

     - нарушается всасывание витамина Д. поэтому остеопороз, па-

тологическая ломкость костей.

                             - 11 -

     5. Хронический алкогольный гепатит.

     - длительный анамнез.

     - чаще болеют мужчины (раньше соотношение между мужчинами и

женщинами было 10:1, сейчас 4:1).

     - вначале может протекать как другие форму,  но затем будет

тремор, потеря интереса к окружающему,  чувство униженности, им-

потенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемохроматоз,

резко выраженная  анемия  (обычно гиперхромная - влияние этанола

на костный мозг), гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.

                    Дифференциальный диагноз:

                    ------------------------

     Хронический гепатит иногда протекает как острый.  Распозна-

вать помогает анамнез.  Кроме того,  при остром гепатите  актив-

ность ферментов  достигает  очень высоких цифр,  при хроническом

гепатите активность ферментов повышается  умеренно.  При  остром

гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций

крови.

     При хроническом  гепатите  в  отличие от цирроза печени нет

признаков портальной гипертензии. Помогает также метод биопсии -

при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.

     Синдром Дубина-Джонсона. Доброкачественная гипербилирубине-

мия. Другое  название  -  юношеская перемежающаяся желтуха.  При

этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина.

В отличие от хронического гепатита нет увеличения печени,  энзи-

мопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу.  Заболевание

появляется впервые после пубертатного периода. Жалобы на тяжесть

и тупые боли в области печени,  эпигастрии, непонятные диспепти-

ческие расстройства.  Спленомегалия отсутствует, желтуха умерен-

ная, общий билирубин повышен и составляет 60-90% от общего. Наб-

людается постоянная билирубинурия,  уробилиновые тела остаются в

норме. Один из характерных признаков - увеличение ретенции бром-

сульфалеина после 30 минут его введения.  Для заболевания патог-

номонично  увеличение  в  моче копропоририна I более 90%.  Почти

каждого больного с синдромом госпитализируют  с  подозрением  на

острый вирусный гепатит.  Заболевание почти не влияет на трудос-

пособность и специального лечения, кроме диеты, не требует.

                            Лечение:

                            -------

     1. Устранить повреждающий этиологический фактор.

     2. В  случае  обострения госпитализация,  постельный режим.

Диета - достаточное количество белков,  углеводов,   ограничение

жиров, умеренное количество поваренной соли.

     3. Патогенетическое лечение:

        а) Кортикостероиды - преднизолон 30-40 мг в сутки.

        б) Цитостатики

        - имуран 100-200 мг в сутки.

        - 6-меркаптопурин;

        - плаквенил 0,5 1 раз в сутки.

     Из цитостатиков предпочтение отдают имурану  (азотиоприну).

                             - 12 -

Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев,  а

при люпоидном варианте нескоько  лет.  Дозы  препаратов  снижают

медленно и не раньше, чем через 20-3 месяца переходят на поддер-

живающие дозы (преднизолон 10 мг в сутки, имуран 50 мг в сутки -

дают в течение года).

     Показания - активный холестатический гепатит,  персистирую-

щий в фазе обострения.

     Противопоказания -  обнаружение  австралийского   антигена.

Вместе с преднизолоном можно назначить делагил 0,25-0,5.

     4. Симптоматическое лечение:

     - глюкоза  внутрь,  а  при  тяжелом  течении внутривенно из

расчета 50 грамм в сутки - уменьшает интоксикацию.

     - витамины групп В, С и другие.

     - С при наличии признаков геморрагического диатеза.

     - К при геморрагическом диатезе и снижении протромбина.

     - D и А при холестазе, так как нарушено их всасывание.

     - В 1, 2, 6, 12.

     5. Гидролизаты печени:

     - Сирепар 2,0 внутивенно. на курс 50 инъекций.

     6. При нарушении белкового обмена:

     - раствор альбумина 10% 50-100 мл,

     - белковые гидролизаты и анаболики (осторожно) - ретаболил,

вливания плазмы.

     - Глютаминовая кислота.

     7. При внутрипеченочном холестазе:

     - фенобарбитал 0,01 (улучшает строение желчной мицеллы)

     - желчегонные  (острожно)  - лучше растительные (кукурузные

рыльца и др.).

     - холестирамин  - ионообменная смола,  образует в кишечнике

растворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет к усилению

выделения желчных  кислот  из организма и уменьшает всасывание в

кишечнике холестерина.  Уменьшается зуд и  желтуха.  Дают  10-15

грамм в сутки.

                         ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

                         =============

     Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и нек-

розом печеночной паренхимы,  с развитием усиленной регенерации с

диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соеде-

нительной ткани,  полной пересторойкой дольковой структуры с об-

разованием псевдодолек с нарушением микроциркуляции и  постепен-

ным развитием портальной гипертензии.

     Цирроз печени - очень распространенное заболевание и в  по-

давляющем большинстве случаев развивается после хронического ге-

патита.

                           Этиология

     Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, ле-

карственная интоксикация, холестаз.

                             - 13 -

                           Морфология

     По мере  гибели  печеночных клеток начинается их ускоренная

регенерация. Особенность ложных долек в том,  что в них нет нор-

мальных триад - нет центральных вен. В соеденительно-тканных тя-

жах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливается

и разрушаются выносящие вены,  постепенно нарушается микроцирку-

ляция. Нарушается кровоток и в  печеночной  артерии.  Происходит

забрасывание крови  в  портальную  вену - усиливается портальная

гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результа-

те вышеописанных процессов поверхность печени становится шерохо-

ватой и бугристой.

                         Классификация

     1. По морфологии:

        а) микронодулярный,

        б) микро-макронодулярный (смешанный),

        в) макронодуллярный,

        г) септальный (при поражении междолевых перегородок).

     2. По клинике с учетом этиологии:

        а) вирусный,

        б) алкогольный,

        в) токсический (лекарственный),

        г) холестатический,

        д) цирроз накопления.

                            Клиника:

                            -------

     1. Астено-вегетативный синдром;

     2. Диспептический синдром;

     3. Холестатический синдром;

     4. Портальная гипертензия;

     5. Нарушение антитоксической функции печени -  гепатоцеллю-

лярная недостаточность.   Нарушается   инактивация,  связывание,

обезжиривание, выведение химических соединений:

     - гиперэстрогенизм (сосудистые звездочки, красные "печеноч-

ные" ладони - пальмарная  эритема,  гинекомастия,  импотенция  у

мужчин, аменорея у женщин, выпадение волос.

     - изменение гемодинамики (гипотония за счхт резкого измене-

ния периферического сопротивления,  изменения объема циркулирую-

щей крови.

     - вторичный  гиперальдостеронизм (задержка в организме нат-

рия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями.

     - постепенное повышение в крови аммиака,  индола, скатола -

может возникнуть печеночная кома.

     - повышение содержания гистамина - аллергические реакции.

     - повышение содержания серотонина.

     - снижение  синтеза  белков печенью (гипоальбуминемия,  ги-

попротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина.

     - железо,  которое в норме связывается белками, оказывается

в тканях.

     - нарушение обмена магния и других электролитов.

                             - 14 -

     - задержка билирубина (не выделяется связанный  билирубинг-

люкуронид), нарушается  связывание  непрямого билирубина,  может

быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% слу-

чаев.

     Портальная гипертензия.  Идет запустевание вен, новообразо-

вание сосудов,  возникает артерио-венозные шунты. Все это приво-

дит к нарушению кровообращения.  В течение 1  минуты  1,5  литра

крови под большим давлением переходят в воротную вену,  происхо-

дит повышение давления в системе  воротной  вены  -  расширяются

сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника,

селезеночная артерия и вена).  Расширенные вены желудка и нижней

трети могут  давать  желудочно-кишечные кровотечения.  Геморрои-

дальные вены при пальцевом исследовании  обнаруживаются  в  виде

узлов, могут выпадать и ущемляться,  давать геморроидальные кро-

вотечения. Расширяются подкожные околопупочные  вены  -  "голова

медузы".

     Механизм образования асцита:

     а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повы-

шения давления в воротной вене.

     б) Способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко

снижается онкотическое давление плазмы крови.

     в) Нарушается  лимфообращение  - лимфа начинает пропотевать

сразу в брюшную полость.

     Другие признаки  портальной гипертензии - расстройства ЖКТ,

метеоризм, похудание,  задержка мочеотделения,  гепатолиенальный

синдром (спленомегалия,  часто с явлениями гиперспленизма - лей-

копения, тромбоцитопения, анемия).

                           Объективно

     Осмотр геморроидальных вен,  расширение вен пищевода (рент-

геноскопия, фиброгастроскопия).

     Изменения со  стороны ретикуло-эндотелиальной системы - ге-

пато- и лиеномегалия,  полилимфоаденопатия, иммунологические из-

менения и  нарастание  титра  антител  - при обострении цирроза,

увеличение околоушных  слюнных  желез,  трофические   нарушения,

контрактура Дюпиетрена  (перерождение ткани ладонного апоневроза

в фиброзную,  контрактурв пальцев). Выраженные изменения со сто-

роны нервной системы.

                      Особенности клиники

     1. Вирусный цирроз (постгепатит).  Чаще связан  с  вирусным

гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза

(старое название - постнекротический цирроз).  Это крупноузловая

форма цирроза, по клинике напоминает активный гепатит. На первый

план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нару-

шения всех  функций  печени.  Появляется портальная гипертензия.

Длительность жизни - 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома.

     2. Алкогольный цирроз. Течет сравнительно доброкачественно,

характерна ранняя портальная гипертензия.  Часто системность по-

ражения -  страдает не только печень,  но и ЦНС,  периферическая

нервная система,  мышечная система и  др.  Появляются  перифери-

                             - 15 -

ческие невриты,  снижается интеллект.  Может быть миопатия (осо-

бенно часто атрофия плечевых мышц).  Резкое  похудание,  тяжелый

гиповитаминоз, явления  миокардиопатии.  Часто страдает желудок,

поджелудочная железа (гастрит,  язва желудка,  панкреатит). Ане-

мия. Причины анемии:

     - Большой недостаток витаминов (нередко  анемия  гиперхром-

ная, макроцитарный недостаток витамина В12).

     - Дефицит железа.

     - Токсическое влияние этанола на печень.

     - Кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.

     Кроме того,  часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное

СОЭ, но может быть и ускоренное, гипопротеинемия.

    3. Билиарный  цирроз.  Связан  с застоем желчи - холестазом.

Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.  Относительно доб-

рокачественное течение.  Протекает с кожным зудом, который может

появиться задолго до желтухи.

     Холестаз может  быть  первичным и вторичным,  как и цирроз:

первичный - исход холестатического гепатита,  вторичный -  исход

подпеченочного холестаза.

     Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: бра-

дикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.

     Признаки гиперхолестеринемии:  ксантоматоз,   стеаторея.Хо-

лестаз приводит также к остеопорозу,  повышению ломкости костей.

Повышается активность щелочной фосфатазы.  Билируьин прямой до 2

мг%. Печень увеличенная плотная.

     При вторичном билиарном циррозе предшествующий или  рециди-

вирующий болевой  синдром  (чаще камень в желчных путях).  Также

бывает озноб,  лихорадка,  другие пизнаки воспаления желчных хо-

дов. Увеличенная безболезненная печень,  мелкоузловая. Селезенка

никогда не увеличивается.

     4. Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения

лекарств и их непереносимости (тубазид,  ПАСК,  препараты ГИНК и

другие противотуберкулезные препараты, аминазин - вызывает внут-

рипеченочный холестаз.  ипразид - ингибитор МАО,  в 5%  вызывает

поражение печени, допегит, неробол и др.).

     Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипер-

тензия.

                 Показатели активности цирроза

     - Повышение температуры,

     - Высокая активность ферментов,

     - Прогрессирующее нарушение обмена веществ,

     - Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,

     - Высокое  содержание сиаловых кислот.

                  Дифференциальная диагностика:

                  ----------------------------

     1. Надпеченочный  блок.  Связан с нарушением оттока крови в

печеночной вене (тромбоз,  врожденное сужение). Развивается пор-

тальная гипертензия. Синдром Баткиари. Клинческие проявления за-

висят от того,  насколько быстро прогрессирует портальная гипер-

                             - 16 -

тензия.

     2. Подпеченочный блок.  Сязан с  поражением  воротной  вены

(тромбоз, сдавление  извне.  Клиника - тяжелые боли,  лихорадка,

лейкоцитоз, быстро нарушение функции печени.

     3. Внутрипеченочный  портальный блок - цирроз печени.  Если

нет четкого этиологического фактора,  то используют спленографию

(контрастное вещество  вводится  в  селезенку и через 6-7 секунд

оно выводится из печени).  Если имеет  место  билиарный  цирроз,

нужно установить  уровень  холестаза  (первичный или вторичный).

Используют холангиографию.

     4. Цирроз  накопления  (гемохроматоз)  - пигментный цирроз,

бронзовый диабет.  Связан с дефицитом фермента,  осуществляющего

связь с белком и,  тем самым,  регулирующим его всасывание.  При

этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и  недоста-

точно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в пе-

чени, коже,  поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочесч-

никах. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдается

большая мелкоузловая печень. Часто наблюдается инактивация поло-

вых гормонов.  Доминируют признаки портальной гипертензии.  Кожа

имеет серо-грязную пигментацию,  то же самое на слизистых,  кожа

становится особенно  темной.  Если железо откладывается в надпо-

чечниках - синдром надпочечниковой недостаточности.  При пораже-

нии поджелудочной  железы - синдром сахарного диабета.  При мио-

кардиопатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. для диагности-

ки определяют  уровень железа крови,  делают пункционную биопсию

печени.

     5. Болезнь  Вильсона-Коновалова  - другой цирроз накопления

(гепатолентикулярная дегенерация).  В основе  заболевания  лежит

нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормаль-

ная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%,  причем

93% этого количества находятся в виде церулоплазмина и только 7%

связано с сывороточными альбуминами.  Медь в церулоплазмине свя-

зана прочно, этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин

является альфа-2-глобулином и каждая  его  молекула  содержит  8

атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепа-

толентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим

дефектом синтеза  церулоплазмина из-за чего содержание его резко

снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и  откла-

дывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина

остается нормальным, но меняется его структура (изменяется соот-

ношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Ко-

новалова к печени, ядрам мозка, почкам, эндокринным железам, ро-

говице. При  этом  медь  начинает  действовать  как  токсический

агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.

                            Клиника:

                            -------

     Представляет собой совокупность синдромов,  характерных для

поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По тече-

нию различают острую и хронические формы. Острая форма характер-

на для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается ле-

                             - 17 -

тально, несмотря на лечение.  Чаще встречается хроническая форма

с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Рань-

ше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность ниж-

них конечностей (нарушение походки и  устойчивости).  Постепенно

формируется картина паркинсонизма,  затем измеяется психика (па-

раноидные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает пе-

ченочная недостаточность (увеличение печение, картина напоминает

цирроз или хронический активный гепатит). Дифференциальным приз-

наком является гипокупремия ниже 100 мкг%  или уровень меди дер-

жится на нижней границе нормы,  много меди  выделяется  с  мочой

(свыше 100 мкг в сутки). Может быть положительная тимоловая про-

ба. важным симптомом является кольцо  Кайзера-Флейшера  (синева-

то-зеленое или  коричневато-зеленое  по периферии роговицы из-за

отложения меди). Лечение направлено на связывание меди и выведе-

ние ее из организма. Применяют купренил (D-пеницилламин), а так-

же унитиол с диетой с исключением меди (шоколад,  какао,  горох,

печень, ржаной хлеб).

                   Осложнения цирроза печени

     1. Кровотечение;

     2. Присоединение инфекции;

     3. Возникновени опухоли;

     4. Печеночная недостаточность.

               БОЛЬШАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

               ==================================

     В основе лежит поступление  в  кровоток  больших  количеств

токсических продуктов  белкового  обмена,  которые  недостаточно

обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, ин-

дол, скатол). Выделяют 2 типа печеночной комы:

     1. Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант),

     2. Порто-кавальная форма.

     Первая связана с прогрессирующим некрозом  печеночных  кле-

ток, при  этом  образуются  дополнительно  токсические продукты,

отсюда более тяжелая клиника.  Портокавальные формы возникают  в

условиях резкого  повышения  давления в воротной вене - открыва-

ются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают

печеночные клетки.  Клинические признаки связаны с накоплением в

крови церебро-токсических продуктов.  В крови нарушается  щелоч-

но-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пиро-

виноградной кислоты.  Сдвиг в кислую сторону приводит к внутрик-

леточносу ацидозу, что проявляется отеком мозка, печени.

     Ацидоз также способствует выходу  калия  и  внутриклеточной

гипокалиемии. Возникает  вторичный гиперальдостеронизм,  который

еще больше усугубляет гипокалиемию.  Нарушается микроциркуляция.

С поражением  ЦНС связано нарушение психического статуса - немо-

тивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред,

психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомога-

ние. Далее возникают клонические судороги,  переходящие  на  от-

                             - 18 -

дельные группы  мышц,  в  тяжелых  случаях  непроизвольное моче-

испускание и дефекация.  Постепенный переход в  кому.  Нарастает

желтуха, увеличивается  температура.  Присоединяется  геморраги-

ческий синдром,  печень нередко уменьшается в  размерах  (желтая

атрофия печени),  исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желч-

ных кислот).

     Печеночную кому провоцируют:

     1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ане-

мия6 гипопротеинемия).

     2. Всасывание из кишечника продуктов распада крови (большее

нарастание интоксикации).

     3. Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты,

группа морфия).

     4. Интеркуррентная  инфекция.

     5. Стресс.

     6. Нарушение в диете (избыток белков - аммиачная интоксика-

ция).

     7. Тяжелые оперативные вмешательства.

     8. Употребление алкоголя.

     В комах погибает 80% больных.

                        Лечение цирроза:

                        ---------------

     1. Устранение по возможности этиологического фактора.

     2. Диета - стол # 5. Устранение трудноперивариваемых жиров,

достаточное количество витаминов группы В,  ограничение поварен-

ной соли,  разумное ограничение  белка.  Белок  ограничивают  до

уровня при  котором нет признаков энцефалопатии вследствие амми-

ачной интоксикации.

     3. Симптоматическая терапия.

     а) Если преобладает печеночая недостаточность:

     - глюкоза

     - витамины В, С и др.

     - сирепар.

     б) При портальной гипертензии и асците:

     - салуретики в комплексе с верошпироном,

     - плазмозаменители,

     - анаболические гормоны, бессолевая диета.

     в) При признаках холестаза:

     - фенобарбитал,

     - холестирамин до 15 мг в сутки внутрь,

     - жирорастворимые витамины А и D,

     - глюконат кальция.

     г) При   интеркуррентных   инфекциях  антибиотики  широкого

спектра действия.

     д) Патогенетическая терапия

     - преднизолон 20-30мг в сутки,

     цитостатики:

     - имуран 50-100 мг в сутки,

     - плаквенил, делагил.

                             - 19 -

     Показания для последнего пункта:

     1. Фаза  обострения,  активная фаза с признаками повышенной

иммунологической реактивности.

     2. Первичный билиарный цирроз.

               Лечение печеночной недостаточности

     1. Диета с ограничением белков до 55 граммов в сутки.

     2. Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой.

     3. Подавить кишечную микрофлору, препараты вводят перораль-

но или через зонд.

     - Канамицина сульфат 0,5 2 раза в сутки,

     - Ампициллин,

     - Тетрациклин 1 грамм в сутки.

     4. Для улучшения функции печени:

     - кокарбоксилаза 100 мг в сутки,

     - раствор пиридоксина 5% 2,0

     - раствор цианокобаламина 0,01% 1,0,

     - раствор аскорбиновой кислоты 5% 20,0

     - глюкоза

     - препараты калия.

     5. для восстановления кислотно-щелочногг равновесия:

     - натрия бикарбонат 4% внутривенно.

     6. Панангин 30,0

     - преднизолон 120 - 150 мг внутривенно, капельно.

     Нельзя вводить морфин и мочегонные.

     7. При психомоторном возбуждении:

     - ГАМК 100 мг/кг веса больного,

     - галоперидол

     - хлоралгидрат в клизме 1,0.

     8. для обезвреживания аммиака:

     - L-аргинин 25-75 мг в сутки на 5% растворе глюкозы,

     - глютаминовая кислота 30-40 мг

     9. Леводопа 1-3 грамма в сутки.

     10. Коэнзим А 240 мг

     12. А-Липоевая кислота 65 мг.

                      ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ:

                      ===================

     Самая частая болезнь из внутренних заболеваний. Хронический

гастрит клинико-анатомическое понятие.

     1. Морфологические изменения слизистой оболочки неспецифич-

ны, воспалительный процесс очаговый или диффузный.

     2. Структурная  перестройкаслизистой с нарушением регенера-

ции и атрофией.

     3. Неспецифические клинические проявления.

     4. Нарушения секреторной,  моторной,  частично  инкреторной

функции.

     Частота хронического гастрита с  каждым  годом  растет  (на

1,4). К 70 годам может быть у каждого.

     Полиэтиологическое заболвание,  но истинная  причина  неиз-

                             - 20 -

вестна. Выделяют 2 группы этиологических факторов:

     1. Экзогенные:

        - длительное нарушение режима и ритма питания.

        - длительное употребление пищи особого качества, раздра-

жающей желудок.

        - длительное употребление алкоголя.

        - длительное курение.

        - длительное применение  лекарств,  формирующих  гастрит

(сульфаниламиды, резерпин, хлорид калия).

        - длительный  контакт  с  профессиональными  вредностями

(пыль, пары щелочей и кислот).

        - острый гастритогенный фактор.  Сейчас он  подвергается

сомнению.

     2. Эндогенные:

        - длительное нервное напряжение.

        - эндокринные (сазарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз).

        - хронический дефицит витамина В12, железа.

        - хронический избыток токсинов при хронической  почечной

недостаточности.

        - хронические инфекции, аллергические заболевания.

        - гипоксия при сердечной и легочной недостаточности.

     Обычно имеет значение комбинация эндо- и экзофакторов.

                   ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ:

                   ------------------------

    1. Нервно-рефлекторная.

    2. Нервно-гуморальная.

    3. Химическая.

    В регуляции желудочной секреции участвуют:

    а). угнетающие факторы:

            - гастрон,

            - энтерон,

            - секретин.

    б). стимулирующие факторы:

            - гастрин,

            - энтерин.

    Дебит соляной кислоты - это  абсолютное  количество  соляной

кислоты в единицу времени. При исследовании тонким зондом приме-

няют стимуляцию секреции.  С  этой  целью  используют  3  группы

средств:   1). Гастрин,  Пентагастрин - используются широко. Это наибо-

лее мощные и физиологические стимуляторы.  Их рассматривают, как

адекватный метод раздражения.

    2). Гистамин - может даввать множество побочных реакций, по-

этому его применяют только в условиях стационара.  Применяется в

0.1% растворе 1.0 мл.

    3). Инсулин - 8-10 Ед подкожно. Широкого применения в насто-

ящее время не имеет.

    Виды стимуляции:

            - субмаксимальная,  предусматривает  введение 0.1 мл

              на 10 кг веса 0.1% раствора Гистамина.

                             - 21 -

            - максимальная стимуляция - испльзуют Гистамин в до-

              зе 1.5-2 мл 0.1% раствора подкожно.

    В норме: ВАО  1.5 - 6 мэкв/л,

             SАО  для мужчин 8 - 16 , женщин 5 - 10

             МАО  для мужчин 18 - 26, женщин 13 - 19

    Соотношение ВАО : SАО : МАО = 1 : 3 : 6

                           ПАТОГЕНЕЗ:

                           ---------

     Общие патогенетические механизмы:

     1. Повреждение, прорыв защитного слизистого барьера желудка.

     2. Центральное звено - блокада регенерации железистого эпи-

телия, возникают малодифференцированные клетки.  Прицины блокады

неизвестны. В  результате снижается функциоальная активность же-

лез, быстрое отторжение  неполноценных  клеток.  Новообразование

клеток отстает  от отторжения.  В итоге атрофия главных и обкла-

дочных клеток.

     3. Перестройка желез эпителия по типу кишечного - энтерали-

зация.

     4. Иммунологические  нарушения  -  антитела  к  обкладочным

клеткам, внутреннему фактору Кастла и даже к главным клеткам.

         Типы хронического гастрита по Стрикланд-МакКей

     Признак               Тип А                Тип В

Состояние энтераль-   Обычно в норме        Обычно гастрит

ной слизистой

Состояние фундаль-    Обычно гастрит        Обычно норма

ной слизистой

Антитела к обкла-          Есть                  Нет

дочным клеткам

Уровень гастрина         Высокий                 Низкий

в крови

Связь с перциноз.        Частая                Отсутствует

     Частные механизмы.

     А. Особенности гастрита, обусловленные экзофакторами:

     1. Изменения слизистой желудка носят  первично-воспалитель-

ный характер. Инфильтрация, отек, гиперемия.

     2. Поражение начинается с антрального отдела и  распростра-

няется по всему желудку (антральная экспансия).

     3. Медленное прогрессирование.

                             - 22 -

     Б. Особенности гастрита, связанного с эндофакторами:

     1. Первично  возникает  изменения невоспалительной природы,

воспалительный компонент вторичен, выражен слабо.

     2. Начинается с тела желудка.

     3. Рано развивается атрофия и ахилия.

     В. Особенность антрального гастрита (пилородуоденит,  боле-

вой гастрит). По патогенезу близок язвенной болезни.

     1. Гиперплазия фундальных желез.

     2. Повышение секреторной активности.

     3. Ацидотическое повреждение слизистой.

     В этиологии  гастрита  большую  роль  играет   Helicobacter

pylori. Ее особенности:

     1. Активно расщепляет мочевину,  окружает себя облачком ам-

мония (защита от соляной кислоты).

     2. Сохраняет жизнеспособность при рН=2.

     3. Высокая  каталазная  и фосфатазная активность (защита от

фагоцитоза).

     У нас используется классификация С.М.Рысса.

     1. По этиологии

     - экзогенный,

     - эндогенный.

     2. По морфологии

     - поверхностный,

     - с поражением желез без атрофии,

     - атрофический (умеренный, выраженный, с эпитализацией),

     - гипертрофический,

     - антральный,

     - эрозивный.

     3. По функциональному признаку

     - с нормальной секреторной функцией,

     - с секреторной недостаточностью,

     - с повышенной функцией.

     4. По клиническому течению

     - фаза ремиссии,

     - фаза обострения

     - фаза затихающего обострения.

     5. Специальные виды

     - ригидный

     - гигантский гипертрофический - болезнь Минетрие,

     - полипозный.

                          ДИАГНОСТИКА:

                          -----------

    1. Аспирационная биопсия - производится с помощью зонда, ко-

торый вводится в полость желудка и в желудке создается  понижен-

ное давление. Далее отсекают кусочек слизистой оболочки и прово-

дят ее гистологическое исследование.  Метод ограничивается  тем,

что он проводится "вслепую".

                             - 23 -

    2. Прицельная биописия - производится под  контролем  фибро-

гастроскопа. Является  наиболее информативным методом для оценки

состояния желудка и его слизистой.

    3. Описание еще одного метода: отсасывают содержимое желудка

через  зонд,  затем раздувают введенный в желудок резиновый бал-

лончик - это искусственно деформирует желудок и  при  дальнейшем

отсасывании получают богатый клеточный состав.

    4. Исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда(для

оценки секреторной функции желудка). Желудочный сок содержит:

            - пепсин, который вырабатыватся главными клетками;

            - соляная кислота, которая вырабатыватся обкладочны-

              ми клетками,  особое внимание уделяют дебиту соля-

              ной кислоты.  Соляная кислота  является  одним  из

              стимуляторов инкреторной функции желудка. Оказыва-

              ет бактерицидное действие.

            - гастромукопротеин   -  вырабатывается  добавочными

              клетками.  Он влияет на усвоение  витамина  В12  и

              следовательно - на кроветворение. Кроме того гаст-

              ромукопротеин защищает слизистую оболочку желудка.

    5. Беззондовые методы определения соляной кислоты предусмат-

ривают применение внутрь соединения,  из которого соляной кисло-

той вытесняется какой-либо радикал,  который легко определить  в

моче.

    6. Гастрокимография оценивает моторную функцию желудка, глу-

бину сокращения, скорость и частоту сокращений, наличие спазмов.

    7. Рентгенологический метод - помогает  в  диагностике  рака

желудка.

    8. Гастроэлектрография.

    Обычно ограничиваются следующими методами обследования:

     1. Клинический анализ крови

     2. Кал на реакцию Грегерсена

     3. Гистаминовый тест

     4. Рентгеновское исследование (для дифференциаций с  язвен-

ной болезнью и раком - рентгенлогических признаков гастрита нет)

     5. Прицельная множественная ФГС, ступенчатая биопсия.

     6. Термография. Выявляет 100% случаев.

                            КЛИНИКА:

                            -------

     Нет специфических клинических симптомов, что приводит к ги-

пердиагностике заболевания. Может протекать без клинических про-

явлений. Велика роль гастроскопии и прицельной биопсии.

     7 остновных симптомов.

     1. Симптом желудочной диспепсии.  При гиперсекреторном чаще

изжога, отрыжка; при гипо - тошнота и горькая, тухлая отрыжка.

     2. Болевой синдром, выделяют три вида:

     а) Ранние боли сразу после еды;

     б) Поздние голодные боли через 2 часа после еды, характерны

для антрального гастрита.

                             - 24 -

     в) Двуволновые, возникают при присоединении дуоденита.

     3. Симптом кишечной диспепсии:  нарушение  стула,  особенно

при пониженной секреции;  урчание в животе, метиоризм, неперено-

симость продуктов, кишечный дисбактериоз.

     4. Демпингоподобный - после еды слабость, головокружение.

     5. Полигиповитаминоз.  Страдают кожа и ее придатки. Появля-

ется ломкость ногтей и волос.

Заеды в углах рта,  шелушение кожи,  выпадение  волос,  ломкость

ногтей.

     6. Анемический (железо- и В12 дефицитная)

     7. Астеноневротический, часто у мужчин. В том числе возмож-

но развитие фобического синдрома(канцерофобия), ипохондрического

синдрома, скрытая депрессия.

     При объектвном исследовании мало что выявляется,  лишь  при

пальпации определяется небольшая болезненность в подложечной об-

ласти. Может быть дефицит калия,  определяемый по ЭКГ  (снижение

ST иотрицательный Т),  дефицит кальция, может быть алкалоз, фер-

ментативные изменения,  синдром полигландулярной эндокринной не-

достаточности (нарушение половой функции,  умеренная надпочечни-

ковая недостаточность).

    К л и н и к а   р а з н ы х   ф о р м:

    1. При ГАСТРИТАХ С НОРМАЛЬНОЙ  СЕКРЕЦИЕЙ  ведущим  синдромом

явялется болевой.  Боли наблюдаются в подложечной области, сразу

после приема пищи,  умеренные, не достигающие силы язвенных. Ха-

рактерен синдром  ацидизма(ощущение  жжения в подложечной облас-

ти). Больные плохо переносят кислую пищу.  Снижена толерантность

к отдельным видам пищевых продуктов,  что проявляется тошнотой и

рвотой при их употреблении.  Иногда имеют место спастические за-

поры, или  неврастенический  синдром который усугубляет основное

заболевание. Симптом  Менделя  отрицательный.  При  лабораторном

исследовании обнаруживаю  нормальную  или чуть повышенную секре-

цию. Отношение ВАО :  SАО как 1 : 2 или 1 : 1.5. При рентгеноло-

гическом исследовании  определяется утолщение складок слизистой.

При ФГДС - поверхностный гастрит.  Эта форма гастрита редко дает

обострение, однако  она  неуклонно  прогрессирует и в дальнейшем

приводит к развитию атрофии.  Эта форма гастрита обычно развива-

ется под воздействием экзогенных факторов у лиц молодого возрас-

та.

    2. При  ГАСТРИТЕ  С  ПОНИЖЕННОЙ  СЕКРЕЦИЕЙ  ведущим является

синдром кишечной диспепесии:  ухудшение аппетита, отрыжка возду-

хом с запахом съеденной пищи, тошнотой. Страдают чаще люди пожи-

лого возраста.  Развитию этой формы гастрита способствуют  эндо-

генные воздействия. Характерно чувство тяжести, переполнения же-

лудка, непереносимости кислых,  молочных продуктов.  Наблюдается

диарея. При  частых  поносах может наступить похудание,  анемия.

При осмотре:  атрофичный "полированный язык",  при обострениях -

язык обложен густым налетом. При пальпации болезненность отсутс-

твует.  Секреция прогрессивно снижается вплоть  до  ахлоргидрии.

Часто присоединяется сопутствующая патология:  панкреатит, холе-

цистит, энтероколит.

                             - 25 -

    3. При  ГАСТРИТЕ  С  ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ клиника напоминает

язвенную болезнь.  Характерна изжога,  отрыжка  кислым,  быстрое

развитие болевого синдрома.  Боли напоминают язвенные,  возникаю

через 1-1.5 часа после еды,  особенно после приема острой  пищи.

Прием соды приносит облегчение. Могут наблюдаться голодные, ноч-

ные боли. У больных имеются признаки вегето-невроза. При рентге-

нологическом исследовании часто выявляются признаки воспаления и

раздражения 12-перстной кишки. При ФГДС обнаруживают поверхност-

ный гастрит в антральном отделе,  гиперплазию фундального отдела

и воспалительные изменения в луковице 12-перстной кишки.  В  30%

случаев в дальнейшем формируется язва желудка. Эта форма гастри-

та чаще возникает в антральном отделе, это так называемый "огра-

ниченный гастрит".   Составляет  примерно  25%  всех  гастритов.

Свойственен мужчинам молодого возраста.

                      5 групп осложнений:

     1. Анемия, возникает при аррозивном атрофическом гастрите,

     2. Кровотечение, пр эррозивном гастрите.

     3. Панкреатит, холецистит, энтероколит.

     4. Предязвенное состояние и язва, особенно при пилородуоде-

ните.

     5. Рак  желудка.  Доказано:  больные с первичным поражением

антрального отдела и  антрокардиальной  экспансией  (на  границе

между здоровой и больной тканью) рискуют больше. Доказано значе-

ние семейного анамнеза рака - вероятность заболеть в 4 раза  вы-

ше, если  в семье есть случай рака.  Отсутствие иммунологических

реакций. Группа крови II (А),  Rh (+).  К признакам раннего рака

относятсяизменение ранее   существовавшего  синдрома,  появление

сндрома малых пизнаков,  беспричинная слабость, быстрая насыщае-

мость пищей, ухудшение аппетита.

                 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

                 ----------------------------

1. Рак желудка:

    - специфические симптомы отличающие рак желудка от хроничес-

кого атрофического гастрита отсутствуют.

    - в 95% случаев рак желудка развивается на фоне хронического

атрофического гастрита. Его рассматривают как предраковое состо-

яние. На начальном этапе развития опухоли клиника  рака  желудка

обусловлена сопуствующим диффузным гастритом.

    - рак у мужчин встречается чаще, чем у женщин.

    - при  впервые возникших жалобах на желудочную диспепсию не-

обходимо исключить возможность опухоли желудка;  важно также об-

ращать внимание на характер длительно существующей диспепсии.

    - патогномоничным признаком для рака желудка является полное

отсутствие соляной  кислоты  при  максимальной стимуляции Пента-

гастрином.

    - обнаружение  молочной  кислоты  является поздним признаком

рака в неоперабельной стадии.

                             - 26 -

    - в  дифф.диагностике  помогает  эксфоллитивная цитология на

атипичные клетки.

    - рентгенологические  методы  позволяют диагностировать опу-

холь от 10 мм в диаметре и более.

    - наиболее  информативным методом явялется ФГДС с прицельной

биопсией.

2. Холецистит:

    - для него характерно наличие болей в правом подреберье и их

связь с приемом пищи.

    - характерна иррадиация болей.

    - ему часто сопуствует гепатомегалия.

    - имеются признаки воспаления:  лихорадка, озноб, увеличение

СОЭ.

3. Панкреатит:

    - опоясывающие боли.

    - доминирует синдром кишечной диспепсии.

    - похудание больного.

    - нередко появление сахара в моче.

                            ЛЕЧЕНИЕ

                            -------

     Как правило - амбулаторное,  без выдачи больничного  листа.

Показания к госпитализации:

     1. Наличие осложнений;

     2. Необходимость дифференциальной диагностики, прежде всего

с раком желудка.

     Лечение зависит  от секреторной активности,  фазы заболева-

ния. при эндогенном гастрите - от основного заболевания.

     Основной принцип диеты - механическое, химическое, темпера-

турное щажение,  питание 4-5 раз в день. Прием пищи в строго оп-

ределенное время. Диетотерапию не затягивать - длительное назна-

чение строго щадящего питания вредно -  инвалид  от  диеты.  При

сектеторной недостаточности  назначается стол # 2,  имеет доста-

точное сокогонное действие.  При сохраненной и повышенной секре-

ции стол # 1, при обостреннии # 1Б.

     9 основных групп медикаментов.

     1. При секреторной недостаточности:  натуральный желудочный

сок по 1 столовой ложке во время еды.  Разводить соляную кислоту

по 10-15 капель на 1/4 стакана воды.  Ацедин-пепсин растворить в

1/2 стакана водя, также во время еды.

     2. Ферментативные препараты: панкреатин, фестал, панзинорм,

холензим, мексаза и др.

     3. Спазмолитики:

     - холинолитики при гиперсекреции  -  платифиллин,  метацин,

атропин.

     - миотропные - галидор, но-шпа, папаверин.

     4. Антациды при повышенной секреции, при пилородуодените:

     - альмагель,  через 1 и 2,5 часа после приема пищи  по  1-2

столовые ложки  (при  3-х  разовом питании) и 1 ложка на ночь (7

ложек в сутки).

                             - 27 -

     - смесь  Бурже  (натрия бикарбонат 8,0,  натрия фосфат 4,0,

натрия сульфат 2,0 - в 0,5 литра воды) - пить в течение дня.

     - викалин, викаир.

     5.Горечи, используют для улучшения аппетита,  часто при по-

ниженной секреторной активности (аппетитный чай, гранатовый сок,

корень одуванчика - по 1 чайно ложке на 1 стакан кипятка, наста-

ивать 20 минут, охладить, процедить и по 1/4 стакана за 30 минут

до еды).

     7. Противовоспалительные Наилучший - Де-нол.

     7А (?).  Глюкокортикоиды, применяются в основном при перци-

нозной анемии.

     8. Средства,  улучшаюшие  регенерацию  (витамины,  метацил,

пентосил, облепиховое масло по 1 чайной ложке 3 раза в день, не-

раболил, ретаболил.

     9. Антибактериальная терапия (метранидазол, амоксин, препа-

раты налидиксоновой кислоты).

     Физиотерапи с большой осторожностью!  Абсолютное противопо-

казание - малейшее подозрение на малигнизацию.

     Эволюция хроническогогастрита:

     1. Повышение атрофии и ахилии.

     2. Трансформация в язвенную болезнь.

     3. Трансформация в рак.

     4. Можно допустить и выздоровление.

                        ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ:

                        ================

    Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастри-

та. Мужчины страдают в 2 раза чаще,  чем женщины.  В 80% случаев

страдают люди до 40 лет - это имеет большое социальное значение.

     Это общее хроническое рецидивирующее заболевание, харктери-

зующееся преимущественносезонными обострениями с появлением язвы

в стенке желудка или 12-перстной кишки.  За последние 10 лет се-

зонность стала смазанной - обострения  стали  возникать  даже  в

теплое время года.

     По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастраль-

ную.

                           Этиология

     1. Нервно-психический стресс.

     2. Нарушение питания.

     3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.

     Роль наследственной предраположенности несомненна, особенно

при пилородуоденальной локализации.

    Язы 12-перстной кишки возникают  преимущественно  в  молодом

возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

    Наблюдается нарушение секреторной и моторной функции  желуд-

ка. Существенное  значение  имеет  нарушение  нервной  регуляции

гастродуоденальной области.  Ваготония, обусловленная повышением

активности парасимпатической нервной системы, должна иметь веду-

щее значение в патогенезе язвенной болезни, так как :

                             - 28 -

    1. у больных повышен тонус блуждающего нерва:

               - брадикардия,

               - потливость,

               - запоры и т.д.

    2. Даже в период ремиссии повышено содержание ацетилхолина.

    По концепции С.Ч.  Рысса и Е.С.Рысса ( 1968 )  под  влиянием

внешних и  внутренних  факторов нарушение координирующей функции

коры головного мозга в отношении  подкорковых  образований.  Это

вызывает вторичное  стойкое  возбуждение ядер вагуса.  Повышение

тонуса блуждающих нервов  вызывает  повышение  секреции  соляной

кислоты, пепсина, а также усиление моторики желудка. Важную роль

отводят авторы и гипофиз-адреналовой системе.  Повышенная вагус-

ная импульсация  достигает  железистого аппарата желудка вследс-

твии "разрешающего действия" стероидных гормонов,  снижающих ре-

зистентность слизистой желудка.  Учитывается также роль предрас-

полагающих факторов - наследственности,  конституциональных осо-

бенностей, условий внешней среды.

    Но кроме нейрогенных механизмов,  есть еще  ряд  гуморальных

нарушений деятельности  желез  внутренней секреции:  у больных с

болезнью Иценко-Кушинга глюкокортикоиды способствуют образованию

язв (  этот тоже может быть осложнением терапии преднизолоном ).

Имеет значение также и влияние местных гормонов:

         - повышение содержания или чувствительности к гастрину;

         - гистамин;

         - серотонин.

    Но есть вещество, обладающее противоположным действием - они

угнетают функцию обкладочных клеток:

    - гастрин; } этим веществам предается большое значение в

    - секретин.} периоде восстановления после язвенной болезни

    Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:

    - повышение секреции соляной кислоты и пепсина,  которые аг-

рессивно действуют на слизистую. Язва без повышения соляной кис-

лоты не образуется: если есть язва, но нет соляной кислоты - это

практически рак.  Но нормальная слизистая довольно  устойчива  к

действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо

учитывать также и защитные механизмы,  предохраняющие  слизистую

от образования язв.  Поэтому при наличии этиологических факторов

язва образуется не у каждого.

     Внешниеспособствующие факторы:

     1. Алиментарные. Отрицательное эррозирующее влияние на сли-

зистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока.

(в норме травмы слизистой заживают за 5 дней).  Острые,  пряные,

копченые продукты,  свежая сдоба (пироги,  блины), большой объем

пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухое-

дениЕ, рафинированные продукты, кофе.

     2. Курение - достоверно.

     Прямое улцерогенное действие алкоголя не доказано,  хотя он

обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного.

     Вес Шея - соотношение фактров защиты и агрессии. Если защи-

та и агрессия уравновешены,  то язвенной болезни не будет, пато-

                             - 29 -

логия возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.

                 Факторы, влияющие на патогенез

     1. Кислотно-пептический - повышение секреции соляной кисло-

ты, увеличение G-клеток, участвующих в ее выработке.

     2. Снижение  поступления  щелочного  дуоденально-панкреати-

ческого сока.

     3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и

щелочного дуоденального содержимого.

     4. Нарушенный  состав  слизистого покрытия эпителия желудка

(мукогликопротеиды,  способствующие репарации слизистой. Это ве-

щество  называют  сурфактантом  желудка,  он  покрывает слизитую

сплошным слоем, защищая ее от ожога).

     5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.

                        Защитные факторы

     1. Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.

     2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.

     3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной

кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и

спосбствует ощелачиванию среды.

     4. В  1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой обо-

лочки Campilobacter pylori  -  граммотрицательную  спиралевидную

бактерию. Ее  не  следует рассматривать в качестве причины,  она

способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства обо-

лочки, обладает  муцимазной  и уреазной активностью.  Уреазная -

расщепляет мочевину и окружает себя  облачком  аммония,  которое

прелохраняет бактерию от кислого содержимого желудка.

     Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следователь-

но, снижении защитных свойств слизи.

     Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выяв-

ляется при  пилородуоденальных язвах,  но не всегда,  значит его

присутствие не является главным в образовании язвы.

     В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его

находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистами-

на тучными  клетками усиливается,  что нарушает микроциркуляцию.

Это способствует ульцерации.

     Чаще язва  возникает  на  фоне гастрита В,  локализуется на

стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.

     Язвенная болезнь  реализуется не без участия других органов

и систем,  например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно

его роль преувеличивали.  При пилородуоденальной язве характерна

тревожность, мнительность,  эгоцентризм,  повышенные притязания,

тревожно-фобический, ипохондрический синдром.

                         Классификация

                         -------------

     1. По локализации:

        - прекардиальный,

        - субкардиальный,

        - препилорический отдел желудка,

                             - 30 -

        - луковица 12-перстной кишки.

     2. По стадиям:

        - предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит В);

        - язва.

     3. По фазе:

        - обострение,

        - затихающее обострение, ремиссия.

     4. По кислотности:

        - с повышенной,

        - нормальной,

        - пониженной,

        - с ахлоргидрией.

     5. По возрасту заболевания:

        - юношеские,

        - пожилого возраста.

     6. По осложнениям:

        - кровотечение,

        - перфорация,

        - перивисцерит,

        - стеноз,

        - малигнизация,

        - пенетрация.

     Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:

     1. Хронический гастрит,  особенно с нормальной или повышен-

ной секрецией, особенно в возрасте 35-40 лет.

     2. Выраженность и нарастание болевого синдрома.

     3. Рвота кислым содержимым и изжога,  после рвоты боли сти-

хают.

     Признаки предъязвенного состояния при язве 12-перстной кишки:

     1. Язвенный  наследственный  анамнез.  Чаще это молодые (до

35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью.

     2. Выраженный диспептический синдром,  изжога (иногда пред-

шествует за 1-2 года). Провоцируется жирнй, соленой пищей, сухо-

едением. Через  1-2  часа после еды появляются боли,  может быть

болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности.

Рентгенологически для предъязвенного состояния определяется: мо-

торно-эвукуаторная дисфункция,  пилороспазм; может быть деформа-

ция, которая  исчезает после введения атропина.  При ФГС нередко

эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жо-

ма (спазм или зияние).

                            Клиника:

                            -------

    Клиника разнообразна  и  во многом определяется локализацией

язвы. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли  возни-

кают после  приема пищи,  локализуется под мечевидным отростком,

здесь определяется положительный симптом Менделя.  Боли  ноющие,

тупые, нередко иррадиируют за грудину,  в область сердца.  Рвота

сравнительно редко,  преобладает тошнота и изжога. Для язв малой

кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. пос-

ле еды.  Для антральных язв характерна  четкая  периодичность  и

                             - 31 -

"голодные боли",  секреторная функция желудка при этом повышена.

Наиболее склонны к проффузным кровотечениям.

    Главнейшим симптомом  язвы 12-перстной кишки являются боли -

поздние ( через 1.5-3 часа после еды ), голодные, ночные, стиха-

ющие после  приема пищи и антацидов.  Боли локализуются в подло-

жечной области,  иногда около пупка и в верхнем правом квадранте

живота, нередко  иррадиируют  в спину,  иногда за грудину.  Боли

часто режущие,  пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные бо-

лим с  определенной  локализацией  характерны  для пенетрирующих

язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обостре-

ния болезни,  вызывающая, как правило, облегчение болей. Из дис-

пептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда

в качестве единственного симптома заболевания.  Менее характерна

отрыжка кислым,  чаще после еды.  Аппетит обычно не нарушен. Ха-

рактерна склонность  к  запорам,  сезонный  характер  обострений

( весной и осенью ). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена

секреторная и моторная функция желудка.

    Возможны также сочетания язвы желудка и  12-перстной  кишки.

Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: че-

рез 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усили-

ваются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются.  Наблюдается

рвота и упорная изжога.

     Купируют боли триган,  спазган,  но-шпа,  атропин и  другие

спазмолитики. Также помогает грелка,  следы после нее (пигмента-

ция кожи живота) указывают на язвенную  болезнь.  Дополнительная

молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни.

     Б. Диспептические явления:

     1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после

еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.

     2. Отрыжка.  Более характерна для язвы желудка, чаще возду-

хом. Тухлым - признак стеноза.

     3. Тошнота (для антральных язв).

     4. Рвота -  при  функциональном  или  органическом  стенозе

привратника. При неосложненных язвах - редкое.

     5. Обычно сохранен или повышен аппетит,  особенно при  язве

12-перстной кишки,  но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае-

мых болей.

     Функции кишечника:

     Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко-

вице 12-перстной кишки,  "овечий" стул,  спастическая дискинезия

толстого кишечника.

     Изменения со  стороны ЦНС - плохой сон,  раздражительность,

эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.

     При сборе анамнеза следует учитывать:

     Длительность заболевания с появлением болей,  изжоги и всех

остальных признаков,  когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло-

гически ил на ФГС,  частоты и  длительность  обострений,  сезон-

ность. ЧЕМ купируется,  спросить про черный стул и другие ослож-

нения. Чем и как лечился,  наследственность,  последнее обостре-

ние, с  чем  было ывязано,  регулярность приема пищи,  посещение

столовых, оценить  сохранность  зубов.   Стрессовые   состояния,

                             - 32 -

посменная работа,  командировки и пр.  Курение,  алкоголизм.  Из

профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба

в армии.

                           Объективно:

     Худощавые, астеничные - язва  12-перстной  кишки.  Снижение

веса не всегда характерно.  Если край языка острый,  сосочки ги-

петрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гаст-

рит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов -

снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот -

при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации.

     Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

                Лабораторные методы диагностики

     1. В  клиническом  анализе  крови  можно найти гиперхромную

анемию, но  может  быть  и  наоборот  замедление  СОЭ  (луковица

12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.

     2. Кал на реакцию Грегерсена.  Если ++++,  то  предупредить

эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.

     3. Изучение кислотообразующей функции жулудка.  Оценивается

натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.

     - Беззондовый метод (ацидотест).  Таблетки перорально,  они

взаимодействуют с соляной кислотой,  изменяются, выводятся с мо-

чой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о коли-

честве соляной кислоты.  Метод очень грубый,  применяется тогда,

когда невозможно исрользовать  зондирование  или  для  скрининга

населения.

     - Метод Лепорского.  Оценивается объем секреции натощак  (в

норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функ-

ции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная

кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие

молочной кисллоты,  возможна опухоль.  Затем проводится стимуля-

ция: капустный отвар,  кофеин, раствор спирта (5%), мясной буль-

он. объем завтрака 200 мл,  через 25 минут изучается объем желу-

дочного содержимого  (остаток) - в норме 60-80 мл,  затем каждые

15 минут в отдельную порцию.  Объем за последующий час - часовое

напряжение. Общая  кислотность  40-60,  свободная  20-40 -норма.

Оценка типа секреции.  Когда максимальная возбудимый или тормоз-

ной тп секреции.

     - Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство  жа-

ра. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, брон-

хиальной астме).  Критерием является дебит/час соляной кислоты -

объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная

секреция - 1,5-5,5.  Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы те-

ла. Через  1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час.  Максимальная

секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в  4

раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час.

     Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

     - рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желуд-

ке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и ан-

тральном отделе (6-7).  в норме в антральном отделе после введе-

                             - 33 -

ния гистамина 4-7.

     2. Оценка протеолитической функции желудочного сока.  В же-

лудок погружают зонд с субстратом.  Через сутки зонд извлекается

и изучают изменения.

     3. Рентгенологические изменения:

     - "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.

     - конвергенция.

     - кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

     - рубцовые деформации.

     Косвенные признаки:

     - чрезмерная перистальтика желудка,

     - втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".

     Локальная болезненность при пальпации.

     Рентгенологически локализация  язвы 12-перстной кишки обна-

руживается чаще п на передней и задней стенках луковицы.

     Подготовка по Гуревичу:

     Проводится если есть отек  слизистой  оболочки  желудка.  1

грамм амидопирина  растворяют  в стакане воды,  добавляют 300 мг

анестезина - 3 раза в день.  Адреналина 0,1%  20 капель - разба-

вить и выпить. курс - 4-5 дней.

     Обязательно ФГС.  Абсолютным показанием  является  снижение

секреции , ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию.

     Противопоказания - ИБС,  варикозные вены пищевода, диверти-

кулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

     Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипу-

ется старше 40-50 лет,  то необходимо исключить атеросклероз ме-

зентериальных сосудов.  Течение стертое, нет болевых ошэщущений,

диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией аб-

доминальной локализации,  проявляющийся при  тяжелой  работе,  у

больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.

                  ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

                  ---------------------------

     1. 10-15%  кровотечение.  возникает рвота с примесью  крови

или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемо-

динамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и

ээритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.

     2. Перфорация - кмнжальная боль,  рвота и т.д.  Развивается

перитонит. перфорация  пожет  быть  подострого  характера,  если

сальник прикрывает перфорационное отверстие.  Рентгенографически

- поддиафрагмальное скопление газа.

     3. Перидуодениты,  перигастриты,  перивисцерит -  изменение

характера болевых  ощузений,  ритм  болей  исчезает,  становятся

постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после

еды могут иррадиировать в различные места.

     4. Пенетрация язвы(6-10%) - чаще всего в поджелудочную  же-

лезу.  В  этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой

синдром,  теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий ха-

рактер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.

     5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не

                             - 34 -

перерождается практически никогда.  Чаще всего возникает первич-

но-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики.

Боли становится постоянными,  пропадает аппетит, тошнота, отвра-

щение к мясу,  снижение массы тела,  снижение желудочной сереции

вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена,

повышенно СОЭ и анемизация .

     6. Рубцовый стеноз привратника:

         а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков;

         б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического

             лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудоч-

             ная диспепсия. Необходимо повторное ( через 6 часов

             ) исследование с барием.  Может быть и ложный орга-

             нический стеноз,  обусловленный воспалительным  ин-

             фильтратом вокруг язвы. При этом достаточно провес-

             ти противоязвенную терапию и стеноз исчезает.

Стадии стеноза:

     I стадия - эпизодическая рвота из-зи задержеки пищи, часто-

той 1 раз в 2-3 дня.

     II стадия - постоянное чуство  тяжести,  ежедневная  рвота,

рвотные массы содержат пищу, съеденныю накануне.

     III стадия - выраженное стенозирование,  с трудом  проходит

вода, видна желудочная перистальтика,  шум плеска. Рвота вызыва-

ется искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

                            ЛЕЧЕНИЕ:

                            -------

    1. Диета - является решающим фактором,  фоном для медикамен-

тозного лечения.  Строгое ограничение и механическое щажение не-

обходимо только в период обострения,  в период ремиссии  оно  не

требуется. Главное - частый дробный прием пищи, не менее 6 раз в

сутки, так как  пища обладает:

         а). антацидными;

         б). буферными свойствами, особенно белковая пища.

Важно полноценное  белковое  питание - до 140 гр белков в сутки,

это ускоряет регенерацию слизистой.

    2. При обострении - постельный режим;

    3. Прекращение курения;

    4. Медикаментозное лечение:

а). для уменьшения влияния парасимпатической нервной  системы  -

Атропин - эффективен в дозах,  дающих клиническую ваготомию,  но

при этом возможно большое количество осложнений. Критерием явля-

ется сердечно-сосудистая  система  -  появление тахикардии после

бради- или нормокардии.

         - Белладонна 0.015  3 раза в день,

         - Платифиллин 0.005

         - спазмолитики,

         - Метацин 0.002;

                             - 35 -

         - ганглиоблокаторы:

               - Бензогексоний 0.1  2-3 раза,

               - Кватерон 0.02  3 раза,

               - Пирилен 0.005 2-3 раза

б). для нормализации тонуса ЦНС:

         - Валерианы настойка или в таблетках,

         - Элениум 0.005 - 0.01 2-4 раза в день,

         - Тазепам 0.01,

         - Аминазин 0.1,

         - Тиоксазин 0.3  3 раза,

         - Гастробомат }  психозовисцеральные

         - Мемпрозолин }  препараты

в). миотропные спазмолитики при повышенной моторике:

         - Папаверин 0.04  3 раза,

         - Но-шпа 0.04  3 раза,

         - Галидор 0.1  3 раза,

         - Тифен 0.3  3 раза.

г). при повышенной секреции ( особенно при язве 12-перстной киш-

    ки ):

         - антациды;

         - жженая магнезия по 0.5 - 1.0 на прием;

         - гидрокарбонат натрия;

         - адсорбенты;

         - гидроокись алюминия  4% суспензия по 1 чайной ложке;

         - Альмагель;

         - Альмагель "А";

         - Мазигель.

    Количество антацидов определяется по переносимости (  Алюми-

ний вызывает запоры, магний понос).

         - Н2-гистаминоблокаторы:

     Препараты, снижающие  продукцию  соляной кислоты.  В первую

очередь Н2-гистаминоблокаторы - снижают  базальную  секрецию  на

80-90%, стимулированную кислотность - на 50%, не влияют на мото-

рику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Препараты:

     1. Циметидин 800-1000 мг в сутки (таблетки по 200 мг). При-

менять три раза после еды и одну на ночь в течении 6 недель, за-

тем провести ФГС.  Если ремиссия - снижать дозу каждую неделю на

200 мг ,  либо за неделю довести дозу до 400 мг на ночь,  прини-

мать их еще 2 недели,  затем 2 недели 1 таблетка на ночь и отме-

нить. Можно применять  годами  для  профилактики  обострений  по

200-400 мг  на  ночь.  Другой  метод-  800-1000 мг однократно на

ночь, схема отмены - как при предыдущем методе.

     2. Ранитидин  (ранисан,  зантак)  2 таблетки по 150 мг на 2

приема, через 4-6 недель снизить до 1 таблетки на ночь (за неде-

лю), так принимать 2 недели, после чего отменить. Другой вариант

- по 300 мг на ночь.

      10-15% резистентны к Н2-гистаминоблокаторам.  Об этом надо

помнить.  Резистентность - если через неделю не исчезает болевой

синдром.  Если происходит только снижение интенсивности болевого

синдрома - препарат все-таки действует.

     3. Фамотидин (гастроседин, Ульфамид) Суточная доза 40-80 мг.

                             - 36 -

     4. Низатин (Аксид) - у нас пока нет.

     По эффективности 1000 мг циметидина = 300 мг  ранитидина  =

80 мг фамотидина.

     Эти препараты могут вызвать синдром отмены,  поэтому  резко

отменять их нельзя,  перед началом лечения необходимо убедиться,

что у больного есть достаточное количество для курса лечения.

     Побочные эффекты:

     1. Синдром отмены.

     2. Заселение желудка нитрозофильной флорой, которая вырабаты-

вает канцерогены.

     Только для циметидина характерны: головокружение, слабость,

может  вызвать изменение психики(противопоказанием считается ши-

зофрения).  Также у циметидина присутствует антиандрогенный  эф-

фект  - мужчина становится "стерильным" на время приема препара-

та.

д). повышение защитных свойств слизистой,  стимуляция  регенера-

    ции:

         - Метилурацил  0.5  3 раза;

         - Пентоксид  0.2 3-4 раза;

         - Биогастрон;

         - Карбеноксолон натрия;

         - витамин "U"  0.05  4-5 раз;

         - оксиферрискарбон  0.03 в/м;

         - анаболические гормоны ( Неробол, Ретаболил );

         - алоэ, ФИБС;

         - витамины группы "В", "А";

         - Гистидина гидрохлорид  4%  5.0 в/м;

         - Гастрофарм  по 1 табл.  3 раза, до еды.

         - дробное переливание крови.

е). физиотерапия ( диатермия, УВЧ и др. ) ;

ж). минеральные воды.

з). также возможно  применять  средства,  блокирующие  протонную

помпу.