ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (FEBRIS HAEMORRHAGICA)

Геморрагические лихорадки - острые инфекционные заболевания вирусной природы,

характеризующиеся токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются преимущественно мышевидные грызуны

и иксодовые клеши. Заражение наступает при укусе клещей, при контакте людей с

грызунами или предметами, загрязненными их выделениями, через воздух

(геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). Геморрагические

лихорадки—природно-очаговые заболевания. Встречаются в виде спорадических

случаев или небольших вспышек в сельской местности, особенно в районах,

недостаточно освоенных человеком. Для крымской и омской геморрагических

лихорадок характерна весенне-летняя сезонность, геморрагический нефрозонефрит

отличается полисезонностью с увеличением заболеваемости в летне-осенний период.

Этиология. Возбудители геморрагических лихорадок относятся к группе арбовирусов,

отличающихся по антигенной структуре и другим свойствам. Вирусы геморрагической

лихорадки с почечным синдромом способны размножаться в трипсинизированной

культуре клеток почек эмбриона человека; наличие их в клетках доказывается с

помощью метода флюоресцирующих антител. Возбудитель омской геморрагической

лихорадки относится к арбовирусам группы В, по антигенным свойствам близок к

вирусу клещевого энцефалита. Патогенен для мышей, сирийских хомяков.

Естественный хозяин вируса—ондатра.

Патогенез. В остром (лихорадочном) периоде болезни вирус содержится в крови,

вызывая инфекционно-токсическое поражение нервной системы (очаговые и диффузные

дегенеративно-некробиотические и воспалительные изменения в головном мозге и

периферических вегетативных узлах) и тяжелый геморрагический капилляротоксикоз,

обусловливающий геморрагическую сыпь, множественные кровоизлияния, серозный отек

тканей и дистрофические изменена внутренних органов. Для геморрагических

лихорадок с почечным синдромом особенно типично поражение почек, отличающееся

большим своеобразием: двусторонний интерстициальныи серозно-геморрагический

нефрит и сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного происхождения.

Вследствие анурии может развиться азотемическая уремия; кровоизлияния в корковый

слой могут привести к разрыву его. В результате нервно-рефлекторных нарушений,

дистрофических изменений и кровоизлияний нарушается деятельность внутренних

органов (сердца, пищеварительной системы, эндокринных желез и т. д.).

Симптомы и течение. На территории бывшего СССР описано 3 типа болезни: 1)

геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит),

распространенная по всей территории; 2) крымская геморрагическая лихорадка; 3)

омская геморрагическая лихорадка.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Инкубационный период—13—15 дней.

Болезнь обычно начинается остро; продромальные явления (слабость, познабливание,

бессонница) редки. Жалобы на сильную головную боль, бессонницу, мышечные боли,

боли в глазах, иногда ухудшение зрения (отек соска зрительного нерва).

Температура тела повышается до 39—40° С и держится в течение 7—9 дней. Больной

вначале возбужден, затем вял, апатичен, иногда бредит. Лицо, шея, верхние отделы

груди и спины ярко гиперемированы, отмечаются гиперемия слизистых оболочек и

расширение сосудов склер. К 3—4-му дню болезни состояние ухудшается,

интоксикация нарастает, наблюдается многократная рвота. На коже плечевого пояса

и в подмышечных впадинах появляется геморрагическая сыпь в виде одиночных или

множественных мелких кровоизлияний. На местах инъекций возникают подкожные

кровоизлияния, мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку мягкого неба.

Геморрагические явления с каждым днем усиливаются, отмечаются кровотечения, чаще

всего носовые. Границы сердца не изменяются, тоны приглушены, иногда появляется

аритмия и еще реже внезапно возникает шум трения перикарда (кровоизлияние).

Тахикардия сменяется относительной брадикардией. АД остается нормальным или

понижается. Одышка, в легких застойные явления. Язык сухой, утолщен, густо

обложен серо-коричневым налетом. Живот болезненный (гиперестезия, забрюшинные

кровоизлияния), печень и селезенка увеличиваются непостоянно.

Особенно типичен почечный синдром: резчаишие боли в животе и пояснице, резко

положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия; снижается

относительная плотность мочи (1,010—1,004); гематурия, массивная альбуминурия,

большое число лейкоцитов, гиалиновые и так называемые фибринные цилиндры

(плотные, длинные—на несколько полей зрения), скопления клеток почечного

эпителия. Несмотря на снижение температуры тела, тяжесть состояния нарастает,

рвота может стать неукротимой. В крови повышается уровень остаточного азота (до

2—3 г/л), может развиться уремия.

В дальнейшем постепенно наступает выздоровление: стихают боли, прекращается

рвота, увеличивается диурез. Длительное время отмечаются слабость, лабильность

сердечно-сосудистой системы, полиурия, гипоизостенурия.

Характерны изменения гемограммы: в начальном периоде— лейкопения,

лимфомоноцитоз; в периоде разгара—лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,

повышение СОЭ.

Клиническое течение разнообразно: наряду с тяжелыми формами могут наблюдаться

легкие формы, трудные для диагностики.

Осложнения: азотемическая уремия, разрыв коркового слоя почки, пневмонии,

паротиты, отиты и др. Летальность 3—10%.

Крымская геморрагическая лихорадка. Инкубационный период—7—10 дней. Болезнь

обычно начинается остро. Жалобы на головную боль, слабость, мышечные боли,

иногда тошноту и рвоту.

Температура тела в 1-й день достигает 39—40° С и держится в среднем 7—9 дней с

небольшим снижением на 3—4-й день болезни (“двугорбые” кривые). Больной

возбужден; кожа лица, шеи, верхней половины туловища гиперемирована. Резкая

гиперемия конъюнктив и слизистой оболочки полости рта; иногда видны мелкие

геморрагии. Со 2-го дня болезни появляется геморрагическая сыпь на коже в виде

одиночных или множественных петехий, расположенных в области плечевого пояса и

на боковых поверхностях груди и живота. Общее состояние ухудшается. Наблюдаются

вялость, заторможенность, сонливость. Возникают носовые кровотечения,

кровоточивость десен; при тяжелом течении—кишечные, легочные кровотечения,

геморрагическая пурпура. Границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены.

Пульс замедлен (относительная бради-кардия). АД понижено. Дыхание учащено, в

легких нередко сухие рассеянные хрипы. Язык сухой, покрыт густым серо-коричневым

налетом, десны разрыхлены, кровоточат. Живот слегка вздут, печень и селезенка

могут быть увеличены. Запоры. Мочеотделение свободное, диурез уменьшен, в осадке

мочи единичные свежие эритроциты и цилиндры, следы белка. Для гемограммы

характерны лейкопения (1,5-10 /л—3-10 /л), нейтрофилез со сдвигом влево,

лимфопения, тромбоцитопения. СОЭ нормальна или слегка увеличена.

Возможные осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие

токсикоза и массивных кровотечений, пневмония, гнойно-септические осложнения.

Летальность 5—8%.

При отсутствии осложнений после снижения температуры тела наступает постепенное

выздоровление; в течение 2—3 нед отмечаются общая слабость, повышенная

сердечно-сосудистая лабильность и т. п. При легком течении общетоксические

явления выражены нерезко, лихорадка длится 3—5 дней, кожные геморрагии единичны,

кровотечения отсутствуют, быстро наступает выздоровление.

Омская геморрагическая лихорадка по клинической картине напоминает крымскую, но

отличается большей доброкачественностью, коротким инкубационным периодом (2—4

дня). Клинический симптомокомплекс общий для геморрагических лихорадок—острое

начало, лихорадка длительностью 10—12 дней, общетоксические явления,

геморрагический диатез (геморрагическая сыпь, носовые и другие кровотечения),

изменения внутренних органов. Особенностями омской геморрагической лихорадки

являются волнообразный характер температурной кривой (в 40—50% отмечается

несколько лихорадочных волн) и частое поражение органов дыхания (в 30%

наблюдается атипичная вирусная пневмония). Летальность 0,5—1%.

Диагноз геморрагических лихорадок основан на характерном клиническом

симптомокомплексе, анализах крови и мочи (геморрагический нефрозонефрит) с

учетом эпидемиологических данных.

Специфическая лабораторная диагностика разработана недостаточно, лишь при омской

геморрагической лихорадке используется РСК (с парными сыворотками) и реакция

нейтрализации (для ретроспективной диагностики).

Дифференцируют геморрагические лихорадки от тяжелых форм гриппа, лептоспироза,

сыпного тифа, москитной лихорадки, денге, болезни Шенлейна—Геноха, Ку-лихорадки.

Лечение. Режим постельный. Тщательный уход за больным. Диета

молочно-растительная, без ограничения хлорида натрия. Патогенетическим средством

терапии являются кортико-стероидные препараты. Преднизолон назначают в суточной

дозе 30—60 мг в течение 10—15 дней. Для уменьшения токсикоза и борьбы с

артериальной гипотензиеи вводят внутривенно растворы: изотонический раствор

хлорида натрия, 5% раствор глюкозы до 1 л. Рекомендуется введение 5% раствора

гидрокарбоната натрия (200 мл внутривенно капельно). При отсутствии артериальной

гипотензии можно назначать мочегонные (фаза олигурии)—маннит из расчета 1—1,5

г/кг массы тела больного (20% раствор) или фуросемид (6—10 мл 1% раствора

внутривенно). В дальнейшем рекомендуются промывание желудка и сифонные клизмы с

2% раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь применяют 40—50 г до получения

послабляющего эффекта. При сильных болях назначают пантопон, морфин. При острой

почечной недостаточности больному проводят перитонеальный диализ или

экстракорпоральный гемодиализ.

Прогноз благоприятный, при тяжелом течении геморрагического нефрозонефрита

серьезный.

Профилактика и мероприятия в очаге. При необходимости размещения на местности в

природных очагах (лесозаготовки, полевые работы и др.) выбирают места, не

населенные грызунами. Проводят их очистку от бурьяна, травы, кустарника,

валежника. Рекомендуется дезинсекция участков размещения. Места хранения

продуктов защищают от грызунов. Используют отпугивающие средства.

Больные подвергаются изоляции и госпитализации.