Плазмоклеточные дискразии

Плазмоклеточные дискразии - состояния, при которых в костном мозге наблюдается повышенное содержание плазматических клеток, принадлежащих к одному клону.

Плазмоклеточные дискразии подразделяются на идиопатические /или первичные/ и вторичные. К первичным относятся болезни крови с моноклональной патологией костного мозга: множественная миелома, моноклональная гаммапатия неясного генеза, первичный амилоидоз, болезнь депозита легких и тяжелых цепей. К вторичным плазмоклеточным дискразиям относятся поликлональные реакции костного мозга на патологический процесс в организме: солидная опухоль, заболевания иммунокомплексной природы.

Плазматические клетки - это конечная стадия дифференцировки

В-лимфоцитов, ответственных за гуморальное звено иммунитета и синтез иммуноглобулинов. Молекула иммуноглобулина состоит из двух тяжелых и двух легких цепей.

Структура молекулы Ig

----------¬ L

L----T-----

-+-------------------¬ H

L----------T----------

-----------+---------¬

LT-------------------- H

-----+----¬

L---------- L

L- легкие цепи, бывают 2-х видов - kappa,Lambda;

H- тяжелые цепи в зависимости от строения тяжелой цепи различают классы иммуноглобулинов A, D, E, G;

При инфекционном процессе увеличивается количество гаммаглобулинов, что сопровождается ускорением СОЭ. При рассматриваемых патологиях происходит накопление в крови моноклонального Ig. Иммуноглобулины из одного клона клеток идентичны.

Множественная миелома - клональное злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого является плазматическая клетка, способная продуцировать моноклональный иммуноглобулин.

Критерии диагноза миеломной болезни:

- наличие моноклонального белка в сыворотке крови и/или в моче,

- плазмоцитоз костного мозга > 10% (в N до 3.5 %),

- костные деструкции.

Клинические проявления:

1) синдром гипервязкости плазмы, проявляется нарушениями ЦНС - постоянным недомоганием, сонливостью; ССС - отягощением течения ИБС, нестабильной стенокардией; в анализе крови стойкое ускорение СОЭ до 60-70.

2) иммунодефецитный синдром за счет подавления синтеза всех видов

иммуноглобулинов, кроме моноклонального патологического;

3) остеодеструктивный синдром проявляется болями в костях, в первую очередь поражаются плоские кости, причем кости черепа поражаются редко;

4) анемический синдром, причем прогноз для больного прямо пропорционален содержанию гемоглобина в крови;

5) синдром почечной недостаточности хронической, причем прогноз для

больного обратно пропорционален уровню креатинина крови;

ЛЕЧЕНИЕ миеломной болезни:

I. Полихимиотерапия - VAD

Винкристин 0.4 мг в/в x 1-4

Адриамицин 10 мг/м 52 0 в/в х 1-4

х 9-12

Дексаметазон 40 мг х 17-20 per os

II. Интерферон альфа - Интрон А

При моноклональной гаммапатии неясного генеза в пунктате костного клон плазматических клеток без признаков прогрессирования,характерных для опухолей, способный синтезировать и секретировать в кровь моноклональный белок. При этом нет признаков сгущения крови, ускорения СОЭ, характерных для множественной миеломы, нет костных деструкций.

Эти больные подлежат наблюдению, т.к. у 30% из них развивается множественная миелома. Степень риска определяют поиском virus herpes 8 в стромальных клетках. Оправдано применение интерферона в качестве патогенетической терапии.

При болезни депозитов тяжелых, легких цепей в пунктате костного мозга выявляют клон плазматических клеток без признаков прогрессирования, синтезирующий Ig. Моноклональный белок тяжелых и, чаще, легких цепей подвергается деструкции макрофагами и превращается в амилоид.

В клинической картине первичного амилоидоза доминирует отложение амилоида в тканях.

При вторичных плазмоклеточных дискразиях имеет место реакция костного мозга на солидную опухоль с метастазами в КМ или иммунокомплексное заболевание. В первом случае в периферической крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию и ускорение СОЭ, нет М-градиента, нет подавления синтеза каках-либо иммуноглобулинов. Во втором случае наряду с гипергаммглобулинемией и ускорением СОЭ иногда находят М-градиент,

но подавления киких-либо иммуноглобулинов не наблюдается. В дифференциальной диагностике вторичных дискразий на первом плане стоят клинические проявления указанных состояний.

Амилоидоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", является частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и тканях, в том числе и в почках, особого белка (амилоида). Это состояние часто связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями сое-

динительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит, периодическая болезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).

Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна. Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставляет обратиться к врачу.

Важнейший признак - большое выделение белка с мочой (протеинурия),которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются распространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и

повышение в ней уровня холестерина составляют т.н.

"нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты, цилиндры, эритроциты.

Распознавание проводится на основании выявления нефротического синдрома, длительного существования болезней, которые могли осложниться развитием амилоидоза.

Диагноз подтверждается после гистологического исследования биопсии почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).

Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания: лечение хронических очагов инфекции, системных и опухолевых. Необходим щадящий режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета. В протеинурической стадии употреблять не менее 1,5 г животного белка на 1 кг массы тела (90-120 г в сутки). Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.). Жиров не менее 60-70 г/сутки, углеводов - 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, богатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную соль, если нет отеков, не ограничивают. При больших отеках она противопоказана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отечности

разрешается добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество выпитой жидкости ограничивают также только при отеках (оно должно соответствовать объему мочи за предыдущие сутки).

Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного времени. При повышении артериального давления - гипотензивные средства. Женщинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность.