Анаэробная инфекция в хирургии

План

1. Историческая справка

2. Сведения по этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,

назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе

Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-

ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-

эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая

рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой

Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По

последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая

хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-

зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле-

нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-

шого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-

менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной

патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб-

лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна

роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,

вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько

иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-

ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро-

бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без

учета посева материала из ран на специальные среды в основном

высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин-

ная его частота около 4%.

Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер

опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор-

ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-

дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В

начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-

мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую

большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес-

сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ-

ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные

/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении

многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей

главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и

2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-

чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз-

никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель-

ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,

клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-

диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир-

ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-

ность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень

небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В

то же время существует гораздо более значительная группа пато-

генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди

них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов

Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-

cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-

rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными

анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с

этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой

-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую

часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо-

ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен-

ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-

ятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес-

ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это

объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что

основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-

вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-

бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится

вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат

к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,

когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный

метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство

микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными

анаэробами.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство

нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро-

бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания

анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.

Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой

кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов

вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель-

но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-

бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-

ному мнению всего 0,1-0,45.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов

необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по-

тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-

ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-

цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он

существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что

наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является

очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие

факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких

тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен-

циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в

мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме

того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию

безкислородной среды/.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти-

гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-

битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и

даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные

черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-

дают рядом патогенетических особенностей.

ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ИНФЕКЦИЙ

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях

где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-

ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.

ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в

100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.

Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -

96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма

характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-

текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности

данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-

эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-

ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления

тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-

судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-

исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную

сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В

действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие

вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно

отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда

указывает на его анаэробное происхождение.

2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.

Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого

цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.

Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-

ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-

робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-

паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что

отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо

проявляются на ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-

эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,

азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:

а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не

частый.

б/ рентгенологически определяемый уровень на границе

газ-жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает

их клиническая особенность - близость к местам естественного

обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-

ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,

но и повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах

укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-

бам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,

когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или

когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому

под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных призна-

ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под

сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-

дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.

Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-

ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-

ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,

тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-

ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-

ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-

жать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно

мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-

кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-

ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-

кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного

очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-

ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,

свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-

ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие

тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в

фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков

некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-

тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно

сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При

этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.

Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-

датом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-

етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,

обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-

хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда

боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях

анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно

быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная

интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-

кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-

диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-

ется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются

разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и

многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается

множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

ей и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-

ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-

ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду

того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-

рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-

ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-

чить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-

зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-

можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их

морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-

ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных

при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой

степени корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-

лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-

гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у

половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-

ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-

венных исследований и дополнительных исследований.

ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы

в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-

чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,

масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в

то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-

разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-

мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии

анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-

робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о

реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание

анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

1/ Исключить случайное загрязнение;

2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала.

Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-

тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-

ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в

бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-

да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной

смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%

из углекислого газа, можно использовать один азот.

Л Е Ч Е Н И Е

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении

доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-

тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-

ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,

имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,

решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.

Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную

инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-

тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-

нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и

увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин-

фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-

резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-

ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен

стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз-

можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан-

чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-

ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех

нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-

обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы

измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с

полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки,

фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-

ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо

широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под-

шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.

Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за

течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-

ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-

мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-

обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей

приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-

твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка-

ней, что является единственным путем к спасению жизни больного,

не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-

ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос

об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.

При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется

использовать осмотически активные мази, до перехода раневого

процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-

чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры-

вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-

нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо

аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонетом лечения является антибактериальная

терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те-

рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про-

тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти-

ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако

на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы-

деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их

чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем-

ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-

димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому

же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают

обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес-

кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего

в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из

самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-

эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он

рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-

циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-

рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-

дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен

назначаться только при назначении препаратов специфических в от-

ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,

линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее

активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-

ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к

нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является

эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и

поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-

ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа-

лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ-

робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-

комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.

капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия

на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему

другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих

строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним

грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий

метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-

менение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг

и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам

метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную

химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении

анаэробной инфекции.

Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные

с определением чувствительности и возникновение резистентности к

нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых

составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в

сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони-

дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая

достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-

тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие

способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и

малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс-

твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани,

мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения

о его тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы

- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-

нее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для

взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-

раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече-

ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в

том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет

хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место

ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи-

мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от-

мечено специфических эпидемиологических путей распространения

инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается,

что больные с данной патологией могут находиться на лечении в

отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда

представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-

рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную

задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха-

рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а

их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те-

рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией

можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-

лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-

агноза инфекции /в идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста-

ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой

подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра-

гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-

нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-

ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и

применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается

быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис-

тупить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех-

ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера-

турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института

Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.