СЕРОЗНО-МЫШЕЧНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

М.М. Миляев

Успех селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в основном определяет полнота ваготомии, достижение которой явялется желанной целью каждого хирурга.

Основным источником парасимпатической иннервации желудка являются блуждающие нервы. Их волокна располагаются на поверхности нижней трети у пищевода и желудка. Но В.А. Савенков (1953), В.М. Тотиев (1971) показали, что отдельные ветви блуждающих нервов проникают в мышечный слой пищевода и оказываются в мышечном слое желудка. Кроме экстраорганной инервации желудок имеет собственный интрамуральный нервный аппарат, анатомически представленный подсерозным, мышечным, подслизистым и слизистым сплетениями, которые имеют обширные связи с блуждающими нервами (Е.П. Мельман, 1970). Отсюда становится ясной функциональная зависимость экстраорганной парасимпатической инервации желудка от интрамурального нервного аппарата.

Таким образом, анатомические варианты прохождения блуждающих нервов в различных слоях стенки пищевода и желудка свидетельствуют о том, что при выполнении классических вариантов СПВ могут остаться непересеченным ветви вагуса, проходящие в мышечном слое пищевода и кардиального отдела желудка. Это, вследствие сохранившегося контакта с интрамуральным нервным аппаратом желудка, приведет к неполноте ваготомии.

Поэтому разрыву рефлекторных связей между экстраорганными нервами желудка и интрамуральным нервным аппаратом его следует придавать важное значение. Достичь этого можно либо путем рассечения всех слоев желудочной стенки (С.И. Файн, 1983), что чрезвычайно опасно и травматично, либо рассечением серозно-мышечного слоя желудка,как в методиках А.В. Шапошникова (1985), А.Ф. Черноусова (1988) и Т.У. Taylor (1982). Однако, и они являются травматичными.

Учитывая сказанное выше, мы решили разработать собственную методику серозно-мышечной проксимальной ваготомии (СМПВ), ставя своей целью уменьшение травматизации тканей, сохранение кровоснабжения и функции кардии при обеспечении полноты ваготомии.С этой целью нами на 29 органокомплексах (нижняя треть пищевода, желудок и малый сальник) было проведено изучение топографии блуждающих нервов в этой зоне. Исследования выполнялись в судебно-медицинском морге.

После изъятия органокомплекса его обрабатывали по методу В.П. Воробьева: материал замачивался в 1% растворе уксусной кислоты на 1-2 суток, в результате чего происходило просветление нервных стволов и они становились хорошо видимыми на фоне темной мышечной такани. Далее препарат фиксировался в 1% растворе формалина 1-2 суток, что делало нервные стволы плотными и они становились пригодными для препаровки. Передний блуждающий нерв был представлен единственным стволом в 20 (75,3%) наблюдениях и располагался на правой передне-боковой поверхности абдоминального отдела пищевода. В двух - единственный ствол проходил по оси пищевода. В трех случаях (10,3%) имело место два ствола. В одном наблюдении ветвь левого (переднего) блуждающего нерва проникала в желудок в мышечном слое пищевода. Печеночная ветвь отходила от переднего ствола блуждающего нерва на уровне кардии у 27 (92,9%) человек и, направляясь в сторону ворот печени отдавала веточки к привратнику, двенадцатиперстной кишке и желчным путям. Основной ствол у 28 исследуемых шел параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее на 0,5-1,5 см, отдавая многочисленные ветви к желудку и заканчивался "вороньей лапкой" в зоне антрального отдела желудка. В одном случае передний нерв Летарже плотно прилегал к малой кривизне желудка.Задний ствол блуждающего нерва был всегда мощнее переднего и во всех наблюдениях имел место единственный ствол. На всех органокомплексах он располагался справа и позади пищевода, чаще отстоя от него на 0,5-1,5 см, и прилегал к медиальной поверхности правой ножки диафрагмы. Наличие чревной ветви правого блуждающего нерва отмечено в 24 (78,9%) наблюдениях. Основная желудочная ветвь правого (заднего) блуждающего нерва всегда шла параллельно малой кривизне и заканчивалась "вороньей лапкой" на задней стенке антрального отдела желудка. "Криминальная" ветвь Грасси была обнаружена в одном случае и отходила от заднего ствола блуждающего нерва на уровне диафрагмы, шла в косом направлении к фундальному отделу желудка. После изучения топографии блуждающих нервов в нижней трети пищевода и на желудке на трупах была отработана (совместно с А.Б. Гориным) следующая методика серозно-мышечной селективной проксимальной ваготомии с циркулярной серомиотомей в области кардии.

Первый этап: . производится передняя и задняя субсерозная селективная проксимальная ваготомия от проксимальной ветви "вороньей лапки" до бифуркации левой желудочной артерии (1). Второй этап: по линии, соединяющей место бифуркации левой желудочной артерии и угол Гиса (2) накладываются два рядагемостатических швов - держалок (3). Третий этап: между этими швами производится рассечение серозно-мышечного слоя желудка до подслизистого. Верхний и нижний края разреза отслаиваются тупым путем. Задняя серомиотомия выполняется аналогично после рассечения желудочно-ободочной связки, пересечения и перевязки желудочно-сальниковых артерий. Четвертый этап: . рана на желудке ушивается в виде дубликатуры таким образом, что образуется подворот нижнего края раны, верхний край накладывается на него, предупреждая тем самым врастание нервных стволов в стенку желудка. Желудочно-ободочная связка восстанавливается.

В эксперименте на 10 гастростомированных крысах весом от 200 до 300 грамм было проведено сравнительное изучение методик стволовой ваготомии и предлагаемой. Стволовая ваготомия выполнялась по методике А.С. Сыновец с соавт. (1979). СПВ с циркулярной серомиотомией в области кардии проводилась с применением лупы МБС-I. Изучение желудочной секреции проходило по методике А.Б. Трефилова (1963) и показало резкое угнетение ее после обеих видов ваготомии.

По предложенной методике оперировано 37 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В раннем послеоперационном периоде отмечено одно осложнение, связанное с осуществлением предлагаемой методики - кровотечение вследствие повреждения капсулы селезенки.

Больной Т., 50 лет, история болезни N 11269 страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 20 лет. Консервативное лечение безуспешно. Часовое напряжение стимулированной секреции 100 мл, дебит-час свободной соляной кислоты - 3,8 м-экв. 22. 11.84 выполнена ваготомия по предложенной методике с наложением гастродуоденоанастомоза по Жабулею. Через 3,5 часа диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Релапаротомия: обнаружено кровотечение из селезенки вследствие надрыва ее капсулы. Спленэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Перед выпиской :часовое напряжение стимулированной секреции 20 мл, дебит-час свободной соляной кислоты - 0,26 м-экв.

Это был наш первый опыт применения указанной методики в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и последний - в плане развития осложнений, связанных с техникой выполнения подобных вмешательств. Справедливости ради надо отметить,что подобные осложнения встречаются и при других видах ваготомии (Г.И. Дуденко, В.М. Зыбин, 1987; L.Y. Walker, 1988).Результаты операции прослежены в сроки до 12 лет. Рецидивов язвы не отмечено. В одном случае после выполненной по нашей методике СМПВ в сочетании с гастродуоденостомией по Жабулею отмечено незаживление имевшей место до операции язвы двенадцатиперстной кишки.

Все сказанное выше свидетельствует о надежности предлагаемой методики СМПВ..

ЛИТЕРАТУРА

1. Г.И. Дуденко, В.М. Зыбин. Последствия ваготомии. Киев,1988.

2. В.А.Савенков. О ходе и ветвлении блуждающих нервов на пищеводе и желудке человека. Хирургия, 1953, N 10, с. 24-32.

3. А.С. Сосковец, И.Г. Львов, А.П. Левицкий, Мир Саид Ахмед.Влияние медикаментозной ваготомии на желудочную секрецию. Клиническая хирургия. 1979, N 8, с.53.

4. А.Ф. Черноусов, А.М. Ануфриев, А.М. Коргак, Н.Х. Мусабаев, В.М. Эфендик. Селективная проксимальная ваготомия в лечении язв двенадцатиперстной кишки. Хирургия, 1988, N 3, с. 14-19.

5. А.В. Шапошников, А.И. Неделько. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Открытия. Изобретения, 1985, N 38, с. 18.

6. W.S.Walker, T.Y. Taylor. A modification to tne tecniqueof lesser-curse myotomy. Ann of tne College of Surgeois of England, 1982 г., 64, 2. 123-124.

7. L.Y. Walker. Tends in tne surgical management of cluodenal unnnlcer. Amer J. Surg, 1988